SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD Código: P.05.F.

06
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Versión: 00

AMONESTACIÓN Fecha: 9/20/2016

1. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y NOMBRES:
CARGO: FRENTE:
UBICACIÓN: EMPRESA:
FECHA: HORA:
CAPATAZ: ING. RESPONSABLE:

RESP. SST: V°B° RED SSOMA:

ACTIVIDAD:

2. ACTO SUB-ESTANDAR O CONDICION SUB-ESTANDAR

3. NIVEL DE RIESGO

Intolerable Moderado Trivial

4. ACCIÓN RECOMENDADA

Amonestación Amonestación
Reinducción
Verbal Escrita

Apoyo SST Supensión Retiro

5. ACCIÓN TOMADA FECHA LIMITE CUMPLIMIENTO

SI
NO

REALIZADO POR: FIRMA DEL

SUPERVISOR SST:
APROBADO POR: FIRMA ING.
RESPONSABLE:
ACEPTADO POR: FIRMA
TRABAJADOR: