CONTRATO DE SALUD Línea Grupal

SERVICIOS
FUN Nº
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CON PRESTADOR PREFERENTE
En ….....…………………....................., a ............................... de ............................................. de 201........ entre .........................................................................................................................................................., de nacionalidad
....................................., con estado civil …………………........................................., de profesión u ocupación ..............................................................., Cédula de Identidad número................................................................, con
domicilio en ..................................................................................................................., en la comuna de ..............................., de la ciudad de .........................., en adelante el o la "cotizante", por una parte, y FERROSALUD S.A.,
sociedad anónima cerrada chilena del giro Institución de Salud Previsional (Isapre), Rol Único Tributario número 96.504.160-5, representada legal y convencionalmente por su Gerente General GONZALO CLAUDIO
ARRIAGADA LILLO, chileno, con estado civil casado con separación total de bienes, de profesión Administrador Público, Cédula de Identidad número 7.701.773-9, ambos con domicilio en Huérfanos número 770 piso 21, en la
comuna de Santiago de la ciudad de Santiago, en adelante la "Isapre", convienen el siguiente plan de salud complementario.
SERVICIOS 2012
Tipo de Plan

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES PSIQUIÁTRICAS Y DE PSICOLOGÍA CLINICA SE 13 Individual

Grupal

LIBRE ELECCIÓN COBERTURA PREFERENTE (J)

PRESTADORES DERIVADOS
TOPE DE UF ANUALES
TIPO (K) (Sólo en
ATENCIÓN ITEM DE PRESTACIÓN BONIFICACIÓN % BONIFICACIÓN O COPAGO MÁXIMO / TOPE BONIFICACIÓN atención institucional con
POR GRUPO DE
PRESTACIONES (L)
Médicos Staff y en convenio)
% TOPE UNIDAD (Sólo en atención institucional con Médicos Staff y en convenio)
DÍA CAMA CIRUGIA-MEDICINA-GINECO-MATERNIDAD 5,66 U.F.
DÍA CAMA AISLAMIENTO 8,50 U.F.
DÍA CAMA SALA CUNA 2,27 U.F.
DÍA CAMA INCUBADORA 5,66 U.F.
DÍA CAMA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO 14,73 U.F. 100% sin tope en Clínica Central
DÍA CAMA DE TRATAMIENTO INTERMEDIO 8,50 U.F.
HOSPITALIZADA

IMAGENOLOGÍA 2,24 V.A. (Habitación Individual) Sin tope

EXÁMENES LABORATORIO
VISITAS Y AT. MÉDICA HOSPITALIZADO (N)
95% 2,24
2,16
V.A.
V.A. 100% sin tope en DIPRECA
2,24 V.A.
TRANSFUSIÓN Y BANCO DE SANGRE
ANATOMÍA PATOLÓGICA 2,24 V.A.
(Habitación doble)
Hospital del Profesor -
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS 2,78 V.A. 90% sin tope en Hospital del Profesor Hospital Clínico U. de
DERECHO PABELLÓN 9,60 V.A.
KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACIÓN 2,24 V.A. (Habitación Individual) Chile - Clínica Central -
5,39
Clínica Dávila - Dipreca
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA 2,24 V.A. 90% sin tope Hospital Clínico U. de Chile
(Habitación Doble)
80% sin tope en Clínica Dávila (Habitación doble) Sin tope
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS
90% 3,30 V.A.

(A) y (B) MEDICAMENTOS (C) 9,47 U.F. 9,47

95% 100% hasta su tope de libre elección en Clínica Central - Dipreca -

MATERIALES CLÍNICOS (C) Hospital del Profesor - Hospital Clínico U. de Chile y Clínica Dávila 12,04
12,04 U.F.
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (E) 25% de la Cobertura Genérica Sin tope

Copago fijo de $1.100 en Clínica

Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía
CONSULTAS MÉDICAS excepto especialidad y urgencia 0,74 U.F.
y Multimedical (Q)
80% sin tope en Megasalud Área
Metropolitana/Integramédica (Red 1/2/3)

