Published by Oxford University Press in association with The London School of Hygiene and Tropical Medicine Health Policy

Health Policy and Planning 2017;32 :1–9

ß The Author 2017; all rights reserved. doi:10.1093/heapol/czx009

Resumenes en esta edición*

Maternal and newborn care practices in
Sierra Leone: a mixed methods study of
four underserved districts
cticas de cuidados materno y
Pra
neonatal en Sierra Leona: un estudio de
métodos mixtos de cuatro distritos
desatendidos
Alyssa Sharkey, Aisha Yansaneh,
Peter Soulaiman Bangura, Augustin Kabano,
Eoghan Brady, Fatu Yumkella and Theresa Diaz
Health Policy and Planning, 2017:32;151–162
A pesar de los recientes progresos, el riesgo de muerte
materna durante toda la vida en Sierra Leona sigue siendo
alto (1 en 21), al igual que la mortalidad neonatal (35 por
1000 nacidos vivos). Presentamos los hallazgos sobre las
practicas de cuidados materno y neonatal a partir de un
estudio de métodos mixtos realizado en cuatro distritos
durante julio-agosto de 2012. Realizamos una encuesta de
grupo de hogares con datos sobre las practicas de cuidados
materno y neonatal recogidos entre mujeres de 15 a 49 a~ nos
que habıan dado a luz. También realizamos discusiones en
grupos focales y entrevistas en profundidad en dos
comunidades en cada uno de los cuatro distritos. Los
participantes incluyeron mujeres embarazadas, madres de
ni~
nos peque~ nos, cuidadores de mayores, padres, voluntarios
comunitarios de salud, encargadas tradicionales de partos
(ETPs) y trabajadores de la salud. Exploramos las experi-
encias personales y el entendimiento del embarazo, el parto,
el perıodo del recién nacido y las normas sociales. El analisis
de los datos se llevó a cabo utilizando STATA (cuantitativo)
y el analisis tematico utilizando el software Dedoose
(cualitativo). La atención prenatal fue alta (84.2%, IC 95%:
82.0-86.3%), pero no oportuna debido a la distancia, el
transporte y las normas sociales para retrasar la búsqueda
de cuidado hasta que el embarazo sea visible, particular-
mente en los distritos mas pobres de Kambia y Pujehun. Las
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tasas de partos calificados fueron mas bajas (68.9%, IC 95%:
64.8-72.9%), especialmente en Kambia y Tonkolili, donde
las ETPs son consideradas eficaces. El cuidado limpio del
cordón umbilical, el retraso en los primeros ba~nos y la
lactancia materna inmediata fueron inadecuados en todos
los distritos. Los controles postnatales oportunos fueron
comunes entre las mujeres con partos en las instalaciones
(94.1%; IC 95%: 91.9-96.6%) y sus recién nacidos (94.5%; IC
95%: 92.5-96.5%). Un número menor de mujeres con partos
en el hogar recibieron controles postnatales (53.6%, IC 95%:
46.2-61.3%) al igual que sus recién nacidos (75.8%, IC 95%:
68.9-82.8%). Las ETPs y los profesionales son proveedores
bien respetados, y las creencias tradicionales impactan
muchos comportamientos. Persisten los retos con respecto a
la salud materna y neonatal en Sierra Leona; estos fueron
probablemente exacerbados por las interrupciones del
servicio durante la epidemia de la Enfermedad del Virus del

Ebola en 2014-2016. Las razones detras de las practicas
existentes deben ser examinadas para identificar las
estrategias apropiadas para mejorar la supervivencia
materna y neonatal.
Optimizing tubal ligation service
delivery: a prospective cohort study to
measure the task-sharing experience of
Marie Stopes International Ethiopia
Optimización de la prestación del
servicio de ligadura de trompas: un
estudio prospectivo de cohorte para
medir la experiencia del intercambio de
tareas de Marie Stopes International
Etiopıa
Olivia Nuccio, Birhanu Sendek, Min Hae Park,
Tesfaye Mesele, Francis Ogojo Okello and
Cristin Gordon-Maclean
Health Policy and Planning, 2017:32;163–169

