Historia Clinica Psicologica

(Adultos)

Fecha de Evaluación: ___/___/___ N° de Historia____ Psicólogo: ___________

1. Datos de Identificación del paciente.

Apellidos y Nombres: ___________________________________________________

C.I.:_____________, Lugar de nacimiento: _________________ Fecha: ___/____/____

Edad___, sexo: ____, Teléfono_________ Escolaridad:__________ Dirección: ______

___________ Trabajo Actual: _________ Institución: ____________________.

2. Datos del Acompañante o familiar.

Apellidos y Nombre: _____________________________________________________

C.I.:_____________, Lugar de nacimiento_______________ Fecha: ____/____/_____

Edad: ____, sexo_____, Parentesco: _____________, Números de Tlf: _____________

Dirección.______________________________.

3. Motivo de Consulta:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___________________________________________________________________.

4. Referido por:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

5. Descripción del paciente:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
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6. Examen Mental:
1. Apariencia General:

Vestimenta: Pulcra____ Desaseada___ Excéntrica_____ Provocadora ____

Actitud: Amigable___ Agresiva___ Inadecuada___ Tensa___ Negativa___ Locuaz__.

Postura: Relajada___ Tensa___ Rígida___ Atenuada____ Otras___, ¿Cuál?_______.

Expresión Facial: Móvil____ Fija____ Deprimida____ Enojada___ Sonriente___

2. Conciencia.

Vigilia___ Hipervigilia___ Somnolencia___ Sopor___ Estupor___ Precoma___ Coma___

Obnubilación___ Estado confusional___ Estado crepuscular___.

3. Orientación:

Orientación Autopsíquica: ____ Desorientación del Yo___ Identificación del yo___

Gobierno del Yo___ Despersonalización___ Desrealizacion___ Extrañeza del yo___

Orientación Alopsiquica___ Desorientación apática___ Desorientación amnésica___

Desorientación lagunar___ Desorientación delirante____.

4. Atención y Memoria

Atención: Euprosexia___ Aprosexia___ Hiperprosexia___ Hipoprosexia___

Distracción___ Labilidad___ Fatigabilidad___ Paraprosexia___ Pseudoprosexia___.

Memoria: Hipermnesia___ Hipomnesia___ Amnesia___ Confabulación: ___

Dismnesia___ Paramnesia___ Paramnesia reduplicadora___ Ecmnesia___ Fenómeno de lo
ya visto___ Fenómeno de lo nunca visto___.

5. Nivel de inteligencia

Normal: ____ Superior____ Limítrofe____ Deficiente_____.

6. Pensamiento
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Eupsiquia___ Taquipsiquia___ Bradipsiquia___ Perseveración___ Disgregación___
Incoherencia___ Prolijidad___ Fuga de ideas___ Interceptación___ Bloqueo___
Rigidez___ Tangencialidad___ Idea Fija___ Idea Sobrevalorada___ Idea Fóbica___ Idea
Obsesiva___ Idea Delirante____

7. Habla o Lenguaje

Lógico___ Coherente___ Relevante___ Espontaneo___ Incoherente___

Desorganizados____ Conciso ___ Fugas de Ideas____ Verborreico___ Afásico___
Dislálico___ Disfonico___ Afónico____ Bradilalia___ Verborrea___ Ecolalia___
Coprolalia___ Musitaciones___ Neologismos___- Incoherencia___ Mutismos___
Disartria___ Disfemia___ Dislalia____ Tartamudez____.

8. Afecto.

Eutimia___ Ecotimia___ Hipotimia___ Hipertimia___ Aplanamiento afectivo___

Animia___ Incontinencia___ Anecotimia___ Neotimia___ Incongruencia___ Labilidad___
Paratimia___ Catatimia___ Euforia___ Alexitimia___ Distimia___ Ambivalencia
afectiva___.

9. Sensopercepcion.

Ilusiones ____ Alucinosis____ Pseudoalucinaciones ___ Alucinaciones____

10. Psicomotricidad

Hiperactividad____ Agitación___ Catalepsia___ Temblores___ Convulsiones___

Espasmos___ Tics___ Estereotipadas___ Discinesias___ Flexibilidad cérea___.

11. Actividad

Abulia___ Hipobulia___ Hiperbulia___

12. Juicio

Conservado___ No conservado__

13. Conciencia de Enfermedad

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Moderada___ Conciencia Total___ Ligera___ Falta total___

Observación General: ____________________________________________________

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7. Antecedentes Personales

Biológicos / Médicos:
________________________________________________________________________.

Psicológicos: _____________________________________________________________.

8. Antecedentes familiares

Biológicos / Médicos:
_________________________________________________________________________.

Psicológicos: _____________________________________________________________.

9. Genitograma

10. Pruebas Aplicadas.

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11. Impresión Diagnostica.

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12. Conclusiones y recomendaciones.