PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN O

ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITES DE ALIMENTACION PRT-017-PNAEQW-UOP

ESCOLAR DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACION ESCOLAR QALIWARMAA
ANEXO N°1

Prorama Nacional
PERUMinisterio de Desaroto de Alimertaclón Escolar PRT-017-PNAEQW
ERUe inclusión Social QALI WARMA UOP-FOR-001

FORMATO DE ACTA DE CONFORMACIÓNIACTUALIZACIÓN Y

Versión N°: 08 Página 1 de1
COMPROMISO DE LOS CAE

poblado/sector/urbanización del distrito de

En c a
centro
provincia DauielR:Caseon y departamento de
PascO
En el marco de la Norma Técnica para la Cogestión del Servicio Alimentario del Programa
Nacional de Alimentación Escolar Qali Warma (PNAEQW) y de acuerdo a los Procedimientos
Generales para la Operatividad del Modelo de Cogestión para la Atençión del Servici9
Alimentario, siendo las 3 0 del díia 2 del mes de ScHeuLbdel año 2024
la IE PRONOEI 3413 Gcau Macisaal PaukmCcon código modular N° 2S31& del
nivel imaria, en la reunión de madres y padres de familia presidida por ella
directorla Cstam rce
1quien v g desus veces en,aa IE la/el Sra./Sr.
Haoul Clixtocon DNI 13246E se inicia la
presente sesión con los siguientes puntos de agenda:

1. Difusión de la estrategia de cogestión y las fases que implica la prestación vigilancia del
Servicio Alimentario, así como las funciones de las/los integrantes del Comité de
Alimentación Escolar (CAE).
2. Elección de las/los integrantes del CAE, de acuerdo con la normativa del PNAEQVW.
3. Compromiso público de las/los integrantes de cumplir estrictamente las funciones y
responsabilidades establecidas por el PNAEQW y suscripción de ficha de datos.

Se inicia la sesión, dando a conocer el punto N°1 de la agenda, luego de lo cual se procedee a
la elección de las/los integrantes del CAE, los cuales pueden ser voluntarias/oso
elegidas/os por voto. Una vez identificado a las/los representantes, se declara conformadoel
CAE de la siguiente forma:

Roi en el
Nombre y Apellidos (completos) DNI N Cargo en la IE
CAE
Presidentale e Cris ham Urota Caixb 4i3PI68T|Deeor_
Secretarialo:Hagdelerrg CriSTobal cordero 4084D63 |5ecreTari
La/el vocal 1: osscna Baylon Aivartz HA3633 vocal 4
Lalel vocal 2: Sn Alvarez_Pancaleon 406 21 67 Vocal 2
Lalel vocal 3:
Con la finalidad de formalizar la conformación del CAE, se pasa a ejecutar el tercer punto de
la agenda. Habiendo sido leída el acta por cada una/uno de las/los integrantes del CAE,
Suscritos y verificados los datos y firmas en los formatos de dicha conformación; siendo las
0 0 horas del mismo día, firman en representación de los presentes el/la directorla de la
IE usuaria y lalla presidenta/e de APAFA o representante de las madres y padres de familia,
en señal de conformidagE
DANIEL EIDESC
CONE
Fima
usuaria2
pNVEces,de laIE Firda'de residenta/e APAFA o representante de
madres o padres de familia
Nombres yapellidos: elC. Dma Calo Nombres y apelidos:Ko5sqm Boxtein Alua

DNI:132M6 8 DN: 4136 8332

Direcdorla, subdirectorla, coordinador de PRONOEL, promotor/a educativo, coordinador/a del núdeo educativo (ST), coordinador/a
CRFA, cOOrdinador/a SRE, docente, personal administrativo, coordinador de la residencia (SRE), gestor comunitario (ST), madre o
padre de familia, personal de cocina, responsable de recepción.
2El directorla o responsable de la IE o docente coordinador/a del PRONOEI debe consignar su firma y el sello de la lE
Presidentale APAFA O representante de las madres o padres de familia debe consignar su firma y sello (solo si cuenta con sello).