*This article abstract was originally published in English. This translation has not been verified and should not be relied upon—it is provided for reference
purposes only. The Publishers, Editors and the London School of Hygiene and Tropical Medicine have not checked this translation and accept no liability for
completeness or accuracy of this translation or the use of this translation for whatever purpose. This translation may be incomplete and inaccurate in whole or
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1
2 HEALTH POLICY AND PLANNING
El Gobierno de Etiopıa implementa una polıtica progresiva
de intercambio de tareas para los servicios de salud como
una estrategia para abordar la escasez de proveedores
altamente calificados y aumentar el acceso a servicios
esenciales, como la planeación familiar. Desde 2009, Marie
Stopes International Etiopıa ha entrenado oficiales de salud
para proporcionar ligadura de trompas, un método perma-
nente de planeación familiar, como parte de su estrategia de
intercambio de tareas. Los objetivos de esta investigación
fueron evaluar a los funcionarios de salud al intercambiar
las tareas de la ligadura de trompas en Marie Stopes
International Etiopıa, especıficamente: (a) investigar la
seguridad, medida por la proporción de eventos adversos
mayores; (b) evaluar la factibilidad, medida por la
adherencia al protocolo de procedimiento estandar de
ligadura de trompas e (c) investigar la aceptabilidad de las
clientes al procedimiento de ligadura de trompas propor-
cionado por los oficiales de salud. Establecimos una cohorte
prospectiva de mujeres de 18 a~ nos de edad o mayores que se
presentaron para la ligadura de trompas en las instalaciones
de Marie Stopes International Etiopıa en tres regiones de
Etiopıa (marzo-mayo de 2014). Los datos sobre eventos
adversos (procedimiento incompleto, dolor, sangrado,
infección, perforación) se recogieron en los periodos intra-
operatorio; peri-operatorio (1 hora después del procedi-
miento); y post-operatorio (7 dıas después del procedi-
miento). Para medir la factibilidad, se seleccionó el 65% de
los procedimientos para ‘‘auditorıa’’, donde una enfermera
observó y marcó la adherencia de los funcionarios de la
salud al protocolo estandar usando una lista de verificación
de 18 puntos. Para evaluar la aceptabilidad, se preguntó a
las mujeres acerca de su satisfacción con el procedimiento.
En total, 276 mujeres se inscribieron en el estudio. El 97.5%
de los procedimientos se llevó a cabo en entornos rurales. Se
les hizo seguimiento a todas las participantes 7 dıas después
del procedimiento (tasa de respuesta del 100%). La
proporción global de eventos adversos mayores fue del 3%
(IC 95%, 1-6%). El evento adverso mas frecuente fue el
‘‘fracaso para completar la LT’’ (2,2%, n ¼ 6). La puntuación
media en la adherencia al protocolo fue del 96.9%. En
general, el 98.2% (n ¼ 271) de las clientes recomendarıa el
procedimiento a una amiga. Los hallazgos de este estudio,
que indican seguridad, viabilidad y aceptabilidad, son
consistentes con la literatura existente, la cual indica
seguridad y aceptabilidad para el intercambio de tareas en
la ligadura de trompas, y otros métodos de anticoncepción
con proveedores de salud no médicos. Este estudio
contribuye a la escasa literatura sobre el intercambio de
tareas en la ligadura de trompas en zonas rurales y de bajos
recursos.
Do national drug policies influence
antiretroviral drug prices? Evidence
from the Southern African Development
community
>Las polıticas nacionales de los
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medicamentos influyen en los precios de
los medicamentos antirretrovirales?
Evidencia de la Comunidad de

Desarrollo de Africa Austral
Yao Liu and Omar Gal_arraga
Health Policy and Planning, 2017:32;170–177
Antecedentes La eficacia de las polıticas nacionales de
medicamentos de los paıses de ingresos bajos y medios
(PIBMs) en el manejo de los precios de los medicamentos
antirretrovirales (ARV) no ha sido bien entendida. Aunque
los precios de los medicamentos ARV han estado dismi-
nuyendo en los PIBMs en la última década, se ha hecho
poca investigación sobre el papel de sus polıticas nacionales
de medicamentos. Este estudio tiene como objetivo (i)
analizar los precios globales de los ARV de 2004 a 2013 y
(ii) examinar la relación de las polıticas nacionales de
medicamentos con los precios de los ARV.
Métodos El analisis de los precios de los medicamentos
ARV utilizó los datos del Mecanismo Mundial de
Información de Precios de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Diez de los medicamentos ARV m as comunes
(primera lınea y segunda lınea) fueron seleccionados.
También se evaluaron las polıticas nacionales de medica-
mentos en 12 paıses de la Comunidad de Desarrollo de

Africa Austral, que informaron sus polıticas a través de
encuestas de la OMS.
Resultados El mejor pronosticador del precio de los
medicamentos ARV fue el estado genérico: las versiones
genéricas de 8 de cada 10 medicamentos ARV tenıan un
precio inferior al de las versiones de marca. Sin embargo,
otros factores como el volumen de las transacciones, la
prevalencia del VIH, las polıticas nacionales de medica-
mentos y la participación del PEPFAR/CHAI no estuvieron
asociados con el precio de los medicamentos ARV o no eran
pronosticadores consistentes del precio entre los diferentes
medicamentos ARV.
Conclusión En el contexto de los acuerdos emergentes de
comercio internacional, cuyo objetivo es fortalecer la

