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ANAMNESIS

Importancia de la Anamnesis:
1.2.3.4.5.-

Es un instrumento de diagnstico que utiliza la tcnica de la entrevista para


recopilar informacin.
Nos da una visin panormica del sujeto desde los diferentes aspectos que
nos interesan: conductas, rendimientos acadmicos, ambiente familiar, social,
etc.
Aclara el motivo de consulta, es decir nos da informacin sobre el problema
actual que presenta la persona.
Nos ayuda en la orientacin del diagnstico e intervencin.
Nos proporciona las causales probables del trastorno presente en el sujeto.

Hay diferentes grupos de anamnesis, las cuales dependen del inters del
profesional y del uso que se haga de ella. Consta de los siguientes rubros:
I
Identificacin del sujeto.
II
Motivo de consulta.
III
Antecedentes personales.
IV
Desarrollo psicomotor.
V
Antecedentes mrbidos.
VI
Conducta individual y social.
VII
Historia escolar.
VIII Antecedentes familiares.
Anlisis del instrumento:
I
Identificacin del sujeto:
Se considera en este rubro los siguientes aspectos:
- Nombre completo.
- Fecha de nacimiento.
- Edad, Sexo.
- Escolaridad.
- Domicilio.
II
Motivo de consulta:
En este tem se pretende que quede consignado en la forma ms clara y precisa la
causa por la cual el nio es remitido a diagnstico.
III
Antecedentes personales:
Es importante indagar sobre:
A)
Perodo de embarazo :
Nmero del embarazo, nmero de partos.
Tipo de control recibido.
Primeros movimientos fetales.
Problemas durante el embarazo :
enfermedades infecto contagiosas (rubola u otras), cardiopatas graves,
intoxicaciones graves, ingestin de drogas, carencia vitamnicas, hipotiroidismo,
golpes o accidentes que afecten directamente el abdomen de la madre, etc.

B)

Parto :
Factores perinatales:
a)
Nacimiento prematuro (tratamiento recibido)
b)
Nacimiento del nio post-maduro, embarazo prolongado.
c)
Placenta previa
d)
Parto prolongado
e)
Parto rpido.
Factores maternos:
a)
Malformaciones plvicas.
b)
Hemorragia pre-parto.
c)
Eclampsia.
d)
otros
Factores mdicos:
a)
Frceps.
b)
Uso inadecuado de anestsico o drogas.
c)
Cesrea (especificar la causa)
Factores fetales:
a)
Anomalas de presentacin.
b)
cordn circular al cuello.

C)

Recin nacido :
Apgar
En caso de no contar con el apgar, es necesario indagar sobre: asfixia, reflejo
de succin (presencia-ausencia), actividad motora, contracciones musculares,
tono muscular, llanto espontneo al nacer, etc.
Peso.
Talla.
Circunferencia craneana.
Antecedentes mrbidos del R.N.: ictericia ( causa y tratamiento ), desnutricin
(causa), enfermedades infecto contagiosas, encefalitis, meningitis, T.E.C., etc.

IV

Desarrollo psicomotor:
Primera sonrisa.
Edad en que afirm la cabeza.
edad en que sent sin apoyo.
Edad de aparicin del gateo.
Edad en que par sin apoyo.
Deambulacin.
Gorjeo
Balbuceo.
Primeras palabras.
Frases de dos o ms palabras.
Lenguaje constituido.
Edad de control de esfnteres :

Anal y vesical (diurno-nocturno)

