ENCUESTA DE ANTECEDENTES DE SALUD ANTE LA COVID-19

1. INFORMACIÓN GENERAL
APELLIDOS Y FECHA DE
DNI:
NOMBRES: EMISION:

FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____ GÉNERO: EDAD:

CELULAR: PUESTO DE TRABAJO:

PA (mayores de 45
FC: SatO2:
años):

TALLA: ÚLTIMO PESO:

SOBREPESO U OBESIDAD
IMC:
(I-II-III):

2. CUESTIONARIO SI NO

2.1. Contrajo COVID-19

Si la respuesta es Sí, colocar el mes y año del contagio (si tuvo reinfección, colocar ambas fechas):

2.2. Se encuentra vacunado(a) para la COVID-19

Si la respuesta es Sí, detallar el distrito, mes y año en que le administraron la vacuna:

2.3. Tiene Hipertensión arterial

Si la respuesta es Sí, coloque medicamento de uso diario y el mes y año de su último control por cardiología:

2.4 Tiene Diabetes

Si la respuesta es Sí, coloque medicamento de uso diario y el mes y año de su último control por endocrinología:

2.5. Tiene enfermedades cardiovasculares (soplos cardiacos, arritmias, enfermedades

coronarias, insuficienca cardiaca, valvulopatías cardiacas, entre otras)
Si la respuesta es Sí, coloque su diagnóstico y el mes y año de su último control por cardiología:

2.6. Tiene Enfermedad Pulmonar Crónica (asma, alergias respiratorias, EPOC, apnea del
sueño, hipertensión pulmonar, entre otras)
Si la respuesta es Sí, coloque su diagnóstico y el mes y año de su último control por neumología:

2.7. Tiene Cáncer

Si la respuesta es Sí, coloque su tipo de cáncer y el mes y año de su último control por oncología:

2.8. Tiene condiciones de salud que causen estados de inmunosupresión (VIH-SIDA, paciente
transplantado, esclerosis, miastenia, uso de fármacos inmunosupresores, entre otros)
Si la respuesta es Sí, coloque la condición de salud y el mes y año de su último control por su especialidad médica:

2.9 Ha presentado cirugías previas (apendicectomia u otros) o lesiones músculo

esqueleticas (fracturas, luxaciones u otros)
Si la respuesta es Si, detallar tipo de cirugía y año en que se realizó

FECHA DE ENCUESTA:

FIRMA DEL TRABAJADOR(A) HUELLA DIGITAL SELLO Y FIRMA DEL PROFESIONAL DE LA SALUD