Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia

Salud Comunitaria

Estudiante: Jarys De La Rosa

Profesora: Denis Paternina

Universidad de Sucre
Facultad ciencias de la salud
Programa de Tecnología en Regencia de Farmacia
Sincelejo Sucre
2022
Sistema de Seguridad Social Integral en Colombia

Es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos que disponen las personas y la

comunidad para disfrutar de una calidad de vida plena, mediante el cumplimiento progresivo
de los planes y programas que el estado y la sociedad propone para brindar cobertura integral
como contingencias, especialmente aquellas que: menosprecian la salud y la viabilidad
económica de los habitantes del territorio nacional. Este sistema pretende lograr el bienestar
personal y la inclusión social.

OBJETIVOS:
● tener calidad de vida de acuerdo con la dignidad humana.
● garantizar los derechos inviolables de las personas y la comunidad.

PRINCIPIOS:
Este sistema cuenta con 7 principios que son: Eficiencia, Universalidad, Solidaridad,
Integralidad, Unidad y Participación.
Eficiencia: Es la excelente relación entre los recursos(administrativos, técnicos y financieros)
disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población.
Universalidad: cubre todas las personas en el país sin diiscriminacion y en todas las etapas
de la vida.
Solidaridad: Es ejercer el mutuo apoyo entre todas las personas sin importar los sectores
económicos, las regiones y las comunidades más débiles. Este sistema siempre aplicará para
la población más vulnerable.
Integralidad: cubre todas las emergencias que afectan la salud y la capacidad de condiciones
económicas y de vida de todos los ciudadanos, a tal fin que cada uno contribuirá según su
capacidad y dispondrá de todo lo necesario para atender su emergencia.
Unidad: Es la formulación de políticas, sistemas, reglas procedimientos y beneficios
sociales.
Participación: Es la participación de la comunidad en la organización, control, gestión y
fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto.

COMPONENTES: El sistema de seguridad integral lo conforman 3 grandes componentes:

● Sistema general de Pensiones.
● Sistema General de Seguridad Social en Salud.
● Sistema General de Riesgos Laborales.

características más relevantes del Sistema General de Pensiones.

❖ Todo funcionario público vinculado a un contrato de trabajo debe afiliarse en
forma obligatoria al sistema de pensiones.
❖ El monto de las cotizaciones al sistema de pensiones de vejez será del 10% a
partir de 1996. Los empleadores pagarán el 75% de la cotización total y los
trabajadores el 25% restante.
 ❖ El valor total de la pensión no podrá ser superior al 85% ni inferior al valor del
salario mínimo legal mensual vigente.
❖ El sistema general de pensiones tiene como meta subsidiar los aportes al
régimen general de pensiones de los trabajadores públicos o independientes
del sector rural y urbano que carezcan de suficientes recursos para efectuar la
totalidad del aporte, tales como artistas, deportistas, músicos, profesores etc.

objetivos y principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS

OBJETIVO: El objetivo es organizar los servicios básicos de salud pública y crear

condiciones para todos los ciudadanos. La estrategia de salud primaria brinda servicios en
todos los niveles de atención utilizando un modelo de prestación de servicios de salud pública
que permite a los gobiernos, organismos y comunidades realizar un esfuerzo coordinado para
mejorar la salud y crear un entorno seguro y saludable para la prestación de servicios.

