CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS

PARA IRAG

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON IRAG

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Objetivos del aprendizaje
Al final de esta ponencia, podrá:
• Describir la importancia del seguimiento:
– para la detección temprana del deterioro
– para observar la respuesta a los tratamientos

• Describir qué parámetros clínicos observar y con qué frecuencia

• Describir cómo registrar parámetros en un sistema de registro de

pacientes preciso y de fácil acceso.

• Describir cómo interpretar y responder a parámetros clínicos

anormales o cambiantes.

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El seguimiento NO reemplaza un buen historial
• Recopilar información histórica oportuna del paciente y
familiares, ya que esto puede tener un gran impacto en el
manejo clínico.

• ¿El paciente tiene una afección de alto riesgo?

• ¿Tiene el paciente riesgo de exposición a infecciones virales

respiratorias emergentes (es decir, influenza estacional,
influenza zoonótica, MERS-CoV o COVID-19)?

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Enfermedad respiratoria aguda COVID-19
• Se ha reportado que la mayoría de los casos padecen una enfermedad
leve.

• Sin embargo, se ha informado el progreso a una enfermedad grave,

incluidas la neumonía grave y la insuficiencia respiratoria.

• La mayoría de las muertes han sido en pacientes con afecciones

comórbidas y edad avanzada.

• El seguimiento para identificar deterioro clínico es esencial

cuando se atiende a pacientes con IRAG, incluidos aquellos con
COVID-19.

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Fundamentos del seguimiento
• Los pacientes con IRAG pueden presentarse con una enfermedad
crítica o enfermarse gravemente durante la hospitalización.

• El seguimiento permite la detección temprana del deterioro para

desencadenar una respuesta:
– evaluación temprana por parte del clínico
– supervisión más frecuente
– administración oportuna de tratamientos que salvan vidas
– ajuste de las dosis suministradas para el tratamiento según el estado
clínico
– traslado a niveles más complejos de atención (si no está ya en la UCI)

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 El deterioro clínico no detectado
puede conducir a la muerte
Se observa y registra el deterioro en los signos vitales

Death Muerte El deterioro del

paciente C no es
C
Paro cardiopulmonary
Cardiopulmonary Arrest detectado o tratado
con éxito
Insuficiencia Acute Respiratory Compromise
respiratoria
grave
Increased Paciente B: recupera -
DeterioroCare Needs
clínico
necesita seguimiento
Vital Sign Changes
•Empeoramiento grave del estado clínico en la UCI
•En trayectoria hacia un paro

Paciente A: se B
Routine Care
Necesidades Needs
sanitarias recupera - seguimiento
de rutina en sala
A
Tiempo
Adaptado de: Duncan H, Hutchison J, Parshuram CS. The Pediatric Early Warning System score: a severity of illness score to predict urgent
HEALTH
medical need in hospitalized children. J Crit Care. 2006; 21 (3): 271-278.
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Ingreso: sala vs. UCI

Admisión en la UCI

Enfermo crítico o con alto riesgo

de un rápido deterioro clínico

Monitoreado al menos cada hora

Paciente hospitalizado con IRAG

Admisión en el pabellón médico.

Monitoreado cada 4 horas. Usar
No en estado crítico, no tiene un
el sistema de puntuación de
alto riesgo de deterioro clínico
alerta temprana (EWS, por sus
rápido
siglas en inglés) para detectar el
deterioro clínico.

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Atención del paciente con IRAG en sala

• Si un paciente con IRA no está gravemente enfermo, es

razonable que ingrese en sala:
– observar según el estado clínico (cada 4–6 horas): PAS, temperatura, FR,
SpO2, FC, nivel de conciencia.

• El personal de la sala debe ser capaz de:

– reconocer el deterioro clínico
– estar facultado para pedir ayuda de un superior tan pronto como sea
necesario

 El paciente no necesita las intervenciones disponibles en la UCI.

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| Manejo de la sepsis EMERGENCIES
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Detección temprana del deterioro clínico

• Permitir el inicio inmediato de los tratamientos críticos y el

traslado a la UCI (si es necesario) que dará lugar a mejores
resultados.

