CAPITULO 3 INMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL Soledad Isabel Gomez Re Nelly Stella Roa Mol Adriana Rodriguez Ch La caries dental es una enfermedad transmisible ¢ infecciosa de origen multil torial, localizado, pos-eruptivo, que termina en la destruceion de los tejides dh del diente cuando el proceso dindmico de desmineralizacién y remineralizaci¢ constante es alterado por el exceso de produccién de dcidos en combinacidn con los demas factores de virulencia de los microorganismos cariogénicos [1-6]. Este proceso es de naturaleza pandémica, con grandes implicaciones econdmicas que han Hevado a que sea objeto de investigacién no solamente con fines diagnésti- cos y de tratamiento, sino también preventivos. Se busca encontrar un mecanismo eficaz para el control permanente, como la vacuna contra la caries. Como resultado de estos estudios, se ha observado que la caries es un proceso mas complejo que otras enfermedades debido, en primer lugar, a que el ataque bacteriano no se puede definir como la presencia de un microorganismo patégeno especifico; esto quiere decir que aunque el principal microorganismo implicado es el Streptococcus mux tans (S. mutans), no es el inico agente causal. En segundo lugar, la resistencia ala caries no solo estd determinada por el sistema inmune, sino también por compuestos antibacterianos no especifices, por la capacidad amortiguadora del medio oral, la presencia de bacterias que consumen cidos en Ia placa y las propiedades fisico- quimicas del esmalte. Otros factores importantes son el volumen y composicién de la placa bacteriana, la ingesta de carbohidratos que determina la naturaleza y cantidad de los dcidos liberados por las bacterias cariogénicas [7]. PATOGENESIS DE LA CARIES DENTAL Este proceso presenta tres etapas: la unidn inicial del microorganismo al esmalte dental a fin de iniciar la colonizacién, seguida de la acumulacién y formacién de un ecosistema bien organizado que permite el inicio del metabolismo bacteriano cuyo resultado es la formacién de acidos que desmineralizan la superficie dental y, Si el proceso continua, el desarrollo de una lesidn cariosa hasta la cavitacién del tejido (figura 1),INMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL im gura 1. Representacién esquematica de la iniciacién de la caries. ‘Azucar ‘ 2 ADHESION Dieta Desmineralizacion ——__ PAG CARIES = Pelicula adquirida jel esmalte TF: Glucosiltransferasa. PAc: proteina de adhesin celular. Gbp: proteinas fijadoras de glucanos. s glicoproteinas de la saliva se depositan en la superficie del exmalte que luego va.a servir para la unién “de la bacteria al diente por medio de PAc y GTF y a través de las Gbps va a congregarse para formar ‘ims placa madura la cual metabolizard la sacarosa de la dicta formando écide lactica que en grandes concentraciones desmineraliza el esmalte. Cortesta de Dra. Maria Cecilia Martinez Pabén. ra que haya unién inicial es necesaria la interaccién entre S. mudans y la su- ricie del diente, especificamente de receptores. Los receptores en S. mutans se nen la membrana y se caracterizan por ser de naturaleza proteica, también como polimeros de la superficie celular. Por su funcion, se denominan as. En este grupo s¢ encuentran Ag I/II (Russell y lenher, 1978), PAc, B, >| dependiendo del grupo que la haya investigado. Esta proteina es de 185 KDa esti constituida por 1.600 residuos (Lee ef al., 1988). _ Para la adhesin, se conocen dos regiones repetitivas muy importantes: la regién A, rica en alanina; hacia la region amino terminal, y la regidn P, rica en prolina, el centro de la molécula. Forma puentes hidrofébicos con las regiones hidrofé- de la pelicula adquirida del diente, especificamente con la a-galactosidasa, un constituyente de las glicoproteinas de la pelicula adquirida. Esta uni ial sun mecanismo independiente de la sacarosa [8-20].172 SOLFDAD GOMEZ RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA Y ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO La acumulacién se logra por un mecanismo dependiente de la sacarosa, relax cionado con la sintesis de polimeros extracelulares de glucosa provenientes de la sacarosa: la glucosiltransferasa (GTF), enzima extracelular que sintetiza glucanos. solubles en agua (GTF-S) unidos por enlaces oF 1, 6 y glucanos insolubles en agua (GTF-I) unidos por enlaces o. 1, 3 a partir de la