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Maltrato y reconstrucción de la identidad en la psicoterapia constructivista de

la fibromialgia

Article  in  Revista Argentina de Clinica Psicologica · January 2018

DOI: 10.24205/03276716.2018.1056

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3 authors:

Aguilera Ruíz Victoria Compañ

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 Revista Argentina de Clínica Psicológica
2018, Vol. XXVII, N°3, 436-443 436
DOI: 10.24205/03276716.2018.1056

MALTRATO Y RECONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD

EN LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA DE LA FIBROMIALGIA
M ALTREATMENT AND SELF - RECONSTRuCTION IN CONSTRuCTIVIST
ThERAPy FOR FIBROMyALGIA

Mari Aguilera*, Victoria Compañ*

y Guillem Feixas*

Resumen
Recientemente ha crecido el interés de los tratamientos psicológicos en Fibromialgia (FM). Hay
pocas evidencias de cómo el maltrato afecta al proceso psicoterapéutico. El objetivo es investigar
si el maltrato afecta de manera diferencial al desarrollo de una terapia constructivista. 20 mujeres
con FM fueron evaluadas antes y después de la terapia utilizando la Técnica de Rejilla y otras me-
didas clínicas. Las 13 pacientes que habían sufrido maltrato presentaban antes del tratamiento
mayor severidad de síntomas y una construcción más negativa de los otros. Después de la terapia,
este grupo reduce los síntomas de manera significativa y se ven más similares a los otros. La historia
de maltrato parece ser un factor relevante en la terapia constructivista en fibromialgia.
Palabras clave: Fibromialgia, maltrato infantil, revictimización, constructivismo, psicoterapia.

Abstract
Interest in psychological treatments in Fibromyalgia (FM) has increased lately. Little evidences
are available about whether having experienced maltreatment affects psychotherapy outcome. Our
aim is to investigate the effect of maltreatment on outcome during constructivist therapy in FM. 20
women were assessed before and after therapy using Repertory Grid Technique and clinical mea-
sures of which 13 had suffered maltreatment. Those with a history of maltreatment had higher levels
of symptoms and a negative construction of others at pre-treatment assessment in comparison to
those with no report of maltreatment. After therapy, only those who had been maltreated reduced
symptoms and achieved a more integrated construction of others. Maltreatment seemed to affect
differently the outcome in constructivist therapy in FM.
Key words: Fibromyalgia, childhood maltreatment, revictimization, constructivism, psychotherapy.
Recibido: 07-01-16 | Aceptado: 28-05-18

Introducción y en hombres de un 0,2% (Valverde, et al., 2000).

En los últimos años ha crecido el interés por co-
nocer la etiología de enfermedades como la fibro-
mialgia que comportan un sufrimiento físico y
emocional en las personas de forma crónica. La fi-
bromialgia (FM) es una enfermedad reumatológica
aceptada por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) desde 1992, y se caracteriza por la presencia
de dolor músculo-esquelético crónico generalizado
sin una etiología orgánica conocida. En España,
según datos del estudio EPISER (2000) de la Socie-
dad Española de Reumatología el porcentaje en mu-
jeres diagnosticadas de fibromialgia es de un 4,2%
* Universidad de Barcelona, España
REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA PSICOLÓGICA XXVII p.p. 436-443
© 2018 Fundación AIGLÉ.
La evidencia empírica parece indicar que el mal-
trato juega un papel importante en el inicio, mante-
nimiento y evolución del dolor crónico. un estudio
reciente de revisión muestra de manera interesante
como la experiencia de abuso sexual y físico en la in-
fancia incrementa el riesgo de manera significativa
de padecer FM en la edad adulta. La prevalencia en
FM de maltrato infantil varía entre los diferentes es-
tudios realizados (17-65%), aunque en general la
tendencia es de un mayor porcentaje de experien-
cias de maltrato en los pacientes de FM respecto al
grupo control (hauser, et al., 2011). Además, las per-
sonas con experiencias abusivas en la infancia y/o
adolescencia parecen tener un mayor impacto de la
FM en su calidad de vida y mayor intensidad del
dolor (Spiess, 2003).

