HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: …………………………………………………..……….……………… Apodo: ……………………..…………….
Lugar y fecha de nacimiento: ………………………….……………………………......... Edad: …….…… Sexo: …………………
Centro Educativo: ………………………………………..……………………………………... Grado: …………………………..………...
Referido por: ……………………….........................................…………. Evaluado por: ………………............……………..
Informante(s): ……………………………………………………………..……………………… Teléfono: ………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. DATOS FAMILIARES

1. Padre
Nombre: ………………………………………………………………………… Edad: …………………………………………………….….…...
Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………… Nivel de estudios: ………..…………………………………
Ocupación: ……………………………………………………………………. Trabajo actual: …….………….……………………………..
Estado civil actual: …………………………………………………………. Situación conyugal actual: ……………………………..

2. Madre
Nombre: ………………………………………………………………………… Edad: …………………………………………………….….…...
Lugar y fecha de nacimiento: ………………………………………… Nivel de estudios: ………..…………………………………
Ocupación: ……………………………………………………………………. Trabajo actual: …….………….……………………………..
Estado civil actual: …………………………………………………………. Situación conyugal actual: ……………………………..

3. Componentes de la constelación familiar

Número de hermanos: …………………….. Posición en la familia: ……………………………………..
Otras personas que conviven con el niño:

4. Antecedentes de afecciones.

IV. PERÍODO PRENATAL Y PERINATAL

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

1. Alimentación.
2. Sueño.
3. Cuidados.
4. Desarrollo psicomotor.
5. Control de esfínteres.
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6. Desarrollo del Lenguaje.

7. Hábitos de independencia.
8. Desarrollo socioemocional.

VI. HISTORIA DE SALUD

VII. HISTORIA EDUCACIONAL

VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

XI. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

Explicación detallada de los rubros de la historia clínica:

HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
De acuerdo a lo indicado en el esquema.
II. MOTIVO DE CONSULTA
En primer lugar (y en el primer párrafo) se especifica el problema o problemas educativos actuales
que presenta el niño en cuanto al aprendizaje, a nivel conductual, etc.
En otro párrafo, se pueden señalar otros problemas que el examinado presente, por ejemplo, en
relación a la alimentación, al sueño, a nivel motor o sensorial, etc.
Se señala quién es el informante y si es necesario, se colocan las frases textuales utilizadas
mediante el uso de las comillas. La redacción se realiza en tiempo presente.
Ejemplo:
Según refiere la madre, Luis “tiene problemas para leer, sólo dice vocales y se equivoca entre la m
y la p”.

III. DATOS FAMILIARES

Según lo solicitado en los puntos 1, 2 y 3.

4. Antecedentes de afecciones. Se redacta considerando la información brindada por los informantes

a partir de las siguientes preguntas sugeridas:
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¿Ha habido o hay en la familia parientes con problemas psicológicos o con problemas físicos u
orgánicos? (retardo mental, psicosis, depresión, ciegos, sordos, epilépticos, alcohólicos,
farmacodependientes, entre otros). Antecedentes psicosomáticos (alergias, asma, hipertensión,
úlcera, entre otras). ¿Ha habido o hay en el grupo familiar personas que se hayan demorado en
hablar, que hablan o hayan hablado con dificultad? ¿Personas con dificultades para realizar
movimientos o zurdos? ¿Personas a quienes les costó aprender a leer, escribir o resolver
problemas matemáticos?

IV. PERÍODO PRENATAL Y PERINATAL

Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Hubo dificultad en la concepción? (abortos anteriores). ¿Fue el niño deseado? ¿Fue el sexo del
niño deseado? ¿Se emplearon medidas abortivas? Características del embarazo (control médico,
enfermedades, accidentes, hemorragias, convulsiones, problemas de presión, peso, etc.). ¿Recibió
fármacos o rayos X durante el embarazo? Estado emocional de la madre, hechos significativos
(muertes, accidentes). Relación de la pareja. Tiempo de gestación (a término, prematuro) ¿Dónde
ocurrió el parto? ¿Quién la acompañaba? ¿Cuánto pesó? ¿Cuánto midió? Tiempo que demoró el
trabajo del parto. ¿Fue parto normal, inducido o cesárea? ¿Se emplearon anestesia, fórceps,
vacuum, etc.? Presentación del niño y estado de salud. ¿Hubo ictericia, asfixia, cianosis o
malformación? ¿Lloró enseguida al nacer? ¿Se lo colocó en la incubadora? ¿Tuvo convulsiones u
otro dato de interés? Reacción de los padres frente al parto y frente al niño.