sacarosa, Su secuencia varia entre 1.400 y 1.600 residuos de aminodcidos. Presenta dos regiones de importancia: la CAT, regién catalitica ubicada hacia la regién amino terminal, y la GLU, hacia la regién carboxi terminal, encargada de la unién de glucanos. Este proceso involucra dos pasos: el primero es la ruptura de la sacarosa en glucosa y fructosa; cl segundo, lautilizacién de la energia obtenida en el anterior para agregar glucosas al polimero que se conoce como glucano. Esto le permite a la bacteria la agregacion y adhesin para constituir una placa bacteriana madura capaz de metabolizar sustancias de su entorno que las hace resistentes al mismo. En investigaciones en humanos se halld IgA contra esta proteina a nivel de la glandula parétida (9, 21-24]. En la. acumulacién también interviene otro grupo de proteinas que son productos celulares asociados a la pared celular a las que se les dio el nombre de proteina fijadora de glucanos (Gbp), caracterizadas porque unen o asocian a 1-6 glucanos en presencia de sacarosa. Estan clasificadas en la Gbp A (Russell, 1979); la Gbp B (Smith, 1994) y Gbp C (Sato, 1997). La Gbpa tiene un peso molecular de 59kDa, una secuencia de $63 aminodcidos; en su terminal carboxi presenta gran homologia con la regién que une a glucanos de la GTF y gran afinidad por los glucanos solubles en agua. La GbpB tiene un peso molecular de 41.3kDa y su secuencia es de 431 residuos; no ha sido muy estudiada y no se conoce su funcién aunque se cree que es importante a nivel inmunolégico, ya que en su region amino terminal presenta varias regiones inmunodominantes que le proporcionan inmunogenicidad. La GbpC tiene 583 aminodcides, un peso molecular de 63.5kDa, presenta similitudes con Ag IVIL y se asocia con la agregacion dependiente de dextranos [5, 9, 23-24] La formacién de dcidos es el resultado del metabolismo de estos organismes, proceso en el cual la enzima invertasa rompe la molécula de sacarosa en dos mo- Iéculas que corresponden a glucosa y fructosa. El producto mas importante es el Acido lactico, que en grandes concentraciones induce la desmineralizacién, pues conduce a la disminucién del pH del medio lo que le permite penetrar hidrogeniones en el esmalte del diente; esto produce la salida de iones fosfato y carbonato de los ctistales de hidroxiapatita de la periferia de los prismas que estan constituidos por sales de fosfato de calcio [Ca,, (PO,), OH,]. ‘Una yez se vuelve a neutralizar el pH ocurre el proceso de remineralizacién, esto hace que el esmalte esté sometide a un constante estado de desmineralizacién- remineralizacién y dependiendo de las condiciones que se present oral, el resultado serd un desequilibrio que leva la desmineral la desmineralizacién ocurre debajo- de la superficie lo que dificulta su observacién, ‘ya que solo se puede detectar por medio del microscopio. El avance del proceso se ‘observa come una lesién de mancha blanea, detectable por un ojo entrenado, que sino se detiene termina en una cavidad (cuadro 1) [5, 25-26].INMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL 3 Cuadro 1, Proceso cariogénico, Etapa Etapa Pelicula Predental = Dental => Adquirida qt ft 4, <= lones Calcio. Genética Inmunctégico Colonizacion “a => Primaria we L <= Dita 8 Metaboiano <> SEP <> Colonizacién Multiplicacion Bacteriana = L Alteracion Sitema Acidos <> Remineralizacién => Cavitacién Desmineralizacian pa conceptual del proceso cariogénice ASPECTOS INMUNOLOGICOS La cavidad oral sirve de punto de entrada de muchos antigenos (sustancia a la € se puede unir de forma especifica una molécula de anticuerpo) que retan al 0 para inducir una respuesta inmune. Algunos de ellos son transitorios, omo los alimentos y los medicamentos, mientras que otros la colonizan y pueden gar a inducir enfermedades. La mucosa oral y la lengua son colonizadas por icroorganismos que reconocen receptores del epitelio; las superficies dentales ‘oira clase de microbiota por medio de interacciones célula a célula, y la encia ‘Microorganismos que sobreviven en medio anaerdbico. En estos sitios se for- productos bacterianos que pueden llegar a disolver los dientes, estimular la orcién dsea o causar necrosis tisular. Otros microorganismos secretan enzimas inactivar a los componentes del sistema inmune. [27]. ependiendo de la ubicacién del reto, es posible observar una gran variedad puestas inmunes. Los