protección de las patentes a nivel internacional y poten-
cialmente retrasar la venta de medicamentos genéricos en
los PIMBs, este estudio resalta la importancia de los
medicamentos genéricos en el control de los precios de los
medicamentos ARV. Se necesitan mas investigaciones para
comprender el impacto de las polıticas nacionales de los
medicamentos sobre los precios de los ARV.
The effect of price on demand for
and use of bednets: evidence from a
randomized experiment in Madagascar
Efecto del precio en la demanda y el uso
de mosquiteros para cama: evidencia de
un experimento aleatorizado en
Madagascar
Alison B. Comfort1 and Paul J. Krezanoski
Health Policy and Planning, 2017:32;178–193
Existe un debate en desarrollo sobre si los productos de
salud, como los mosquiteros tratados con insecticida (MTIs)
para protección contra la malaria, deberıan distribuirse
gratuitamente o a un precio positivo para maximizar la
propiedad y el uso. Un argumento en favor de la
distribución gratuita esta relacionado con las externalidades
positivas. Al igual que las vacunas, el uso individual de los
MTIs proporciona un efecto protector a nivel comunitario
contra la malaria, incluso para los no usuarios. Ademas, el
precio puede actuar como una barrera para su adquisición,
particularmente entre aquellos que estan en mayor riesgo,
quienes son frecuentemente pobres. Por otra parte, cobrar
un precio positivo puede reducir la dependencia de los
donantes, asignar mas eficientemente las redes a aquellos
mas expuestos al riesgo de la malaria y estimular el uso
mediante un efecto hipotético de costo hundido, donde los
individuos son mas propensos a usar bienes por los que
pagan. Usando un experimento aleatorizado en Madagascar,
evaluamos el impacto del precio sobre la demanda por el
uso de los MTIs. Encontramos que el precio afecta
negativamente tanto la demanda como el uso de los MTIs.
Cuando el precio se aumenta en $0.55, la demanda cae
23.1% puntos (IC 19.6-26.6; P < 0.01) y la cobertura efectiva
cae 23.1% puntos (IC 19.6-26.6; P < 0.01). No encontramos
evidencia de un efecto de filtración para precios superiores a
cero, pero los hogares elegibles para los MTIs gratuitos son
mas propensos a usarlos si tienen mas fiebres auto-
informadas en el hogar durante la encuesta inicial. Tampoco
encontramos evidencia de un efecto de costo hundido, lo
que significa que los hogares no son mas propensos a usar
RESUMENES EN ESTA EDICIÓN 3
mosquiteros por los que han pagado. Nuestros resultados
sugieren que: (1) subsidiar sólo parcialmente los MTIs
limita significativamente la propiedad y (2) distribuir los
MTIs gratis o a un precio nominal peque~ no maximizara la
demanda y la cobertura efectiva. Deberıan identificarse
fuentes alternativas de financiación para subvencionar
completamente (o casi completamente) el costo de los MTIs
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con el fin de maximizar la cobertura de los MTIs entre las
poblaciones pobres en riesgo de malaria.
Mitigating regulatory impact: the case
of partial price controls on metformin in
India
Mitigación del impacto regulatorio:
el caso de los controles parciales de
precios de la metformina en la India
Ajay Bhaskarabhatla, Chirantan Chatterjee,
Priyatam Anurag and Enrico Pennings
Health Policy and Planning, 2017:32;194–204
El uso de los controles de precios de los medicamentos es
una cuestión contenciosa en todo el mundo. Los paıses de
ingresos bajos y medios usan controles directos de precios
para mejorar el acceso a los medicamentos esenciales. Pero
tales controles de precios tienen poco significado si no se
dise~
nan y se implementan bien, y se ha pasado por alto
hasta que punto las empresas en estos paıses coordinan
entre sı para debilitar los controles de precios. A mediados
de 2013, la India adoptó una regulación parcial de los
precios maximos para algunas, pero no todas, formulaciones
de varios medicamentos esenciales. Usando los datos sobre
las ventas y los precios del medicamento antidiabético oral
sin patente Metformina -considerado esencial por la OMS
desde 1998- y empleando la metodologıa de diferencias en
diferencias, examinamos el impacto de la regulación sobre
la reducción de los precios. Encontramos que las empresas
coordinaron entre sı para aumentar el precio de la
formulación regulada en el perıodo anterior a la regulación,
lo que llevó a un precio maximo mas alto. También
encontramos, usando el analisis de triple-diferencias, que la
coordinación es mas fuerte entre las empresas mas grandes
y para las formulaciones de tiempo-lanzamiento.
Presentamos evidencia anecdótica que sugiere que las
asociaciones comerciales farmacéuticas facilitaron la coor-
dinación entre las empresas y concluimos que el control
parcial de precios de la Metformina en la India es, en el
mejor de los casos, una modesta mejora frente a la no
regulación.
4 HEALTH POLICY AND PLANNING
Impact of interventions and the
incidence of ebola virus disease in
Liberia—implications for future
epidemics
El impacto de las intervenciones y la
incidencia de la enfermedad del virus
del ébola en Liberia-implicaciones para
epidemias futuras
Thomas D Kirsch, Heidi Moseson,
Moses Massaquoi, Tolbert G Nyenswah,
Rachel Goodermote, Isabel Rodriguez-
Barraquer, Justin Lessler, Derek AT Cumings
and David H Peters
Health Policy and Planning, 2017:32;205–214
Para entender mejor el impacto de los esfuerzos nacionales

y globales para contener la epidemia del virus del Ebola de
2014-15 en Liberia, proporcionamos un cronograma detal-
lado de las principales intervenciones y las relacionamos con
la curva epidémica.
Ademas de la experiencia personal en la reacción, revisamos
sistematicamente los informes de situación del gobierno de
Liberia, la ONU, CDC, la OMS, el UNICEF, la FICR, USAID y
los informes de noticias locales e internacionales para crear
el cronograma. Extractamos los datos sobre el tiempo y la
naturaleza de las actividades y los comparamos con el
cronograma de la curva epidémica usando el número de
reproducción -el calculo del número medio de nuevos casos
causados ??por un solo caso.
Las intervenciones se organizaron en torno a cinco
estrategias principales, con la mayorıa de los recursos
dirigidos a la creación de camas de tratamiento. Concluimos
que ninguna intervención aislada detuvo la epidemia; mas
bien, las intervenciones probablemente tuvieron efectos de
refuerzo, y algunas fueron menos probables que otras en
haber tenido un impacto mayor. Encontramos que el giro de
la epidemia coincidió con una reorganización de la
respuesta en agosto-septiembre de 2014, el surgimiento del
liderazgo comunitario en los esfuerzos de control y el
cambio de creencias y practicas en la población. Las

Unidades de Tratamiento del Ebola fueron importantes para
el tratamiento de esta enfermedad, pero la gran mayorıa de
estas camas de los centros de tratamiento quedó disponible
después de que la curva epidémica comenzó a declinar. Del
mismo modo, la Misión de las Naciones Unidas para la

Respuesta a la Emergencia del Ebola se puso en marcha
después de que la curva de la epidemia ya habıa cambiado.
Estos hallazgos tienen implicaciones polıticas significativas
para futuras epidemias y sugieren que gran parte de la
disminución de la curva epidémica fue impulsada por
cambios de comportamiento crıticos dentro de las comuni-
dades locales, mas que por los esfuerzos internacionales que
se produjeron después de que la epidemia pasara. Las
futuras intervenciones mundiales en la respuesta a las
epidemias deberıan centrarse en la creación de capacidades
comunitarias, el fortalecimiento de la apropiación local y la
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reducción dramatica de los retrasos en la respuesta.
When the baby remains there for a long
time, it is going to die so you have to hit
her small for the baby to come out:
justification of disrespectful and abusive
care during childbirth among midwifery
students in Ghana
Cuando el bebé permanece allı por
mucho tiempo, va a morir ası que usted
debe golpearlo suavemente para que el
bebé salga: justificación del cuidado
irrespetuoso y abusivo durante el parto
entre los estudiantes de obstetricia en
Ghana
Sarah D Rominski, Jody Lori, Emmanuel Nakua,
Veronica Dzomeku and Cheryl A Moyer
Health Policy and Planning, 2017:32;215–224
A pesar de la atención global, los altos niveles de mortalidad
materna continúan afectando muchos entornos de ingresos
bajos y medios. Una manera importante de mejorar el
cuidado de las mujeres en el trabajo de parto es aumentar la
proporción de mujeres que dan a luz en instalaciones de
salud. Sin embargo, debido a la mala calidad del cuidado,
incluyendo la falta de respeto y el abuso, las mujeres son
reacias a acudir a las instalaciones para dar a luz. El
presente estudio buscó examinar el tratamiento irrespetuoso
y abusivo hacia las mujeres en trabajo de parto desde la
perspectiva de los estudiantes de obstetricia que estaban a
meses de graduarse.
Para este estudio, llevamos a cabo grupos focales con
estudiantes de asistencia de parto de último a~ no en 15
colegios públicos de formación de asistencia de parto en las
10 regiones de Ghana. Las discusiones de los grupos focales
fueron grabadas y transcritas. Un equipo multidisciplinario
de investigadores de los Estados Unidos y Ghana analizó los
datos cualitativos.
Aunque los estudiantes fueron capaces de hablar extensa-
mente sobre por qué el cuidado respetuoso es importante,
también fueron capaces de contar las veces en que ellos

fueron testigos y participaron en el tratamiento irrespetuoso
y abusivo de las mujeres trabajadoras. Los temas que
surgieron de estos datos son: 1) la racionalización del
cuidado irrespetuoso y abusivo; 2) la cultura de la culpa; y
3) la no alternativa a la falta de respeto y al abuso.
Aunque los estudiantes de asistencia de parto en las
escuelas públicas de obstetricia de Ghana destacan la
importancia de proporcionar cuidado de alta calidad,
respetuoso y centrado en el paciente, también reportan
muchas formas de falta de respeto y abuso durante el parto.
Sin un cuidado de mejor calidad, incluyendo un cuidado
mas humano, es probable que el uso de servicios de
maternidad basados ??en instalaciones en Ghana no mejore.
Este estudio provee un punto de partida importante para
que educadores, investigadores y responsables de la
formulación de polıticas vuelvan a pensar en cómo la
siguiente generación de proveedores de cuidado de la salud
deben estar preparados para brindar cuidado de alta calidad
y respetuoso a las mujeres durante el trabajo de parto en
entornos de bajos recursos.
Access to age-appropriate essential
medicines: a retrospective survey of
compounding of medicines for children
in hospitals in Nigeria and implications
for policy development
Acceso a medicamentos esenciales
apropiados para la edad: una encuesta
retrospectiva sobre los medicamentos
compuestos para nin ~ os en hospitales en
Nigeria y las implicaciones para el
desarrollo de polıticas
Ebiowei Samuel F. Orubu, Chinyere Okwelogu,
Olabisi Opanuga, Tony Nunn and
Catherine Tuleu
Health Policy and Planning, 2017:32;225–235
Las polıticas para mejorar el acceso a los medicamentos para
ni~nos en Nigeria no incluyen los compuestos como fuente
de medicamentos. La composición se aplica a menudo como
último recurso en las instituciones de salud para propor-
cionar formulaciones apropiadas para la edad usualmente
para uso oral en ni~ nos peque~ nos; pero tiene cierto riesgo.
Algunos paıses han adoptado polıticas encaminadas a
reducir el riesgo en base a los datos disponibles. No hay
muchos datos para Nigeria. Este estudio retrospectivo
examinó registros de medicamentos compuestos de enero a
diciembre de 2011 en una muestra de siete hospitales para
describir qué medicamentos para uso oral se combinaban en
RESUMENES EN ESTA EDICIÓN 5
Nigeria. A continuación, se determinó si estos medicamen-
tos estaban disponibles comercialmente en formas adecua-
das para su uso en ni~ nos en paıses seleccionados -el Reino
Unido, Estados Unidos y la India. El estudio encontró que
de 2845 productos compuestos, mas del 65% eran medica-
mentos para enfermedades cardiovasculares, diarrea o
tuberculosis. La razón principal (96%, n ¼ 2399) para la
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composición fue la falta de disponibilidad de formulaciones
apropiadas para la edad. Los medicamentos fueron casi
todos compuestos utilizando jarabe simple, vitamina C o
jarabes de vitamina B como vehıculos de suspensión. Todos
los productos finales fueron lıquidos orales. No se repor-
taron pruebas completas de estabilidad para los productos.
Casi todos los medicamentos comúnmente compuestos se
encontraron comercialmente disponibles en formas de
dosificación adecuadas para su uso en ni~ nos en los paıses
seleccionados. Todos estos medicamentos estuvieron enlis-
tados en la Lista de Medicamentos Esenciales de la
Organización Mundial de la Salud para ni~ nos, ası como en
la edición actual de la Lista de Medicamentos Esenciales de
Nigeria. El hecho de que ellos fueran compuestos pone de
relieve la necesidad de mejorar el acceso a las formas de
dosificación apropiadas para la edad de los ni~ nos en Nigeria.
El estudio recomienda la expansión de polıticas mediante
un enfoque de tres vıas para mejorar el acceso: incremento
de la oferta mediante facilidades de importación/registro
acelerado del producto o la fabricación en el paıs del
compuesto; uso racional del medicamento, incluyendo la
sustitución terapéutica, y el establecimiento de un formu-
lario nacional para la composición.
Delivery fee exemption and subsidy
policies: how have they affected health
staff? Findings from a four-country
evaluation
Polıticas de exención de cuotas de parto
y de subsidios: >cómo han afectado al
personal de salud? Resultados de una
evaluación de cuatro paıses
Sophie Witter, Patrick G. Ilboudo,
Nadia Cunden, Chakib Boukhalfa,
Patrick Makoutode and Zoumana Daou
Health Policy and Planning, 2017:32;236–247