V. HISTORIA DEL DESARROLLO

1. Alimentación
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de los siguientes
puntos sugeridos:
Lactancia: natural, mixta, artificial. Reflejo de succión. Cólico de gases, vómitos. ¿Hasta
cuándo tomó mamadera? ¿Cómo se le retiró? Actualmente, ¿cómo es su alimentación?.
2. Sueño
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Hasta cuándo durmió con los padres? ¿Usó algún objeto para dormir? (chupete, frazadita,
muñeca) ¿Por qué se le dio? ¿Hasta qué edad? ¿Le dio algún nombre en especial? ¿Quién y
cómo le hacían dormir de bebé? ¿Cómo y con quién duerme el niño actualmente? ¿Necesita
compañía? Horas de sueño. Pesadillas. Temores nocturnos. Transpiración. Rechinar de
dientes. Sonambulismo. Otros.
3. Cuidados.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿La madre trabajaba? Si la madre dejó su trabajo durante el embarazo, ¿a partir de qué edad
reanuda su trabajo? Horario. ¿Con quién se quedaba el niño? ¿Hubo cambios de personas?
¿Actualmente quién se ocupa del niño? ¿Quién lo apoya en las tareas escolares?
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4. Desarrollo psicomotor.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
Primera sonrisa. Fijación de la cabeza. ¿Cuándo pudo darse vuelta por sí mismo? ¿Cuándo se
sentó sin ayuda? ¿Cuándo gateó? ¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie? ¿Cuándo empezó a
andar? ¿Tuvo problemas al empezar a andar? (pie plano, empleo de aparatos ortopédicos). En
la actualidad, ¿tiene habilidad en actividades de control motor fino? (pintar, recortar, escribir,
rompecabezas, Lego) ¿Emplea bien cubiertos, vasos? ¿Desde cuándo? ¿Cuándo aprendió a
vestirse solo, sabe abrochar botones, usar correa, hacer lazos, cómo los hace? ¿Es diestro o
zurdo? ¿De pequeño que mano empleaba espontáneamente?
5. Control de esfínteres.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Cuándo empezó el control de esfínteres? ¿De día o de noche? ¿Quién fue la persona
encargada de enseñarle? ¿Qué dificultad encontró en ese aprendizaje? ¿Cómo se maneja con
sus necesidades en la actualidad? Tiene trastornos (enuresis, encopresis, diurno/nocturno)
¿Ha habido o hay familiares con problemas de enuresis o encopresis?
6. Desarrollo del Lenguaje.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases) ¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo
evolucionó? En la actualidad ¿presenta defectos en el lenguaje? ¿Ha recibido terapia de
lenguaje? ¿Tiene habilidad para relatar acontecimientos? ¿Utiliza bien el lenguaje a nivel
léxico, sintáctico, semántico? ¿Organiza bien sus ideas? ¿Sus amigos le entienden? ¿Es
espontáneo al hablar?
7. Hábitos de independencia.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Come solo? ¿Desde cuándo? ¿Se viste solo? ¿Elige su propia ropa? ¿Se baña solo? ¿Se lava
solo? ¿Hace mandados fuera de casa? ¿Toma decisiones sobre sus propinas?
8. Desarrollo socioemocional.
Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Qué dificultades tienen los padres en la educación del niño en su casa? ¿Cómo describirían a
su hijo? (Alegre, triste, activo, apático, sumiso, rebelde, generoso, egoísta, amigable, huraño,
celoso, mentiroso, fantasioso, llorón, independiente, dependiente, rencoroso, sensible, frágil,
tímido, con iniciativa, nervioso, pleitista, otros) Explique con algunos ejemplos su descripción.
Miedos: ¿A qué le teme? Pataletas: ¿Cuándo? ¿Cómo reaccionan los padres? ¿Pelea con
frecuencia? ¿Sabe defenderse? ¿Relata sus peleas? Relación con sus hermanos, padres (celos,
preferencias).
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¿Cómo se imaginaban que sería y cómo es ahora? ¿Qué le gusta y qué le disgusta a su hijo? ¿A
qué le gusta jugar a su hijo? ¿Qué juegos prefiere? ¿Con qué y con quién juega? ¿Cómo trata a
sus juguetes? ¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Prefiere jugar solo? Juegos dramáticos:
¿a quién representa con más frecuencia, personajes? ¿Ve TV? ¿Cuánto tiempo? ¿Cuáles son
sus programas favoritos? ¿Le gusta leer o que le lean cuentos, libros? ¿Quién le lee?
Cambios de residencia y viajes. Reacciones. ¿Cuándo se le castiga? ¿Cómo y quién imparte el
castigo? ¿Se cumplen los castigos? ¿Cómo reacciona el niño? ¿Hay acuerdo entre los padres?
Frente al nacimiento de un hermano: ¿Qué reacción ha tenido? ¿Qué información tiene sobre
el nacimiento, la diferencia de los sexos? ¿Quién proporciona la información y qué se le ha
informado?