mecanismos se presentan para limitar la infeccién en rea local y, dependiendo de la red que esta involucrada con el estadio de la ad, se hallan diferentes componentes del sistema inmune. Los factores tema inmune que actian en la cavidad oral se encuentran en la saliva y en ijo crevicular. Pueden ser los inespecificos, que hacen parte de la primera174 SOLEDAD GOMEZ RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA. ¥ ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO linea de defensa y son la lisozima, la lactoperoxidasa, la lactoferrina, compuesto antibacterianos y glucoproteinas de alto peso molecular que pueden actuar como aglutininas salivales. Se caracterizan porque no son especificos contra algiin an- tigeno y carecen de memoria. Los especificos se conocen como anticuerpos 0 inmunoglobulinas. En el caso de la caries dental, el principal mecanismo de intervencién del hos- pedero se halla en la saliva y sus componentes provienen de las glandulas salivares mayores y menores que representan la primera linea de defensa. Cuando la caries se presenta en la cercania del margen gingival, sc puede observar una segunda linea de defensa asociada a los componentes del fluido gingival provenientes de la circulacién sistémica, Si la lesién progresa puede llegar a la pulpa, donde las bacterias se exponen a otros componentes del sistema inmune, como las células inflamatorias provenientes de los nédulos linfaticos, causando pulpitis (figura 2). Figura 2. Mecanismos de proteccién contra las bacterias cariogénicas. Bacteria IgA secratora IgM Neutrafilo Complemento Linfecito.B Linfecito T IgA: inmunoglobulina A. IgG: inmunoglobulina G. [gM inmunoglobulina M. La IaG, la [gM y el complemento del Mluido erevicular apsonizan a la bacteria que luego es fagocitada por polimorfonucleares inductores de la muerte celular. Al mismo tiempo, la IgA de la saliva se une con la ‘bacteria ¢ inhibe su adherencia a la superficie dental. Cortesia de Dra, Maria Cecilia Martinez Pabén. Tras muchos afios de investigacién se ha encontrado que la mayoria de los indivi- duos son colonizados por S. mutans serotipo ¢; ademas, que el primer contacto esINMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL anterior a la erupeién dental, generalmente por via materna, lo que se conoce coma: transmisidn vertical, pero la colonizacién es posterior a la erupeién dental, Esta es eonocida como la primera ventana de infeecién, que resalta el periodo de tiempo critico cuando la persona es mis susceptible a adquirir Ia enfermedad; la segunda se produce en el momento en que el nifio asiste al jardin y luego, la tereera, se da en la adolescencia debido a los cambios hormonales. Finalmente, la cuarta ventana de infeccién es cuande el joven ingresa a la universidad y cambia sus habitos. Los estudios de corte transversal han demostrado que los individues con lesit nes de caries presentan altos niveles de S. mutans comparadas con los que estin libres de caries; mientras que los estudios longitudinales han sefialado el papel etiolgico de este microorganismo. Las caraeteristicas de S. mutans son evidencia indirecta de su capacidad de producir caries, como el hecho de que es capaz de unirse y colonizar el diente. Se acumula en las superficies dentales, participando ena formacién de la placa dentobacteriana y posteriormente produce acidos. Este microorganismo tolera altas concentraciones de aziicar, fuertes fuerzas inicas condiciones altamente acidas; en otras palabras, sobrevive, se metaboliza y crece ‘muy bien en ambientes acidos [10]. Adicionalmente, cumple los postulados de Koch, pues ha sido aislado de lesiones de caries, se ha cultivado en el laboratorio, ha reproducido las lesiones en modelo animal, se ha aislado nuevamente de la boca del animal y en el laboratorio ha reproducido la lesion. Finalmente, cuando se reduce o és eliminade de la cavidad oral, ya sea por medio de inmunoglobulinas ode antibicticos, la incidencia de caries disminuye. CCARACTERISTICAS INMUNOLOGICAS DE LA CAVIDAD ORAL Como ya se mencion®, en la cavidad oral coexisten dos ambitos inmunoldgicos bien definidos, estos son el salivar y el gingival. Con respecto al primero, la saliva esta constituida por elementos que provienen de las glindulas salivares, la mucosa oral yel fluid gingival. Algunos de ellos tienen capacidades de defensa independientes ihientras que otros solo euande