Chapter 33. Diarrhea - En.es

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Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas
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La historia del paciente: un enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico diferencial, 2e-
Capítulo 33. Diarrea
Alexander R. Carbo, MD; Dr. Gerald W. Smetana
De los casos
Una mujer de 42 años visita a su médico de atención primaria y refiere 6 semanas de dolor abdominal acompañado de diarrea sanguinolenta. Esto ocasionalmente la despierta del
sueño.
¿Qué preguntas adicionales haría para aprender más sobre su diarrea?

¿Cómo se clasifica la diarrea?
¿Puede hacer un diagnóstico a través de una historia abierta seguida de preguntas enfocadas?
¿Cómo puede usar el historial del paciente para distinguir entre las causas benignas de diarrea y las graves?
Introducción
La diarrea representa hasta 28 millones de visitas al consultorio y 1,8 millones de ingresos hospitalarios en los Estados Unidos cada año, con un total de hasta 200 millones de casos
por año.1Se ha informado que la incidencia anual en pacientes adultos es del 3% al 63% por año, dependiendo de la fuente de referencia. En los Estados Unidos,
varios miles de millones de dólares se gastan anualmente en atención médica y pérdida de productividad debido a la diarrea.1Aunque una definición estricta de diarrea incluye la
frecuencia y el peso de las heces, muchos pacientes usan el término cuando experimentan una mayor liquidez de las heces. Este capítulo tiene como objetivo aclarar algunos
componentes clave de la historia al entrevistar a un paciente con diarrea.
Términos clave
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Capítulo 33. Diarrea, Alexander R. Carbo, MD, Gerald W. Smetana, MD Página 1 / 11
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diarrea aguda Diarrea que dura < 2 semanas.
Crónico Diarrea que dura al menos 4 semanas.
Diarrea
Diarrea Aumento de la frecuencia de las deposiciones (> 3 por día) con aumento del peso de las heces (> 200 g/d). Sin embargo, los pacientes pueden usar el término "diarrea"
para describir una mayor liquidez. En una serie de pacientes derivados a una clínica gastrointestinal (GI) por diarrea, solo el 40% de los pacientes en realidad tenían una
producción > 200 g/d.2
Disentería El paso de heces con sangre.
Intestino irritable Un trastorno funcional caracterizado por los criterios de Roma III, que incluyen "Dolor o malestar abdominal recurrente al menos tres
síndrome (SII) días por mes en los últimos tres meses con inicio de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico, asociado con dos o más de los
siguientes: mejoría con la defecación, inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o inicio asociado con un cambio en
la forma (apariencia) de las heces".3
Orgánico versus Diarrea con una explicación estructural o bioquímica conocida (es decir, infección, inflamación, neoplasia) versus diarrea sin una causa
funcional subyacente conocida.3
Diarrea
Persistente Diarrea que dura de 2 a 4 semanas. Este marco de tiempo incluye presentaciones más prolongadas y atípicas de diarrea aguda. Los médicos no deben
Diarrea considerar que la diarrea sea crónica (y suficiente para evaluar la diarrea crónica) a menos que persista durante al menos 4 semanas.
pseudodiarrea, Aumento de la frecuencia de defecación, pero sin aumento del peso de las heces ni cambios en la consistencia de las heces.
hiperdefecación
tenesmo Espasmo del esfínter anal asociado con calambres y esfuerzo ineficaz para defecar.
Etiología
Debido a que la mayoría de los episodios de diarrea son autolimitados, muchos pacientes nunca buscan atención médica. Por esta razón, los datos de prevalencia deben verse en el contexto
adecuado: los pacientes derivados a especialistas tienen más probabilidades de tener diarrea crónica y las condiciones con síntomas de alarma pueden estar sobrerrepresentadas. Se desconoce la
prevalencia de las etiologías comunes de la diarrea en un entorno de atención primaria.
Diagnóstico diferencial

Prevalenciaa Prevalenciab
diarrea funcional 45% 21%
diarrea infecciosa 11%
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 7% 3%
Malabsorción 5% 11%
uso de laxantes 4% 2%
Relacionado con medicamentos (incluyecafeínayalcohol) 4%
Diarrea postoperatoria 2,5% 20%
Neoplasias malignas 1%
colitis colágena 15%
idiopático 20%
Hipertiroidismo
colitis isquémica
aEntre los pacientes remitidos a una clínica GI con una queja de diarrea2; la prevalencia es desconocida cuando no está indicada. bEntre los pacientes remitidos a un centro médico terciario con "no diagnosticados o
diarrea crónica difícil de manejar"4; la prevalencia es desconocida cuando no está indicada.
Primeros pasos con la historia
Deje que los pacientes cuenten la historia con sus propias palabras diciendo, por ejemplo, "Háblame de la diarrea". Evite
interrumpir.
Evalúe los síntomas relacionados, comenzando con preguntas abiertas, como "¿Tiene otros síntomas?"
Marco de entrevista
El primer paso más importante para tomar la historia es determinar la duración. El objetivo es diferenciar entre diarrea aguda y crónica, porque los respectivos
diagnósticos diferenciales difieren sustancialmente. Tenga en cuenta que la diarrea crónica inicialmente se presentará como diarrea aguda que no se resuelve con
el tiempo.
En la diarrea aguda, el enfoque inicial es determinar si el paciente tiene depleción de volumen. Identificar las
características de alarma tanto para la diarrea aguda como para la crónica.
Considere las comorbilidades, los síntomas acompañantes y los factores desencadenantes.
Identificación de síntomas de alarma

La mayoría de los episodios de diarrea aguda serán autolimitados. El médico astuto debe buscar signos de agotamiento del volumen, como sed, fatiga o mareos.
que pueden justificar la reanimación con líquidos intravenosos y/o la hospitalización. Busque también funciones de alarma para identificar diagnósticos graves.
Al evaluar la diarrea crónica, pregunte acerca de las características de alarma y los síntomas de la enfermedad orgánica que impulsarían una evaluación adicional.
Diagnósticos graves
El objetivo principal es distinguir las causas de diarrea funcionales (es decir, SII) y autolimitadas (es decir, gastroenteritis) de las debidas a etiologías orgánicas. Los
síntomas y características de alarma pueden ayudar a diferenciar entre los dos grupos. Los diagnósticos graves incluyen neoplasia, EII (enfermedad de Crohn y colitis
ulcerosa), infección, obstrucción intestinal intermitente, enfermedad sistémica y malabsorción.
Preguntas Enfocadas
Después de hacer una distinción entre diarrea aguda y crónica y evaluar las características de alarma, las preguntas enfocadas reducirán el diagnóstico diferencial. Al
preguntar sobre la calidad y el curso temporal de la diarrea, junto con los síntomas asociados, los médicos pueden comenzar a diferenciar la diarrea funcional (es decir, SII)
de otras causas. Aunque la historia es el primer paso para hacer un diagnóstico, puede ser necesaria una evaluación adicional, como un examen físico, estudios de heces y
técnicas de imagen.
Funciones de alarma Causas graves Causas benignas
Pérdida de peso (> 5 libras) Con apetito normal: hipertiroidismo, malabsorción

La pérdida de peso precede a la diarrea: neoplasia, diabetes mellitus,
tuberculosis, malabsorción5
Fiebre Patógenos invasivos(Salmonella, Shigella, Campylobacter) Virus entéricos
Organismos citotóxicos con inflamación de la mucosa (Clostridium
difícil)6
EII
Heces con sangre (disentería) EII (colitis ulcerosa) Hemorroides

Neoplasia maligna Ingestión de remolacha (puede causar
colitis isquémica heces rojas, pero no sanguinolentas)
Infección conSalmonela,Shigela,Campylobacter,
enterohemorrágicoEscherichia coli(O157:H7),
Entamoeba histolytica
Despertar del sueño Generalmente asociado con causas orgánicas (no funcionales) (p. ej., EII, Síndrome viral autolimitado
diabetes mellitus)
Antecedentes familiares de cáncer de colon, EII, Solo es útil si es positivo, porque estas condiciones pueden desarrollarse en
neoplasia endocrina múltiple o enfermedad celíaca pacientes sin antecedentes familiares.
Edad > 50 años con cambio en los síntomas etiología orgánica
Huésped inmunocomprometido Infección

Preguntas PENSAR EN…
Calidad
¿Ha tenido más deposiciones de lo normal? Las heces voluminosas acuosas frecuentes suelen indicar una etiología del intestino delgado. Volúmenes
más pequeños con dolor abdominal bajo apuntan hacia una etiología del intestino grueso.
¿Tienes dolor abdominal? Si es así, ¿dónde está el dolor?