Muchos paıses, especialmente en Africa, han introducido en
a~
nos recientes exenciones de tarifas o subsidios enfocados
en los partos y cuidados obstétricos de emergencia. Se han
estudiado varios aspectos de estas polıticas, pero hay pocos
estudios que examinen cómo el personal se ha visto
afectado y cómo ha respondido. Este artıculo se centra en
6 HEALTH POLICY AND PLANNING
esta cuestión, comparando datos de Benın, Burkina Faso,
Malı y Marruecos. Esto esta anidado en una evaluación mas
amplia de las polıticas. El artıculo analiza las respuestas a
una encuesta de trabajadores de la salud, realizada en 2012
con 683 profesionales de la salud (médicos, enfermeras,
asistentes de parto y otros auxiliares) en los cuatro paıses.
La encuesta se centró en horas de trabajo, cargas de trabajo,
remuneración, motivación y percepciones de las polıticas,
ası como en los cambios reportados en la carga de trabajo y
la remuneración durante el perıodo de introducción de las
polıticas. Las relaciones de producción autodeclaradas del
personal sugieren que los asistentes de parto trabajan
excesivamente en todos los entornos, pero los datos de las
instalaciones presentan estimaciones mas bajas, por lo que
es difıcil juzgar la idoneidad de la fuerza de trabajo. El
personal es generalmente positivo sobre los efectos de las
polıticas sobre el sistema de salud (aumento de las tasas de
parto supervisado, beneficiando a los pobres, mejorando el
acceso a medicamentos y suministros y mejorando la
calidad del cuidado). En términos personales, el personal de
Malı y Burkina Faso reporta una mayor satisfacción con el
trabajo como resultado de las polıticas, mientras que en
Benın hay poco cambio y en Marruecos hay un deterioro
(que se correlaciona con las recomendaciones sobre la
extensión de las polıticas de exención en el futuro). La
conciencia de las polıticas fue alta entre el personal, pero
sólo una peque~ na minorıa habıa recibido guıas escritas o
capacitación sobre la implementación de polıticas. Es crucial
que los cambios planeados en el financiamiento de la salud
se involucren con sus implicaciones en la dotación de
personal, estimando si los cuadros especıficos pueden
absorber un incremento de la demanda, por ejemplo, y
cómo involucrarlos en la implementación de polıticas para
satisfacer sus necesidades personales y mejorar su
profesionalismo.
‘Lost to follow up’: rethinking delayed
and interrupted HIV treatment among
married Swazi women
‘Perdidas en el seguimiento: repensando
el retraso y la interrupción del
tratamiento del VIH entre las mujeres
casadas en Suazilandia
Thandeka T.T. Dlamini-Simelane and
Eileen Moyer
Health Policy and Planning, 2017:32;248–256
A través de varias campa~nas y estrategias, mas mujeres
estan recibiendo la prueba de VIH en paıses con una alta
prevalencia del virus. A pesar de la pronta disponibilidad del
tratamiento en clınicas gubernamentales en paıses del