Versión N° 08
Resolución de Dirección Ejecutiva N° DO00191-2021-MIDIS/PNAEQW-DE
 PROTOCOLO PARA LA CONFORMAcIÓN O
ACTUALIZACON
ESCOLAR
DE LOSINSTITUCIONES
DE LAS
COMITS DE ALIMENTACIÓN
EDUCATIVAS
PRT-017-PNAEQW-UOP

ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE

ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALIWARMA
ANEXO N°2

Programa Nacional
PERUMinisier io de
PERU einclusión Desarrolio
Social de Alimentación Escolar
QALI WARMA
PRT-017-PNAEQW
UOP-FOR-002

Versión N: 08
FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTEDE Página 1 de 1
LOS CAE
Fecha:

ROL EN EL COMITE DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR: (Marcar con un aspa, donde corresponda)

LPresidentale Secretarialo Lalel Vocal 1 Lalel Vocal 2 Lalel Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación_ Actualización

DATOS PERSONALES
URETA CALIXTO 0EL CeIstIAM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUAMATERNA*
DIA MES ANO

AA3246 & DNIS

N° TELEFONO DOMICILIO

CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA E3 3

No TELÉFONO CELULAR/ PERSONAL L) OTRO () J
20|sTa
opluc-2 hotma.com
CORREO ELECTRÖNICO
Aorge Chaue3 S Ambo- Huinueo
De conformidad con lo establecido en la
DIRECCION
N°29733-
ACTUAL
Ley Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas nomas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en el presente formulario, los que soexastos verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar inmerso
en algún
impedimento para ser integrante de CE
AGEL
DANIELALCIDESCARHO

DHRECCON
7 M g . Joel C. Ureta Calito
ANGOR DIRECTOR
a
FIRMAy apellidos:
Nombres DE PRESIDENTAJE DEL CAE
Joe CUrzta Calxte FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAR
Nombfes yapellidos:oel C.UcolaCalido
DNE13268 DNI: NI 326&

Colocar el numero que corresponda: Visual

(1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades
Motora (5), sin discapacidad (6). multiples (4)
Para el lenado del presente
formato, se entiende por lengua materna: "La primera lengua
natural a travs de la interacCióN con su entomo. Coouar el
numero que
que una persona aprende de foma
Espanol (1), Quechua (2), Amara (3), Harakbut (4), Awajün(5), Ese Ejacorresponda(6), Yine (7), Kakataibo (8).
Nomatsigenga (11). Yanesha (12), Cash1nahua (13), Wampis (14), Matslgenka (9), Jaqaru (10).
chapra (18), Kakinte (19). Matsés (20). Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
Ikitu (21). Shiwilu (22), Madija
Shipibo-konbo (27) y otros (28) (23), Kukama kukamiria (24). Ashaninka (25). Shawi
(26).
En el marco de las Medidas de
Sirnplificación Adninistrativa, Decreto Leglslativo N° 1246, no se
DNI. requiere adjuntar una copia del
7En los casos de fuerza mayor
debidamente justifñicadas, donde no sea posible la suscripdón del formato N°
integrante del Comité de Alimentación Escolar, será sUScrito solo por la/el 2, por del
presidenta/e del Comité de Alimentación Escolar. parte

Versión N° 08
Resolución de Dirección Ejecutiva N°
DO00191-2021-MIDIS/PNAEQW-DE
 PROTOCOLo PARA LA CONFORMACIÓN O
ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITES DE ALIMENTAGION PRT-017-PNAEQW-UOP
ESCOLAR DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA
ANEXO N°2

Programa Naciona PRT-017-PNAEQW.

P E R U Ministe io de Desarrolo de Alimentación Escolar
Inclusión Social QAiI WARMA UOP-FOR-002

Versión N°: 08 FORMATODEFICHA DE DATOS DELA/DEL INTEGRANTEDE Página 1 de 1

LOS CAE

Fecha:

ROL EN EL cOMITÉ DE ALIMENTACIÓN ESCOLAR:(Marcar con un aspa,donde corresponda)

LPresidentaleLSecretaria/o IX La/el Vocal 1 Lalel Vocal2 Lalel Vocal3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación_ Actualización_|

DATOS PERSONALES
Co rdero
CriSTobal Hagdalea
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBREs
FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDAD" LENGUAMATERNA
2 1
DIA MES ANO

DNIO N TELEFONO DOMICILIO

secretaria
CARGO DENTRO DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA NO TELEFONO CELULAR/PERSONAL L) OTROU
nadaeristo s9 7 6na. Com.
CORREO ELECTRÖNICO

DIREC IÓN ACTUA

De confomidad con lo establecido en la Lay N-29733- Ley de Protecsión de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, decdaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre,expresa e inequivoca para elatamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados enepresente formularos quson exactogy yerdaderos. Declaro bajo juramento, no estar inmerso
en algún impsnenJAALAT AE

