SLIP DE COTIZACIÓN ASISTENCIA MEDICA
SALUD FLEXIBLE - INDIVIDUAL / FAMILIAR
CONDICIONES PARTICULARES
CONTRATANTE
INTERMEDIARIO
NUMERO DE PERSONAS
RAMO DEL SEGURO
MATERIA DEL SEGURO
EDAD MÁXIMA DE INGRESO
VALOR ASEGURADO ANUAL POR PERSONA
ÁMBITO GEOGRÁFICO
MODALIDAD O SISTEMA DE ATENCIÓN
(ALTERNATIVA I, II, III, IV)
MODALIDAD DE ATENCION EN EL EXTERIOR
Sistema Cerrado: previa coordinacion con la compañía.
(ALTERNATIVA VI y VII)
VIGENCIA
COBERTURAS
SERVICIOS ADICIONALES
CALL CENTER (800-10-7000)
REEMBOLSOS INMEDIATOS
ORDENES DE ATENCIÓN DE EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
ATENCIÓN A DOMICILIO
COBERTURAS ADICIONALES
PRIMA GRATUITA / EXONERACION DE PRIMAS
24/07/2019
INDIVIDUAL / FAMILIAR
CRISTHIAN CORTEZ HURTADO (Madre edad :50 años)
Maria LeilaTomicha-mleila257@gmail.com-71642522
1
Asistencia Medica Individual
Asegurados Titulares y sus dependientes legales
Titulares y/o Cónyuges hasta los 56 años para todos los Valores asegurados, hasta 60
años para los Valores asegurados de 100mil Local, hasta 64 años para los Valores
asegurados de 10mil y de 20mil.
Dependientes hasta lo 24 años
Alternativa I Hasta $us.- 10.000.-
Alternativa II Hasta $us.- 60.000.-
Alternativa III Hasta $us.- 100.000.- (Nacional)
Alternativa IV Hasta $us.- 100.000.- (Mundial)
Alternativa V Hasta $us.- 250.000.- (Mundial)
Nacional e Internacional según arancel médico detallado líneas abajo para todas las
alternativas.
Sistema Cerrado: Segun Red de proveedores adscritos a la Compañia. (Ciudad de
Santa Cruz, La Paz y Cochabamba, Tarija, Sucre, Oruro, Pando, Beni, Potosi).
Sistema Abierto.- Proveedores médicos Independientes, a libre elección.
El Asegurado podrá utilizar cualquiera de los dos sistemas de forma independientes
entre si, es decir que si el asegurado utiliza un proveedor fuera de la red (Sistema
abierto) este deberá terminar su tratamiento bajo la misma modalidad, y viceversa.
Un año
Con Declaraciones Mensuales
Según tabla de Beneficios adjunta
Servicio de atención al cliente las 24 horas del día los 365 días del año
Hasta Bs. 1800.- por gastos realizados al pagar cualquier prestación según la cobertura
Medica.
Para casos de Atenciones Ambulatorias mediante correo electrónico y/o whatsapp (en
horarios de oficina en un lapso de tiempo de 30 minutos).
Para casos Hospitalarios programados, la emisión de las órdenes pueden realizarse de
la siguiente manera: En oficina o través de correo electrónico y/o whatsapp (en horarios
de oficina en un lapso de tiempo de dos horas).
Solo bajo Sistema cerrado, en el Servicio de Emergencias Medicas.
En caso de fallecimiento del titular de una póliza familiar, que también se encuentre
asegurado bajo la misma, se exonerara la prima por un período de doce (12) meses
desde la próxima fecha de vencimiento de la misma. La causa de la muerte deberá ser
por una condición médica cubierta por el seguro. Este beneficio será válido únicamente
para el cónyuge o esposo(a) y sus hijos menores de 21 años que permanezcan
asegurados bajo la póliza existente; y finalizará de forma inmediata si el cónyuge o
esposo(a) sobreviviente contraiga matrimonio. La exoneración no abarca ninguno de los
seguros opcionales en caso de que estos hayan sido contratados al inicio de la vigencia
o renovación de la póliza.
(Por costo de Emision se cobrará $us.- 1.00 mensual por asegurado).