Africa subsahariana como Suazilandia, las mujeres consis-
tentemente reportan dificultades en el mantenimiento del
acceso al tratamiento. Basandose en dos estudios de casos
individuales seleccionados de un estudio mas amplio de la
denominada ‘cascada con fugas’ en Suazilandia, ilustramos
los recorridos prolongados que las mujeres casadas
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emprenden al iniciar el tratamiento. Demostramos cómo las
mujeres maniobran tacticamente después del diagnóstico,
destacando los factores que influyen en sus decisiones
relacionadas con el inicio del tratamiento y detallando a los
actores involucrados en el proceso de toma de decisiones.
Nuestra investigación muestra la persistencia de los factores
estructurales que inhiben el acceso, incluyendo las restric-
ciones económicas, la desigualdad de género y las normas
sociales patriarcales. Los pacientes referidos como 0 perdidos
en el seguimiento0 estan en muchos casos activamente
buscando el tratamiento dentro de un contexto que incluye
el sistema biomédico de salud, pero también se extiende
mucho mas alla. Argumentamos que la frase ‘perdido en el
seguimiento’ oculta la compleja navegación social requerida
por las mujeres para iniciar y mantener el acceso al
tratamiento. Ademas, sugerimos que muchos de los desafıos
logısticos de monitorear y rastrear a las personas con VIH se
pueden abordar mejor teniendo en cuenta los aspectos
estructurales y sociales de la iniciativa de tratamiento
diferido.
Quality of integrated chronic disease
care in rural South Africa: user and
provider perspectives
Calidad del cuidado integrado de las
enfermedades crónicas en entornos
 frica: perspectivas de los
rurales en Suda
usuarios y proveedores
Soter Ameh, Kerstin Klipstein-Grobusch,
Lucia D’ambruoso, Kathleen Kahn,
Stephen M. Tollman and
Francesc Xavier Gomez-Olive
Health Policy and Planning, 2017:32;257–266
El modelo integrado de manejo de enfermedades crónicas
(IMEC) se introdujo como una respuesta a la doble carga
del VIH/SIDA y las enfermedades no transmisibles (ENTs)
en Sudafrica, uno de los primeros modelos de este tipo en

un Ministerio de Salud en Africa. El objetivo del modelo
IMEC es aprovechar las innovaciones del programa de VIH
para mejorar la calidad de la atención de enfermedades
crónicas. Hay una escasez de literatura sobre las perspecti-
vas de los proveedores del cuidado de la salud y los usuarios