• Los sistemas de puntuación de alerta temprana (EWS, por sus

siglas en inglés) pueden ayudar a facilitar la detección
temprana:
– se utilizan en las capacitaciones y como ayuda visual
– deben calibrarse para la población (edad, conjunto de casos)
– también existe un sistema de puntuación pediátrico

• Consultar las políticas locales sobre los criterios de ingreso a la

UCI.
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| Manejo de la sepsis EMERGENCIES
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Ejemplo: Sistema Nacional de Puntuación de Alerta
Temprana (NEWS) (Reino Unido)

• Utilizado en el
hospital o en un
entorno
prehospitalario.

• Puntuación calculada
en base a seis
variables fisiológicas
y el uso de oxígeno.

• Validado solo en
adultos y no
embarazadas. HEALTH
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 Outline clinical response to NEWS triggers

NEWS SCORE FREQUENCY OF CLINICAL RESPONSE

MONITORING

0 Minimum 12 hourly • Continue routine NEWS monitoring with

every set of observations

• Inform registered nurse who must assess

the patient;
Total: Minimum 4-6 hourly
1-4 • Registered nurse to decide if increased
frequency of monitoring and / or
escalation of clinical care is required;

• Registered nurse to urgently inform

Total: the medical team caring for the patient;
5 or more Increased frequency
to a minimum • Urgent assessment by a clinician
of 1 hourly with core competencies to assess acutely
or ill patients;

• Clinical care in an environment with

3 in one monitoring facilities;
parameter

• Registered nurse to immediately inform

• Cuando se usa en el hospital y en entornos Total:

prehospitalarios, una puntuación más alta del
the medical team caring for the patient –
this should be at least at Specialist
7 Registrar level;
or more
Continuous monitoring of
vital signs • Emergency assessment by a clinical

NEWS predice la mortalidad. team with critical care competencies,

which also includes a practitioner/s with
advanced airway skills;
• Las puntuaciones altas sirven para ACTIVAR la • Consider transfer of Clinical care to a
level 2 or 3 care facility, i.e. higher
respuesta inmediata del equipo clínico. dependency or ITU;

HEALTH

Please see next page for explanatory text about this chart.
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Consideraciones al usar las puntuaciones de alerta
temprana (EWS)
⚫ En algunos entornos, puede ser difícil implementar los EWS de
parámetros múltiples debido a limitaciones de personal y equipo; por tal
motivo, podría ser necesario adaptarlos a la situación local:
– es decir, usar menos parámetros que puedan medirse fácilmente, validar a nivel
local.

⚫ También es posible que los EWS no se puedan generalizar de inmediato:

– es decir, puede ser necesario adaptar el nivel de puntuación/umbral de
activación

⚫ Si la cantidad de camas de la UCI es limitada, un disparador puede

identificar a los pacientes que necesitan un mayor control, incluso si
permanecen en la sala.
HEALTH
EMERGENCIES
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Seguimiento de pacientes en la UCI

• Una UCI puede proporcionar los siguientes beneficios:

– seguimiento frecuente (invasivo o no invasivo)

– aplicación oportuna y segura de tratamientos

– intervenciones y equipos que solo están disponibles en la UCI (es decir, oxígeno,
ventilación, vasopresores)

– atención de enfermería especializada y mejor proporción enfermero-paciente

– atención médica especializada

– equipo interdisciplinario
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| Manejo de la sepsis EMERGENCIES
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Seguimiento de los parámetros fisiológicos clave
• Frecuencia respiratoria (FR)

• SpO2(teniendo en cuenta si se administra oxígeno)

• Temperatura (T)

• Frecuencia cardíaca (FC)

• Presión sanguínea (PS, PAM)

• Nivel de conciencia (escala AVPU)

• Producción de orina
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Seguimiento de los signos clínicos de inestabilidad
• Signos de insuficiencia respiratoria:
– uso de los músculos accesorios, fatiga
– aleteo nasal, gruñidos, tiraje

• Signos de inestabilidad cardiovascular:

– cambio en el estado mental
– llenado capilar retrasado
– manchas en la piel
– extremidades frías
– pulso diferencial

• Signos de inestabilidad neurológica:

– alteración del nivel de conciencia, confusión, convulsiones.
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Frecuencia del seguimiento
• El seguimiento debe ser lo suficientemente frecuente
como para administrar las intervenciones de
reanimación y cuidados intensivos:
– es decir, determinado por un sistema de umbral, una falla orgánica o la
preocupación clinica.

