Fecha de

*A01600110405000144* 20
Recepción
Dia Mes Año
05 2022

Solicitud de Pensión de Derecho Propio

Expediente : 01600110405
099-DUPLICADO DE DOCUMENTOS
DUPLICADO DE OTROS DOCUMENTOS

I. DATOS DEL ASEGURADO

Expediente: 01600110405
Apellidos y Nombres: SANTIAGO LAZARO, FELIX ERIBERTO
Documento Personal: DNI 19887131
Documento Laboral: CARNET EX-OBRERO 9999
Fecha de Nacimiento: 16/03/1947 Sexo : M
Teléfono: 929985722
Dirección: AMAZONAS SN - COLEGIO-ESCUELA TUPAC AMARU
Departamento: JUNIN Provincia : HUANCAYO Distrito : CHILCA
Sector Ocupacional: EXP. MINAS Y CANTERAS
Ocupación: MINAS SUBTERRANEAS
Celular Móvil: 929985722
Correo Personal: santisa247@gmail.com
Autoriza Notificación: No
BuzóN Electrónico:

OBSERVACIONES.

Requerimiento de Motivo:
Carta Notarial: NO

200512422379-2022-OSV ADJUNTA FIRMA / SE VALIDAN DATOS EN PRINT RENIEC / SOLICITO COPIA FEDATEADA
DEL CUADRO DE APORTES / FECHA DE REGISTRO EN FUNCION A LA SOLICITUD

II. DATOS DEL APODERADO

Declaro en forma jurada que la informacion y los documentos que se consigna en esta solicitud son auténticos, no están
adulterados, no son falsos y se ajustan a la realidad.
NOMBRE COMPLETO DEL APODERADO DOC. DEL
(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES) APODERADO
----- -----

FIRMA DEL TITULAR O APODERADO HUELLA DIGITAL SELLO Y FIRMA DEL RECEPCIONISTA
De conformidad con la ley N° 27585, el contenido de la solicitud de pensión tiene el carácter de declaración jurada, que en
caso de falsedad determina responsabilidad civil y penal del solicitante.