SEPELIO (a primer fallecimiento) hasta $us.- 1.000
MUERTE ACCIDENTAL, Solo Titular hasta $us.-
10.000
DESAMPARO FAMILIAR hasta $us.- 10.000
CARENCIAS
ACCIDENTES Y EMERGENCIAS
ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES CONOCIDAS
ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES NO
CONOCIDAS
EXÁMENES COMPLEJOS
COBERTURA DE MATERNIDAD (FAMILIAR)
COBERTURA DE MATERNIDAD (INDIVIDUAL)
ALERGIAS CRONICAS (Rinitis y Asma Bronquial)
ONCOLÓGICA (Para el Inicio de la Enfermedad)
ADENOMA DE PRÓSTATA
RESONANCIA MAGNÉTICA
MEDICINA NUCLEAR
TRANSPLANTES Y CIRUGÍA CARDIACA
LENTES, CRISTALES Y/O ARMAZÓN
CONSULTAS PEDIÁTRICAS, SALVO CASOS DE
EMERGENCIA.
CONSULTAS GINECOLÓGICAS, SALVO CASOS DE
EMERGENCIA
FONOAUDIOLOGIA
PAPANICOLAU Y COLPOSCOPÍAS.
PSICOLOGÍA / PSIQUIATRÍA
ODONTOLOGÍA
HERNIAS ACCIDENTALES
EXCLUSIONES GENERALES
ACLARACIONES
RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD
COBERTURA PARA ALERGIAS AGUDAS
Se cubren los gastos efectuados por el funeral del primer fallecimiento, hasta el limite
contratado siempre que el fallecimiento ocurra a consecuencia de una enfermedad o
accidente cubierto por esta poliza y previa presentacion del certificado de
defuncion,recibo y factura del gasto de sepelio.
El presente seguro cubre hasta el monto establecido en las condiciones particulares, los
Accidentes que pudieran ocurrir al Asegurado, Definicion según condicionado General
articulo 27.4
Muerte Accidental de ambos padres, en un mismo evento.
Tienen cobertura inmediata siempre y cuando estén respaldadas por el diagnostico
como tal, y no haya sido causa de alguna exclusión particular o alguna enfermedad
preexistente.
De acuerdo a evaluación por parte de la compañía.
Enfermedades cuya evolución tengan una antigüedad anterior a la vigencia de la póliza
tienen un periodo de carencia de 12 meses.
Tienen periodos de carencias Según Condicionado General de:
3 meses Art. 28.5.1
6 meses, Art. 28.5.2
12 meses 28.5.3
Periodo de carencia de 6 meses para la concepción, (Polizas Familiar)
Periodo de carencia de 18 meses para la concepción, (Polizas Individual)
Periodo de carencia de 24 meses.
Periodo de carencia de 12 meses.
Periodo de carencia de 12 meses.
Periodo de carencia de 12 meses.
Periodo de carencia de 12 meses.
Periodo de carencia de 12 meses.
Periodo de carencia de 3 meses.
Periodo de carencia de 3 meses.
Se levantan los periodos de carencias solo consultas cuando se realiza el pago anual al
contado
Periodo de carencia de 3 meses.
Se levantan los periodos de carencias solo consultas cuando se realiza el pago anual al
contado
Periodo de carencia de 3 meses.
Periodo de carencia de 3 meses.
Periodo de carencia de 3 meses.
No tienen periodos de carencias
No tienen periodos de carencias
De acuerdo a Anexos de Exclusiones Generales de la Póliza Asistencia Médica
(adjunto) y anexos particulares en cada caso, salvo las levantadas expresamente por
anexos aclaratorios y/o coberturas establecidas en las condiciones particulares.
A las personas provenientes de otro programa de salud similar, se les reconocerá la
antigüedad; siempre y cuando las personas a asegurarse hayan presentado
previamente el reporte de siniestralidad de los dos ultimos años, que éste haya sido
aprobado por la Compañía y se hayan cumplido los tiempos de carencias estipulados en
la póliza de forma continua e ininterrumpida. Este reporte debe incluir el detalle
histórico de siniestralidad, en donde se pueda evaluar los riesgos preexistentes en
curso de la cuenta. Se mantendrán las exclusiones para aquellas patologías que
hubieran sido excluidas de forma particular. La antigüedad será considerada a efectos
de los periodos de carencia. Se debe presentar tambien copia de poliza (o certificado
detallado de coberturas y exclusiones), constancia del ultimo pago en su anterior
seguro.
Hasta el Valor Asegurado según corresponda Hospitalario al 100%, Ambulatorio al 80%,