• Durante la fase temprana de reanimación es necesario

observar múltiples parámetros (no solo uno) para ajustar
las intervenciones y orientar las medidas.

• La frecuencia dependerá de los recursos locales, la

capacidad y la experiencia clínica.

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Control frecuente de pacientes críticos (1/2)
FR, FC y SpO2 Controlar continuamente con un monitor no invasivo.

PA (PAS, PAS, PAM) Controlar cada 5–15 minutos durante la primera fase de la reanimación de
pacientes con shock. Una vez estabilizado, se puede reducir a cada 30–60
minutos. Evaluar un seguimiento invasivo continuo en caso de shock refractario
a fluidos.

Estado mental Controlar cada hora.

Si el paciente recibe sedación, analgesia o ventilación mecánica, controle la
- escala AVPU
sedación y el dolor con escalas estandarizadas cada hora (escala de la agitación
y sedación Richmond, etc.).

Temperatura Controlar al menos cada 3 horas.

Producción de orina Controlar cada hora.

Examen físico El examen focalizado en los sistemas cardiovascular y respiratorio debe

evaluarse cada 30–60 minutos durante las fases de reanimación del shock. Una
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vez que el paciente se estabiliza, puede reducirse a cada 2–4 horas.
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Control frecuente de pacientes críticos (2/2)
Análisis de laboratorio Tan a menudo como sea necesario cuando se tratan el shock y las
anormalidades metabólicas (es decir, hemograma completo,
creatinina, electrolitos, glucosa, lactato). Evitar los análisis de
laboratorio de rutina.

Análisis de gases en A su llegada a la UCI y luego según sea necesario cuando el paciente está
sangre arterial conectado a un respirador o se sospecha hipercapnia o acidosis. Si es
frecuente, evaluar un catéter arterial.

Parámetros del Cada 2-4 horas. Esto incluye modo, volumen corriente espiratorio,
ventilador (si el frecuencia respiratoria (paciente y máquina), PEEP, FiO2, relación I:E,
paciente está en velocidad de flujo, compliance pulmonar, presión meseta o plateau en la vía
ventilación mecánica) aérea, presión máxima, presión inspiratoria establecida (si se usa el modo
de control de presión) o presión soporte (si se usa el modo espontáneo).

PVC Según capacitación y práctica locales.

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Ultrasonido | Según capacitación y práctica locales. EMERGENCIES
programme
 Registrar los
parámetros
clínicos en una
plantilla fácil de
leer e
interpretar

HEALTH
EMERGENCIES
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Interpretación y respuesta (1/2)
• Asegurarse de que la medición sea correcta. Las observaciones
pueden estar incompletas o ser inexactas, incluso en pacientes
enfermos.

• Las observaciones deben interpretarse según el contexto del

tratamiento:
– paciente con SpO2 96 % con oxígeno a 15 L/min está gravemente enfermo
(S/F <100).

• Las observaciones deben interpretarse dentro del contexto de

reserva del paciente:
– las anomalías hemodinámicas junto con dificultad respiratoria
sugieren que el colapso cardiopulmonar es inminente.
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Interpretación y respuesta (2/2)
• Interpretar y hacer una evaluación basada en las tendencias:
– ¿El paciente está mejorando?
– ¿E paciente está empeorando?
– ¿El paciente sigue igual?

• Si el paciente está empeorando o sigue igual, sea sistemático

en su respuesta:
– ¿La medición es correcta?
– ¿Existe alguna dificultad técnica para dispensar el tratamiento?
– ¿El paciente está recibiendo la terapia adecuada?
– ¿Hay un diagnóstico alternativo?
– ¿El tratamiento está causando daño?
–
HEALTH
EMERGENCIES
programme
Modalidades de monitoreo
• Las modalidades de monitoreo varían en complejidad:
– técnicas no invasivas ampliamente disponibles
– técnicas invasivas que requieren conocimientos técnicos, equipo y
capacitación adicionales.

• Elija una modalidad que optimice el manejo del paciente y

minimice el riesgo
– determinado por la condición clínica del paciente y los recursos
locales.

HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Pulsioximetría (1/2)
Handheld Pulse Oximeter
Model: AH-MX (Go Project)
The GPOP pulse oximeter is a robust hand held
device suitable for use in the operating room,
recovery unit and ward areas. It has a clear
display and is available with a variety of probes
to make it suitable for all ages. It is both battery
and mains powered. The oximeter was selected
for GPOP by a panel of experts from the WHO
and the WFSA, and is available at a low price
for distribution to medical facilities and hospitals

⚫ Los pulsioxímetros deben estar disponibles en todos los lugares

in low and lower-middle income countries.

Features
Light and compact handheld design
High resolution, 2.4” color display

donde se atiende a pacientes con IRAG.

Rotating screen for maximum clarity
Visual & sound alarms
IPX1 level protection against liquids
Uses AA size alkaline or rechargeable batteries
Supplied with clip and case to attach to pillow

Technical Specifications
Patient Range Appearance
Adult, Pediatrics and neonatal patients Dimension 123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D)
Weight < 200g
Digital SpO2
Range 0 - 100% Data Storage
Resolution 1% Display Trend table
Accuracy 70% to 100%: ±2% Trend interval 2 seconds to 30 minutes

⚫ El SpO 2 refleja la saturación de oxígeno de Hb en la sangre

Refreshing rate < 13 seconds Trend parameter PR, SpO 2
Pitch Tone Yes Trend data spot-check mode: ID from 1 to 99,
300 records for each ID
Pulse Rate
Range 25 - 250 bpm Battery
Resolution 1 bpm Type 3 AA Alkaline batteries or
Accuracy ±2% or ±1 bpm, whichever is the greater NI-MH rechargeable battery (optional) or

arterial:
Refreshing rate < 13 seconds Lithium ion rechargeable battery (option)
Runtime 14 hours standard use
Display
Type 2.4” color display 320 x 240 pixels Nellcor SpO2 probe-compatible

Parameter Safety Standards

Digital SpO2 , Pulse Rate, Pleth bar & SpO 2 waveform CE classification: IIb
Type of protection against electric shock: II, with internal power
Alarm device

– la mayoría del oxígeno se une a la Hb en la sangre para ser entregado a los tejidos
Audible alarm, audible button tone
Supports Pitch Tone and multi-level volume
Alarm tones meet the requirement of IEC 60601-1-8
Degree of protection against electric shock: CF
Degree of protection against ingress of liquid: IPX1
* Specification change without notice in advance

– el valor normal es de 98–100% (al nivel del mar). Acare Technology Co., Ltd.
6F.-6, No.5, Wuquan 1st Rd., Xinzhuang City, Taipei County 242, Taiwan
Tel: +886-2-2298-8170
Email: info@acaretech.com
Fax: +886-2-2298-8560
www.acaretech.com Acare-PO-MX2010902

⚫ Los síntomas clínicos no son indicadores fiables de hipoxemia.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
 Pulsioximetría (2/2)
ter
Sensor de oreja
) Sensores tipo pinza de dedo
held
,

es
ery
ted
O
e
als

Todas las fotos © OMS/S Mardel

Appearance
 Beneficios  Limitaciones
Requiere una señal pulsátil – complejo con
Dimension 123mm (H) x 58.5mm (W) x 28mm (D)
Weight

Data Storage
Display
< 200g

Trend table
Precisos
Trend interval
Trend parameter
Trend data
2 seconds to 30 minutes
PR, SpO 2
spot-check mode: ID from 1 to 99,
300 records for each ID
movimiento o perfusión deficiente
ater
Battery
Type 3 AA Alkaline batteries or
NI-MH rechargeable battery (optional) or
Rápidos No mide la ventilación (pCO2)
Lithium ion rechargeable battery (option)
Runtime 14 hours standard use

Nellcor SpO2 probe-compatible Se pueden tener lecturas falsas con Hb anormal o

Safety Standards
CE classification: IIb
Fáciles de
Type of protection against electric shock: II, with internal power
device
envenenamiento por CO
usar
Degree of protection against electric shock: CF
HEALTH
Degree of protection against ingress of liquid: IPX1

* Specification change without notice in advance ¡Si tiene esmalte de uñas, recuerde quitarlo!
EMERGENCIES programme
Ltd.
uang City, Taipei County 242, Taiwan
Monitoreo cardíaco continuo
• El monitoreo continuo es
preferible para los pacientes en
estado crítico:
– sobre todo cuando se administran
vasopresores.

