SOLICITUD PARA LA ACREDITACIÓN DE MUJER VÍCTIMA DE VIOLENCIA DE GÉNERO.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA SOLICITANTE:

NOMBRE Y APELLIDOS NIF/NIE/PASAPORTE

DOMICILIO CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD

TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO/A (EN SU CASO)

NOMBRE Y APELLIDOS NIF/NIE/PASAPORTE

EN CALIDAD DE

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

DIRECCIÓN

CÓDIGO POSTAL MUNICIPIO PROVINCIA

TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO

MOTIVO DE LA SOLICITUD

ORGANISMO O ENTIDAD MUNICIPAL/COMARCAL COMPETENTE EN MATERIA DE VIOLENCIA DE GÉNERO EN EL QUE HE

SIDO ATENDIDA O ME ENCUENTRO ATENDIDA ACTUALMEN5TE COMO VÍCTIMA DE VIOLENCIA DE GÉNERO Y FECHA DE
DICHA DE DICHA ATENCIÓN
 DERECHO DE OPOSICIÓN (artículo 28.2 de la Ley 39/2015)
La Administración Pública de la Comunidad Autónoma de Aragón realizará las consultas necesarias para
comprobar la exactitud de los datos aportados.
En particular consultará: Datos de Identidad de la persona solicitante o de su representante
Los titulares de los datos o sus representantes legales (caso de menores de catorce años o
incapacitados) podrán ejercer su derecho de oposición, conforme al modelo específico para el ejercicio
de este derecho, disponible en: https://www.aragon.es/tramitador/-/tramite/proteccion-datos-
ejercicio-derecho-oposicion
En caso de ejercicio de su derecho de oposición motivada, deberá aportar el documento de identidad.

En ........................, a ....... de ................................... de 20

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