REVISTA ARGENTINA
Vol. XXVII 3 NOVIEMBRE 2018 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
437 MARI AGUILERA, VICTORIA COMPAÑ Y GUILLEM FEIXAS
Por otro lado, se ha descrito que los niños que
han sufrido maltrato tienen mayor probabilidad de
sufrir experiencias abusivas en la edad adulta (Fres-
hwater, Leach y Aldridge, 2001). El concepto de re-
victimización es definido por Clarke y Llewelyn
(1994) como “la reexperimentación en la edad adulta
de una relación abusiva acontecida en la infancia”.
Desde la teoría de constructos personales de
Kelly (TCP; 1955), en la que se enmarca la presente
investigación, la anticipación y predicción de los
acontecimientos es central en la construcción de los
significados personales. Erbes y harter (2005) seña-
lan que las experiencias de abuso invalidan el sis-
tema de significados previamente construidos, por
lo cual no es posible integrar la experiencia de mal-
trato con el sistema pre-existente. Esta irrupción
afecta tanto al sistema de significados referidos a la
propia identidad como a la visión de las otras perso-
nas importantes para nosotros. Los estudios realiza-
dos por harter (2000; 2001) indican que los que han
sido víctimas de maltrato durante su infancia pre-
sentan un mayor riesgo de presentar una construc-
ción fragmentada de su propia identidad y a tener
una percepción de su identidad marcadamente dife-
rente de los otros y de su propio ideal.
De la TCP se ha derivado un instrumento, la Téc-
nica de Rejilla (TR) (Feixas y Cornejo, 1996; Fransella,
Bell y Bannister, 2004), que permite valorar el auto-
concepto y su estructura cognitiva. Su principal ven-
taja consiste en basarse en la valoración que hace la
persona de sí misma y de los demás mediante sus
propios constructos o contenidos mentales, inclu-
yendo lo que considera su “yo ideal”. Esta técnica
ha sido utilizada en un estudio reciente realizado por
Compañ y colaboradores (2011) en el que se compa-
raba una muestra de pacientes con FM y una mues-
tra control. Los resultados mostraron que las
pacientes con fibromialgia presentaban una mayor
distancia entre su yo actual y su yo ideal, así como
una mayor probabilidad de presentar dilemas impli-
cativos, entendidos como un tipo de conflicto cogni-
tivo en el que el síntoma (en este caso, el dolor u
otros aspectos) se asocia a características positivas
de la identidad de la persona. Este tipo de conflicto
cognitivo es compatible con la idea de construcción
fragmentada de la identidad personal encontrada en
los estudios de harter (2000, 2001) mencionados
con anterioridad. En el mismo sentido, Feixas, Ci-
priano y Varlotta (2007) encontraron que las puntua-
ciones en somatización eran más altas en pacientes
con conflictos cognitivos.
Con referencia a la revictimización, Alexander y
Follete (1987) sugiere una interesante aportación
en la línea del concepto central de anticipación de
la teoría de Kelly. Este autor sugiere que las perso-
nas aumentan la probabilidad de volver a ser abu-
REVISTA ARGENTINA
Vol. XXVII 3 NOVIEMBRE 2018 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
sadas, a pesar del daño psíquico que conlleva, ya
que la relación con parejas abusadoras va a ser pre-
decible para ellas. Esto es debido al hecho de que
el niño no sólo aprende la manera de funcionar del
abusador, sino que también aprende a predecir su
comportamiento.
Dada la complejidad de la fibromialgia, los exper-
tos recomiendan un tratamiento multidisciplinar
(García Campayo, et al., 2010). uno de los recomen-
dados es el tratamiento psicológico que en fibro-
mialgia tiene por objetivo mejorar la calidad de vida
y la vivencia de la enfermedad. De hecho, Angel Gar-
cía, Martínez y hernández (2015) en una revisión re-
ciente indican como primera elección y alto nivel de
evidencia la terapia cognitivo-conductual. A pesar de
los avances, aún quedan muchos aspectos por dilu-
cidar para incrementar la eficacia de dichos trata-
mientos (Glombiewski, et al., 2010). La
heterogeneidad de los síntomas que presentan las
pacientes de FM dificulta la elección de un trata-
miento adecuado para cada paciente, y, por lo tanto,
disminuye la eficacia media de los tratamientos psi-
cológicos. una de las clasificaciones más reconoci-
das para organizar esta variabilidad sintomática es
la realizada por Giesecke y colaboradores (2003)
que incorpora variables neurobiológicas, cognitivas
y emocionales, pero no tiene en cuenta el tema del
maltrato.
Como se ha comentado en párrafos anteriores,
hay evidencias respecto a los efectos del maltrato
en la experiencia del dolor y en la construcción de la
identidad, por lo tanto, creemos interesante explorar
el maltrato como experiencia que podría diferenciar
entre subtipos de pacientes y su posible respuesta
a la psicoterapia. Específicamente, el objetivo de
este artículo es avanzar en el conocimiento de los
mecanismos psicológicos implicados en la eficacia
de la terapia constructivista en fibromialgia, y en par-
ticular, determinar el papel del maltrato en el resul-
tado terapéutico.
MÉTODO
Muestra
La muestra está compuesta por un total de 20
mujeres diagnosticadas de fibromialgia con una
edad media de 50 años, y un rango de edad que os-
cila desde los 33 años hasta los 66. Las pacientes
fueron remitidas al estudio por sus psiquiatras o mé-
dicos de familia, de diferentes Centros de Atención
Primaria y Centros de Salud Mental de Adultos del
área de Barcelona.
Procedimiento e instrumentos
Antes del inicio de la terapia psicológica dos evalua-
 MALTRATO Y RECONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD EN LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA DE LA FIBROMIALGIA
dores realizaron dos sesiones de evaluación psicológica
de duración aproximada de dos horas cada sesión. Pos-
teriormente, se inició un tratamiento psicológico indivi-
dual desde una aproximación constructivista, que
consistió en un máximo de 16 sesiones semanales de 1
hora de duración. 17 pacientes finalizaron terapia
cuando la paciente, junto al terapeuta, consideró que
se habían logrado los objetivos terapéuticos (rango de
12-16 sesiones), 3 de las pacientes abandonaron la te-
rapia antes de alcanzar los objetivos planteados en la
demanda y realizaron menos de 10 sesiones de terapia
(1 de ellas sin maltrato y 2 pacientes con historia de mal-
trato). La terapia basada en la formulación de casos
desde un punto de vista constructivista seguía cuatro
fases diferenciadas. En una primera fase, se realiza la
acogida, análisis de la demanda, definición de objetivos,
identificación de los dilemas principales u otros signifi-
cados relevantes de la construcción del sí mismo y los
otros (en base tanto a la TR como a lo surgido en las se-
siones). En la segunda fase, se ofrece retroalimentación
de los resultados de la evaluación y se reformula el pro-
blema en términos de dilema o de otros significados
personales. En la tercera, se trabaja sobre los dilemas
u otros aspectos de la construcción del sí mismo y los
otros, y en la cuarta fase se termina el proceso terapéu-
tico articulando los proyectos personales y perspectivas
futuras (ver manual de Feixas y Compañ, 2015 para la
intervención centrada en dilemas). Durante todas las
fases se emplean técnicas consistentes con la teoría de
los constructos personales (véase p. ej., Neimeyer y Nei-
meyer, 1987; Winter y Viney, 2005). Al finalizar la terapia
se realizó una evaluación postratamiento con el objetivo
de constatar los cambios debido al tratamiento. Los te-
rapeutas eran entrenados y supervisados por un super-
visor experto en el tratamiento psicológico de la
fibromialgia y en el enfoque constructivista.
Para evaluar el impacto del dolor en la de vida
de la paciente y su gravedad se utilizó el Cuestio-
nario de Impacto de la fibromialgia (FIQ; Esteve-
Vives, Rivera, Salvat, de Gracia y Alegre, 2007).
Este cuestionario es ampliamente utilizado en el
ámbito clínico y de investigación. Se evalúan el im-
pacto de la FM en la capacidad física, el trabajo, el
bienestar, y contiene ítems analógicos visuales
para medir el dolor, la fatiga, la rigidez y síntomas
afectivos como la ansiedad y depresión. La versión
española muestra altos niveles de validez y fiabili-
dad (Esteve-Vives et al., 2007).
La recogida de los datos sociodemográficos y del
consumo de psicofármacos se realizó a través de la
entrevista clínica estructurada para los trastornos
del Eje I del DSM-IV (SCID-I; First, Spitzer, Gibbon y
Williams, 1999). Los síntomas depresivos fueron
evaluados con el Inventario de Depresión de Beck
(BDI-II). El artículo de validación española de Sanz,
Perdigón y Vázquez (2003) indica una buena consis-
Vol. XXVII
438
tencia interna y validez factorial. También se utilizó
la escala de depresión y la escala de ansiedad del
cuestionario “hospital Anxiety and Depression
Scale” (hADS; Zigmond y Snaith, 1983). El hAD es
especialmente recomendado para evaluar ansiedad
y depresión en pacientes con síntomas o trastornos
físicos por la exclusión de ítems somáticos (Vallejo,
Rivera, Esteve-Vives y Rodríguez-Muñoz, 2012).
La presencia o ausencia de experiencias traumá-
ticas en la infancia o en la edad adulta fueron reco-
gidas por los terapeutas durante las sesiones de
tratamiento. Se clasificó como presencia de maltrato
infantil cuando habían sufrido uno o más episodios
de abuso sexual, físico o psicológico y/o negligencia
a lo largo de su infancia. Se definió como maltrato
en la edad adulta cuando las pacientes relataban
uno o más episodios de abuso sexual, físico o psico-
lógico a partir de los 18 años.
Por último, se utilizó la Técnica de Rejilla (TR)
(Feixas y Cornejo, 1996), entrevista semiestructu-
rada que tiene por objetivo explorar el sistema de
construcción de la persona, conformado según la
TCP por dimensiones bipolares de significado, los
constructos personales. A partir de las puntuaciones
otorgadas por la persona evaluada a una serie de
personas significativas de su entorno, así como al yo
actual y al yo ideal (elementos), en los constructos
elicitados a través de la entrevista, se obtienen una
serie de índices cuantitativos (véase Feixas y Saúl,
2004). La literatura indica una validez y una fiabili-
dad test-retest relativamente altas en medidas par-
ticulares de la TR, con correlaciones que van de 0,61
a 0,95 (Feixas, López-Moliner, Navarro Montes, Tu-
dela Martí y Neimeyer, 1992) El programa empleado
para el análisis de las rejillas fue el Record 4.0 (Fei-
xas y Cornejo, 2002). Este análisis es necesario para
obtener los siguientes índices cognitivos analizados
en el presente estudio:
- Correlación yo actual-yo ideal: Se considera una
medida de la autoestima de la persona
-Correlación yo Actual-Otros: Se obtiene a partir
de la correlación entre las puntaciones otorgadas al
elemento yo actual y la media de las puntuaciones
dadas a todos los elementos excepto el yo actual y
el yo ideal. Se considera una medida del aisla-
miento/identificación con los otros.
- Correlación Ideal-Otros: Se considera una me-
dida de la adecuación/inadecuación percibida en los
otros.
- Dilemas Implicativos: La presencia de dilemas
implicativos se obtiene a partir de la identificación
de correlaciones superiores a 0,35 entre un cons-
tructo discrepante (las puntuaciones del yo actual y
del yo ideal difieren en, al menos, 4 puntos en una
escala de 7 puntos) y un constructo congruente (las
puntuaciones entre el yo actual y el yo ideal difieren
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3 NOVIEMBRE 2018 DE CLÍNICA PSICOLÓGICA
439 MARI AGUILERA, VICTORIA COMPAÑ Y GUILLEM FEIXAS

en un punto o menos, en una escala de 7 puntos).
Los constructos discrepantes representan aspectos
que el paciente desea cambiar de sí mismo (sinto-
máticos), mientras que los congruentes representas
áreas de satisfacción del sí mismo.
periencia de maltrato al largo de su vida (65%). De
estas 13 pacientes, 3 relatan experiencias de mal-
trato infantil, 4 de maltrato durante su vida adulta y
6 narran experiencias de abuso tanto en su infancia
como en la vida adulta (revictimización).

Análisis de datos Variables clínicas

La comparación de medidas cuantitativas (me-
dias) se realizó a través de la T-student para dos
muestras independientes, y en la comparación de la
presencia de dilemas entre grupos se utilizó la chi-
cuadrado. Se calculó el tamaño del efecto a través
del índice de d de Cohen en variables cuantitativas
y V de Cramer en variables cualitativas.
RESULTADOS
Durante el tratamiento psicológico 13 de las pa-
cientes tratadas relataron haber sufrido alguna ex-
Como se observa en la tabla 1, antes del trata-
miento psicológico, los pacientes con maltrato pre-
sentan puntuaciones más elevadas en todas las
escalas de síntomas psicológicos, aunque sin llegar
a la significación estadística. Estas diferencias son
especialmente notorias en las escalas de depresión.
El tamaño del efecto es grande tanto en el BDI (d =
0,92) como en la escala hADS de depresión (d =
1,04). Los pacientes con maltrato también presentan
puntuaciones más altas (p = 0,02) en el cuestionario
de impacto del dolor (FIQ) en comparación con el
grupo sin maltrato y el tamaño del efecto de estas
diferencias también es grande (d = 1,17).

Tabla 1. Puntuaciones pre-tratamiento en las escalas de síntomas psicológicos e impacto de dolor

en función de la historia de maltrato

BDI HADS depresión HADS ansiedad FIQ

Con maltrato (n = 13) 36,6 (11,5) 13,4 (5,0) 14,3 (3,8) 83,3 (9,5)

Sin maltrato (n = 7) 25,4 (12,9) 9,2 (2,7) 13,7 (5,7) 73,3 (7,3)

p(t-student) 0,06 0,07 0,77 0,02

d de Cohen 0,92 1,04 0,13 1,17

Cuando comparamos las puntuaciones clíni-
cas antes y después del tratamiento en función
del grupo de pacientes con maltrato o sin mal-
trato (ver Tabla 2) se observa una disminución ge-
neralizada en todas las medidas clínicas en el
grupo con maltrato. El tamaño del efecto es espe-
cialmente relevante en el BDI (0,80), hADS ansie-
dad (0,84) y FIQ (0,82). Las puntuaciones del
grupo sin maltrato no varían especialmente o dis-
minuyen levemente.

Tabla 2. Puntuaciones pre y post-tratamiento en las escalas de síntomas psicológicos en función

de la historia de maltrato

Instrumentos Grupos Pre-tratamiento Post-tratamiento Tamaño del efecto

BDI Con maltrato (n = 11) 36,6 (11,5) 26,2 (14,2) 0,80

Sin maltrato (n = 6) 25,4 (12,9) 27,6 (12,3) -0,17

hADS depresión Con maltrato (n = 11) 13,4 (5,0) 12,0 (6,6) 0,24

Sin maltrato (n = 6) 9,2 (2,7) 11,7 (7,0) -0,47

hADS ansiedad Con maltrato (n = 11) 14,3 (3,8) 10,9 (4,3) 0,84

Sin maltrato (n = 6) 13,7 (5,7) 11,7 (4,8) 0,37

FIQ Con maltrato (n = 11) 83,3 (9,5) 74,2 (13,5) 0,82

Sin maltrato (n = 6) 73,3 (7,3) 76,1 (12,9) -0,27

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 MALTRATO Y RECONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD EN LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA DE LA FIBROMIALGIA 440