¿Puedes señalar un punto que te esté molestando?
• periumbilical patología del intestino delgado
• Abdomen inferior Patología del intestino grueso: colitis ulcerosa, disentería bacteriana, virus del herpes
simple, gonorrea,Clamidia, E histolytica7
• generalizado SII
Intestino isquémico
Celiaquía
¿Tiene una sensación de vaciado incompleto de su recto o la Inflamación anorrectal como colitis ulcerosa o disentería infecciosa
necesidad de mover sus intestinos pero solo sale mucosidad
(tenesmo)?
¿Se alivia este dolor después de defecar? SII
¿Ha habido salida de mucosidad? SII
Colitis ulcerosa
¿Las heces son grasosas o aceitosas y difíciles de enjuagar? Esteatorrea por malabsorción
Curso del tiempo
¿Esto comenzó abruptamente? Infección viral o bacteriana; diarrea secretora idiopática4
¿Apareció gradualmente con el tiempo? SII
EII
Síntomas asociados
¿Tienes hinchazón abdominal? SII
Intolerancia a la lactosa
enteritis vírica
Administración de antibióticos

Dispepsia no ulcerosa
Celiaquía8
¿Has notado un aumento en la cantidad de flatos? SII
Malabsorción de carbohidratos
enteritis vírica
¿Tiene sensación de tensión, urgencia o evacuación Colitis ulcerosa

incompleta?
SII
proctitis
¿Tiene náuseas o vómitos? Gastroenteritis viral
Obstrucción intestinal
¿Tiene síntomas fuera de su abdomen?

(síntomas extraintestinales)?
• Artritis (dolor en las articulaciones, hinchazón, enrojecimiento) Artritis reactiva después de una infección, EII
• Artritis, uretritis o conjuntivitis Síndrome de Reiter (generalmente después de una infección conSalmonella enteritidisoShigela,
Yersinia, Campylobacter)9
Síntomas modificadores e historia adicional relevante
¿La leche o los productos lácteos empeoran sus síntomas? Intolerancia a la lactosa
¿Has notado síntomas después de comer centeno, trigo o Celiaquía

cebada?
¿Mascas chicle sin azúcar? Sorbitolingestión
¿Sus síntomas persisten si deja de comer? diarrea secretora
¿Has viajado recientemente?
• América del Sur o Central, México, Sudeste de Asia Diversas etiologías infecciosas: enterotoxigénicoE. coli(más común),Shigela,
rotavirus,Salmonella, Campylobacter, Giardia, E histolytica6
• Rusia criptosporidio
Giardia6
• Zonas montañosas en Estados Unidos Giardia6

¿Bebiste agua de arroyo? Giardia
¿Ha tomado recientemente algún antibiótico? C difícil,diarrea asociada a antibióticos
¿Ha comenzado recientemente a tomar algún medicamento nuevo? Los inhibidores de la hidroximetilglutarilcoenzima A (HMGCoA) reductasa (estatinas), los inhibidores
de la bomba de protones y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar
diarrea.
¿Ha sido hospitalizado recientemente o ha estado en un centro C difícil, relacionado con medicamentos
de cuidados prolongados?
¿Alguna vez ha tenido una cirugía como vagotomía, La diarrea ocurre debido a la falta de superficie de absorción, disminución del tiempo de tránsito y
resección intestinal o colecistectomía? malabsorción de ácidos biliares.8
¿Alguien más con quien compartiste una comida desarrolló Brotes transmitidos por los alimentos6,7:
estos síntomas?
¿Qué comiste? • < 6 horas después de la ingestión:estafilococo aureus(después de mayonesa, ensalada de patata/
huevo, natillas, aves),Bacillus cereus(clásicamente después del arroz frito)
¿Cuándo lo comiste?
¿Desarrolló otros síntomas? 8–14 horas después de la ingestión:Clostridium perfringens(después de carnes o aves
mal recalentadas)
8 a 72 horas después de comer mariscos:Vibriónespecies
> 14 horas con vómitos: Agentes virales Con
disentería: EnterohemorrágicoE. coli
Con fiebre o disentería:Salmonella, Shigella, Campylobacter
Síntomas modificadores e historia adicional relevante
¿Trabajas en una guardería? Rotavirus (repentino, con vómitos)
Shigela
Giardia
criptosporidio6
¿Tienes alguna mascota, como iguanas o tortugas? Salmonela7
¿Tienes relaciones sexuales anales? Virus del herpes simple, gonorrea,clamidia(inoculación directa que causa proctitis),
Shigella, Salmonella, Campylobacter, Giardia, E histolytica, Cryptosporidium

