MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA

ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 1

DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL
SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-

El que se suscribe, ANGELUDIS ESPINOZA MIGUEL ANGEL , postor y/o Representante Legal
de H & M ENERGIA Y DESARROLLO S.A.C, identificado con DNI N° 32918918, con poder
inscrito en la localidad de Chimbote, en la Ficha Nº 11042704 Asiento Nº A00001, DECLARO
BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Nombre, Denominación o H&M ENERGIA Y DESARROLLO S.A.C.

Razón Social :
Domicilio Legal : JOSE GAETE MZA. K LOTE. 5 SANTA LUZMILA 1
LIMA - LIMA - COMAS
RUC : 20531754736 Teléfono(s) : 998358515
MYPE Sí X NO
Correo electrónico : miguelangeludis@hotmail.com

Autorización de notificación por correo electrónico:

SI autorizo que se notifiquen al correo electrónico indicado las siguientes actuaciones:

1. Citación para la aplicación del criterio de desempate.

2. Solicitud de subsanación de los requisitos para perfeccionar el contrato.
3. Solicitud al postor que ocupó el segundo lugar en el orden de prelación para presentar los
documentos para perfeccionar el contrato.
4. Respuesta a la solicitud de acceso al expediente de contratación.

Asimismo, me comprometo a remitir la confirmación de recepción, en el plazo máximo de dos (2) días
hábiles de recibida la comunicación.

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

……...........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante
La notificación dirigida a la dirección de correo electrónico consignada se entenderá válidamente
efectuada cuando la Entidad reciba acuse de recepción.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 2

DECLARACIÓN JURADA
(ART. 52 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL
SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de H & M ENERGIA Y

DESARROLLO S.A.C, declaro bajo juramento:

i. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como a respetar el

principio de integridad.

ii. No tener impedimento para postular en el procedimiento de selección ni para contratar con el
Estado, conforme al artículo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

iii. Que mi información (en caso que el postor sea persona natural) o la información de la
persona jurídica que represento, registrada en el RNP se encuentra actualizada.

iv. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento,
así como las disposiciones aplicables del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

v. Participar en el presente proceso de contratación en forma independiente sin mediar consulta,

comunicación, acuerdo, arreglo o convenio con ningún proveedor; y, conocer las
disposiciones del Decreto Legislativo Nº 1034, Decreto Legislativo que aprueba la Ley de
Represión de Conductas Anticompetitivas.

vi. Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de
selección.

vii. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento en el

presente procedimiento de selección.

viii. Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de selección y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

………………………….………………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal, según corresponda

Importante
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaración jurada, salvo que sea
presentada por el representante común del consorcio.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 3

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL
SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que luego de haber examinado las bases y
demás documentos del procedimiento de la referencia y, conociendo todos los alcances y las
condiciones detalladas en dichos documentos, el postor que suscribe ofrece la ejecución de la obra
“CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS,
DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL SANTA – ANCASH, IV ETAPA ”, de conformidad con
el respectivo Expediente Técnico y las demás condiciones que se indican en el numeral 3.1 del
Capítulo III de la sección específica de las bases y los documentos del procedimiento.

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

…….………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 4

DECLARACIÓN JURADA DE PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA OBRA

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL
SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-

Mediante el presente, con pleno conocimiento de las condiciones que se exigen en las bases
del procedimiento de la referencia, me comprometo a ejecutar la obra “CONSTRUCCIÓN Y
MEJORAMIENTO DE PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE
CHIMBOTE, PROVINCIA DEL SANTA – ANCASH, IV ETAPA ” en el plazo de NOVENTA (90)
días calendario en concordancia con lo establecido en el expediente de contratación y en el
expediente técnico de obra.

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

……..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 6

PRECIO DE LA OFERTA

ÍTEM N° [INDICAR NÚMERO]

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE
PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL
SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-

Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que, de acuerdo con las bases, mi oferta es
la siguiente:

N° PRECIO
ITEM DESCRIPCION DE PARTIDA UND. METRADO UNITARIO SUB TOTAL
01 OBRAS PROVISIONALES       5,235.28
01.01 OFICINA, ALMACEN Y CASETA DE GUARDIANIA m2 24.00 164.58
3,949.92
01.02 CARTEL DE IDENTIFICACION DE LA OBRA DE 7.20 x 3.60 m u 1.00 1,285.36
1,285.36
02 OBRAS PRELIMINARES      
3,562.65
MOVILIZACION Y DESMOBILIZACION DE EQUIPO, 3,562.65
02.01 EST 1.00
MAQUINARIA Y HERRAMIENTAS 3,562.65
03 SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE      
10,054.02
03.01 SEÑALIZACION Y SEGURIDAD EN OBRA und 1.00 2,508.12
2,508.12
03.02 PLAN DE DESVIO DE TRANSITO und 1.00 1,500.00
1,500.00
03.03 PLAN DE MITIGACION DE IMPACTO AMBIENTAL und 1.00 3,640.00
3,640.00
03.04 PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD EN OBRA und 1.00 2,405.90
2,405.90
04 PAVIMENTACION      
108,469.81
04.01 OBRAS PRELIMINARES      
1,471.61
04.01.01 TRAZO Y REPLANTEO INICIAL m2 1,457.03 0.51
743.09
04.01.02 TRAZO DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA m2 1,457.03 0.50
728.52
04.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS      
21,420.04
04.02.01 CORTE DE MATERIAL SUELTO HASTA SUBRASANTE m3 686.07 5.61
3,848.85
04.02.02 PERFILADO Y COMPACTADO DE SUB-RASANTE m2 1,457.03 1.93
2,812.07
04.02.03 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 20 Km. m3 857.59 17.21
14,759.12
04.03 PAVIMENTO FLEXIBLE      
80,034.66
04.03.01 SUB-BASE GRANULAR E=0.15 m., IP=0 m2 1,457.03 8.33
12,137.06
04.03.02 BASE GRANULAR E=0.15 m., IP=0 m2 1,457.03 8.13
11,845.65
04.03.03 BARRIDO PARA IMPRIMACION Y RIEGO DE LIGA m2 1,457.03 0.61
888.79
04.03.04 IMPRIMACION ASFALTICA MC-30 m2 1,457.03 4.54
6,614.92
04.03.05 CARPETA ASFALTICA EN CALIENTE DE 2" m2 1,457.03 33.32
48,548.24
04.04 SEÑALIZACION      
4,892.02
04.04.01 PINTADO DE PAVIMENTOS (SIMBOLOS Y LETRAS) m2 61.02 18.56
1,132.53
04.04.02 PINTADO DE PAVIMENTOS (LINEAS DISCONTINUAS) m 108.00 7.69
830.52
04.04.03 PINTADO DE PAVIMENTOS (LINEAS CONTINUAS) m 380.88 7.69
2,928.97
04.05 VARIOS      
651.48
04.05.01 PICADO Y/O ENCIMADO DE CUERPO DE BUZON EXISTENTE u 3.00 217.16
651.48
05 VEREDAS DE CONCRETO      
924,670.63
05.01 TRABAJOS PRELIMINARES      
122,539.35
05.01.01 TRAZO, NIVELACION Y REPLANTEO TOPOGRAFICO m 7,763.53 1.09
8,462.25
05.01.02 TRAZO DURANTE LA EJECUCION DE LA OBRA m2 7,763.53 0.50
3,881.77
05.01.03 DEMOLICION DE VEREDAS DE 0.10 m C/MAQUINARIA m2 6,286.10 17.53
110,195.33
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

05.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS      

205,843.71
CORTE A NIVEL DE LA SUBRASANTE PARA 32.59
05.02.01 m3 1,255.60
CONFORMACION DE VEREDA 40,920.00
05.02.02 EXCAVACION UÑA DE VEREDAS m3 194.59 37.24
7,246.53
PREPARACION DE SUBRASANTE C/PLANCHA PARA 6.16
05.02.03 m2 7,763.53
VEREDAS 47,823.34
05.02.04 AFIRMADO DE 4" PARA VEREDAS IP=0 m2 7,763.53 8.32
64,592.57
05.02.05 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 20 Km. m3 2,629.94 17.21
45,261.27
05.03 VEREDAS      
596,287.57
CONCRETO EN VEREDAS f´c=175 Kg/cm2 E=4" I/ ENC 47.12
05.03.01 m2 7,763.03
ACABADO/ 1:2/ BRUÑADO/ CURADO 365,793.97
05.03.02 UÑA DE VEREDA F'C=175 Km/cm2 m 4,864.78 21.20
103,133.34
05.03.03 JUNTAS DE DILATACION ASFALTICA, E=1" @4m m 1,978.90 3.03
5,996.07
05.03.04 SUMINISTRO Y COLOCACION DE CAJAS DE AGUA und 459.00 152.71
70,093.89
05.03.05 SUMINISTRO Y COLOCACION DE CAJAS DE DESAGUE und 459.00 111.70
51,270.30
06 SARDINELES DE CONCRETO      
55,929.42
06.01 SARDINEL SUMERGIDO      
17,097.52
06.01.01 TRAZO, NIVELACION Y REPLANTEO PARA SARDINELES m 181.74 1.63
296.24
CORTE DE SARDINEL PARA LIBERACION DE 6.67
06.01.02 m 17.64
TRANSITABILIDAD 117.66
06.01.03 DEMOLICION DE SARDINEL SUMERGIDO m3 1.43 287.10
410.55
06.01.04 EXCAVACION DE ZANJA PARA SARDINELES m3 10.90 37.10
404.39
06.01.05 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 10 Km. m3 17.87 17.21
307.54
06.01.06 ENCOFRADO Y DESENCOFRADO PARA SARDINELES m2 145.39 57.23
8,320.67
CONCRETO DE f'c=175 kg/cm2 PARA SARDINEL 375.75
06.01.07 m3 10.90
SUMERGIDO 4,095.68
06.01.08 ACERO DE REFUERZO fy=4200 kg/cm2 kg 257.00 4.66
1,197.62
JUNTAS DE DILATACION CON TEKNOPOR 1" Y MASTIQUE 32.81
06.01.09 m2 3.78
ASFALTICO 124.02
ACABADO PULIDO PARA CARA SUPERIOR DE SARDINEL 66.88
06.01.10 m2 27.26
Mor, 1:2 xE=1.5 cm 1,823.15
06.02 SARDINEL PERALTADO      
38,831.90
06.02.01 TRAZO, NIVELACION Y REPLANTEO PARA SARDINELES m 503.48 1.63
820.67
06.02.02 EXCAVACION DE ZANJA PARA SARDINELES PERALTADO m3 30.21 37.10
1,120.79
06.02.03 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 20 Km. m3 36.25 17.21
623.86
ENCOFRADO Y DESENCOFRADO CARAVISTA PARA 68.72
06.02.04 m2 298.13
SARDINEL 20,487.49
06.02.05 CONCRETO DE f'c=175 kg/cm2 PARA SARDINEL m3 16.11 375.75
6,053.33
06.02.06 ACERO DE REFUERZO fy=4200 kg/cm2 kg 884.67 4.66
4,122.56
JUNTAS DE DILATACION CON TEKNOPOR 1" Y MASTIQUE 32.81
06.02.07 m2 20.70
ASFALTICO 679.17
06.02.08 PINTURA EN SARDINEL PERALTADO m 1,006.96 4.89
4,924.03
07 AREA DE ESTACIONAMIENTO      
103,824.50
07.01 OBRAS PRELIMINARES      
1,646.35
07.01.01 TRAZO, NIVELACION Y REPLANTEO m2 1,306.63 1.26
1,646.35
07.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS      
40,178.56
07.02.01 CORTE SUPERFICIAL MANUAL HASTA 0.20m m3 261.32 34.84
9,104.39
07.02.02 PREPARACION DE SUBRASANTE PARA ADOQUINADO m2 1,306.63 5.89
7,696.05
07.02.03 AFIRMADO COMPACTADO DE 4"A-1-a T.M. 1" m2 1,306.63 14.45
18,880.80
07.02.04 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 20 Km. m3 261.32 17.21
4,497.32
07.03 PISOS DE ADOQUIN      
61,999.59
07.03.01 ADOQUIN GRIS 6x20x10cm(CEMENTO TIPO V) m2 1,306.63 47.45
61,999.59
08 AREAS VERDES      
57,246.41
08.01 EXCAVACION MANUAL H=0.20m m3 267.24 21.72
5,804.45
08.02 EXCAVACION MANUAL DE HOYOS P/FICUS m3 4.13 32.59
134.60
08.03 ELIMINACION DE MATERIAL EXCEDENTE D.Aprox= 10 Km. m3 339.20 17.21
5,837.63
08.04 RELLENO CON MATERIAL TIERRA DE CULTIVO m3 267.24 58.23
15,561.39
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