sobre la calidad del cuidado en el nuevo modelo IMEC. Este
artıculo describe los puntos de vista de los administradores
operacionales y los pacientes sobre la calidad del cuidado en
el modelo IMEC.
En 2013, realizamos un estudio de caso de las siete
instalaciones de cuidado primario de la salud (CPS) en el
sub-distrito rural de Agincourt en el noreste de Sudafrica.
Se utilizaron discusiones de grupos focales (n ¼ 8) para
obtener datos de 56 pacientes de 18 a~ nos o mayores
seleccionados a propósito. Se realizaron entrevistas en
profundidad con los administradores operacionales de cada
instalación y el gerente de salud del sub-distrito. La teorıa
de la estructura, proceso y resultados de Donabedian para la
evaluación de la calidad del servicio formó la base del marco
conceptual de este estudio. Se analizaron los datos
cualitativos, con el software MAXQDA 2, para identificar 17
dimensiones a priori de cuidado y temas no anticipados que
surgieron durante el analisis.
Las narrativas de directores y pacientes mostraron las
insuficiencias en la estructura (mal funcionamiento de las
maquinas de presión arterial y escasez de personal); proceso
(empaque previo irregular de medicamentos); y resultado
(largos tiempos de espera). Hubo discordancia entre los
administradores y los pacientes con respecto a las razones
del largo tiempo de espera del paciente que los adminis-
tradores atribuıan a la escasez de personal y las citas
perdidas, mientras que los pacientes lo atribuıan a la llegada
tardıa de los administradores a las clınicas. Los pacientes
informaron de la falta de existencia de los medicamentos
antihipertensivos (estructura); seguimiento de pacientes
incumplidos sub-óptimo (proceso); rıgido sistema de citas
clınicas (proceso). Los temas emergentes mostraron que los
pacientes denunciaron la estigmatización del VIH en la
comunidad debido a las actividades de seguimiento de los
pacientes incumplidos por parte de los cuidadores de salud
basados en el domicilio, mientras que los administradores
informaron del tratamiento de enfermedades crónicas por
los curanderos tradicionales y reducción del estigma del VIH
relacionado con las instalaciones ya que los pacientes de
VIH y ENTs asistıan a la misma clınica.
Aprovechar los elementos de los programas de VIH para las
ENTs, especıficamente el manejo de la hipertensión, todavıa
no se ha logrado en el entorno del estudio, debido en parte
al mal funcionamiento de las maquinas de presión arterial y
a la falta de existencia de los medicamentos antihiperten-
sivos. Esto tiene implicaciones para la ampliación a escala
nacional del modelo IMEC en Sudafrica y la planeación de
RESUMENES EN ESTA EDICIÓN 7
una atención integrada de enfermedades crónicas en otros
paıses de ingresos bajos y medios.
Indonesia’s road to universal health
coverage: a political journey
El camino de Indonesia hacia la
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cobertura universal de la salud: una
trayectoria polıtica
Elizabeth Pisani, Maarten Olivier Kok* and
Kharisma Nugroho
Health Policy and Planning, 2017:32;267–276
En 2013, Indonesia, el cuarto paıs mas poblado del mundo,
declaró que ofrecerıa cuidado de la salud asequible a todos
sus ciudadanos dentro de siete a~ nos. Esto cristalizó una
ambición consagrada por primera vez en la ley cinco
décadas antes, pero nunca antes realizada. Este articulo
explora la trayectoria de Indonesia hacia la cobertura
universal de salud (CUS) desde la independencia hasta el
lanzamiento de un plan de seguro de salud extenso en
enero de 2014. Encontramos que el camino de Indonesia ha
sido determinado en gran medida por los intereses polıticos
nacionales - diferentes grupos obtuvieron acceso al cuidado
de la salud a medida que creció su importancia sociopolıtica.
Un importante punto de inflexión se produjo después de la
crisis financiera asiatica de 1997. Para evitar los disturbios
sociales, el gobierno proporcionó por primera vez cobertura
de salud a los pobres, creando un precedente que influyó en
las decisiones polıticas posteriores. El final de este programa
coincidió con la descentralización, lo que llevó a la
experimentación con varios modelos diferentes de provisión
de salud a nivel local. Cuando se introdujeron las elecciones
directas para los lıderes locales en 2005, los esquemas
populares de la salud condujeron al éxito electoral. La CUS
se convirtió en un activo electoral, subiendo en la agenda
polıtica. La CUS también se volvió controversial, ya que los
encargados de la formulación de polıticas nacionales se
apropiaron de los programas de seguro de salud que
primero se desarrollaron localmente, y obteniendo crédito
por ellos.
La experiencia de Indonesia resalta el valor de la experi-
mentación en materia de polıticas y de una comprensión
detallada de los factores contextuales y polıticos que
impulsan modelos exitosos de CUS a nivel local. Los
8 HEALTH POLICY AND PLANNING
factores especıficos de éxito y fracaso deberıan tenerse en
cuenta cuando se escala la CUS a nivel nacional. En el
ejemplo de Indonesia, la CUS se hizo posible cuando los
intereses de los grupos polıtica y económicamente influ-
yentes fueron satisfechos o neutralizados. Si bien las
consideraciones técnicas no tuvieron prioridad frente a las
consideraciones polıticas en el desarrollo de las estructuras
de la cobertura de salud a nivel nacional, tendran que ser
abordadas en el futuro para lograr una CUS sostenible en
Indonesia.
Early adolescent childbearing in
low- and middle-income countries:
associations with income inequity,
human development and gender
equality
Embarazos en la adolescencia temprana
en paıses de ingresos bajos y medios:
asociaciones con la inequidad de los
ingresos, el desarrollo humano y la
igualdad de género
Michele R. Decker, Amanda Kalamar,
Ozge Tuncalp and Michelle J. Hindin
Health Policy and Planning, 2017:32;277–282
Objetivo La reducción de embarazos no deseados en la
adolescencia es una prioridad mundial. Poco se sabe sobre
cómo los indicadores económicos y de desarrollo humano a
nivel nacional se relacionan con los embarazos en la
adolescencia temprana. Este estudio ecológico evalúa las
asociaciones del Producto Interno Bruto (PIB), el Indice
GINI, el Indice de Desarrollo Humano (IDH) y el Indice de
Desarrollo Relacionado con el Género (IDG, esto es, el IDH
ajustado por las disparidades de género) con los embarazos
en la adolescencia temprana en 27 paıses de ingresos bajos y
medios (PIBMs) a través de tres perıodos de tiempo.
Métodos Entre las mujeres de 18 a 24 a~ nos, las
estimaciones de prevalencia para el nacimiento temprano
(<16 a~ nos) se calcularon por nación, y las regresiones
lineales ponderadas evaluaron las asociaciones entre los
indicadores nacionales y el embarazo temprano. Para
examinar las tendencias temporales, los analisis fueron
estratificados por agrupaciones por a~no.
Hallazgos El parto en la adolescencia temprana disminuyó
con el tiempo, con el mayor cambio observado en
Bangladesh (d 31.49% en 1996/7 a 19.69% en 2011). En los
modelos ajustados, el IDG se asoció negativamente con el
parto temprano, esto es, la prevalencia del parto temprano
disminuyó a medida que aumentaba el IDG. En el perıodo
de tiempo mas reciente, relativo al grupo mas bajo de IDG,
la prevalencia media de embarazo temprano fue significa-
tivamente menor en los terciles medio (-12.40, P < 0.00) y
superior (-10.96, P ¼ 0.03) después de ajustar otros indica-
dores. Estos otros indicadores no mostraron asociación
consistente con el embarazo temprano.
Conclusión A medida que aumentaba el IDG a nivel
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nacional, el embarazo en la adolescencia temprana dis-
minuyó. El IDG, que refleja el desarrollo humano ajustado
para las disparidades de género en los prospectos educativos
y económicos, se relacionó mas consistentemente con el
embarazo en la adolescencia temprana que con los
prospectos de desarrollo absoluto tales como los del IDH. Si
bien la creación de la igualdad de género es un objetivo
importante en sı mismo, los resultados ponen de relieve la
posibilidad de un desarrollo equitativo de género superior a
nivel nacional como medio para mejorar la salud sexual y
reproductiva de los adolescentes.
Health facility challenges to the
provision of Option Bþ in western
Kenya: a qualitative study
Los desafıos de las instalaciones de
salud para el suministro de la Opción
Bþ en el oeste de Kenia: un estudio
cualitativo
Anna Helova, Eliud Akama, Elizabeth A. Bukusi,
Pamela Musoke, Wafula Z. Nalwa,
Thomas A. Odeny, Maricianah Onono,
Sydney A. Spangler, Janet M. Turan,
Iris Wanga and Lisa L. Abuogi
Health Policy and Planning, 2017:32;283–291
Las pautas actuales de la OMS recomiendan la terapia
antirretroviral (TAR) a lo largo de toda la vida para todas
los individuos VIH-positivos, incluyendo las mujeres
embarazadas y lactantes (Opción Bþ) en entornos con
epidemias generalizadas de VIH. Si bien la Opción Bþ ha
sido implementada a escala en Kenia, la insuficiente
adherencia y retención en el cuidado podrıan debilitar el
impacto positivo esperado de la Opción Bþ. Para explorar
los desafıos a la provisión de la Opción Bþ a nivel de la
instalación de salud, llevamos a cabo cuarenta entrevistas
individuales en profundidad con mujeres VIH-positivas
embarazadas/postparto y sus parejas masculinas, y cuatro
grupos focales con treinta proveedores de cuidado de la
salud en cuatro instalaciones de salud en el oeste de Kenia
entre septiembre y noviembre de 2014. Las transcripciones
se codificaron con el software Dedoose usando un marco de
codificación basado en la literatura, guıas de temas de las

