DATOS DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA:

Nro. de DNI: ………………………………………………. Fecha de Emisión: ……………………………………………….

Nombres y Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………….

Numero de Celular: ………………………………………………

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nro. de DNI: ………………………………………………….

Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………………………………………..

Correo Electrónico: ………………………………………………………………………………………………………………………….

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Nivel: ………………………………………. Grado: ……………………………………. Sección: …………………………….

Institución Educativa: ……………………………………………………………………………………………………………………..

(*) IMPORTANTE
1. ¿En la zona de acceso a tu institución educativa visualizas alguna señalización vial?
SI ( ) NO ( )
2. ¿Cerca a tu institución educativa visualizas la siguiente señalización vertical que indica “zona escolar”?
(*) En caso hayas respondido que Si en la pregunta 1.

SI ( ) NO ( )

3. ¿Cerca a la institución educativa visualizas la siguiente señalización vertical que indica la “proximidad de un cruce escolar”?
(*) En caso hayas respondido que Si en la pregunta 1.

SI ( ) NO ( )

4. ¿Visualizas frente a tu institución educativa la siguiente señalización vertical que indica "cruce escolar"?
(*) En caso hayas respondido que Si en la pregunta 1.

SI ( ) NO ( )

5. ¿De qué color son las señalizaciones verticales mencionadas?

(*) En caso hayas respondido que Si en la pregunta 1.
a. Amarillo limón fluorescente ( )
b. Blanco ( )
c. Verde ( )
d. Otro color ( )
6. En la avenida, calle, etc., cercana a la institución educativa, ¿visualizas señalización sobre la velocidad máxima de 30km/h a la que
deben ir los vehículos?
(*) En caso hayas respondido que Si en la pregunta 1.

SI ( ) NO ( )

7. ¿El cruce escolar cercano a tu institución educativa se encuentra pavimentado?

SI ( ) NO ( )
8. ¿Observas alguna de estas demarcaciones de "zona escolar" en el pavimento?
(*) Entiéndase por demarcaciones: a las marcas con pintura.
(*) En caso hayas respondido que Si a la pregunta 7.

SI ( ) NO ( )

9. ¿Observa que la demarcación de "zona escolar" se ve alargado en sentido del movimiento de tránsito?
(*) En Caso hayas respondido que SI en la pregunta 8.

SI ( ) NO ( )
10. ¿Observas si existe la siguiente demarcación de "cruce peatonal" y "línea blanca de parada" en el pavimento?

SI ( ) NO ( )

11. ¿Observas si existe la siguiente señalización de "Prohibido uso de la bocina" para los vehículos en tu zona escolar?

SI ( ) NO ( )

12. Observas alguno de estos dos semáforos en la zona de "cruce escolar"

SI ( ) NO ( )

13. Indique el estado de los semáforos que observas, en los cruces cercanos a la institución educativa:
(*) En caso hayas respondido que SI en la pregunta 12.
 Se encuentran operativos en buen estado.
 Se encuentran dañados por algún tipo de impacto.
 Uno o más focos no prenden.
 El conteo de tiempo esta desfasado o detenido.
 La cabeza del semáforo esta desprendida o colgado.
14. Seleccione las ubicaciones de los semáforos que observaste.
(*) En caso hayas observado que no se encuentren operativos.
Ubicación y/o dirección:
 …………………………………………………………………………………………….
 …..………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………….
15. ¿Cerca al cruce peatonal de tu IE, observas que existen estacionamientos de vehículos?
SI ( ) NO ( )
16. ¿Cerca al cruce peatonal de tu IE, observas que existe la señal de "Prohibido estacionar"?
(*) En caso hayas respondido que SI en la pregunta 15.

SI ( ) NO ( )

17. Cerca al cruce peatonal de tu IE, ¿Observas alguna valla peatonal escolar de seguridad?
(*) En caso hayas respondido que SI en la pregunta 15.

SI ( ) NO ( )

18. Indique el estado de las señalizaciones viales verticales que observas, en los cruces cercanos a la institución educativa (limite de
velocidad, proximidad y cruce escolar, prohibido estacionar y uso de bocina)
 En buen estado.
 Deterioradas (desgastes de pintura, oxidadas o que representen un riesgo)
 Ilegibles (no se aprecia la indicación)
 Sucias y/o con afiches, garabatos de grafiti u otros similares.:
19. Seleccione las ubicaciones de las señalizaciones que observaste:
(*) En caso hayas notado que no están en buen estado.
Dirección y/o ubicación:
 ………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..
 ………………………………………………………………………………………..
20. ¿Te sientes seguro cruzando las vías cercanas a la IE?
SI ( ) NO ( )
21. ¿Por qué no te sientes seguro cruzando las vías cercanas a tu IE?
(*) En caso hayas respondido de NO en la pregunta 20.
 Los semáforos están malogrados.
 Los vehículos circulan a mucha velocidad.
 No hay personal policial de apoyo al manejo del tránsito.
 Hay vehículos que impiden la visualización del tránsito.
22. ¿Conoces si alrededor de tu IE, sucedió algún accidente de tránsito?
SI ( ) NO ( )
23. ¿Has recibido alguna clase o capacitación sobre educación vial?
SI ( ) NO ( )
24. ¿En tu IE se lleva a cabo la semana de la educación vial en setiembre?
SI ( ) NO ( )