Sueo: indagar sobre somniloquios, sonambulismo, inquietud, llanto, terrores


nocturnos, pesadillas.
V
Antecedentes mrbidos generales:
a) Enfermedades infecto contagiosas
b) T.E.C.
c) Convulsiones
VI
Conducta individual y social
Comportamiento observado durante los primeros aos de vida.
Conducta social e individual actual: Se integra al grupo de iguales, ncleo familiar,
adultos.
Tendencia al aislamiento.
Inquietud psicomotora.
Actividades ldicas.
Relaciones afectivas.
Normas de reaccionar: impulsivo, agresivo, lento, variable.
Tolerancia a la frustracin.
Disposicin frente a normas y disciplina.
VII
Historia escolar:
a) Asistencia a sala cuna: edad de ingreso, adaptacin, conducta con respecto al
grupo.
b) Jardn Infantil: edad de ingreso, adaptacin, conducta con respecto al grupo.
c) Cursos bsicos: edad de ingreso, adaptacin, rendimiento, repitencias.
d) De haber recibido atencin especial diferencial, especificar.
VIII Antecedentes familiares:
a) Identificacin :
Madre y/o Padre: nombre, edad, escolaridad, antecedentes de dificultades en
aprendizaje.
Hermanos: nmero de hermanos, edades, escolaridad de cada uno, antecedentes
de dificultades en aprendizaje.
b) Antecedentes mrbidos :
Enfermedades mentales, discapacidad intelectual, epilepsia, alcoholismo, etc.
Ingresos econmicos mensuales.
Tipo de vivienda: nmero de piezas, de camas, condiciones higinicas, etc.
Medios de informacin y culturales a los que tiene acceso el nio: TV, radio,
internet, revistas, peridicos, etc.

Anamnesis

Fecha de aplicacin:............................................
1.- Individualizacin

Nombre ...........................................................................................................

Fecha de Nacimiento ......................................................................................

Ingreso al establecimiento educacional ..........................................................

Curso al que asiste .........................................................................................

Establecimiento educacional ...........................................................................

Jornada ...........................................................................................................

Domicilio ..........................................................................................................

Motivo de ingreso ............................................................................................

Referido por ....................................................................................................

2. Descripcin de la Familia (descripcin breve pero destacando los tiempos


dedicados al nio/a, los roles, los lmites, etc.)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

3.- Historia Educacional

Nivel

Establecimiento

Ao

Adaptacin Rendimiento Repitencia


(conducta)

Sala Cuna
Jardn
Infantil
Curso de
Transicin
1 bsico
2 bsico
3 bsico
4 bsico
5 bsico
6 bsico
7 bsico
8 bsico
4.- Antecedentes Familiares
Con quin vive ..........................................................................................................
Lugar que ocupa entre sus hermanos .......................................................................
Nombre del padre ......................................................................................................
Profesin ....................................................................................................................
Estudios .....................................................................................................................
Nombre de la madre ..................................................................................................
Profesin ....................................................................................................................
Estudios .....................................................................................................................
Grupo Familiar :
N total de personas ............ Personas adultas ............. nios ............ n de
hermanos ........... viven en la casa ............................................................................
Actitud de la familia frente al nio:
Actitudes
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud Normal

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

Antecedentes Mrbidos:
Observaciones
T. B. C
Epilepsia
Diabetes
Sordera
Ceguera
Dificultades de

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros

lenguaje
Dificultades de
aprendizaje
Torpeza motora
Otras enfermedades ..................................................................................................
5.- Antecedentes personales
a) Historia Pre - Natal

Hijo deseado

: Si ........... No ...........

Control Mdico

: Si ........... No ...........

Rubola

: Si ........... No ...........

Cada o traumatismos

: Si ........... No ...........

Preclamcia

: Si ........... No ...........

Desnutricin materna

: Si ........... No ...........

Sntomas de aborto

: Si ........... No ...........

Ingestin de frmacos

: Si ........... No ...........

Ingestin de txicos

: Si ........... No ...........

Alcohol ............................................. Tabaco .......................................................


Irradiaciones ......................................... Tratamientos Emocionales ...................
...............................................................................................................................

Lugar del parto ................................................................................................

b) Historia Perinatal

Tipo de parto: espontneo ............ provocado .............. cesrea .................

Presentacin del nio: de cabeza ........... nalgas ........... transverso ..........

Colaboracin del recin nacido : Si .......... No ...........

Se utiliz frceps

: Si .......... No ...........

Present asfixia

: Si .......... No ..........

Llor al nacer

: Si .......... No ............