(transmisión fecal-oral)6
¿Tiene infección por el virus de la inmunodeficiencia criptosporidio

humana (VIH)?
microsporidio

Isospora
Citomegalovirus
micobacteriacomplejo avium
¿Hay alguna enfermedad en su familia? EII
Neoplasia endocrina múltiple
¿Usas laxantes? Abuso de laxantes
¿Estás contento con tu imagen corporal? Abuso de laxantes
¿Ha tenido enrojecimiento corporal asociado? síndrome carcinoide
Como se señaló anteriormente, muchos pacientes con diarrea nunca buscan atención médica; por lo tanto, el denominador en los estudios de prevalencia suele ser incierto.
Afortunadamente, una revisión sistemática reciente evaluó la presencia de síntomas particulares en pacientes con SII.10Tomados individualmente, cada característica clínica fue
insuficiente para diagnosticar el SII; este síndrome se diagnostica con una constelación de síntomas.
Síntoma Sensibilidad especificidad LR+ para SII LR– para SII
Dolor en la zona abdominal inferior 0.90 0.32 1.3 0.29
Moco por recto 0,45 0,65 1.2 0.88
Evacuación incompleta 0.74 0,45 1.3 0,62
Heces más blandas al inicio del dolor 0.58 0.73 2.1 0.59
Deposiciones más frecuentes al inicio del dolor. 0.53 0.72 1.9 0,67
El dolor se alivia con la defecación 0,60 0,66 1.8 0,62
Distensión abdominal 0.39 0.77 1.7 0.79
LR, razón de verosimilitud.
Enfoque de diagnóstico (incluido el algoritmo)
VerFigura 33–1para el algoritmo de abordaje diagnóstico de la diarrea.
Figura 33–1

Abordaje diagnóstico: Diarrea. EII, enfermedad inflamatoria intestinal; SII, síndrome del intestino irritable.
aSi hay hipovolemia, administre reanimación con líquidos. Si el paciente está inmunocomprometido, considere un estudio infeccioso más amplio.
Advertencias

Esta revisión se centra únicamente en pacientes adultos. Un espectro diferente de enfermedad puede aplicarse a bebés y niños.
Muchos pacientes con diarrea no buscan atención médica. Las condiciones con síntomas de alarma pueden estar sobrerrepresentadas en las series de literatura publicadas.
Algunos pacientes tienen más de 300 g de heces por día debido a una dieta alta en fibra pero no se quejan de diarrea porque la consistencia de sus heces es
normal.11
Recuerde diferenciar la diarrea aguda de la crónica, porque de lo contrario se considerará un diagnóstico diferencial incorrecto. Asegúrese de revisar los
medicamentos del paciente, incluidos los medicamentos de venta libre, porque estos agentes pueden causar diarrea.
Pregunte acerca de la incontinencia fecal, la liberación involuntaria de contenido rectal, porque muchos pacientes pueden confundir esto con diarrea. Aunque la diarrea puede
provocar incontinencia, existen muchas causas no diarreicas.
El abuso de laxantes es una causa frecuentemente pasada por alto de diarrea crónica. El cuatro por ciento de los pacientes que visitan las clínicas gastrointestinales y hasta el 20% de los remitidos
los centros terciarios tienen el abuso de laxantes como la causa de la diarrea crónica. A pesar de buscar atención médica por diarrea, muchos de estos pacientes
negar el uso de laxantes.8
Pronóstico
La mayoría de los episodios de diarrea son autolimitados. Sin embargo, los pacientes con síntomas de alarma y signos de depleción de volumen en los extremos de edad tienen un
riesgo particular de mortalidad. Del promedio de 3000 muertes anuales atribuidas a la diarrea en los Estados Unidos, el 51 % correspondió a personas mayores de 74 años, el 78 % a
los mayores de 55 años, y el 11% en los menores de 5 años.1
Escenario de caso | Resolución
Una mujer de 42 años acude a su médico de atención primaria con 6 semanas de dolor abdominal acompañado de diarrea sanguinolenta. Esto de vez en cuando despierta
ella del sueño.
Historia adicional
Niega contactos con enfermos, viajes recientes o antecedentes familiares de neoplasias.
Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Diarrea infecciosa aguda
B. Enfermedad intestinal inflamatoria: colitis ulcerosa
C. Síndrome del intestino irritable
D. enfermedad celíaca
Respuesta correcta: B
Tiene 6 semanas de diarrea. Debido a que este episodio dura más de 4 semanas, cumple con la definición de diarrea crónica. La colitis ulcerosa se presenta con
frecuencia como diarrea crónica con sangrado y tenesmo.
Dada la duración de los síntomas, por definición, esto no puede ser una diarrea infecciosa aguda. La enfermedad del intestino irritable no causa sangrado; los pacientes generalmente tienen
dolor abdominal crónico que mejora con la defecación, un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o un cambio en la apariencia de las heces. El sangrado y el tenesmo no son
características de la enfermedad celíaca; Los alimentos desencadenantes comunes son el trigo, el centeno o la cebada.
Referencias
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[PubMed: 11170940]