Copago fijo de $1.690 en Clínica Central,

CONSULTAS MÉDICAS ESPECIALIDAD excepto psiquiatría (O)
75% 0,74 U.F.
Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical (Q),
80% sin tope en Integramédica (Red 1/2)
70% sin tope en Megasalud Área Metropolitana
Sin tope
Copago fijo de $6.850 en Hospital del
CONSULTA URGENCIA (R) 0,74 U.F. Profesor y $11.410 en Hospital Clínico U. de
Chile
AMBULATORIA (B)

Megasalud Área
Copago $0 en Clínica Central y Plusmédica (P) Metropolitana - Hospital
90% sin tope en Clínica Santa Lucía y Multimedical del Profesor -
EXÁMENES LABORATORIO 2,07 V.A.
Plusmédica - Clínica
80% sin tope en Megasalud Área Metropolitana/Integramédica (Red
Central - Integramedica
1/2/3)
1, 2 y 3 - Clínica Santa
Lucía - Multimedical

KINESIOLOGÍA, MED. FISICA Y REHABILITACION 2,07 V.A.

90% sin tope en Clínica Central, Plusmédica, Clínica 4,98
Santa Lucía y Multimedical
RADIOLOGÍA COMPLEJA Y ULTRASONOGRAFIA
RADIOLOGÍA SIMPLE Y TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA
80% 2,07
2,07
V.A.
V.A.
ANATOMÍA PATOLÓGICA 2,07 V.A. 90% Sin tope en Clínica Central, Plusmédica,
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICOS 2,83 V.A.
BOX AMBULATORIO 2,88 U.F. Clínica Santa Lucía y Multimedical
DERECHO DE PABELLÓN 9,76 V.A. 80% Sin tope en Megasalud Área
Metropolitana/Integramédica (Red1/2/3)
HONORARIOS MÉDICO-QUIRURGICOS 3,36 V.A.

Sin tope
90% sin tope en Clínica Santa Lucia
RESONANCIA MAGNÉTICA 1,58 V.A. 80% sin tope en Megasalud Maipú e Integramédica
Alameda, Barcelona y Las Condes

CONSULTA Y TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA Y PSICOLOGÍA CLÍNICA

(D) 25% de la Cobertura Genérica
70% sin tope en Plusmédica
DÍA CAMA PSIQUIATRÍA DIURNO (D)
FONOAUDIOLOGÍA 2,83 V.A. 2,85
MEDICINA NUCLEAR Y RADIOTERAPIA
CRISTALES ÓPTICOS Y LENTES DE CONTACTO ÓPTICOS (G)
80% 2,07
1,78
V.A.
U.F.
Sin tope
1,78
Megasalud
PRESTACIONES

ATENCIÓN DENTAL (I) 15% Sin tope en Plusmédica Área Metropolitana Sin tope
OTRAS

TRASLADOS (F) 1,88 V.A.

PRÓTESIS Y ORTESIS (H) 80% 1,73 V.A. 12,00

ARANCEL PRECIO BASE TOPE GENERAL ANUAL U.F PARA CALCULO DE TOPES
NOMBRE UNIDAD POR BENEFICIARIO (M) VALOR EN PESOS($) DEL ÚLTIMO
FERROSALUD PESOS $ 46.037 2.000 U.F. DÍA DEL MES ANTERIOR

(*) El precio base del plan complementario de salud, se reajustará anualmente, el 1º de marzo de cada año, en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C.(Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de enero y el 31 de diciembre del año
anterior, bastando para ello; notificar a los empleadores o entidad pagadora de la pensión, en el caso de los trabajadores dependientes y a los afiliados independientes y voluntarios la nueva cotización pactada. Para el caso que desaparezca o se
reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en su lugar.
Plan con generación de excedentes de cotización

www.isapreferrosalud.cl
 TABLA DE FACTORES RELATIVOS Nº 61 TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
Grupos de Edad COTIZANTE CARGA PREFERENTE
Masculino Femenino Masculino Femenino PRESTACIÓN Nº DÍAS
0 a menos de 2 años 1,80 1,80 1,80 1,80 Consultas Médicas 10
2 a menos de 5 años 0,60 0,60 0,60 0,60 Exámenes de Laboratorio 7
5 a menos de 10 años 0,50 0,50 0,50 0,50 Imageneología 7
10 a menos de 15 años 0,50 0,50 0,50 0,50 Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 20
15 a menos de 20 años 0,60 1,30 0,50 0,50 Intervenciones Quirúrgicas 30
20 a menos de 25 años 0,70 2,00 0,50 0,80 Los tiempos máximos indicados, se cuentan a partir de la
25 a menos de 30 años 0,80 2,35 0,68 1,40 fecha en que el beneficiario suscriba el documento de
30 a menos de 35 años 1,00 2,78 1,00 1,60 Solicitud de Contabilización del tiempo de espera en nuestras
35 a menos de 40 años 1,00 2,98 1,00 1,60
sucursales. En el caso de que un prestador preferente no
40 a menos de 45 años 1,20 2,40 1,10 1,55
45 a menos de 50 años 1,30 2,45 1,30 1,60 pueda otorgar la prestación solicitada dentro de los tiempos
50 a menos de 55 años 1,60 2,70 1,60 1,85 máximos de espera indicados, el paciente será derivado por la
55 a menos de 60 años 2,10 2,98 1,90 2,10 Isapre a uno de los "prestadores derivados" definidos en el
60 a menos de 65 años 2,80 2,98 2,80 2,70 plan de acuerdo al procedimiento establecido por la Isapre.
65 a menos de 70 años 2,98 2,98 2,98 2,98
70 a menos de 75 años 2,98 2,98 2,98 2,98
75 a menos de 80 años 2,98 2,98 2,98 2,98
80 y más años 2,98 2,98 2,98 2,98