• Beneficios: puede interactuar con

dispositivos invasivos como no
invasivos.

• Limitaciones: requiere equipo y

materiales
| especiales. HEALTH
EMERGENCIES
programme
Monitoreo no invasivo de la presión arterial

 Beneficios  Limitaciones y riesgos

Ampliamente disponible Lecturas inexactas si el tamaño del brazalete
es inadecuado
Es sencillo, se necesita
poca capacitación Técnicamente difícil de obtener en estados de
shock
Calcula la PAM
Use un brazalete de tamaño apropiado
HEALTH
para el
| paciente EMERGENCIES
programme
Monitoreo invasivo de la presión sanguínea

MAP = 1/3 *PAS + 2/3*PAD

 Beneficios  Limitaciones y riesgos
Mide directamente la presión Se necesita un médico experto para insertar
arterial
Equipo (EPP, catéter, tubo no comprimible, monitor de
Más preciso presión)
Atención de enfermería para evitar el desplazamiento del
Más reproducible tubo Usado con el permiso del Dr. Charles Gomersall

HEALTH
Continuo EMERGENCIES
Riesgos: infección, trombosis arterial, hemorragia
programme
Gasometría arterial (1/2)
⚫ La gasometría arterial (ABG, por sus siglas en inglés) debería
estar disponible en la UCI.

⚫ Mida la ABG en pacientes con:

– hipoxemia grave
– riesgo de hipercapnia (por ejemplo, EPOC, depresión)
– riesgo de anomalías metabólicas (por ejemplo, acidosis)
– estados de mala perfusión hacen que la SpO2 sea poco fiable (por ejemplo, en caso de
shock)
– Empeoramiento del paciente
– fallo respiratorio en la ventilación mecánica invasiva.

HEALTH
EMERGENCIES
programme
Gasometría arterial, 2/2

 Beneficios  Limitaciones
Mide pH, PaCO2, PaO2 Punción arterial invasiva
Informa sobre la Jeringa heparinizada
ventilación y la acidosis Transferencia rápida (en
También puede hielo si > 20 minutos al
utilizarse para medir el laboratorio)
lactato, la hemoglobina, Aparato para el monitoreo
el potasio de gases sanguíneos
El nivel de monóxido de
carbono no es detectado
por todos los aparatos.EMERGENCIES
HEALTH

programme
Gasometría (es decir, ABG)

• En entornos de recursos limitados, puede que el análisis

ABG no esté disponible o que no sea posible realizar
mediciones frecuentes.

– Puede considerar la medición del CO2 en el aire espirado en conjunto con el

SpO2 y la frecuencia respiratoria para hacer una evaluación, entendiendo
las limitaciones.

HEALTH
EMERGENCIES
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 Presión venosa central
• La presión venosa central (PVC) se usa
Utilizado con el permiso del Dr. Harry Shulman

generalmente para estimar la precarga del

lado derecho del corazón:
– medir al final de la espiración para reflejar la
presión transmural (no el volumen)
– normalmente es muy baja (2–4 cm H2O).

• Los valores altos y bajos pueden ser útiles

para comprender el funcionamiento del
ventrículo derecho.

• Existe un debate sobre el uso de la PVC en

la reanimación.
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EMERGENCIES
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CVC y PVC
 Beneficios
El catéter venoso central
(CVC) permite un
suministro más seguro de
vasopresores:
•de preferencia sobre las venas
periféricas
•ensayos clínicos recientes sobre el
shock séptico descubrieron que casi el
50% de los pacientes requieren CVC
para la gestión de los vasopresores.
Limitaciones y riesgos
La colocación de un CVC es invasiva
y conlleva un riesgo
•requiere capacitación, equipo (kit de catéteres),
materiales para la inserción estéril y ultrasonido
(recomendado cuando esté disponible)
•riesgos: neumotórax, punción arterial, infección
de la corriente sanguínea, trombosis.
La medición de la PVC es compleja:
•La medición requiere la puesta a cero, la
nivelación y procedimientos estándar
•varía con la posición del cuerpo, la presión
intratorácica y las enfermedades estructurales del
corazón.