PRINCIPIOS: Según la Ley 1438 Enero 2011

UNIVERSALIDAD: Cubre a todos los ciudadanos en el país en todas las etapas de la vida.
IGUALDAD: Tiene un acceso garantizado a la seguridad social, sin discriminacion para las
personas que viven en colombia ya sea por su cultura, sexo raza, origen nacional, orientacion
sexual, religion, edad o estrato economico.
OBLIGATORIEDAD: El sistema general de seguridad social en salud, es obligatorio para
todo ciudadano colombiano.
PREVALENCIA DE DERECHOS: Son derechos que prevalecen a través de la historia y de
las épocas.
ENFOQUE DIFERENCIAL: Se hacen a las distintas opiniones de las personas, para lograr
así un fin.
EQUIDAD: Se podría decir que la equidad es la acción por la cual unas personas reconocen
los derechos que ellos tienen.
CALIDAD: Se dice que es algo que permite calificar algo, ya sea su valor o la respectiva
satisfacción que este genere al realizar una actividad.
EFICIENCIA: Se puede decir que la eficiencia es la realización de un trabajo, aprovechando
todos los recursos al máximo que este se le da y resolviéndolo en poco tiempo.
PARTICIPACIÓN SOCIAL: Es un conjunto de personas que se reúnen en un espacio para
participar, dar opiniones y escoger opciones, a un determinado problema.
PROGRESIVIDAD: Es un sentido de mejora progresivo de algo, un mejoramiento constante
ya sea social, político o económico.
LIBRE ESCOGENCIA: Es la capacidad que posee un individuo para seleccionar alguna
opción o actuar bajo sus propias circunstancias o pensamientos, sin que nadie se oponga.
SOSTENIBILIDAD: Vendría siendo cubrir las necesidades que se necesitan en el presente sin
excederse y terminar comprometiendo a las de un futuro.
TRANSPARENCIA: es una cualidad de algunos objetos y en las personas cuando se dice que
una persona es transparente es que es una buena persona.
DESCENTRALIZACIÓN ADMINISTRATIVAMENTE: Consiste en distribuir las distintas
responsabilidades administrativas en distintas sedes, para que las demás se desarrollen y no
centralizarlas.
COMPLEMENTARIEDAD Y OCURRENCIA: Vendría siendo complementarse y unirse con
otras entidades prestadoras de salud para que estas se complementen y sean capaces de
brindar un mejor y mayor servicio complementando ambas.
CORRESPONSABILIDAD: Vendría siendo el trabajo junto de dos o más personas para
cumplir o realizar una tarea o una responsabilidad y llevarla lo mejor acabo posible.
IRRENUNCIABILIDAD: Algo es irrenunciable cuando este no tiene la capacidad de
renunciar por voluntad propia.
INTERSECTORIAL: Se refiere a una acción coordinada de varios sectores o entidades que
conforman una entidad en general y la cual está afecta a una comunidad.
PREVENCIÓN: Es la acción o preparación que se hace para evitar que ocurra una dicha
situación y evitar algunos riesgos mayores, como enfermedades, delitos entre otras.
CONTINUIDAD: es algo que se realiza de una manera continua se refiere a tener algo sin
interrupciones, algo que no tienes una pausa.

cómo está integrado el SGSSS.

Está integrado por el estado, a través del ministerio de salud y protección social, quien es el
órgano de coordinación, orientación y control, la fundación promoto(EPS) es el responsable
de garantizar la inscripción y el cobro de las primas, así como de brindar planes de salud
obligatorios a los afiliados, establecimientos de salud (IPS) como hospitales, clínicas y
laboratorios que se encargan de brindar atención a los usuarios, los organismos regionales y
las autoridades sanitarias nacionales también forman parte del sistema general de seguridad
social (SGSSS) como órganos de administración y control.

Principales funciones de las EPS, IPS de ADRES

FUNCIONES DE LA EPS
● pueden ser entidades públicas, privadas o mixtas
● Son las entidades responsables de la afiliación y registro de los afiliados.
● Organizar directa o indirectamente, la prestación del PB a los afiliados.
● Responsables de administrar el aseguramiento a las personas pobres y vulnerables.
FUNCIONES DE ADRES
● Responsables de administrar el aseguramiento a las personas pobres y vulnerables.
● Administrar los recursos del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud
(FONSAET).
● Efectuar pagos, giros directos a los prestadores y proveedores de tecnologías en salud
y transferencias a los agentes del sistema que optimice el flujo de los recursos.
● Adelantar las verificaciones que promuevan la eficiencia en la gestión de los
recursos.
● Desarrollar los mecanismos para el fortalecimiento financiero de las entidades.
 ● Identificar y registrar por separado los valores correspondientes recibidos de cada una
de las entidades territoriales para el aseguramiento en salud.

