DISTRITO CAPITAL DE BOGOTÁ

SECRETARIA DE HACIENDA
FORMULARIO DECLARACION RETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO. ANEXO Nº 3
“LEA LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR EL FORMULARIO”
Diligencie este formulario sin enmendaduras ni tachones

Señale con " X " el período al cual corresponde esta declaración

1. AÑO ENE- FEB MAR - ABRI MAY - JUN JUL-AGOS SEP - OCT NOV - DIC
A. DATOS GENERALES

x
2. RAZON SOCIAL o APELLIDOS Y NOMBRES
Masmelos S.A.S
3 NIT o DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 4. DV 5. CORREO ELECTRÒNICO

900456789 3 masmelos.S.A.S@gmail.com
6. DIRECCION DE NOTIFICACIÓN 7. CIUDAD
Calle 78 bis #94 27 Bogota
8. TELEFONO FIJO 9. FAX 10. CEL.
3220209814
11. Contribuyente del impuesto de
Industria y Comercio SI x NO ____ 12. Entidad Pública __________ Otros __________

RECUERDE QUE LAS SANCIONES LIQUIDADAS NO PODRAN SER INFERIORES A LA SANCION MINIMA CORRSPONDIENTE A LA MITAD DE
LA SANCIÓN MINÍMA ESTABLECIDA EN EL ESTATUTO TRIBUTARIO NACIONAL

CONCEPTO DE PAGO BASE GRAVABLE VALOR

45.000.000 13
B. LIQUIDACION

Retencion por Servicios $ 310.500

Retencion por Compras Comerciales 50.000.000 14 $ 552.000
Retencion por Compras Industriales 15 $
Otras Retenciones 16 $
TOTAL BASE GRAVABLE (13+14+15+16) 95.000.000 17
TOTAL RETENCIONES PRACTICADAS (13+14+15+16) 18 $ 862.500
Total pagos retenciones practicadas (renglon 18) 19 $ 862.500
20
C. PAGOS

Menos: Devoluciones, rescisiones o anulaciones $ 0

Más Sanciones (Si hubiere lugar) 21 $ 0
Más Intereses por mora 22 $ 0
TOTAL PAGOS (renglon 19-20+21+22) 23 $ 862.500
Cheque 24 $
D. FORMA
DE PAGO

Efectivo 25 $

TOTAL PAGO (renglon 24+25) 26 $ 862.500

Señor Agente Retenedor:

No presente este Formulario con tachones, enmendaduras ni borrones
No Escriba centavos, Aproxime al multiplo de mil mas cercano
27. DECLARANTE 28. CONTADOR o REVISOR FISCAL
NOMBRE :
E. FIRMAS

NOMBRE : CEDULA No.

CEDULA No. T.P. No.

FIRMA FIRMA

29 ESPACIO PARA SELLO FECHA DE RECIBO NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE