MODELO PARA INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:………………………………………………………………………………………………………….…………………..…………………
Lugar y fecha de nacimiento:……………………………………………………………………..…………………………………………..
Edad:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………..……
Sexo:……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Raza:…………………………………………………………………………………………………..……………………………….…………………
Estado civil:………..…………………………………………….………………………………………………………………….…………………
Número de Hijos:…………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Instrucción:……………………………………………………………………………………………………………….……………………………
Profesión:……………………………………………………………………………………………………………………………………….………
Ocupación:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sueldo Mensual: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Religión:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tendencia política:………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dirección domiciliaria:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Familiar responsable:…………………………………………………………………………………………………………………………..…
Numero de historia clínica:……………………………………………………………………………………………………..………….….
Lugar de residencia: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de ingreso: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
2. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
◘ ¿Conoce usted las condiciones en que se encontraron sus padres cuando lo concibieron?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Habían ingerido licor?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Conoce si su madre se alimentaba bien durante el embarazo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Sabe si se presentó algún problema durante este periodo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Alguna caída o accidente?
◘ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Hubo consecuencias posteriores?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuáles?

1
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo era el comportamiento de su padre durante este tiempo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo esperaron sus padres su nacimiento?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Hicieron preparativos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo era la situación económica de sus padres?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Su nacimiento fue normal?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿A término?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Quién lo atendió?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Hubo alguna complicación durante su nacimiento?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Grito apenas nació?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Recibió alimentación materna?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Durante qué tiempo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Luego cómo fue su alimentación?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2
◘ ¿Le han contado a usted a que edad le aprecio su primer diente?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué edad tenía cuando empezó a caminar?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿A qué edad dijo la primera palabra?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuáles eran sus juegos preferidos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿En qué lugares prefería jugar?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Con quién?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo eran las relaciones suyas con su padre?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y con su madre?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Las relaciones entre sus padres eran buenas?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Las condiciones económicas como eran?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo era el ambiente se du hogar?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿A qué edad ingreso a las escuela?

3
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Se adaptó fácilmente?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo era su comportamiento con sus compañeros y profesores?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Tenía muchos amigos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Le gustaba jugar en grupo o solo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Por qué?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuáles materias le gustaban más?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuáles no le gustaban?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Reprobó algún grado o curso?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Por qué?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué enfermedades importantes ha padecido durante su niñez?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Ha sufrido algún accidente o traumatismo durante esa época?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Perdió el conocimiento?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4
◘ ¿Durante qué tiempo?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿En el colegio como eran las relaciones con sus compañeros y profesores?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué problemas tuvo en el colegio?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Perdió algún año?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Por qué razón?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿En esta etapa de su vida como eran las relaciones con sus padres?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y con sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y cómo eran las relaciones entre ellos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué era lo que más le gustaba en esta edad?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y qué le disgustaba?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Tuvo alguna información de los cambios que se presentaban en la adolescencia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Quién le dio la información?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo la recibió usted?

5
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuántas enamoradas ha tenido?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo fueron estas experiencias?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué piensa del matrimonio?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿A qué edad se casó usted?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué tiempo tubo de enamorado con su esposa actual?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo conoció a su esposa?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿La quiere mucho?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Piensa que ha sido feliz en su matrimonio?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Se encuentra sexualmente satisfecho?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo son las relaciones con su esposa e hijos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Se siente a gusto con su vida actual?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué desea para el futuro?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6
3. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
◘ ¿Cuántos miembros componen su familia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Sus padres son casados entre sí?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué puesto ocupa usted entre sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Podría indicarme el nombre, la edad y la ocupación de cada uno de ellos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo es la relación suya con sus padres?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y con sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿La casa en la que vive su familia es propia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo calificaría la situación económica de su familia?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Qué enfermedades de importancia han padecido sus familiares?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Conoce si algún familiar suyo ha padecido enfermedades nerviosas?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿En caso de fallecimiento: conoce la causa de esos fallecimientos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Sus padres tienen un carácter tranquilo, o son severos en impositivos?

7
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Ha tenido Usted algún problema grave con alguno de sus familiares?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Tiene usted absoluta confianza en sus padres?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y en sus hermanos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cree que ellos confían plenamente en usted?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Han influenciado sus familiares en sus occisiones respecto a su profesión, trabajo o relaciones
sentimentales?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Sus padres han tenido alguna separación?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Por qué causa?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cree usted que en su familia reina el ambiente de felicidad y comprensión?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Acostumbra usted recibir a sus amistades en su casa?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Hay alguna persona en su familia a la que usted evite o no le simpatice?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Con su conyugue mantiene usted frecuentes discusiones o disputas?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cuáles son las causas más frecuentes para estas peleas?

8
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo es el carácter de su esposo (a)?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo son sus relaciones con él/ella?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Los amigos de su esposo también lo son de usted?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Ha tenido alguna separación de su conyugue?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Por qué causas?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cómo le tratan sus hijos a usted?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Y usted a ellos?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Cree que sus hijos confían más en usted o en su esposo/a?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
◘ ¿Se encuentra usted satisfecho en las relaciones con su conyugue?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….