RECCIONE
X Mg. Joel CUretaCalixto
FIRMA DEPRESIENTAEDEL GAE FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE 11
Nombres yapellidos: Je o Gvela Calixp Nombres y apellidos: Maqdelang cviste kal Cordevs
DNI:132H68 Hdoo4l3 DNI:
ANEXO N°2

Colocar ed rúmero que corresponda: Visual (1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades mútiples (4)
Motora (5), sin discapacidad (6).
"Para el lenado del presente forrmato, entiends por lengua materna: "La primera lengua que una persona aprende de foma
netural a ravés de la interacCKON Gon su
enlomo Cokcar el numero que
corresponda:
Español (1),
Cuechua (2), Aimara (3), Harakbut (4), Awajün(5), Ese EJa (6), Yine (7), Kakataibo(16),
(8). Murui-muinani
Matsigenka (9),(17).
Nomatsigenga (11),. Yanesha (12), Cashinahua (13), Warnpis (14), Secoya (15), Sharanahua Jaqaru (10),
Kandozi
chapra (18). Kakinte (19). Matsés (20). kitu (21). Shiwilu (22), Madija (23), Kukama kukamiria (24), Ashaninka (25). Shawi (26)
shipibo-konbo (27) y otros (28)
0
En el marco de las Medidas de Siinpliffcacdón Administratva, Decreto
Legislativo N° 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
"En los casos de fuerza mayor debidamente justificadas, donde no 6ea posible la suscripción del formato N 2, por parte del
integrante del Comité de Alimenta ción Escolar, será suscrito solo por la/el presidenta/e del Comité de Alimentación
Escolar

Versión N° 08
Resolución de Dirección Ejecutiva N° DO00191-2021-MIDIS/PNAEQW-DE
 PROTOCOLO PARA A CONFORMACIÓN
ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITS DE ALIMENTACIÓN PRT-017-PNAEQW-UOP
ESCOLAR DE LAs INSTITUcIONES EDUCATIVAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTAGIÓN ESCOLAR QALI WARMA

PERUI Minisierio de: Desarrollo Programa Nacionel

de Alimentacion Escolar PRT-017-PNAEQW
e lnclusión Social QALU WARMA UOP-FOR-002

Versión Ne: 08 FORMATODEFICHA DE DATOSDE LA/DEL INTEGRANTE DE

LOS CAE
Página 1 de 1

Fecha:

ROL EN EL COMITÉDE ALIMENTACIÓN ESCOLAR:(Marcar con un aspa, donde corresponda)_

Presidentale Secretarialo_ LLalel Vocal 1 X|Lalel Vocal 2 La/el Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformación Actualización

DATOS PERSONALES
Baylon Alare2 Ro 55ama
APELLID0 PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO GENERO DISCAPACIDADT LENGUAMATERNA13
5 5 8
ANO
F
DIA MES

3 DNI14
33|3la N° TELÉFONODOMICILIO

CARGO DENTRODE LAINSTITUCIÓN EDUCATIVA N° TELÉFONOCELULARIPERSONAL ()OTRO (

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN ACTUAL
De confomidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUs, declaro conocer los alcances de dichas nomas y doy mi
consentimiento en forma libre, expr e inequivoca, para el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignadas en el presente formulario, los que seR exacts y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar inmerso
enaigunimpedimento para seretegrante deCAE,
C DANIEL ALEiDESCARRI

RECCION Ce
7 Mg. Joel C. Ureta Calizto FIRMA DE INTEGRANTE DEL CAE
NG DIRECTOR
FIRMA DE PRESIDENTAJE DEL ÇAE Nombres yapellidos: Rosana Daylo Aloz
Nombresy apellidos: JoJ C. Upia
DNI: 36 73 33
DNI:/32A68
ANEXO N°2

Colcerefninero qu coresponda: Visual (1), Auditive o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades mültiples(4)
Motora(5),sin discapacidad (6).
"Para el Ilenado del presente formato, se entiende por lengua materna: "La primera lengua que una persona aprende de lorma
natural a Iravés de la inleracoKÓN Con Su entorno". Coocar el
númeró que coresponda
ESpao Ouechua(2). Aimara (). Harakbut (4). Awajún(5), Fse Eja (6), Yine (7), Kakataibo(8),Matsigenka (9), Jaqanu (10)
Nomatsienga (1 Yanesha
chapra (18), Kakinte (12) (20).
(19). Matsós Cashinahua
Ikitu (21),(13), Wampis
Shiwilu (22),.(14), Secoya
Madija (23), (15),
KukamaSharanahua
kukamiria(16),
(24).Munui-muinani (17),Shaw
Ashaninka (25), Kandozi
(z6).
Shipibo-konibo (27) y otros (28)
En el marco de las Medidas de Simplifcación Adrministrativa, Decreto Legislatvo N" 1246, no se requiere adjuntar una copia del
DNI.
En los cas05 de tuerza mayor debidamemte justificadas, donde no sea posiblela suscipción del formato N" 2, por parte del
integrante del Comité de Alimentación Escolar, será suscrito solo por la/el prosidentale del Comité de Alimentación Escolar

Versión N° 08
Resolución de Dirección Ejecutiva N° Do00191-2021-MIDIS/PNAEQw-DE
 PROTOCOLO PARA LA CONFORMACIÓN
ACTUALIZACIÓN DE LOS COMITÉS DE ALIMENTACIÓN PRT-017-PNAEQW-UOP
ESCOLAR DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS
ATENDIDAS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE
ALIMENTACIÓN ESCOLAR QALI WARMA

Programa Naciona PRT-017-PNAEQW

PERU Mleio d: Desiiollu de Alimentación Escolar
eIncusiorn Social QALI WARMA UOP-FOR-002

FORMATO DE FICHA DE DATOS DE LA/DEL INTEGRANTE DE Página 1 de 1

Versión N: 08
LOSCAE
Fecha:

ROL EN EL COMIT DE ALIMENTACIÓN ESscOLAR: (Marcar con un aspa, donde corressponda)_

Presidentale Secretarlalo Lalel Vocal 1 Lalel Vocal 2 X Lalel Vocal 3
MOTIVO DEL FORMATO
Conformaclón Actualización

DATOS PERSONALES
Atvarez anTaleon Sonia
APELLIDO PATERNOo APELLIDO MATERNO NOMBRES
FECHADE NACIMIENTO GÉNERO DISCAPACIDAD LENGUAMATERNA
DIAMES ANO

DNI1 N° TELÉFONO DOMICILIO

CARGO DENTRODE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Ne TELÉFONO CELULAR/ PERSONALU OTRO ()

CORREO ELECTRÓNIco

IRECCIÓN ACTUAL
De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733- Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento,
aprobado por Decreto Supremo N°003-2013-JUS, declaro conocer los alcances de dichas normas y doy mi
consentimiento en forma libre, expresa e inequivoca, pare el tratamiento de mis datos personales, los que han sido
consignados en elpresente formulario, Ios que san exáctos y verdaderos. Declaro bajo juramento, no estar inmerso
enalgun imp nRaEANELeibESKN
hne
oRECCION A
NOR Mg. Joel C. Ureta Caio
FIRMADE PRÉSIDEFAEDEL ÇAE FIRMA DE INTEGRANTË DEL
Nombres y apellidos: l o C U «ofa 0 Nombres y apelidos: Sonia A l U Pntal eon
DNI:13216& DNI: 4o HL 216?
ANEXO N°2

e
Colocar el número que corresponda: Visual
(1), Auditiva o del Lenguaje (2), Intelectual o mental (3), discapacidades mültiples (4),
Motora (5), sin discapacldad (6).
"
Para el lenado del presents formato, se entlende
natural a través de la interacciön con su entorno". Coocar ellerngua
por materna: "La primera lengua que una persona aprende de fomaa
número qus corresponda:
Español (1). Quechua (?), Aimara (3), Harakbut (4). Awajún(5), Ese Eja (6), Yine (7), Kakataibo (8), Matsigenka (9), Jaqaru (10),
Nomatsigenga (11), Yanesha (12), Cashinahua (13), Wainpis (14), Secoya (15), Sharanahua (16), Murui-muinani (17), Kandozi-
chapra (18), Kakinte (19), Matsés (20). Ikitu (21). Shiwllu (22), Madlja (23), Kukama kukamirla (24). Ashaninka (25), Shawi (26),
Shipibo-konbo (27) y otros (28)
En el narco de las Medidas de
DNI.
Simplifcación Adrninistrativa, Decreto Legislatvo N° 1246, no se requlere adjuntar una copia del
19
En los casos de fuerza mayor debidamente
justificadas, donde no sea posible la suscripción
integrante del Comitó de Alimentación Fscolar, será suscrito solo por la/el presidentale del
del formato N* 2, por parte del
Comité de Alimentación Escolar.

Versión N° 08
Resolución de Dirección Ejecutiva N° D000191-2021-MIDIS/PNAEQw-DE