se combinan. Es posible reunirlos en elementos de la inmunidad innata y elementos de la inmunidad adquirida, ELEMENTOS DE LA INMUNIDAD INNATA, Se conocen como a primera linea de defensa, ya que estén presentes antes dle la exposicién a una particula extrafla denominada antigeno (Ag). Se caracterizan ‘porque no cambian ni aumentan cuando se repite el contacto con el mismo micro- organismo, lo que hace que sea una respuesta no especifica debido a que no hay discriminacién entre los tipos de antigenos. A nivel de la cavidad oral estén las mucinas, la lactoferrina, la peroxidasa y Ia lisozima. Las mucinas son glicoproteinas de alto peso molecular que se encuentran en las glindulas submandibular, sublingual y menores. Su funcién es lubricar las superficies176 SOLEDAD GOunz RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA Y ADRIANA. RODRIGUEZ CIODARO orales formande una barrera de proteccién contra la penetracién de materiales que puedan lesionar la mucosa y evitando el resecamiento. Al combinarse con otros elementos, puede potenciar sus efectos, por ejemplo, cuando se unen a la inmunoglobulina A. Asi mismo, s¢ pueden unir con bacterias; en este caso, dichas bacterias no se unen tan ficilmente a la superficie dental y son eliminadas de la cavidad oral [28-29]. La lactoferrina también se halla en las glndulas salivares. Su principal actividad antibacteriana puede observarse en el metabolismo de ciertos microorganismos dependientes de hierro, ya que presentan alta afinidad con él, lo que lleva a una privacién de este elemento en ellos, interfiriendo en el proceso. Esto se logra por la interaccidn entre los aniones carboxi; asi mismo, se ha sugerido que es a través de la generacién de radicales hidroxilos [10]. La peroxidasa es una enzima que se encuentra tanto en la saliva como en a placa dentobacteriana. Se puede originar a partir de las gléndulas parétida y submandibu- lar, pero también de los leucocitos que Hegan a la cavidad por el fluide creviculat. Es toxica para las bacterias cuando se une con el petoxido de hidrégeno y los iones de tiociananto para dar origen al hipotiocianato que se encarga de oxidar los grupos sulfidrilos en las enzimas relacionadas con el metabolismo [27-29]. La lisozima se halla en el epitelio de las glandulas salivares, rompe la unin entre el Acido N-acetilmurdmico y N-acetilglucosamina del componente pepti- doglicano de la pared celular. Cuando se combina con los otros componentes, induce la lisis de los Gram positivos [27-30]. COMPONENTES DE LA INMUNIDAD ADQUIRIDA Estos componentes son especificos y aumentan con el contacto repetido del anti- geno, induciendo una respuesta inmune de memoria; respuesta que esté mediada por células que presentan antigeno (CPA), linfocitos T (LT), linfocitos B (LB) y anticuerpos o inmunoglobulinas (Ig). Los linfocitos T son células que se originan en la médula ésea y maduran en el timo. Presentan un receptor antigeno especifico (TCR) el cual es muy importante en la presentacién antigénica; otras moléculas conocidas como CD4 —que se halla enel linfocito T ayudador— y CD8 —en el linfocito T citotéxico— son co-receptores que interactian con la molécula del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y transducen la sefial en el momento del reconecimiento antigénico, asegurando que el linfocito ayudador responda a antigenos especificos asociados a clase II y que los linfacitos citotéxieos lo hagan a péptidos asociados a la clase I [32-33]. En la presentacién por medio de CMH clase | se necesita cualquier célula que presente antigenos en su citoplasma. Después de la presentacidn, el linfocito T cito- téxico se activa y causa la muerte de la célula blanco. En cambio, en la presentacién. por medio de CMH clase Il, el linfocito T ayudador necesita que la presentacién antigénica sea mediada por células que expresen la molécula CMH clase IT en suDOMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL In cuales presentan péptidos antigénicos. Los os, las células s B son algunas de estas células 'vado, el LT ayudador secreta proteinas de bajo peso molecular co- nocidas como citoquinas que a su vez activan otras células, como los linfocitos B, las células natural Killer (NK), linfocitos T citotéxicos y neutréfilos, para inducir laeliminacion del microorganismo y a la vez crear memoria para futuros contactos con él, De acuerdo con las citoquinas