PARTE N°….-(Siglas de la Dependencia Pol.

)-(Iniciales de quien redacta)

ASUNTO: Negativa a cumplir una orden ilícita dada por el (Grado y datos del
superior jerárquico). DA CUENTA.
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01. El día de la fecha, siendo aproximadamente las (hora), en circunstancias que

el suscrito se encontraba al interior de la (Unidad Policial) en calidad de
disponible, fue abordado por el (grado y nombre del superior jerárquico), a
quien saludé reglamentariamente, contestando el saludo el citado (Grado del
superior jerárquico) y dirigiéndome la palabra en los siguientes términos
“Cachito, cómprame dos cigarros Hamilton en la tienda de la esquina”
pretendiendo entregarme DOS (02) monedas de UN (01) sol; motivo por el
que negué la recepción del dinero y le mencioné que no era función del
suscrito realizar dicha labor; significado que dicha respuesta al parecer le
incomodó, llegándome a decir que “Así van a ser las cosas ahora” Esta bien”
“Ahora que me pidas favores, vas a ver”, procediendo luego a retirarse.

02. Este impasse fue presenciado por el (grado y nombre del testigos o testigos).
Cabe indicar que se omitió dar cumplimiento a la orden dada por el (grado y
nombre del superior jerárquico), en atención a lo estipulado en el segundo
párrafo del artículo 23 de la Ley N° 30714, referido al ejercicio y naturaleza de
las órdenes, cuyo tenor reza taxativamente “Toda orden debe ser lícita, lógica,
oportuna, clara, coherente y precisa. Asimismo, debe ser impartida por el
superior dentro de los límites de las atribuciones y funciones establecidas por
la normatividad vigente”.

03. Por lo expuesto, doy cuenta del presente hecho a la superioridad a fin que se
adopten las medidas disciplinarias pertinentes. Es todo cuanto cumplo con
informar.

(Lugar y fecha)

(Firma del instructor)

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OA/SA (N° CIP)
(Datos del instructor)
(Grado del Instructor)