entrevistas y temas emergentes de las transcripciones. Los
extractos de los códigos amplios fueron codificados con
precisión mediante un enfoque inductivo. Surgieron tres
temas principales: 1) desafıos especıficos a la Opción
B þ (iniciación del tratamiento el mismo dıa, proveedores de
cuidado de la salud no convencidos de los beneficios de la
Opción Bþ, formación insuficiente); 2) limitaciones de
recursos de la instalación (escasez de personal y medica-
mentos, largas filas, limitaciones de espacio); y 3) falta de
servicios amigables con el cliente (reprimendas de los
pacientes, horarios de funcionamiento inconvenientes, falta
de integración de servicios, requisitos administrativos). Este
estudio destaca desafıos importantes a nivel de los
establecimientos de salud relacionados con la Opción Bþ
implementada en el oeste de Kenia. Abordar estos desafıos
especıficos puede aumentar la vinculación, la retención y la
adherencia al tratamiento de TAR para toda la vida de las
mujeres embarazadas VIH-positivas en Kenia, contribuir a
la eliminación de la transmisión del VIH de madre a hijo y
mejorar los resultados maternos e infantiles.
Review of quality assessment tools
for family planning programmes in
low- and middle-income countries
Revisión de las herramientas de
evaluación de calidad de los programas
de planeación familiar en paıses de
ingresos bajos y medios
Andrea Sprockett
Health Policy and Planning, 2017:32;292–302
La medida y el seguimiento de la calidad del cuidado de la
salud es una parte crıtica de la mejora de la prestación del
servicio, la eficiencia clınica y los resultados de la salud. Sin
RESUMENES EN ESTA EDICIÓN 9
embargo, no existe una herramienta estandarizada o
ampliamente aceptada para evaluar la calidad de los
servicios de planeación familiar basados ??en la clınica en
los paıses de ingresos bajos y medios. El objetivo de esta
revisión de la literatura fue identificar las herramientas de
evaluación de la calidad del dominio público ampliamente
usadas con las aplicaciones existentes o potenciales en
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programas de planeación familiar basados ??en la clınica.
Usando PubMed, PopLine, Google Scholar y Google, se
usaron términos de búsqueda claves como ‘‘herramienta de
evaluación de calidad’’, ‘‘método de evaluación de calidad’’,
‘‘medida de calidad’’, ‘‘PIBM’’, ‘‘paıs en desarrollo’’,
‘‘planeación familiar’’ y ‘‘salud reproductiva’’ para encontrar
artıculos, identificando 20 herramientas relevantes. Se
evaluaron las herramientas para determinar el tipo de
componentes de calidad evaluados, divididos en compo-
nentes de estructura y proceso, nivel de aplicación (nacional
o de instalación), dominio del servicio de salud que puede
ser evaluado por la herramienta, costo y uso actual de la
herramienta. También se evaluaron las herramientas para
detectar las deficiencias basadas en la aplicación en un
programa de planeación familiar basado en clınicas de
ingresos bajos y medios incluyendo el personal requerido, la
frecuencia de re-evaluación, la evaluación de la estructura,
el proceso y la calidad de los resultados, la comparabilidad
de los datos en el tiempo y entre las instalaciones, y la
capacidad de comparar los resultados clınicos con un ındice
de referencia nacional. Ninguna herramienta cumplió con
todos los criterios, lo que indica una brecha crıtica en la
valoración de la calidad de los programas de planeación
familiar en entornos de ingresos bajos y medios. Para
alcanzar la Cobertura de Salud Universal, acordada en los
Objetivos de Desarrollo Sostenible y para mejorar la calidad
del cuidado de la salud en todo el sistema, debemos
desarrollar y adoptar ampliamente una herramienta estan-
darizada de evaluación de la calidad.