Demor en dar el primer grito

: Si .......... No ..........

Aspiracin de lquido

: Si .......... No ..........

c) Historia del Recin Nacido

Peso ................. Talla .................

Ictericia del neonato

Imposibilidad de succin : Si ........... No ............

Deglucin

: normal ............ alterada .............

Convulsiones

: Si ............ No ............

Incubadora

: Si ............ No ............

APGAR

: Si ............ No ............

: Si ........... No ............

d) Historia del Desarrollo

Desarrollo psicomotor (a qu edad):

Afirm la cabeza ................... se sent solo .................... se par solo .............


camin solo ...................

Control de esfnter:

Vesical : Diurno ..................... Nocturno .........................


Anal

: Diurno ..................... Nocturno .........................

Desarrollo del lenguaje (a qu edad):

Slabas.......................... palabras ............................ frases ..............................


lenguaje correcto .................................................................................................
Alteraciones del lenguaje que presenta
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6.- Antecedentes Mrbidos Personales

Generales
Sarampin
Tos convulsiva

Edad

Especficos
Meningitis
Prdida de

Edad

conocimiento
Encefalitis
Fiebre alta
Ausencias
Epilepsia
Otitis crnica
Traumatismos
Convulsiones
Otras: .............................................................................................................................
Parasitosis
Rubola
Escarlatina
Paperas
Varicela
Peste cristal

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
...........

Enfermedades sensoriales:

Vista: Si ................. No ...................


Odo: Si ................. No ...................

Exmenes importantes (ltimos dos aos)


Nombre

Fecha

Hospitalizaciones:

Si

........

No

Resultado

.........

Cuntas?..............

Por

qu? ...................................................................................................................
.....

Anestesia: Si ............ No .............

Tratamientos medicamentosos:......................................................................

..............................................................................................................................

Vacunas administradas: ..................................................................................

...............................................................................................................................
7.- Personalidad
Rasgos
Sociable
Tmido

Si

No

A veces

Rasgos
Inquieto
Obsesivo

Si

No

A veces

Nervioso
Llorn

Sensible
Excesivamente

Rabietas
Dependiente
Aprensivo
Destructivo

meticuloso
Teme a la crtica
Aptico
Desobediente
Se desanima

Teme al

fcilmente
Cree que le

castigo
Tiene fobia
Mentiroso

tienen mala barra


No se concentra
No quiere ir al
colegio

Subraye lo que corresponda

Hbitos
Enuresis

: Diurna Nocturna Ocasional Peridica

Sueo

: Normal Intranquilo Terror nocturno Insomnio

Curiosidad sexual: Normal Excesiva No presenta

ANAMNESIS
I.

IDENTIFICACIN DEL SUJETO

Nombre Completo:
______________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________ E. C. : __________
Escolaridad: _________________________________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________
Comuna: _________________________________________ Fono : _____________
II.

ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR

a) Nombre de la Madre : _____________________________________________


Fecha de Nacimiento: ____________________________________E. C.: _______

Escolaridad: _______________________________Profesin: _________________


Ocupacin: _________________________________ Ingreso: _________________
Alguna enfermedad: __________________________________________________
b) Nombre de la Padre : ______________________________________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________________E. C. : _______
Escolaridad: ________________________________ Profesin: ________________
Ocupacin: _________________________________ Ingreso: _________________
Alguna enfermedad: __________________________________________________
c) Hermanos :
Nombres y edades: ___________________________________________________

Escolaridad de cada uno: _______________________________________________

Otras personas que comparten el grupo familiar : ___________________________

Persona a cargo del nio: ______________________________________________


I.1. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
Duracin: _____________________ Edad de la madre:_______________________
Embarazo deseado: ______________ Enfermedad de la madre: ________________
Control el embarazo: Si ________ No ________ Frecuencia:_________________
Lugar de Controles:____________________________________________________
Tipo de embarazo: Normal _________Anormal _____________ Prematuro_______
Medicamentos Ingeridos:_______________________________________________