VI. HISTORIA DE SALUD

Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
Ha padecido de sarampión, rubéola, varicela, tos convulsiva, difteria, alergias, traumatismos
craneales, diarreas o cólicos, paperas, otros traumatismos, otras enfermedades, intervenciones
quirúrgicas, hospitalizaciones, intoxicaciones, fiebres altas, accidentes, otros.
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones, pérdidas
de conocimiento, visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida del equilibrio). Aparatos
especiales (pies, boca) ¿Cuánto tiempo? Audición: ¿Se ha efectuado algún chequeo? ¿Hay algún
indicio de problema? ¿Hay antecedentes de dificultad en la familia? Visión: ¿Se le ha efectuado
algún chequeo? ¿Hay algún indicio de problema? ¿Hay antecedentes de dificultad en la familia?

VII. HISTORIA EDUCACIONAL

Se redacta considerando la información brindada por los informantes a partir de las siguientes
preguntas sugeridas:
¿Ha asistido a una guardería o cuna infantil? (edad, duración) ¿Tuvo dificultades? Edad en que
ingresó al jardín y reacción del niño. ¿Cuánto tiempo estuvo en el jardín? ¿A qué colegio(s)
postuló? ¿Cómo reaccionó frente al examen? ¿En cuál ingresó? Edad en que ingresó al colegio.
¿Hubo dificultad en el comienzo del aprendizaje? (lectura, escritura, matemática). ¿Qué opinión
tienen los profesores del niño? ¿Cómo aprende? ¿Le agrada aprender cosas nuevas? ¿Ha
habido cambios de escuela? ¿Por qué razones? ¿Ha repetido de año? ¿Por qué? ¿Cómo
reaccionó el niño? ¿Ha habido variaciones en el rendimiento y en la actitud hacia el maestro o la
maestra y la escuela? ¿Cuánta tarea escolar le dejan? ¿Hay preocupación exagerada para
cumplir los deberes, o es flojo? ¿Con quién hace las tareas? ¿Dónde las hace? Tiempo que
emplea. ¿Participa en actividades o actuaciones? ¿Hay problemas de conducta? ¿Lo ha
entrevistado el psicólogo escolar u oro personal educativo especial? ¿Tienen algún informe oral
o escrito de evaluaciones? ¿Recibe apoyo pedagógico fuera del colegio? ¿Con quién? ¿Desde
cuándo? ¿Se observan resultados? ¿Qué calificaciones obtiene? ¿Realiza otras actividades?
(música, idiomas, teatro, deportes, etc.)
De preferencia, brindar toda esta información por grado escolar, desde el inicial, primer grado,
segundo grado, etc., hasta el grado en el que se encuentra en la actualidad.
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VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Se redacta de corrido en términos de probabilidad. Es un resumen de toda la historia del niño

integrando los datos más importantes que expliquen el problema actual.

IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS

A partir de la impresión diagnóstica, se sugieren las evaluaciones específicas, incluyendo las que
podrían ser tomadas por otros especialistas.
También se puede sugerir otros tipos de intervenciones, ya sea a los padres o maestros,
dependiendo de la presunción diagnóstica elaborada.
Es importante recordar que no se puede realizar ninguna recomendación o sugerencia que no
esté sustentada en los datos brindados por los informantes.