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Datos Sociodemográficos
Nivel educativo: Primaría___ Secundaria ___Técnico___ Tecnólogo___ Profesional ___ Postgrado____ Ninguno____
Estado civil: Casad@ ___ Viudo@ ___ Separad@ ____ Divorciado@ ___ Unión libre ____ Soltero@ ____
Residencia: Urbana _____ Rural______ Estrato 1___ 2 ___ 3___ 4___ 5___ 6___
Tipo de trabajo: Trabajos simples (oficios varios)_____ Trabajos técnicos_____ Trabajos profesionales ______
Cuenta con un plan de beneficios en salud: No tengo seguro médico _____ Tengo acceso a seguro médico
(SISBÉN, IPS) ____ Tengo IPS más otra aseguradora (prepagada) _____
Por favor indique cuál es su nivel de salud y calidad de vida en la actualidad, de "mala" a "excelente", marcando con
una X uno de los diez puntos que aparecen en cada aspecto:
Malo Excelente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5
TOTALMENTE EN NI ACUERDO NI EN ACUERDO TOTALMENTE DE
EN DESACUERDO
DESACUERDO DESACUERDO ACUERDO
1 2 3 4 5
TOTALMENTE EN NI ACUERDO NI EN ACUERDO TOTALMENTE DE
EN DESACUERDO
DESACUERDO DESACUERDO ACUERDO