Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Solicitud de Permiso Sanitario de Construcción

Homoclave del formato
FF-COFEPRIS-10 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

716271627 829327327

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos.
Llenar con letra de molde legible o máquina o computadora.
El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave y nombre del trámite

Homoclave: COFEPRIS-05-039 Nombre: Solicitud de Permiso Sanitario de Construcción de Establecimientos Médicos.

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: 18271288 RFC: 1827185
“HOSPITAL PAUSINI” SOCIEDAD ANÓNIMA DE CAPITAL
CURP (opcional): GACA040802MQTRNBA2
VARIABLE
Nombre(s): ABRIL ALEXA
Primer apellido: GARCÍA Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Segundo apellido: CUENCA RFC: 18182616
Lada: 442 CURP (opcional): MUPE8271281RRG9
Teléfono: 4428146322 Nombre(s): MARIANA
Extensión: +52 Primer apellido: MUNGUÍA
Correo electrónico: abril.garcia.cuenc@gmail.com Segundo apellido: PERRUSQUÍA
Lada: 448
Teléfono: 4481054225
Extensión: +52
Correo electrónico: marianamunguiaperrusquia@gmail.com

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: 767000 Localidad: Querétaro

Tipo y nombre de vialidad: Municipio o alcaldía: Pedro Escobedo
Entidad
Calle Vicente Guerrero
Federativa:Querétaro
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre): Herlinda García
Número exterior: 32 Número interior: 09 Y vialidad (tipo y nombre): Calle de la ETA
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Panamericana
Condominio Lada: 448
“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar
trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx

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Teléfono: 4481054225
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento Extensión: +52
entre otros.)
3. Datos del establecimiento

RFC: 1828783 Denominación o razón social: “HOSPITAL PAUSINI” SOCIEDAD ANÓNIMA DE CAPITAL VARIABLE
Indique la clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
71837 Hospital general

Número de licencia sanitaria o indique si presentó aviso de funcionamiento:

Nota: Si el espacio es insuficiente para las claves SCIAN adicione los renglones necesarios.

Horario de Operaciones Obra

12:00 am 12:00 pm 1 12 2022
D L M M J V S de a Fecha de inicio de la obra:
HH : MM HH : MM DD MM AAAA

12:00 am 12:00 pm 1 05 2023

D L M M J V S de a Fecha de término de la obra:
HH : MM HH : MM DD MM AAAA

Domicilio del establecimento

Código postal: 76700 Localidad: Querétaro

Tipo y nombre de vialidad: Avenida Maderas Municipio o alcaldía: El Marqués
Entidad Federativa: Querétaro
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre): Maderas
Número exterior: 23 Número interior: 09 Y vialidad (tipo y nombre): Reymas
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Vialidad posterior (tipo y nombre): Kahabah
Condominio Lada: 442
Teléfono: 4489764522
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento Extensión: +52
entre otros.)

4. Datos del perito responsable

Nombre del representante legal o apoderado

Persona física
sólo si el interesado no realiza el trámite
RFC: 189271298 RFC: 182812728
CURP (opcional): ALTA621718SNTN CURP (opcional): ROHER0281291POW
Nombre(s): NICOLE YAMILETH Nombre(s): RODRIGO
Primer apellido: ALTAMIRANO Primer apellido: HERRERA
Segundo apellido: SANTAMARIA Segundo apellido: ASPRA
Número del perito: 627 Lada: 223
Número de Cédula Profesional: 726327 Teléfono: 2239872567
Lada: 887 Extensión: +52

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Teléfono: 8876823661
Extensión: +001
Correo electrónico: rodri.aspra@gmail-com

Domicilio del perito responsable

Código postal: 99092 Localidad: Querétaro

Tipo y nombre de vialidad: Santamaria Municipio o alcaldía: El Marqués
Entidad Federativa: Querétaro
(Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros.) Entre vialidad (tipo y nombre): Regin
Número exterior: 213 Número interior: 889 Y vialidad (tipo y nombre): Sintek
Colonia
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano: Cimatario Vialidad posterior (tipo y nombre): Panamericana
Lada: 889
Teléfono: 8892772634
(Tipo de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho, fraccionamiento Extensión: +52
entre otros.)

5. Tipo de Obra

Superficie del terreno: 31,894.70m2

Acondicionamiento
Seleccione la opción deseada: Obra Nueva Ampliación Rehabilitación Regularización
o equipamiento

Requisitos Documentales

 Formato “Solicitud de Permiso Sanitario de Construcción”, en original y copia simple legible debidamente requisitado.
 Original y copia simple legible del programa médico
 Original y copia simple legible del programa médico-arquitéctonico en el que consideren, como mínimo las áreas para cada tipo de
hospital, según su complejidad
 Original y copia simple legible de la memoria descriptiva
 Original y copia simple legible de los planos en papel y de preferencia en eléctrónico

Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su
cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la
notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.
(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

Nombre completo y firma autógrafa del propietario, o Nombre completo y firma autógrafa del perito
representante legal o director del establecimiento responsable

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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Lugar Fecha
Querétaro 22 11 2022
DD MM AAAA

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la
Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su
trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto:
Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles;
Delegación Benito Juárez, Ciudad de México,
C.P. 03810.
Teléfono 01-800-033-5050
contacto@cofepris.gob.mx
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