ACTO DE AUTORIZACION SALIDA DE MENOR DE EDAD

POR EL PRESENTE INSTRUMENTO, QUIENES SUSCRIBEN, ESMERALDA LARA

TIRBURCIO DE NIVAR Y ALEXANDER NIVAR ANDUJAR, ambos dominicanos, mayores de
edad, casados entre sí, portadores de las cédulas de identidad y electoral Nos. 002-0086125-0 y 002-
0033660-0, respectivamente, domiciliado y residentes en la Calle 1era Casa No. 1, Sector Sabana
Toro, en San Cristóbal, y accidentalmente en esta ciudad de Santo Domingo, Distrito Nacional,
República Dominicana, AUTORIZAMOS la salida de las siguientes menores de edad, las cuales son
nuestras hijas:

1) ASHLEY ESMERALDA NIVAR LARA, cuyo No. de Pasaporte es el RD4076371

2) ALEXA NIVAR LARA, cuyo No. de Pasaporte es el RD4076369

PARA QUE SALGAN DEL TERRITORIO NACIONAL DESDE EL AEROPUERTO

INTERNACIONAL LAS AMERICAS, DE SANTO DOMINGO, REPUBLICA DOMINICANA, EN
FECHA DOCE (12) DE JULIO DEL PRESENTE, CON DESTINO A LA CIUDAD DE NUEVA
YORK, DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA, ATERRIZANDO EN EL AEROPUERTO
JOHN F. KENNEDY, Y DONDE PERMANECERAN HASTA EL DIA DOCE (12) DE AGOSTO
DEL PRESENTE, Y QUE SEAN ACOMPAÑASDAS POR SU TIO, EL SENOR HECTOR
FRANKLIN NIVAR ANDUJAR, dominicano, portador de la cédula de y identidad y electoral No.
002-0033663-4, y cuyo No. de Pasaporte es el NY1418621.

DECLARAMOS que la presente autorización la otorgamos y concedemos de manera voluntaria,

encontrándonos en perfecto estado de salud física y mental, por lo que la presente autorización
constituye la fiel expresión de nuestra voluntad, la cual se da, libre, sana y exenta de vicio.
Hecha y otorgada ha sido la presente autorización, en la ciudad de San Cristóbal, República
Dominicana, a los seis (6) de julio del año dos mil dieciocho (2018).

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ESMERALDA LARA TIBURCIO DE NIVAR ALEXANDER NIVAR ANDUJAR
Madre Padre

Yo, _________________________________________, Notario Público de los del número para el

Distrito Nacional, matrícula No.________________, CERTIFICO y DOY FE que las firmas que
anteceden fueron puestas en mi presencia, libre y voluntariamente por los señores ESMERALDA
LARA TIBURCIO DE NIVAR y ALEXANDER NIVAR ANDUJAR, de generales que constan en
este mismo documento me aseguran que estas son las firmas que acostumbran a usar en todos sus
actos, por lo que debe merecer entero crédito. En la ciudad de Santo Domingo, a los
_______________ (___) días del mes de ________________ del año___________________
(________)

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LIC. JOSELIN GOMEZ ROSSEAUX
Notario Público