que secretan, los linfocitos T ayudadores se clasifican en TH, —que activan la respuesta celular— y TH, —que activan la respuesta de linfocitos B producidos por los anticuerpos. El linfocito B se halla en los tejidos linfiticos periféricos donde se produce la interaccién con los antigenos extraiios; aqui el antigeno se une a los receptores IgM e [gD de membrana de los linfocitos virgenes y se desencadena la respuesta inmune con produccién de anticuerpos y generacién de linfocitos B de memoria. En esta fase efectora los anticuerpos secretados se unen a los antigenos, induciendo los mecanismos efectores que estan encaminados a eliminar el antigeno. En la cavidad oral se encuentran Jas inmunoglobulinas A(IgA), G(IgG) y M(gM). El componente principal de las glindulas salivares es la inmunoglobulina A secretora (slgA), que es secretada como dimero. Cada monémero esté compuesto por dos cadenas pesadas y dos livianas. Las primeras estan unidas por un puente disulfuro y por una cadena J. Una vez se unen los monémeros de las. cadenas pesa= das por medio de la cadena J se agrega el componente secretor (sc), glucoproteina sintetizada en las c¢lulas epiteliales en el borde del lumen de la glindula [10] Hay dos clases de IgA Ig, ¢ IgA,— que solo dificren en la regién de bisagra donde la IgA, presenta una delecién en el aminodcido 13. En suero la IgA, est presente en mayor proporeién, mientras que la IgA, sc halla a nivel de mucosas, En general, hay tres mecanismos por los cuales esta inmunoglobulina es mas re- sistente, En el primero, la cadena J y el componente secretor le confieren mayor estabilidad a la molécula para resistir las fuerzas dispregadoras del pH bajo y las enzimas bacterianas; En el segundo, la unién del componente secretor enmascara. ciertas secuencias de aminodcidos y en el tercero, la delecién del aminodcido 13 en la secuencia en la regién de bisagra evita el ataque de las proteasas bacterianas (34-35). La IgA esta asociada con la neutralizacién de virus y bloqueo bacteriano, com- pitiendo por los sitios de unién en las células epiteliales o en la placa; alternativa- mente, los receptores bacterianos necesarios para la adhesion son bloqueados y de esta manera mis adelante seran eliminados de la cavidad. Otra funcién asociada con la IgA es la inhibicién enzimatica bacteriana, especificamente de las GTF de 5. mutans, A su vez, esta inhibicién puede cambiar las caracteristicas de difusién de la placa, lo que induce una salida de los acidos fuera de ella (27). La fuente principal de las células productoras de inmunoglobulina en las glin- dulas salivares es el tejido linfoide gastrointestinal asociado, mas conocido como178 SOLEDAD GOMEZ RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA Y ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO GALT. El antigeno es tomado por las células epiteliales especializadas (célulasM) que se hallan en las bolsas de Peyer. Posteriormente, este antigeno es procesado | por los macréfagos que residen en dicho tejido para después presentarlos a los linfocitos T que por medio de Ia interleuquina I (IL~1) se activan y desencadenan una serie de reacciones. Otras inmunoglobulinas que se hallan en la saliva son la M (IgM) y la G (IgG), cuya concentracién es menor que la [gA. En ciertas circunstancias, la IgM es de vital importancia, por ejemplo, cn un recién nacido, donde todavia no se esta sintetizada la IgA, y en el caso de inmunodeficiencia de IgA, donde hay compensacién porla produccién local de IgM. Con respecto a la IgG, esta proviene del fluido gingival que llega a la cavidad por el surco crevicular [9]. En el ambito gingival se halla el fluido gingival crevicular, constituido por com- ponentes celulares, como las cé¢lulas epiteliales provenientes del sulcus oral, los leu- cocitos derivados de la circulacién que se pueden diferenciar en polimorfonucleares (PMN), monocites y linfocitos T y B; mientras que los componentes solubles son las inmunoglobulinas (G, A y M), las moléculas del complement y otros tipicos de la inflamacién, como las prostaglandinas, lisozimase interleukinas [9] Con respecto a las inmunoglebulinas, la IgG es la mas abundante en el fluido gingival mientras que la concentracidn de la IgA ¢ IgM es menor. Cuando el indi- viduo presenta una infeceién, estas aumentan. Asi mismo, los polimorfonucleares se elevan y amplifican los efectos