Indicacin Mdica: ____________________________________________________


Durante el embarazo ingiri: Droga _______ Alcohol ___________ Tabaco _____
I.2 PARTO
Donde naci: Casa ____________ Hospital ____________ Otros _____________
Quin la atendi?: __________________________________________________
Tipo de parto: Normal _________Inducido _______ Cesrea _____ Frceps _____

I.3. RECIN NACIDO ( 0 a 15 das)


Peso: ______________ Talla: ______________Circunferencia Craneana:________
Llanto al nacer: _______________ Test Apgar: _____________________________
Grupo Sanguneo: ________________ Alergias:____________________________
Sueo: ____________ Alimentacin natural: ________________o relleno ________
I.4 DIAGNSTICO MDICO
Sufrimiento fetal: _________________________ Ictericia: ____________________
Tratamiento: _________________________________________________________
II PRIMER AO DE VIDA
rea Motora:
Edad en que se sostuvo la cabeza: ______________________________________
Edad en que se sent sin apoyo: ________________________________________
A qu edad camino: ___________________________________________________
rea Lenguaje:
Responde a estructuras mentales: ________________________________________

Primera palabra: ________________________________ Edad: ________________


rea Social:
Responde a estmulos afectivos: _________A gestos: ___________ Se re: ______
Establece buena relacin con adultos: ____________________Nios: ___________
Describa las situaciones segn corresponda:
Control de esfnter: ____________________________________________________
Edad que dej los paales: _____________________________________________
IV. ANTECEDENTES SOCIALES
Tipo de vivienda: Adobe: ___________ Slida: ______________ Madera: ________
Cuenta con alcantarillado: _______________________ Electricidad: ____________
Casa propia: ______________ Arrienda: _______________Allegado: ___________
Nmero de habitantes: _____________________ Nmero de camas: ___________
V.- ANTECEDENTES PEDAGGICOS:
Ao

Curso

Establecimie Rendimiento
nto

Adaptacin

Repitencias

Hay algo que Ud., quisiera decirme y que yo no le haya preguntado?


OBSERVACIONES
1. Cmo estuvo el clima en la entrevista?
2. Se apoy con documentos originales en la entrega de datos?

Anamnesis
I.- Identificacin:
Nombre Completo:...........................................................................................................
Fecha de Nacimiento:...................................................... E. C. :....................................
Escolaridad:.......................................................................................................................
Domicilio.............................................................................................................................
Comuna:..................................................................... Fono:...............................................
II.- Antecedentes del Grupo Familiar
a)

Nombre de la Madre:____________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________ E.C. :_________
Escolaridad:__________________________________________
Actividad o Profesin:___________________________________
Horario y lugar de trabajo:_______________________________
Nmero de embarazos:__________________________________

b)

Nombre del Padre:_____________________________________


Fecha de Nacimiento:______________________ E.C. :_________
Escolaridad:__________________________________________

Actividad o Profesin:___________________________________
Horario y lugar de trabajo:_______________________________
c)

Hermanos: ___________________________________________
Nombre y edades: _____________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Escolaridad de cada uno: _________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Otras personas que comparten el grupo familiar:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________

d)

b)

Antecedentes de enfermedades de la familia:


___________________________________________________
___________________________________________________

III.- Antecedentes del caso:


a)
Perodo de Embarazo: _____________________________________
Nmero de embarazo:_____________________________________
Control recibido: _________________________________________
Problemas durante el embarazo: (enfermedades, cadas, etc) _________
______________________________________________________
Parto: _________________________________________________
Peso:_______________________ Talla: ______________________
Enfermedades: __________________________________________
c)

d)
e)
f)
g)

Desarrollo
Psicomotor:
____________________________________
_____________________________________________________
Desarrollo Lenguaje: ______________________________________
______________________________________________________
Control de esfnter: ______________________________________
Antecedentes Enfermedades: _______________________________
______________________________________________________
Historia Escolar: _________________________________________
______________________________________________________

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
h)
Conducta: ______________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
IV.- Observaciones Generales:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Nombre del Informante;_________________