Con cobertura los tratamientos y consultas por alergias agudas como ser
intoxicaciones alimenticias o reacciones secundarias
causadas por medicamentos producto de un tratamiento médico cubierto por la
presente póliza
COBERTURA PARA ALERGIAS CRONICAS
EMERGENCIAS ACCIDENTALES
CONSULTAS POST OPERATORIAS
USO DE CAMA DE ACOMPAÑANTES EN
HOSPITALIZACIÓN
PRESTACIONES
RESPONSABILIDAD POR MALA PRAXIS
PAGOS DIRECTOS A PROVEEDORES MÉDICOS
En el caso de necesitar atención por dichos prestadores, el sistema de atención deberá
QUE NO PERTENEZCAN A LA RED DE LA
ser abierto y la devolución de esos gastos será vía reembolso.
COMPAÑÍA
CHEQUEO MEDICO SOLO TITULARES
TRANSPLANTES DE ORGANOS Y/O MEDULA
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA
PLAZOS
PRESENTACIÓN DE SINIESTROS
REEMBOLSOS MAYORES A Bs. 1800.-
AVISO DE RESCISIÓN DE CONTRATO
AVISO DE RECHAZO DE SINIESTROS
ARANCELES
ARANCELES
EXTERIOR DEL PAÍS (Para la Cobertura de
Asistencia al Viajero)
CLÁUSULAS
Rinitis y Asma Bronquial (24 meses de carencia)
Están cubierta al 100% dentro de las primera 48 hrs. de ocurrido el hecho; posterior a
ello la cobertura será:
Hospitalario al 100% y Ambulatorio al 80%
Todas las consultas post operatorias están cubiertas tantas veces sean justificadas por
el medico tratante
No está condicionado a la edad del paciente.
No se cubre ningún servicio o prestación que no se encuentre legalmente registrados y
avalados por el arancel de cada Regional donde ocurra el siniestro.
Santa Cruz, arancel 2008, La Paz, arancel 2007/2009, y Cochabamba 2009
Se sobreentiende que ni la Compañía Aseguradora, ni el Asegurador serán
responsables de los buenos o malos resultados a consecuencia de tratamientos
médicos u operaciones que se sometan los asegurados.
Cubierto al 80%, sujeto a una siniestralidad menor al 20%, incluye:
- Consulta Medica
- Glicemia
- Hemograma Completo
- Urea
- Creatinina
- Orina
- Electrocardiograma
- Rx de Tórax
MEDIANTE ORDENES EMITIDAS POR LA COMPAÑÍA.
Son cubiertos todos los gastos en los que incurra el asegurado en el transplante, no así
la compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el donador.
Son cubiertos los gastos relacionados con o por la transfusión de sangre y/o plasma, no
así la compra.
El plazo máximo para la presentación de un siniestro y/o reclamo es de 15 días
calendario, para lo cual se deja establecido que las facturas podrán ser presentadas
hasta el último día hábil del mes de ocurrido el siniestro, para evitar la deducción del
IVA correspondiente.
Una vez presentada toda la documentación de siniestros, la cancelación de reembolsos
superiores a Bs. 1801.- es hasta 7 días hábiles.
De parte de la Compañía; con 30 días de anticipación.
De parte del Asegurado; mínimo 5 días antes de anticipación antes de la renovacion
mensual de la poliza.
15 Días hábiles
Para alternativa I, II, III y IV
Los gastos médicos por enfermedad y/o accidente, se reembolsaran de acuerdo al
Arancel Medico de la Region donde se emitió la poliza (Santa Cruz, año 2008), La Paz
(2007-2009) y Cochabamba (2009).
Para alternativa V, VI
Los primeros $us.10.000. serán reembolsados de acuerdo al Arancel Medico de la
Region donde se emitió la poliza (Santa Cruz, año 2008), La Paz (2007-2009) y
Cochabamba (2009) y a partir de los $us.10.001en adelante se reembolsaran de
acuerdo al país donde se realice la prestación. (Los gastos serán reembolsados de
acuerdo a los Aranceles usuales y acostumbrados de la Región o País donde se realizó
la atención Medica)
Los gastos médicos ocasionados por emergencia y/o accidente, no están limitados a
los aranceles medicos de Bolivia y se indemnizaran sobre la base del arancel del país
que corresponda (Coberturas de Asistencia al Viajero)
REHABILITACIÓN AUTOMÁTICA DE LA SUMA A la renovación anual de la póliza, incluyendo para la patología o dolencia que
ASEGURADA consumió el capital asegurado