FUNCIONES DE IPS
● Organiza y garantiza la prestación del plan obligatorio de salud (POS) y hacer los
giros respectivos al fondo de solidaridad y garantía que es donde se administran los
recursos del sistema de seguridad social en salud.

principales características del SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en

Salud)
❖ Todos los colombianos deben estar vinculados al sistema general de seguridad social
en salud, ante el pago de la cotización reglamentaria a través del subsidio que se
financia con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes
territoriales.
❖ Todos los afiliados tendrán un plan integral de protección de la salud, con atención
preventiva, médico-quirúrgica y todos los medicamentos necesarios.
❖ Las EPS serán las responsables de gestionar el registro de usuario y la prestación del
servicio por parte de la organización prestadora. Ellas deben proporcionar lo
siguiente, a cualquier persona que desee afiliarse y pagar las cuotas de membresía o
las asignaciones correspondientes, beneficios de salud designados por el gobierno.
❖ Por cada usuario beneficiado, la unidad de promoción en salud ( EPS) recibe un
pagador regulado, designado por el administrador de recursos del SGSSS - ADRES,
el cual se fija periódicamente.
❖ Los afiliados al sistema eligen libremente las entidades promotoras de salud (EPS) así
mismo, eligirian las opciones disponibles de una Organización Prestadora de
Servicios de Salud (IPS) o los profesionales adscritos con vinculación laboral a la
entidad promotora de salud, dentro de las opciones que ella ofrece.
❖ Los afiliados pueden formar alianzas o asociaciones de usuarios que representen a los
proveedores de servicios de promoción de la salud y bienestar.

Regímenes de afiliación.
En el SGSSS existen particularmente dos regímenes uno contributivo y subsidiado.

Régimen contributivo: Conjunto de reglas que gobiernan las relaciones entre los individuos y
las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal conexión se
establece a través de donaciones individuales y familiares o aportes económicos previos, ya
sea financiada directamente por el afiliado o en base a consultas entre el afiliado y el
empleador.

Régimen subsidiado: El régimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la

vinculación de los individuos al SGSSS, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente con recursos fiscales o de solidaridad.
 - Personas que se afilien, beneficiarios.
Las personas que se pueden afiliar a este régimen contributivo son las personas de servidores
públicos, personas vinculadas laboralmente por contrato, pensionados, jubilados y los
trabajadores independientes con facilidad de pago. Las personas que estén en el régimen
contributivo pueden afiliar a su cónyuge o compañero(a) permanente, hijos menores de 18
años, hijos mayores de 18 con incapacidad permanente y que dependan económicamente del
afiliado, hijos mayores de 18 años que sean estudiantes de dedicación exclusiva hasta
máximo los 24 años.
- Fuente de financiación.
El régimen contributivo tiene como fuente de cotización el 12.5 % del salario, donde al cargo
de empleador se le hará el 8.5% y al cargo de empleado será del 4%. Donde un 1.5 de la
cotización serán trasladados a la entidad administradora de los recursos del SGSSS - ADRES.
La cotización de los regímenes especiales y de excepción se incrementarán en 0.5 % a cargo
del empleador destinados a la subcuenta de Solidaridad para completar el 1.5.
- Administración del régimen contributivo
El Programa de Aportes es administrado por Empresas Promotoras de Salud (EPS) quienes
cobran aportes obligatorios a sus empleados, con la aprobación de la Autoridad de Recursos
SGSSS ADRES, y prestadores de servicios definidos en su Plan de Seguro de Salud (PB) con
sus proveedores de salud. un contrato con (IPS) público o privado dentro de la esfera de
influencia.
- Beneficios de los usuarios al régimen contributivo:
● Podrás afiliar a tu familia.
● Recibir un subsidio en caso de incapacidad por enfermedad.
● Subsidio en caso de licencia de maternidad.
● Amplia gama de servicios como: protección integral para la salud en caso de
enfermedad general o maternidad.

Propósito del régimen subsidiado

El régimen subsidiado tiene como propósito beneficiar a las personas de bajos recursos y
vulnerabilidad clasificadas en los niveles I y II del sisben ADRES.