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

A.- Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el establecimiento asistencial o que sin pernoctar utilice por 12 horas o más, día cama para diagnóstico o
tratamiento en el establecimiento asistencial.
B.- La atención ambulatoria y hospitalizada definida en el plan de salud, no considera la atención de urgencia. La atención de urgencia se bonificará de acuerdo a lo señalado en el ítem que para tal efecto
se ha definido en el plan de salud.
C.-
Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en atenciones hospitalarias, considerando la definición efectuada en la letra A anterior. Se excluye la bonificación de
medicamentos y materiales clínicos en box de urgencia o ambulatorio. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario en una misma hospitalización. Excluye los medicamentos aplicados en atenciones
psiquiátricas que se bonificarán de acuerdo a lo señalado en el plan de salud. Los medicamentos y materiales clínicos utilizados en hospitalización psiquiátrica no tendrán bonificación de ningún tipo.
D.- Las prestaciones asociadas a Psiquiatría y Psicología tendrán una cobertura del 25% de la cobertura de la prestación genérica o la cobertura mínima legal que corresponda.
E.- La hospitalización psiquiátrica incluye las visitas y atención médica, día cama y tratamiento Psiquiátrico y Psicológico, tendrá una cobertura del 25% de la cobertura de la prestación genérica o la cobertura
mínima legal que corresponda. Se exceptúan los medicamentos y materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica que no tendrán bonificación de ningún tipo.
F.- Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado
siempre por Contraloría Médica de la Isapre. Se excluye traslados ambulatorios.
G.- Corresponderá la bonificación de los cristales ópticos y lentes de contacto, sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Sólo para los mayores de 40 años, los cristales ópticos para presbicie
no requirán receta médica. No se bonifican marcos.
H.- En el caso de los Audifonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años.
I.- La atención Dental cubrirá sólo las prestaciones incluidas en el arancel dental de la Isapre.
J.- La cobertura preferencial considera todas aquellas prestaciones que los prestadores preferentes individualizados en el plan de salud tengan disponible en su oferta médica directa, excluyéndose
expresamente prestaciones otorgadas fuera de las instalaciones asistenciales del prestador preferente. Además se exceptúan de la cobertura preferencial, tratamientos de infertilidad, hospitalización
psiquiátrica, tratamientos de drogas biológicas, cirugias bariátrica o de obesidad, trasplantes y cirugias plásticas con fines reparadores, las que sólo tendrán la cobertura de libre elección señalada en el
plan de salud. Los Honorarios Médicos de la oferta preferente, se ofrecen sólo con médicos en convenio con la Isapre, los honorarios médicos de otros profesionales que atiendan en los prestadores
preferentes se bonificarán de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud. Serán médicos en convenio aquellos que perteneciendo al Staff del prestador preferente individualizado
en el plan, acuerden con la Isapre, atender bajo las condiciones definidas en el convenio preferente, suscrito entre la Isapre y el prestador. La información sobre estos porfesionales en convenio con la
Isapre, está disponible en las agencias , Call Center y Portal Web de la Isapre. La cobertura preferencial se otorgará sólo a través de Órdenes de Atención con los prestadores especificados. Se excluye
reembolso.
En caso de utilizar el paciente una habitación de mayor valor a la definida en su plan de salud para la cobertura preferencial, los días cama se bonificarán con el porcentaje de la cobertura preferencial
pero con un tope por cada día que corresponderá al valor mayor entre el tope de libre elección de su plan y el valor de la habitación definida en su cobertura preferente. Sólo se bonificarán con cobertura
preferencial aquellas cirugias programadas en horario hábil.
K.- Insuficiencias en prestadores preferentes: Si el prestador preferente se encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente definida en
letra "J" anterior y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el plan para el otorgamiento de la misma, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador de entre los
indicados en la columna "Prestadores Derivados". La solicitud de derivación podrá ralizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación que se otorgará en el prestador derivado
definido por la Isapre, será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
L.- "Tope de UF anuales por grupo de prestaciones": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada grupo de prestaciones definidas, por beneficiario en un año de vigencia de
beneficios, incluyendo bonificaciones de libre elección y preferenciales. Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la bonificación mínima definida en el contrato.
M.- "Tope general anual por beneficiario": Corresponde a la bonificación máxima que la isapre otorgará por cada beneficiario en un año de vigencia de beneficios, incluyendo bonificaciones de libre elección y
preferenciales.Una vez alcanzado este tope a las prestaciones adicionales les corresponderá la bonificación mínima definida en el contrato.
N.- Se exceptua visita médico interconsultor respecto del cual sólo se bonificará de acuerdo a la libre elección.
O.- En el caso de la primera consulta ofalmológica, sólo tendrá copago fijo la consulta oftalmológica, la exploración vitrorretinal se bonificará de acuerdo al porcentaje de cobertura preferencial establecido en
el plan de salud.
P.- Se bonificará con Copago $0, sólo aquellos exámenes que se efectuen en Plusmédica y Clínica Central y que hayan sido indicados por Médicos pertenecientes al Staff de esas instituciones.
Q.- Los copagos fijos correspondientes a las Consultas Médicas y Consultas de Especialidad definidos en la cobertura preferente del plan, sólo serán otorgados en aquellos prestadores definidos en el plan de
salud. Este copago fijo se reajustará anualmente el 1º de marzo de cada año en el 100% de la variación experimentada por el I.P.C (Índice de Precios al Consumidor) entre el 1º de marzo y el 31 de
diciembre del año anterior.
R.- "Consulta Urgencia": Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia del Prestador Preferente individualizado en el plan efectuada por el médico residente de turno. No contempla las
interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.

Integramédica Centros
Red 1 La Florida - San Miguel - Oeste - Estación Central - Tobalaba - Norte - Puente Alto
Red 2 Centro - Barcelona - Alameda
Red 3 Las Condes - Manquehue
La cobertura preferente en Megasalud sólo se otorga en los Centros Médicos del Área Metropolitana, se exceptúan los centros médicos de regiones.

NORMAS DE BONIFICACIÓN
La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel.
Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la
prestación.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud indiquen un tope en VA, se refieren a la cantidad de veces que se multiplicará el arancel de Ferrosalud contemplado para esa prestación. Este arancel
se reajustará en forma anual.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.

CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE.

