Informe de Accidente, Incidente y

Código:

Revisión:
Enfermedad Ocupacional Fecha:

IDENTIFICACIÓN
Fecha de Informe Fecha de Accidente
Lugar del Accidente Hora del Accidente
II. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE Y DATOS RELEVANTES
Nombre del Accidentado

Labor que realizaba al momento del suceso

Género DNI Edad Fecha de Ingreso Cargo que Desempeña

Días de Descanso Médico Mecanismo o Fuente Tipo de Accidente

Agente de la Lesión Turno en el que se Presentó el Evento Naturaleza de la Lesión

Diagnóstico Tipo de Actividad

Actividad Rutinaria ( ) Actividad No Rutinaria ( )

BREVE DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

UBICACIÓN DEL ACCIDENTE

REGISTRO FOTOGRÁFICO DEL EVENTO

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Informe de Accidente, Incidente y
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Enfermedad Ocupacional Fecha:

CRONOGRAMA DE EVENTOS

IPERSONAL ENTREVISTADO

PARTE DEL CUERPO LESIONADO

HALLAZGOS CLAVES EN LA INVESTIGACIÓN

DIAGRAMA DE ANÁLISIS CAUSAL

CAUSA RAIZ

EQUIPO DE INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS

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 Informe de Accidente, Incidente y
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Enfermedad Ocupacional Fecha:

PLAN DE ACCIONES

ACCIONES CORRECTIVAS

Plan de Acción Responsable Fecha

ACCIONES PREVENTIVAS

Plan de Acción Responsable Fecha

Planteada Por Planteada Por Planteada Por

EVIDENCIAS DEL PLAN DE ACCIONES

pág. 3