La interpretación de la PVC es
El CVC cuando se coloca en la
compleja
yugular interna o VCS permite el •¿Qué significa eso?
monitoreo de: ScvO2, PVC. HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Ecografía en el punto de atención
 Beneficios
La ecografía se está haciendo
ampliamente disponible en la UCI
en todo el mundo.
Dispositivos portátiles y fáciles de
usar que pueden dar información
valiosa rápidamente.
Usos para diagnóstico y terapia:
•cardiaco-CVI, función, taponamiento
•efusión pulmonar, neumotórax, SDRA,
edema
•procedimientos: cateterismo venoso central,
paracentesis, toracocentesis.
 Limitaciones
Requiere una inversión financiera
para adquirir y mantener el equipo.
Requiere la capacitación de los
intensivistas para garantizar
mediciones precisas y fiables.
El impacto en la atención clínica
será determinado si la información
recogida en las ecografías se utiliza
para tomar decisiones clínicas.
Se necesitan protocolos y
directrices. HEALTH
EMERGENCIES
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 Capnografía
• Beneficios:
mide la tensión final del CO2 en el aire espirado a partir de un muestreo de gases
en el circuito respiratorio:
en pulmones normales, PETCO2 es unos 3–5 mmHg menor que
PaCO2
confirma la intubación endotraqueal
evalua la perfusión (durante la reanimación cardiopulmonar).

• Limitaciones:
– inexacto si no hay una estancamiento perceptible:
• por ejemplo, la obstrucción del flujo de aire.
© OMS – subestima la PaCO2 cuando hay una disminución de la perfusión pulmonar:
• embolia pulmonar
• hipotensión
• PEEP alta
• SDRA grave
• enfisema.

HEALTH
| EMERGENCIES
programme
Limitaciones del monitoreo

• El hecho de que no se evalúen, registren, interpreten y respondan

con precisión los parámetros clínicos a intervalos adecuados es una
causa frecuente de daño:
– El personal nuevo debe recibir formación para reconocer los patrones de
deterioro clínico.
– El personal debe estar facultado para pedir ayuda a los médicos veteranos.
– El médico debe reconocer e interpretar las tendencias y luego utilizar esta
información para optimizar la gestión de los pacientes.

• El fracaso en recopilar la historia:

– No olvide reunir esta información de los pacientes y los familiares, ya que esto
puede tener un gran impacto en el control clínico.

HEALTH
| EMERGENCIES
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 Resumen
• El monitoreo no reemplaza un buen historial. Pregunte sobre la posible exposición al COVID-
19.

• Un sistema de puntuación de alerta temprana es un instrumento estandarizado que se puede

utilizar en los entornos hospitalarios y prehospitalarios para activar una respuesta clínica
temprana y adecuada para los pacientes con condiciones de empeoramiento.

• Los pacientes en estado crítico son monitoreados frecuentemente (a veces continuamente)

debido a su condición clínica dinámica y a la necesidad de resucitación oportuna (y ajustada) e
intervenciones intensivas.

• El uso de modalidades de monitoreo no invasivas frente a las invasivas debe basarse en la

experiencia clínica, los recursos locales y el análisis de riesgo-beneficio.

• Cuando los pacientes no responden a los tratamientos o empeoran, utiliceHEALTH

un enfoque
sistemático EMERGENCIES
| para interpretar los datos y modificar el plan de tratamiento de manera oportuna.
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Reconocimientos

Colaboradores
Dra. Janet V Diaz, Consultora de la OMS, San Francisco CA, EEUU
Dr. Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia
Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook University, Toronto, Canadá
Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido
Dr. Martin Dunser, University College of London Hospitals, Londres, Reino
Unido
Dr. Rashan Haniffa, médico investigador del Centro de Medicina Tropical
de la Universidad de Oxford, Reino Unido

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