- Fuentes de financiación.
El régimen subsidiado se financia en los siguientes recursos:
a. según las entidades territoriales
Un 65% se asignan al sistema general de participación en salud al régimen subsidiado y el
porcentaje restante se dispondrá para los pobres sin seguro.
b. De la entidad administradora ADRES
Esta financiación del 1.5% de la cotización del régimen contributivo y regímenes especiales.
el 5% será para el monto de las cajas de compensación familiar.

c. Otros.
El 15% de los municipios, distritos y ciudades capitales como fondos adicionales para la
participación de empresas de la industria petrolera e impuesto sobre la renta de transferencia
de producción.
 - Administración del régimen subsidiado.
Las EPS de naturaleza (pública, privada o mixta) son las encargadas de administrar el
régimen subsidiado, que son las responsables del aseguramiento.
- Entidades responsables de realizar el proceso y personas que son prioritarias.
Los alcaldes, gobernadores son los encargados de elaborar el listado de afiliados autorizados
al sistema de subsidios según los niveles 1, 2, y 3 del sisben, en orden de mayor puntaje a
menor puntaje, a los más antiguos a los más recientes, incluidos en su caso y en las listas
censales y se priorizaron en función de los siguientes criterios:
● Personas del área rural.
● Personas indígenas.
● Niños menores de 5 años.
● Mujeres cabeza de familia.
● Personas de la tercera edad.
● Mujeres en estado de embarazo.
● Personas con discapacidad.

- Beneficios del régimen subsidiado.

● Puede afiliar a todo el núcleo familiar.
● Trasladarse de IPS o EPS cuando estas prestaciones no cumplan con sus
obligaciones.
● Poder escoger la empresa promotora de salud subsidiada que ellos quieran.
● Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar- ICBF.
● Población en condición de desplazamiento forzado.

Características del Plan de Salud Pública de intervenciones colectivas.

➢ Cada 4 años el gobierno definirá el Plan Nacional de Salud Pública.
➢ El plan Nacional de Inmunizaciones que estructurará e integrará el esquema de
protección específica el cual se revisará cada cuatro años.
➢ Tiene como objetivo la atención y prevención de los principales factores de
riesgo para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida
saludables, fortaleciendo la capacidad de la población.
➢ Los servicios que hacen parte del plan están orientados primordialmente a
desarrollar en la población una cultura de salud y a responder a situaciones
individuales y colectivas que demandan acciones complementarias a las
previstas en el Plan Beneficios (PB).

Plan de beneficios del régimen contributivo y subsidiado

- Contributivo
● Protege a las personas en caso de enfermedad y maternidad.
● prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
enfermedades.
● Suministra los medicamentos esenciales.
 ● Se reconoce un subsidio económico por incapacidad temporal, general o
maternidad.

- Subsidiado: Este plan asegura a los usuarios el propósito de mantener y recuperar su

salud. Los afiliados del régimen subsidiado tienen derecho a las siguientes coberturas:
● Atención básica del primer nivel.
● Acciones de prevención de la enfermedad y protección específica.
● Acciones de recuperación de la salud.
● Transporte de pacientes.

ATENCIÓN COMPLEMENTARIA: Es un conjunto de actividades, procedimientos,

intervenciones y pautas de atención integral que no están cubiertas por un plan de salud
obligatorio y se brindan en forma prepaga, con el objetivo principal de brindar a los
participantes condiciones alternativas de comodidad, tecnología y hospitalidad.

ATENCIÓN EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS: El

sistema general de salud y seguridad social garantiza la asistencia de emergencia a los
ciudadanos colombianos en caso de accidentes y desastres viales. Los afiliados al sistema
podrán recibir servicios médico-quirúrgicos, invalidez permanente y muerte, gastos
funerarios y transporte.