Término o Modificación de los convenios con prestadores: El término de convenio entre la Isapre y algunos de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no
afectará la oferta preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la existencia legal del prestador, pérdida total de su infraestructura o paralización permanente de sus actividades: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de
algunos de los prestadores preferentes o, este experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura, o una paralización permanente de sus actividades o una sustitución de
especialidad médica, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con las alternativas de planes disponible para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si
procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el
plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un
nuevo plan si este es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstacias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste
al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda opinión médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente estipulado en el plan de salud y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones médicas divergentes: En caso de existir opiniones médicas divergentes, el cotizante podrá solicitar a la Isapre establecer una instancia médica con la finalidad de dar solución a la divergencia
existente, para lo cual se deberá remitir una carta certificada a la Isapre estableciendo tal solicitud, la Isapre, por su parte, tendrá un plazo de 30 días hábiles para establecer una instancia médica que
conste de la opinión médica técnica del director médico del prestador individualizado en el plan, el jefe del servicio u otro profesional que cumpla en la institución similares funciones.

CONDICIONES PARA LA PERMANENCIA DEL AFILIADO EN EL PLAN DE SALUD

1.- Mantener la calidad de trabajador de empresas de Servicios

CONDICIONES PARA LA PERMANENCIA DEL PLAN DE SALUD

1.- El porcentaje de siniestralidad no supere o alcance el 79% en un mes determinado.

El afiliado declara haber optado por este plan, estando informado que pudo haber contratado con la isapre un plan sin tabla de factores relativos.

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO

 SERVICIOS 2012 SE 13
Cartilla de prestaciones valorizadas A Noviembre 2015
LIBRE ELECCIÓN CONVENIOS PREFERENCIALES ( E )
PRESTACIONES % BONIF. TOPE EN $ % BONIF. TOPE EN $ COPAGO $ N° COBERTURA
PARTO NORMAL
Derecho de Pabellón Nº 6 95% $ 258.528 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 535.854 100% Sin tope 2H
Honorarios Matrona 90% $ 246.444 100% Sin tope 2H
Atención inmediata recién nacido 95% $ 35.338 100% Sin tope 2H
Visita Neonatologo 95% $ 21.708 100% Sin tope 2H
PARTO POR CESÁREA
Derecho de Pabellón Nº 7 95% $ 364.608 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 717.585 100% Sin tope 2H
Honorarios Matrona 90% $ 246.444 100% Sin tope 2H
Atención inmediata recién nacido 95% $ 35.338 100% Sin tope 2H
Visita Neonatologo 95% $ 21.708 100% Sin tope 2H
APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 7 95% $ 364.608 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 517.638 100% Sin tope 2H
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Hospitalarias

Derecho de Pabellón Nº 10 95% $ 850.848 100% Sin tope 2H

Honorarios Médicos 90% $ 945.483 100% Sin tope 2H
HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón Nº 8 95% $ 516.672 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 1.255.155 100% Sin tope 2H
AMIGDALECTOMIA
Derecho de Pabellón Nº 5 95% $ 182.208 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 390.588 100% Sin tope 2H
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón Nº 14 95% $ 1.671.744 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 2.424.675 100% Sin tope 2H
EXTIRPACIÓN DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFÁLICO Y DE HIPOFISIS
Derecho de Pabellón Nº 12 95% $ 1.279.200 100% Sin tope 2H
Honorarios Médicos 90% $ 1.832.688 100% Sin tope 2H
DÍAS CAMA
Medicina 95% $ 144.274 100% Sin tope 2H
Sala Cuna 95% $ 57.862 100% Sin tope 2H
U.T.I. Adulto 95% $ 375.468 100% Sin tope 2H
U.T.I. Pediatría 95% $ 375.468 100% Sin tope 2H
U.T.I. Neonatal 95% $ 375.468 100% Sin tope 2H
MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLÍNICOS: Para los siguientes eventos ( B )
Apendicectomía 95% $ 548.291 100% $ 548.291 5H
Hospitalización por Neumonía 95% $ 548.291 100% $ 548.291 5H
CONSULTAS
Consulta Médica Electiva 75% $ 18.863 $ 1.050 1A
Consulta Médica Especialidad 75% $ 18.863 $ 1.620 4A
Consulta Médica Urgencia 75% $ 18.863 $6.560 Hospital del Profesor y $10.930 Hospital Clinico U. de Chile
Consulta Psiquiatrica (D) 25% $ 4.716 70% Sin tope 3A
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Hemograma 80% $ 4.595 $0 2A
Estudio de Lípidos Sanguíneos 80% $ 9.605 $0 2A
Perfil Bioquímico 80% $ 12.958 $0 2A
Urocultivo 80% $ 5.589 $0 2A
Orina Completa 80% $ 2.857 $0 2A
Ambulatorias

Densitometría Ósea 80% $ 54.068

Citodiagnóstico Corriente 80% $ 9.936 90% Sin tope 1A
Estudio Histopatológico Corriente 80% $ 20.224 90% Sin tope 1A
Exploración Vitrorretinal 80% $ 13.867 90% Sin tope 1A
Electrocardiograma de Reposo 80% $ 14.575 90% Sin tope 1A
Ecocardiograma Doppler 80% $ 132.331 90% Sin tope 1A
Gastroduenoscopía 80% $ 147.751 90% Sin tope 1A
Hemodiálisis con Insumos Incluidos 80% $ 117.105 90% Sin tope 1A
Rodillera, Bota Largo o Corta de Yeso 80% $ 35.630 90% Sin tope 1A
IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 80% $ 28.794 90% Sin tope 1A
Mamografía Bilateral 80% $ 33.389 90% Sin tope 1A
Radiografía de Brazo, Codo, Muñeca o Similares 80% $ 14.035 90% Sin tope 1A
Tomografía Axial Computarizada de Cerebro 80% $ 98.884 90% Sin tope 1A
Ecotomografía Abdominal 80% $ 39.247 90% Sin tope 1A
Ecotomografia Ginecológica 80% $ 20.804 90% Sin tope 1A
MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 80% $ 4.244 90% Sin tope 1A
Reeducación Motriz (A) 80% $ 2.463 90% Sin tope 1A
( A ) Prestaciones con Tope Anual
* Kinesiología y Fisioterapia 4,98 UF
Los topes anuales se consideran para el periodo de 1 año de vigencia de los beneficios contractuales. Una vez consumidos éstos, la Isapre está obligada a bonificar con una cobertura no inferior al 25% de aquella
definida en el plan, ni la cobertura mínima establecida por FONASA en su arancel de libre elección.
( B ) Tope de Medicamentos y Materiales Clínicos
POR EVENTO, esto significa que el monto en UF. señalado en el plan de salud se entregará por cada hospitalización a la que sea sometido un beneficiario de este plan.
El plan contempla TOPES SEPARADOS para medicamentos y materiales clínicos, señalando esta selección de prestaciones
EL TOPE DE MEDICAMENTOS POR EVENTO ES DE: 9,47 UF
EL TOPE DE MATERIALES CLINICOS POR EVENTO ES DE : 12,04 UF
Adicionalmente estas prestaciones consideran los siguientes topes anuales por beneficiario:
MEDICAMENTOS: 9,47 UF
MATERIALES CLINICOS: 12,04 UF
( C ) Reajustabilidad
Los valores contemplados en esta cartilla corresponden al valor que la Isapre bonificaría al 1° de Noviembre 2015 por lo que podrán experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato.
Todas aquellas prestaciones que en su plan de salud, indiquen un tope en UF., serán valorizadas al momento de requerirlas, de acuerdo al valor en pesos ($) de la UF. del último día del mes anterior a aquel en que se
requiera la prestación.
Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en pesos ($), la Isapre efectuará un reajuste equivalente al aplicado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA) y será aplicable 30 días después de que
el Arancel del FONASA sea publicado en el Diario Oficial.
( D ) Cobertura Restringida
( E ) Individualización del Prestador en las Tablas contenidas al dorso
Red Hospitalaria
1H.- Clínica Central.
2H.- Clínica Central y DIPRECA
3H.- Clínica Central, DIPRECA y Hospital el Profesor
4H.- Clínica Central, DIPRECA, Hospital el Profesor y Hospital Clínico Universidad de Chile
5H.- Clínica Central, DIPRECA, Hospital el Profesor, Hospital Clínico Universidad de Chile y Clínica Dávila
Red Ambulatoria
1A.- Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical
2A.- Clínica Central y Plusmédica
3A.- Plusmédica
4A.- Clínica Central, Plusmédica, Clínica Santa Lucía y Multimedical
Integramédica Centros
Red 1 La Florida - San Miguel - Oeste - Estación Central - Tobalaba - Norte - Puente Alto
Red 2 Centro - Barcelona - Alameda
Red 3 Las Condes - Manquehue
* En el plan de salud se establecen los centros de Integramédica que poseen Resonancia Magnética en su oferta médica
** En el caso de Megasalud, el centro ubicado en Maipú es el único que posee Resonancia Magnética dentro de su oferta médica.

