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Caia de Seauros S,A.

De mi conside「aci6n二

Tengo el agrado d
COrreSPOnde pe「Cibir po「 ei siniest「O No
depositado en mi cuenta abajo detallada.
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Banco (ま) 釘付けも’凡

Tipo de Cuen章a C垂de Ahorro fi cta. cte. □ (marcar el que ∞rreSPOnda)

Ti章uiar/es de la cuenta (1 陀伍ル/鋤・平も所々♂鳴/山車を伽をし

NOde Cuenta (*)

夕絢2印一之○○函

NOde CU!T/CUtLf) 要す、功恒三き)汀-㌻

CBU (*) (22 dfgitos, Sin espacios ni guiones〉

(リC∂mPOS Obljgafo方os

Dejo constancia que eI monto depositado en dicha cuenta Io recibo en

COnCePtO de pago totaI, CanCelatorio y libe「atorio de=mpo「te que ∞rreSPOnda po「 los siniest「OS deI
asegurado

La constancia de ia efectiva acreditaci6n en mi cuenta importa「a 「ecibo de

Plena confomidad, Sin mas nada que 「eclamar po「 ningdn concepto y eI desistimiento de la acci6n
y eI derecho que pudiera cor「esponder.

Atentamente,

Firma deI Aseau「ado/ Beneficiario 一二三三

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