ALTAS Y BAJAS A prorrata mensual

RIESGO EN MOTOCICLETA O TRANSPORTE

Como conductor o pasajero después de los gastos cubiertos por el SOAT
SIMILAR
VUELOS PARA AERONAVES Con itinerarios autorizados por la Direccion Nacional de Aeronautivca Civil
CUMULO Maximo 3 perosnas
La atención para accidentes y emergencias respaldadas por el diagnóstico y no
excluidas como enfermedades preexistentes, tienen cobertura inmediata al 100%, con
exclusion para los estudios dentro de periodo de carencia.
COBERTURA POR ACCIDENTES En caso de que el accidente fuera causado por un hecho de tránsito los primeros 2,300
DEG (Derechos Especiales de Giro) deberán ser cubiertos por el SOAT (Seguro
Obligatorio de Tránsito o por el responsable del accidente en caso de no tener seguro,
siendo esta póliza en exceso de los riesgos cubiertos por dicho seguro obligatorio.

La póliza de Asistencia Medica podrá actuar como póliza primaria o en exceso de

PÓLIZA PRIMARIA O EN EXCESO cualquier seguro que el Asegurado cuente (A decisión del Asegurado), exceptuando lo
cubierto por el SOAT.

Se aclara que el limite de indemnización de la cobertura de Maternidad que hubiera sido

COBERTURA DEL RECIEN NACIDO
afectada por el alumbramiento se extiende a cubrir hasta los 30 días del nacimiento del
Recién Nacido, por lo tanto la cobertura del niño (a) es automática en este periodo y
hasta el sublimite máximo de la cobertura de maternidad afectada. El bebe podrá ser
incluido como un nuevo integrante de la póliza, cumpliendo con los requisitos de
suscripción que exige la Compañía y después de los 30 días y antes 45 dias de su
nacimiento; entre tanto los gastos de neonatología, servicios y prestaciones medicas
serán cargados o descontados del valor limite de la cobertura de maternidad otorgada a
la madre.

Sin límite de permanencia sujeta a las condiciones de la Póliza.

