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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 10 Nov 2022 00:00 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1105679723
Nombre : LINA MARCELA CARDOSO RINCON Fecha Nacimiento : 10 Jun 1989
Dirección : MZ 23 CA 8 Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Espinal
Telefono Celular : 3222180261 E-Mail : LINACARDOSO84@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA GIRARDOT Nit : 816001182 Código : 5355
Dirección : CR 7 A 20 21 BRR GRANADA Telefono : 8353193
Municipio : Girardot Departamento : CUNDINAMARCA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - NO POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 08 Ene 2023
Diagnosticos :G47.3-E66.9 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 1108202294514
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción: 20221108179034497087
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

7677 4 LIRAGLUTIDA PLUMA PRELLENADA SOLUCION INYECTABLE 6 MG/ML/3 ML (OBESIDAD)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 95 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AlbertoRM Cargo o Actividad : Analista de Salud - Pool
CTC (Nivel 2)
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2022-12-09 si esta al dia en pagos.
"En virtud del principio de corresponsabilidad le recordamos el deber de autocuidado accediendo a los
servicios garantizados mediante esta autorización (Art. 160 numerales 1 y 6, ley 100 de 1993)"