RED DE SERVICIOS
Una red de servicios se define como un conjunto de instituciones públicas y privadas con
diferentes niveles de atención y sofisticación, organizadas de acuerdo a las necesidades de
grupos específicos de población, que brindan servicios de salud en las áreas de promoción,
prevención y rehabilitación.
La red de servicios tiene como objetivo la eficacia y el uso racional de los servicios, la
ampliación de cobertura del régimen subsidiado y contributivo y la calidad y eficiencia. Sus
sistemas de apoyo son la comunicación( fácil acceso a la información para la articulación en
la red), Información(sistematizada que permita la toma de decisiones),
Financiación(distribución equitativa) e Insumos(acordes a necesidades y problemas que se
manejan).
Tipos de servicio que ofrece:
● Consulta externa
● Urgencias
● Hospitalización
● Cirugía
● Laboratorio
● Apoyo diagnóstico
● Cuidados intensivos
Coordinación de red de servicios: La coordinación de las redes de servicios de salud se
determina teniendo en cuenta el nivel de atención y la complejidad de la unidad prestadora de
servicios de salud: IPS o ESE.

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE ATENCIÓN

- Primer nivel: Es de base comunitaria e incluye programas de control

ambiental para proteger a las familias y comunidades a través de actividades
que promueven la salud, la prevención, el tratamiento y la recuperación de
enfermedades por parte de personal profesional, técnico o de apoyo. En este
nivel debe existir una estrecha relación entre la institución y la comunidad.
Debe satisfacer las necesidades básicas de salud de la sociedad.
- Segundo nivel: Los servicios son prestados por profesionales que responden a
soluciones de problemas específicos en el campo de influencia. Problemas
resueltos de dificultad media. Están ubicados en zonas que se consideran polos
de desarrollo.
- Tercer nivel: Es un servicio altamente especializado caracterizado por centros
de referencia nacionales y sectoriales que se enfocan en los métodos más
avanzados requeridos para diversos procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
- Cuarto nivel: Asume altos costos que requieren seguimiento, como
transplantes, insuficiencia renal, enfermedades de transmisión sexual
(VIH/SIDA), cáncer entre otras. Su responsabilidad le corresponde a las
oficinas nacionales y regionales.

GRADOS DE COMPLEJIDAD
La complejidad se refiere al grado de diferenciación y desarrollo de las tareas que componen
las actividades globales de una institución de salud (pública o privada).

Régimen de referencia y Contrarreferencia y bajo qué modalidades se presta.

Los sistemas de referencia y contrareferencia están vinculados a estándares técnicos y
administrativos, lo que permite a los usuarios brindar servicios de salud al nivel de atención y
complejidad de sus necesidades, con capacidades, eficiencia y eficacia adecuada.
El régimen de referencia y contrarreferencia se rige bajo las siguientes modalidades:
- Remisión: Es el proceso administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el
cuidado del paciente de un profesional a otro, de igual nivel u otro superior,
garantizando igualdad de condiciones de atención especificada por el sistema.
- Interconsulta: Es el acto mediante el cual cualquier profesional de salud a solicitud
del médico tratante, emite una opinión diagnóstica sin asumir responsabilidad alguna
en el manejo del paciente.
- Orden de servicio: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico
o tratamiento en una institución.
- Apoyo tecnológico: Procedimiento de traslado temporal de un profesional, equipo e
insumos de una IPS a otra para resolver la atención.
CUOTAS MODERADAS: Su propósito es regular el uso de los servicios de salud y
promover su uso adecuado. aplicaran como socios contribuyentes y beneficiarios.

COPAGOS: Es una contribución en efectivo equivalente a una parte del costo del
servicio solicitado y está destinado a ayudar a financiar el sistema. Solo se aplicaran a
los socios beneficiarios. .

RIESGOS LABORALES EN EL SGSSS

Es un conjunto de estructuras, normas y procedimientos públicos y privados
destinados a prevenir, proteger y cuidar a los trabajadores en caso de enfermedades y
accidentes relacionados con el trabajo. Este tiene como objetivo ofrecer a los
trabajadores actividades de promoción y prevención para mejorar las condiciones de
los trabajadores , controlar los agentes de riesgos ocupacionales, prestaciones
económicas por incapacidad permanente parcial o invalidez, que deriven de
accidentes de trabajo o enfermedad profesional, entre otras.

PLAN DECENAL
El plan decenal de salud es una política pública que incluye la ruta y los pasos a
seguir a través de un consenso social y ciudadano con la participación social, la cual
tiene como objetivos estrategias que se utilizaran para afrontar los distintos desafíos
en salud que se generen, y a mejorar la calidad de vida de las personas.