RENOVACIONES (Al cumplir los 65 años reducción del capital asegurado al 50% e incremento del
coaseguro al doble, siempre y cuando tenga menos de 5 años de antiguedad)

PRIMAS Y FORMA DE PAGOS

PRIMA MENSUAL POR PERSONA Alternativa I $us.- 86.- RENOVACION $us.- 92.-
PRIMA MENSUAL POR PERSONA Alternativa II $us.- 91.- RENOVACION $us.- 97.-
PRIMA MENSUAL POR PERSONA Alternativa III $us.- 93.- RENOVACION $us.- 99.-
PRIMA MENSUAL POR PERSONA Alternativa IV $us.- 98.- RENOVACION $us.- 108.-
PRIMA MENSUAL POR PERSONA Alternativa V $us.- 100.- RENOVACION $us.-110.-
Mensual - Pre pago
FORMA DE PAGO Al Contado (Con Descuento del 5%, sobre la prima Total)
Semestral (Con descuento del 2% sobre la base de la prima Total)
REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD
»Formulario de Solicitud de Seguro
» Declaración Personal de Salud
» Fotocopia del documento de identidad
» Fotografía digital tipo carnét ( fondo blanco ), archivo formato jpg
» Reporte de siniestralidad de los últimos 24 meses (solo para casos de traspaso de
Compañia)
NACIONAL SEGUROS VIDA Y SALUD S.A.
Santa Cruz de la Sierra 04/02/2022
 TABLA DE BENEFICIOS - INDIVIDUAL / FAMILIAR
( VALORES EXPRESADOS EN DÓLARES ESTADOUNIDENSES )
BENEFICIO
COBERTURAS GENERALES LIMITE HASTA : HOSPITALARIO AMBULATORIO
ATENCIÓN HOSPITALARIA A Valor Asegurado 100% -
ATENCIÓN AMBULATORIA A Valor Asegurado - 80%
EMERGENCIAS AMBULATORIA POR ENFERMEDAD A Valor Asegurado - 80%
EMERGENCIAS AMBULATORIA ACCIDENTAL (al 100% las 1eras. 48 horas,posteriormente al 80%) A Valor Asegurado 100% 100%
EMERGENCIAS HOSPITALARIA ACCIDENTAL A Valor Asegurado 100% -
CONSULTAS AMBULATORIAS - COASEGURO DENTRO DE LA RED A Valor Asegurado - $us 10.00
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS A Valor Asegurado - 80%
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS A Valor Asegurado 100%
COBERTURA OPCIONAL Sub Limite
MATERNIDAD (Incluye según Subcoberturas) 6,000.00
CONSULTAS DE CONTROL PRE NATAL 9 consultas - 80%
CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL Dentro del sublimite - 80%
PARTO Dentro del sublimite 100% -
CESÁREA Dentro del sublimite 80% -
ABORTO NO PROVOCADO Hasta $us. 1.000 100% 80%
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Hasta $us. 1.000 100% 80%
Hasta que se agote la cobertura de
NEONATOLOGÍA ( Dentro de los 30 días de Nacido - Originado por el Alumbramiento) 100% 80%
maternidad
CLASE DE PREPARACIÓN DEL PARTO ($us.- 50 por Mes ) Max. 150$ - 80%
ECOGRAFÍAS OBSTÉTRICAS 9 Ecografías - 80%
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 4D o 3D 1 por Gestación - 80%
CONSULTAS DE CONTROL DE NIÑO SANO 12 Consultas Anuales post nacimiento - 80%
ENFERMEDADES CONGÉNITAS (Durante los 12 primeros Meses de vida / Nacidos bajo la Cobertura) 1,500.00 100% 80%

CIRCUNCISIÓN O FIMOSIS (Siempre y cuando sea medicamente necesario) 1,000.00 100% 80%
ONCOLOGIA A Valor Asegurado 100% 80%
DIALISIS Y HEMODIALISIS A Valor Asegurado 100% 80%
ADENOMA DE PRÓSTATA A Valor Asegurado 100% 80%
CIRUGÍA CARDIACA A Valor Asegurado 100% -
HERNIAS ACCIDENTALES A Valor Asegurado 100% 80%
ARTROSCOPIA (Alquiler del Equipo hasta $us. 300.00) A Valor Asegurado 100% 80%
CIRUGÍAS LAPAROSCOPICAS (Incluyendo el Ligasure y Alquiler del Equipo hasta $us. 300.00) A Valor Asegurado 100% -
FISIOTERAPIA DEL STRESS (Bs. 35.00 por Sesión, Solo Sistema Cerrado en Centro FISIOVID) (POR EL MOMENTO SOLO SC) A Valor Asegurado - 100%
ALERGIAS AGUDAS A Valor Asegurado 100% 80%
VACUNAS CURATIVAS (Solo Vacunas Antirrábicas y Antitetánicas/ Antiofídicas, presentando hoja de emergencia) A Valor Asegurado - 80%
MIOPÍA Y ASTIGMATISMO (exceptuando cirugías de refraccion ocular) A Valor Asegurado - 80%
TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA (Excluye la compra de la Sangre o Plasma) A Valor Asegurado 100% 80%
TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y/O MÉDULA (Excluye compra del organo y/o medula y los gastos realizados por el donador) A Valor Asegurado 100% -
MEDICINA NUCLEAR A Valor Asegurado 100% 80%
DIABETES TIPO II A Valor Asegurado 100% 80%
MEDICAMENTOS NATURALES (SOLO LOS MEDICAMENTOS EN BASE A PRODUTOS NATURALES ) A Valor Asegurado 80% 80%
CIRUGÍA AMBULATORIA A Valor Asegurado 80% 80%
RADIOTERAPIA A Valor Asegurado 100% 80%
CEFALEA O JAQUECA (SOLO CONSULTAS) A Valor Asegurado - 80%
CIRUGÍAS LAPAROSCOPICAS GINECOLÓGICA y/o sus complicaciones (Alquiler del Equipo hasta $us. 300.00 al 100%) 3,000.00 100% -
HISTERECTOMIA A PARTIR DE LOS 45 AÑOS (EN CASOS MEDICAMENTE NECESARIOS Y/O EN CASO DE RIESGO DE CANCER UTERINO ) 3,000.00 100% 80%
ENFERMEDADES EPIDEMICAS (Dengue, Chinkunguña, Zika) EXCEPTO LAS DECLARADAS EN CUARENTENA 2,000.00 100% 80%
RESONANCIA MAGNÉTICA (Solo Sistema Cerrado) 400.00 (por evento) - 80%
ALERGIAS CRONICAS (Rinitis y Asma Bronquial) 200.00 - 80%
AVITAMINOSIS (Solo en casos de Hospitalización) 200.00 80% -
LENTES (Vidrios y/o Monturas) (Solo Titulares bajo Sistema Cerrado con Opticas Pauker) 80.00 - 100%
FISIOTERAPIA 20 Sesiones (Anual por Patología) - 80%
FONOAUDIOLOGÍA 10 Sesiones Anual - 80%
OPTOMETRÍA 1 una vez al año - 80%
CONSULTAS PSICOLÓGICA 15 Consultas - 80%
CONSULTAS PSIQUIATRICA 15 Consultas - 80%
NUTRICIONISTA 6 Consultas - 80%
TRANSPORTE POR EMERGENCIA (TERRESTRE Y/O AEREO) 10.000.00 100% 80%
MUERTE ACCIDENTAL ( SOLO TITULAR ) 10.000.00 100% -
DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO POR ACCIDENTE (Muerte Accidental de ambos padres) 10,000.00 100% -
INVALIDEZ TOTAL O PARCIAL PERMANENTE ( De acuerdo al Grado de Incapacidad) (SOLO TITULAR) 10,000.00 100% -
SEPELIO A PRIMER FALLECIMIENTO, Mediante Reembolso
1,000.00 100% -
(Siempre que el deceso sea a causa de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza)
PROTESIS INTERNAS FUNCIONALES y/o MATERIAL DE OSTEOSINTESIS 700.00 100% 80%
POLISOMNOGRAFIA (Sistema Cerrado) 350.00 100% 80%
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 200.00 - 80%
MENOPAUSIA O CLIMATERIO (Excluye hormonas) 200.00 100% 80%
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL 100.00 100% 80%
SEGUNDA OPINIÓN DIAGNOSTICO EN CASO DE CIRUGÍA 100.00 - 80%
YESO PLASTICO (Por evento) 50.00 100% 80%
SEDACIÓN PARA COLONOSCOPIA Y ENDOSCOPIAS 50.00 - 80%
ALQUILER DE MULETAS Y/O SILLA DE RUEDAS 40.00 - 100%
EMERGENCIAS MEDICAS A DOMICILIO ( Solo - Sistema Cerrado ) Según Anexo - -
ODONTOLOGÍA ( Mediante Sistema Cerrado) Según Anexo - -
CHEQUEO MEDICO ANUAL PARA EL TITULAR (Sujeto a una siniestralidad menor al 20%) Según Anexo - 80%
ASISTENCIA AL VIAJERO ( por 90 Días en cada viaje) 40.000 (Según anexo) - -
PRIMA GRATUITA / EXONERACION DE PRIMAS (En caso de Fallecimiento del Titular, durante 12 meses), Según Condicionado - -
 UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS
MIA (Solo en Santa Cruz)
Unidad de Emergencias médicas
Al 100%.
» Consultas médicas a domicilio. Hasta 5 consultas médicas por familia al
mes.

Al 100%.
» Urgencias médicas Alteración de la salud del asegurado que
requiere atención médica inmediata.

» Emergencias médicas
Al 100%.
Alteración de la salud del asegurado que
pone en riesgo inmediato su vida y que
requiere atención médica inmediata e
impostergable.

» Servicio de Enfermería 3 practicas al mes

» Traslados de Emergencias. Ilimitados
» Traslados Programados. Ilimitados
 COBERTURA ODONTOLÓGICA

SANTA CRUZ
SISTEMA Cerrado
CLINICA ODONTOKING S.R.L / CRO

DIRECCION Calle Burapacu No.2888 3er anillo externo

TELEFONOS Teléfono 336-2668. / 351-1001

$us. 7.00 por prestacion a excepción de consulta y

DEDUCIBLE
profilaxis que tiene deducible de $us. 7.00 por evento

CONSULTA Si (ILIMITADO)

EDUCACION EN HIGIENE ORAL Si (ILIMITADO)

OBTURACION CON COMPOSITE

Si
FOTOCURABLE

OBTURACION SIMPLE CON RESINA

Si
FOTOCURABLE

OBTURACIONES CON IONOMERO Si (ILIMITADO)

Si, en dientes deciduos (ILIMITADO)

EXTRACCIÓN DENTARIA O EXODONCIAS
extraccion simple en dientes permanentes (4/año)

LIMPIEZA O PROFILAXIS SI (ILIMITADO)

FLUORIZACION SI (2/año)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL Si (ILIMITADO)
RADIOGRAFIA OCLUSALES Si, (ILIMITADO), no panoramica

ENDODONCIAS (Tratamientos de Conductos)

(2/año)

INCRUSTACIONES CON METALES NO

Si (ILIMITADO)
PRECIOSOS
SELLANTES Si (ILIMITADO)

RESTAURACIONES SIMPLES - UNA

Si (ILIMITADO)
SUPERFICIE

RESTAURACIONES COMPUESTAS SI (4/año) Dos superficies

Cuando Corresponda
CORONA PROVISORIA DE ACRILICO
SI (ILIMITADO)
FRENECTOMIA SI (1/año)
GINGIVECTOMIA SI (1/año)
GINGIVOPLASTIA SI (1/año)
TARTECTOMIA SI (2/año)
EXTRACCION DEL TERCER MOLAR SI (1/año), Que no sea Quirurgico
REMOCION DE PERNO O MUÑON SI (3/año)

REPARACION DE Prótesis REMOVIBLE SI (2/año)

EXAMEN PERIODONTAL COMPLETO SI (1/año)

REBASADO DE PROTESIS CON MATERIAL

SI (1/año)
BLANDO

PERICORONARITIS SI (1/año)
FERULIZACION PERIODONTAL SI (1/año)

CONTENCION ORTODONTICA SI (1/año)

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES INTRAORAL Si (ILIMITADO)

PLANIFICACION ESTETICA Si (ILIMITADO)

 Seguro de asistencia para viajes:
» Asistencia Médica por enfermedad. Hasta $us 40.000.-
» Asistencia Médica por Accidente. Hasta $us 40.000.-
» Medicamentos fuera de Bolivia. Hasta $us 750.-
» Odontología. Hasta $us 500.-
» Traslado sanitario Costo del Traslado
» Repatriación por lesión o enfermedad Costo según lugar de requerimiento
» Repatriación del asegurado fallecido. Hasta $us 5.000.-
» Transporte de los asegurados acompañantes Solo menores de edad en clase turista
» Repatriación de los asegurados acompañantes Solo menores de edad en clase turista
» Desplazamiento y estancia de un familiar del Asegurado Costo del pasaje en clase turista
» Estancia de un familiar del Asegurado. 10 Máx. $us 100 por día.
» Desplazamiento del Asegurado por interrupción del
Costo del pasaje en lugar requerido
viaje debido a fallecimiento de un familiar.
» Prolongación de Estancia en el Extranjero por lesión
10 Máx. $us 100 por día.
o enfermedad.
» Transmisión de mensajes Urgentes. Si
» Consulta o asesoramiento a distancia. Si
» Extravío del equipaje en vuelo regular internacional. $us 20 por Kgr max US$1.000.-
» Extravío de pasaporte. Costo de la gestión
» Perdida de conexión aérea. Hasta $us 100.-
» Demora superior en arribo de equipaje; demora superior
Hasta $us 100.
a 24 horas.
» Gastos por anulación de viaje. Hasta $us 500.
» Asistencia Legal por accidente. Hasta $us 1.500.
» Transferencia de fondos para fianza penal. Hasta $us 5000.-
 NORMAL
CARENCIAS 0 A 49 ASEGURADOS
OBSERVACIONES
Tienen cobertura inmediata siempre y cuando estén
respaldadas por el diagnostico como tal, y no haya sido causa
ACCIDENTES Y EMERGENCIAS
de alguna exclusión particular o alguna enfermedad
preexistente.
ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES
De acuerdo a evaluación por parte de la compañía.
CONOCIDAS
Enfermedades cuya evolución tengan una antigüedad anterior a
ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES NO
la vigencia de la póliza tienen un periodo de carencia de 12
CONOCIDAS
meses.
Consultas Pediátricas 3
Consultas Ginecológicas 3
Papanicolao y Colposcopías 3
Psicología 3
Psiquiatria 3
Fonoaudiología 3
Optometría 3
Lentes, cristales y otros. 3
Mamografía 6
Endoscopía Diagnostica 6
Ecografías 6
Audiometría 6
Impedanciometría 6
Radiografía Contrastada 6
Colonoscopía 6
Ecotomografías 12
Tomografía Computarizada 12
Resonancia Magnética 12
Medicina Nuclear 12
Electroencefalograma 12
Densitometría Osea 12
Ecodopler color cardiaco 12
Test de Esfuerzo 12
Holsters 12
Arteriografía 12
Angiografía 12
Mielografía 12
Colecistectomía 12
Amigdalectomía - Adenoidectomía - Hernias 12
Adenoma de Próstata 12
Diabetes Tipo II 12
Trasplantes de Organos 12
Oncología 12
Alergias Crónicas 24
CIRUGÍA CARDIACA 12
COBERTURA DE MATERNIDAD (FAMILIAR) 6
COBERTURA DE MATERNIDAD (INDIVIDUAL) 18