antibacteriales de la 1gG, esto es, la opsonizacién de 5, mutans, Dichos efectos representan ¢l principal sistema de defensa del surco gingival y la fagocitosis es el mecanismo de accién, acompafiado de una posterior lisis mediante la liberacién de granulos con enzimas lisosémicas, los cuales se en- cuentran en la sangre y cuando se presenta una alteracién en la zona, migran hacia ella por medio de quimiotaxis inducida por moléculas del complemento, donde se acumulan en la interfase de la placa y el epitelio gingival [9] El complemento muestra diversas moléculas presentes en el surco gingival que interactian con los anticuerpos y los antigenos. Cuando se ha activado el sistema, se observan las moléculas C3a, C3b y CSa y, como ya se mencioné, atraen a otros elementos de la inflamacién —polimorfonucleares y monolitos— aumentando la permeabilidad vascular, Se puede activar por medio de dos vias conocidas como la clisica y la alterna, dependiendo de si es el complejo antigeno-anticuerpo o por productos bacterianos. Cuando el antigeno es retirado, sus concentraciones disminuyen. VACUNA CONTRA LA CARIES DENTAL, En las tiltimas décadas el proceso de la caries dental ha sido objeto de muchas investigaciones con el fin de encontrar un antigeno vacunal capaz de inducir una respuesta inmunogénica de memoria que proteja contra la caries. Las investiga- ciones se han desarrollado en modelos animal y humano en la biisqueda de laINMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL 179 indueci6n del sistema inmune comin de mucosas, la induccidn del sistema inmune anivel sistémico o la inmunizacion pasiva con la aplicacidn topica de anticuerpos en la superficie dental. En la induccién del sistema inmune comin de mucosas por inmunizacién oral se estimula la produccién de IgA secretoria que se halla en Ia saliva; la inmuni- zacién sistémica induce la produccién de anticuerpos séricos que llegan al diente por la exudacién del fluido crevicular y la inmunizacién pasiva utiliza anticuerpos sintéticos que estimulan la produceién de nuevos anticuerpos. Los resultados de estos métodos son muy diferentes y generan controversia, ya que algunos inves- tigadores opinan que el método mas apropiado es la induccién de antieuerpos en saliva, mientras que otros creen en la vacuna con anticuerpos séricos. EsTUDIOS DE INMUNIZACION EN MODELO ANIMAL El primer reporte data de 1967, cuando Wagner utiliz6 ratas inmunizadas por via parenteral con S. faecalis. Estas fueron posteriormente infectadas por via oral con S. faecalis. Las ratas inmunizadas presentaron un mayor nivel de anticuerpos séricos anti 8. faecalis, altos titulos de aglutininas salivares y bajo namero de S. faecalis que las control (no inmunizadas), Después de estos resultados, los grupos de Taubman-Smith y de McGhee inmunizaron ratas y hamsteres con S. mutans en a glindula salivar, dando como resultado la presencia de anticuerpos especificos anti S. mutans que se relacionaron con proteccién contra la caries dental, El grupo de Smith también demostré anticuerpos especificos para GTF que bloquearon la formacién de placa, especificamente de 8. mutans, No obstante, al mismo tiempo, otros resultados mostraron reaccion cruzada de les anticuerpos. contra S$. mutans para el corazén y rifiones, lo que frené la investigacién con antigenos de §, nutans, hasta que el grupo de Michaleck demostré que la inmunizacion puede inducir la produccién de anticuerpos salivares sin que haya produccién de anticuerpos séricos, lo que disminuye su potencial patégeno [36], Otras investigaciones probaron una mayor efectividad de los antigenos particula- dos que los solubles en Ia induccién de una respuesta inmune salivar debido a que se facilita la toma del antigeno por los bolsillos de Peyer y su posterior procesamiento. Ala vez, los antigenos acompafiados de un adyuvante a nivel oral son mas eficaces que el antigeno solo, En otros estudios, como el del grupo de Lehner, se trabajé.a nivel sistémico, inmunizando micos con la proteina PAc purificada, aplicandola directamente en la encfa, obteniendo.como resultado anticuerpos a nivel gingival y salivar lo que conduce a la prevencién de la colonizacién y, por tanto, el proceso de-caries. También probé la inmunizacion pasiva, es decir, con anticuerpos mono- clonales especificos para PAc con resultades prometedores. Otra estrategia que ha cobrado importancia es la inmunizacién pasiva con an- ticuerpos, ya que ne presenta grandes riesgos como con la inmunizacién activa: sin embargo, sus desventajas son que no induce una memoria inmunolégica y que los anticuerpos permanecen por un lapso muy corto de tiempo que puede ir180 SOLEDAD GOMEZ RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA Y ADRIANA RODRIGUEZ CIODARO desde unas horas hasta tres dias. Un ejemplo de esta estrategia es el trabajo del grupo de Michalek, que utilizé anticuerpos contra S_ mutans obtenides a partir de la leche de ganado previamente infectado con S. mutans y de huevos de gallina previamente inmunizados. De todas las investigaciones, una de las mas importantes es la de Bowen, pues sus resultados sugieren que la inmunizacién puede inducir proteccién a largo plazo. Una estrategia interesante es una vacuna de anticuerpos anti-idiotipicos, es decir, anticuerpos contra otros anticuerpos, por ejemplo, anticuerpos de conejo contra anticuerpos anti S. mutans. EsTuDIos DE INMUNIZACION EN HUMANOS En este nivel se han realizado estudios para la observacion de la inmunidad humoral y la inmunidad mediada por células. Especificamente, se quiso analizar los niveles de anticuerpos, las correlaciones de los indices de caries con los niveles de estimu- lacién linfoblastica y las células que participan para tener un mayor conecimiento de los mecanismos inmunoldgicos de la enfermedad que se puedan utilizar en la consecucion de una vacuna eficaz. Las investigaciones para observar los niveles de anticuerpos —especificamente la IgA~ han side numerosas y han mastrado resultades poco contundentes. En unos de ellos se compararon los niveles de IgA especifiea contra S. mutans con. los indices de caries y se observé que este anticuerpo aumenta con la edad, sin tener en cuenta los indices de caries (Challacombe 1976; Percival er al. 1997). Con respecto a su rol, unos resultados muestran que esta inmunoglobulina presenta un papel protector, observéndose un mayor nivel en los individuos libres de caries que en los de historia de caries (Luo 1993 y Rose 1994); mientras que en otros se observé un mayor nivel en los de historia de caries que en los sanos (Parkash 1994), Con respecto a los anticuerpos séricos, en unos estudios se-observ6 un leve incremento en los niveles totales de anticuerpos séricos contra S. mutans (Lenher, 1990; Parkash, 1994): en otros, que los niveles de IgG disminuyen con el aumento de los indices de caries (Kirstila, 1998), mientras que en otros esta disminucién no se relaciona con el indice de caries (Percival, 1997) [37-40]. En cuanto el andlisis de las células, los estudios muestran que en este proceso son estimulados principalmente los linfocitos CD4+ (Lehner, 1990); ademas, que nifis con altos indices de estimulacién linfoblastica presentan bajo nimero de caries (Parkash ef a/., 1994). Hasta el momento no se han establecido las citoquinas que son sintetizadas después de la estimulaci6n ni el papel de las células NK. Con respecto a los neutréfilos, en este proceso han sido poco estudiados; los resultados muestran que estas células presentan mayor estimulacién en los individuos con bajos indices de caries y sanos que en los de caries activa [40-44]. Asi mismo, se ha trabajado con los antigenos PAc, GTF, GBP, encontrando que después de Ja inmunizacién con el antigeno se induce una respuesta de IgA salivar y,INMUNOLOGIA DE LA CARIES DENTAL 181 en algunos casos, la interferencia de la colonizacién de S. mutans. Se han utilizado diferentes estrategias, como la inmunizacién oral con GTF en capsulas entéricas (Smith y Taubman), la aplicacién tépica de GTF (Smith y Taubman), inmuniza- cidn oral, intranasal y topica con la forma truncada de PAc en cdpsulas entéricas (Childers, Li) en jévenes, aunque falta extender estas investigaciones a otros grupos de edad a fin de observar su comportamiento para, de esta manera, establecer una estrategia que induzca una memoria inmune que sea segura y eficaz [44-55]. Con respecto a la inmunizacién pasiva, el grupo de Lenher ha observado una reduceién en la colonizacién por S. mutans; mientras que e| de Ma advirtié que la colonizacién de este microorganismo es bloqueada temporalmente, debido a que después de ser desplazado por la profilaxis, se agrega el anticuerpo monoclonal que impide su colonizacién, dejando el nicho libre para otros microorganismos mientras que persista el anticuerpo, Los resultados muestran que la reduccién de S. mucans en boca es a corto plazo (Weintraub), y queda por responder la pregunta respecto a la periodicidad para aplicar os anticuerpos en los individuos susceptibles de caries a fin de que haya proteccién [56-57]. En el Centro de Investigaciones Odontolégicas se inicié una linea de investig- acién Hamada “Respuesta inmune contra S. mutans”, cuyo objetivo es el estudio de este proceso.a nivel de inmunidad humoral y celular. Se han realizado estudios de observacién de unidades formadoras de colonias (UFC), los cuales revelaron que todos los individuos presentan colonias de $. mutans aunque en diferente cantidad— ya que el grupo de individuos con caries activas mostré un mayor nmero de S. mutans que el de pacientes sanos (que nunca han presentado una lesion de caries); asi mismo, que el grupo de caries se puede dividir en dos: los que tienen historia de caries pero que en el momento no presentan lesiones nuevas y los que presentan caries activa, ya que se comportan de diferente manera; un estudio de linfoproliferacién con lisados de S. mutans que mostré una mayor proliferacién de linfocitos en individuos sanos; ELISAS para IgA ¢ IgG donde se pudo observar la presencia de IgA ¢ IgG especificas contra el péptide PAC rn de 5. mutans con un mayor porcentaje de IgG en los individuos sin caries; Western Blot, por quimioluminiscencia, donde se observé que aunque no se presentaron diferenci: significativas en el reconocimiento por IgA y por IgG para varios péptidos obtenidos de S. mutans por sonicacidn, este reconocimiento es similar en los individuos sanos y con historia de caries por la IgA mientras que es similar para los individuos con historia de caries y caries activa por IgG [58]. En cuanto la respuesta inmune celular especifica, el mismo grupo investigador quiso observar la sintesis de citogquinas intracelulares: [FN-y e IL-2 (perfil TH!), IL- 4, IL-5, IL-10 e IL-13 (perfil TH2) por LTCD4+ y LTCD8+ de sangre periférica de humanos naturalmente sensibilizados, activados por el péptido antigénico vacunal PAC ye a7 40'S. mutans, a partir de la técnica de estimulacién antigeno especifica por citometria de flujo; asi como la respuesta inmune humoral especifica mediante la cuantificacién de los niveles de anticuerpos Ig ¢ IgG salivales y séricos espe- cificos para el mismo péptide por medio de la prueba de ELISA.182 SOLEDAD GOMEZ RAMIREZ, NELLY STELLA ROA MOLINA Y ADRIANA RODRIGUE2 CIODARO El objetivo de este estudio, consistié en establecer la relacién entre la: inmune celular y humoral frente a PAC. 57, ¥ la resistencia a la enfermedad tres grupos de estudio: individuos sanos, con historia de caries y caries activa en la busqueda de un antigeno vacunal optimo para la proteccién contra la dental en humanos. Se encontré una respuesta de memoria celular y de anticuerpos humanos al péptido, tres perfiles de citoquinas: THO, TH! y TH2, con predominio del TH2, y no se observaron diferencias estadisticamente significativas para ni de las variables estudiadas entre los tres grupos. Los resultados encontrados permitieron sugerir una baja capacidad de la spuesta inmune natural humoral mediada por IgA e IgG y celular mediada por linfocitos T y citoquinas, frente a este péptido vacunal para controlar el inicio y la progresion de la caries dental. Sin embargo, es posible que estudios cond a modificar esta respuesta relacionados con e] aumento de la inmunogenicit a través de cambios estructurales-conformacionales en este péptido y su uso en edades tempranas antes de la colonizacién del diente por S. mutans, podria llevar a obtener una respuesta protectora con este antigeno vacunal [59] CONCLUSIONES Aunque se avanz6 en el conocimiento de este proceso, por ejemplo, que se debe pensar en una inmunizacién antes de la primera ventana de infeccién (a los 6 me- ses) para que tenga altos niveles de anticuerpos antes de la erupcién de los dientes temporales, ya que las madres transmiten a sus bebés S. mutans por via horizontal, faltan muchos puntos por estudiar como es la respuesta inmune a nivel celular. Del mismo modo, nivel humoral se debe explorar el complejo mayor de histocom- patibilidad, que puede estar influenciando la respuesta observada. BrBLiocraria [1] Gamboa LF. Epidemiologia de la caries. 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