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Scan J Gastroenterol.1990; 25: 572–578.[PubMed: 2359988]
3. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Trastornos funcionales del intestino.Gastroenterología.2006; 130: 1480–1491.[PubMed: 16678561]
4. Bien, KD, Schiller LR. Revisión técnica de AGA sobre la evaluación y manejo de la diarrea crónica.Gastroenterología.1999; 116: 1464–1486. [PubMed:
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11. Schiller LR. Diarrea.Med Clin North Am.2000;84:1259–1274.[PubMed: 11026928]
Lectura sugerida
DuPont HL. Diarrea bacteriana.N Inglés J Med. 2009;361:1560–1569.[PubMed: 19828533]
Hammer J, Eslick GD, Howell SC, et al. Rendimiento diagnóstico de las características de alarma en el síndrome del intestino irritable y la dispepsia funcional.Intestino.2004;53:666–
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Somers SC, Lembo A. Síndrome del intestino irritable: evaluación y tratamiento.Clínica Gastroenterol.2003;32:507–529.[PubMed: 12858604]
Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, et al. Diarrea autoinformada: ¿qué significa?Soy J Gastroenterol.1994;89:1160–1164.[PubMed: 8053428]


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¿Qué preguntas adicionales haría para aprender más sobre su diarrea?

componentes clave de la historia al entrevistar a un paciente con diarrea.

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diarrea aguda Diarrea que dura < 2 semanas.

Crónico Diarrea que dura al menos 4 semanas.

producción > 200 g/d.2

Disentería El paso de heces con sangre.

la forma (apariencia) de las heces".3

funcional subyacente conocida.3

prevalencia de las etiologías comunes de la diarrea en un entorno de atención primaria.

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diarrea funcional 45% 21%

diarrea infecciosa 11%

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) 7% 3%

Relacionado con medicamentos (incluyecafeínayalcohol) 4%

Diarrea postoperatoria 2,5% 20%

colitis colágena 15%

diarrea crónica difícil de manejar"4; la prevalencia es desconocida cuando no está indicada.

Primeros pasos con la historia

características de alarma tanto para la diarrea aguda como para la crónica.

Considere las comorbilidades, los síntomas acompañantes y los factores desencadenantes.

Identificación de síntomas de alarma

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Funciones de alarma Causas graves Causas benignas

Pérdida de peso (> 5 libras) Con apetito normal: hipertiroidismo, malabsorción

Fiebre Patógenos invasivos(Salmonella, Shigella, Campylobacter) Virus entéricos

Organismos citotóxicos con inflamación de la mucosa (Clostridium

Heces con sangre (disentería) EII (colitis ulcerosa) Hemorroides

colitis isquémica heces rojas, pero no sanguinolentas)

neoplasia endocrina múltiple o enfermedad celíaca pacientes sin antecedentes familiares.

Edad > 50 años con cambio en los síntomas etiología orgánica

Huésped inmunocomprometido Infección

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Preguntas PENSAR EN…

¿Tienes dolor abdominal? Si es así, ¿dónde está el dolor?

• periumbilical patología del intestino delgado

simple, gonorrea,Clamidia, E histolytica7

¿Se alivia este dolor después de defecar? SII

¿Ha habido salida de mucosidad? SII

Curso del tiempo

¿Esto comenzó abruptamente? Infección viral o bacteriana; diarrea secretora idiopática4

¿Apareció gradualmente con el tiempo? SII

¿Tienes hinchazón abdominal? SII

Descargado 2022117 5:3 P Tu IP es 52.36.32.128

¿Has notado un aumento en la cantidad de flatos? SII

¿Tiene sensación de tensión, urgencia o evacuación Colitis ulcerosa

¿Tiene náuseas o vómitos? Gastroenteritis viral

¿Tiene síntomas fuera de su abdomen?

Síntomas modificadores e historia adicional relevante

¿Has notado síntomas después de comer centeno, trigo o Celiaquía

¿Mascas chicle sin azúcar? Sorbitolingestión

¿Sus síntomas persisten si deja de comer? diarrea secretora

¿Has viajado recientemente?

rotavirus,Salmonella, Campylobacter, Giardia, E histolytica6

• Zonas montañosas en Estados Unidos Giardia6

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¿Bebiste agua de arroyo? Giardia

¿Ha tomado recientemente algún antibiótico? C difícil,diarrea asociada a antibióticos

de la bomba de protones y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden causar

resección intestinal o colecistectomía? malabsorción de ácidos biliares.8