08.05 PREPARACION DE TERRENO PARA SEMBRADO m2 1,336.19 5.62

7,509.39
08.06 SEMBRADO DE GRASS EN CHAMPA m2 1,336.19 14.79
19,762.25
SEMBRADO DE PLANTAS ORNAMENTALES: FICUS BENJAMIN 79.90
08.07 und 33.00
H=1.50m 2,636.70
  TOTAL COSTO DIRECTO  1,268,992.72

1 Total costo directo (A) 1,268,992.72

2 Gastos generales
2.1 Gastos fijos 8,507.51
2.2 Gastos variables 80,321.98
Total gastos generales (B) 7% 88,829.49
3 Utilidad (C) 1% 12,689.93
SUBTOTAL (A+B+C) 1,370,512.14
4 IGV 246,692.19
5 Monto total de la oferta 1,617,204.33

SON: UN MILLON SEISCIENTOS DIECISIETE MIL DOSCIENTOS CUATRO CON 33/100 SOLES.

El precio de la oferta en SOLES incluye todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones, pruebas
y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así como cualquier otro
concepto que pueda tener incidencia sobre el costo de la obra a ejecutar; excepto la de aquellos
postores que gocen de alguna exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos
respectivos.

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

Importante

 El postor que goce de alguna exoneración legal, debe indicar que su oferta no incluye el
tributo materia de la exoneración, debiendo incluir el siguiente texto:

“Mi oferta no incluye [CONSIGNAR EL TRIBUTO MATERIA DE LA EXONERACIÓN]”.

 El análisis de precios unitarios y el detalle de los gastos generales fijos y variables no se

presentan en la oferta, sino para el perfeccionamiento del contrato.
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DEL SANTA
ADJUDICACION SIMPLIFICADA. N°025 – 2019 – MPS.

ANEXO Nº 10

EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD

Señores
COMITÉ DE SELECCIÓN
ADJUDICACIÓN SIMPLIFICADA Nº 025-2019-MPS - CONSTRUCCIÓN Y MEJORAMIENTO DE PISTAS Y VEREDAS EN EL A.H TRES ESTRELLAS,
DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIA DEL SANTA – ANCASH, IV ETAPA.
Presente.-
Mediante el presente, el suscrito detalla lo siguiente como EXPERIENCIA EN OBRAS SIMILARES:

8
 FECHA DE EXPERIENCIA TIPO DE MONTO
FECHA DEL
Nº CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO N° CONTRATO RECEPCIÓN PROVENIENT MONEDA IMPORTE3 CAMBIO FACTURADO
CONTRAT1O
DE LA OBRA E DE2: VENTA4 ACUMULADO5
MEJORAMIENTO DE CALLES EN
MUNICIPALIDAD EL A.H. SANTA CLEMENCIA DEL
N° 276-2012-
01 PROVINCIAL DEL C.P. MENOR CAMBIO PUENTE,
UL/MPS
20/11/12 16/05/2013 SOLES 3,684,856.95
3,684,856.95
SANTA DISTRITO DE CHIMBOTE,
PROVINCIA DEL SANTA - ANCASH
TOTAL 3,684,856.95

Chimbote, 18 de Diciembre del 2019

………..........................................................
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

31 Se refiere a la fecha de suscripción del contrato.

2

32 Siel titular de la experiencia no es el postor, consignar si dicha experiencia corresponde a la matriz en caso que el postor sea sucursal, o fue transmitida por reorganización societaria, debiendo acompañar la documentación sustentatoria correspondiente. Al
respecto, según la Opinión N° 216-2017/DTN “Considerando que la sociedad matriz y la sucursal constituyen la misma persona jurídica, la sucursal puede acreditar como suya la experiencia de su matriz”. Del mismo modo, según lo previsto en la Opinión N° 010-
2013/DTN, “… en una operación de reorganización societaria que comprende tanto una fusión como una escisión, la sociedad resultante podrá acreditar como suya la experiencia de la sociedad incorporada o absorbida, que se extingue producto de la fusión;
asimismo, si en virtud de la escisión se transfiere un bloque patrimonial consistente en una línea de negocio completa, la sociedad resultante podrá acreditar como suya la experiencia de la sociedad escindida, correspondiente a la línea de negocio transmitida. De
esta manera, la sociedad resultante podrá emplear la experiencia transmitida, como consecuencia de la reorganización societaria antes descrita, en los futuros procesos de selección en los que participe”.

33 Se refiere al monto del contrato ejecutado incluido adicionales y reducciones, de ser el caso.

34 El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripción del contrato.

35 Consignar en la moneda establecida para el valor referencial.

3
4