FECHA FIRMA DEL AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO FIRMA FERROSALUD

 TABLAS DE RESULTADOS DE LAS ACREDITACIONES Y CERTIFICACIONES
DE LOS PRESTADORES INDIVIDUALIZADOS EN
PLANES CON PRESTADORES PREFERENTES

TABLA Nº 1
Resultado de la Acreditación del Programa de Control de Infecciones Intrahospitalarias (PCIIH) del Ministerio de Salud,
en Clínicas y Hospitales Individualizados en el Plan.

Año última Resultado en el PCIIH

Nombre del Prestador
acreditación Acreditado Condicional No acreditado No evaluado
Clínica Central 2004 X
DIPRECA 2007 X
Hospital del Profesor 2002 X
Clínica Dávila 2002 X
Hospital Clínico U. de Chile 2007 X
Acreditado: El prestador cumple con todas las condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones y realiza actividades permanentes
para este fin. La certificación es entregada por un período de 3 años.
Condicional: El prestador cumple con condiciones para asegurar la calidad en el control de infecciones pero debe hacer algunos ajustes. Será
evaluado antes de un año.
No Acreditado: El prestador no cuenta con las condiciones mínimas para asegurar la calidad en el control de infecciones. Debe hacer correcciones.
Será evaluado antes de un año.
No Evaluado: El prestador está en espera de ser evaluado por el programa.

TABLA Nº 2
Áreas con certificado del Programa Externo de Evaluación de la Calidad (PEEC) del Instituto de Salud Pública,
en los Laboratorios Clínicos Individualizados en el Plan

Áreas con Certificación del PEEC

Nombre del Prestador
Química Clínica Hematología Bacteriología Virología
Plusmédica X X X X
Clínica Central X X X
DIPRECA X X X
Hospital del Profesor X X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X X
E.L.S.A (Integramédica, Clínica
Santa Lucía, Multimedical) X X X X
Clínica Dávila
Megasalud X X X X
Áreas con Certificación del PEEC
Nombre del Prestador
Inmunología Microbacterias Parasotología Serología de Sífilis
Plusmédica X X X
Clínica Central X
DIPRECA X X X
Hospital el Profesor X X X X
Hospital Clínico U. de Chile X X X
E.L.S.A (Integramédica, Clínica
Santa Lucía, Multimedical) X X X X
Clínica Dávila
Megasalud X X
El prestador no entrega servicios en las áreas achuradas
Las áreas en blanco son áreas otorgadas, pero con evaluación insatisfactoria o aún no evaluadas.
Las cruces marcan las áreas certificadas.

TABLA Nº 3
Médicos según certificación de Especialidad, del total que forma parte de los Prestadores Individualizados en el Plan

Nombre del Con especialidad

Sin especialidad
Prestador certificada
Plusmédica 90% 10%
Clínica Central 67% 33%
DIPRECA 100% 0%
Hospital del Profesor 97% 3%
Hospital Clínico U.
de Chile 97% 3%
Integramédica 93% 7%
Clínica Dávila 91% 9%
Clínica Santa Lucía 94% 6%
Multimedical 85% 15%
Megasalud 100% 0%
Se considerarán médicos especialistas aquellos cuyos certificados hayan sido otorgados por CONACEM (Comisión Nacional de Certificación de
Especialidades Médicas) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas adcritas a ASOFAMECH (Asociación de Facultades de
Medicina de Chile) y/o por las facultades de medicina de universidades chilenas no adscritas a este organismo.