Índices cognitivos derivados de la Técnica de Rejilla
Tal y como se observa en la tabla 3, antes del
tratamiento, los pacientes con fibromialgia eva-
luados presentan un alto porcentaje de dilemas
implicativos (95%), así como un alto porcentaje de
dilemas con el constructo dolor (80%), con inde-
pendencia de la variable maltrato. En cuanto a la
discrepancia yo-ideal, no hay diferencias signifi-
cativas entre los pacientes con maltrato o sin mal-
trato (p = 0,59), en cambio sí hay una mayor per-
cepción de aislamiento social en el grupo con mal-
trato (p = 0,03) y aparece una tendencia hacia una
mayor inadecuación percibida en los otros aunque
no alcanza la significación estadística (p = 0,17).
El tamaño del efecto de estas diferencias es
grande en la percepción de aislamiento social y la
inadecuación percibida en los otros (d = 1,17 y d
= 0,77, respectivamente).

Tabla 3. Índices cognitivos derivados de la técnica de rejilla al iniciar el tratamiento en función de

la historia de maltrato

Índices cognitivos derivados de la Técnica de Rejilla Con maltrato (n = 13) Sin maltrato (n = 7) Significación Tamaño del efecto

Presencia dilemas implicativos 12 (92%) 7 (100%) 0,45 V = 0,17

Presencia dilemas con el constructo dolor 9 (70%) 7 (100%) 0,10 V = 0,37

Discrepancia yo-Ideal 0,24 (0,27) 0,17 (0,20) 0,59 d = 0,29

Percepción de aislamiento social (yo-Otros) 0,09 (0,34) 0,44 (0,26) 0,03 d = -1,17

Inadecuación percibida en los otros (Ideal-Otros) 0,19 (0,32) 0,38 (0,13) 0,17 d = -0,77

A continuación, se comparan los índices cogniti-
vos antes y después del tratamiento en función del
grupo de pacientes con maltrato y sin maltrato (ver
Tabla 4). Se observa una ligera disminución del por-
centaje de presencia de dilemas implicativos en
ambos grupos. Con respecto a la presencia de dile-
mas con el constructo dolor, el grupo sin maltrato
disminuye el porcentaje de dilemas del 100% antes
del tratamiento al 29% después. Este porcentaje se
mantiene similar en el grupo con maltrato (70% al
inicio al 61% al final de la terapia).
En cuanto a los índices de construcción del sí
mismo, el grupo con maltrato experimenta una me-
jora en todos ellos. En concreto, se reduce la dis-
crepancia yo-ideal con un tamaño del efecto
moderado (d = -0,41), mientras que la percepción
social autopercibida y la adecuación percibida en
los otros lo hacen con tamaños del efecto peque-
ños (-0,15 y -0,08 respectivamente). En el grupo de
pacientes sin maltrato, se produce un incremento
de la discrepancia yoideal al final del tratamiento
(d = 0,68). No obstante, se produce una ligera me-
joría en el índice de percepción de adecuación per-
cibida por los otros (-0,22).

Tabla 4. Índices cognitivos derivados de la técnica de rejilla antes y después del tratamiento en
función de la historia de maltrato

Índices cognitivos derivados de la TR Grupos Pre-tratamiento Post-tratamiento Tamaño del efecto

Presencia dilemas implicativos Con maltrato (n = 11) 12 (92%) 10 (77%) -

Sin maltrato (n = 6) 7 (100%) 6 (86%) -

Presencia dilemas con el constructo dolor Con maltrato (n = 11) 9 (70%) 8 (61%) -

Sin maltrato (n = 6) 7 (100%) 2 (29%) -

Discrepancia yo-Ideal Con maltrato (n = 11) 0,24 (0,27) 0,36 (0,32) -0,41

Sin maltrato (n = 6) 0,17 (0,20) 0,003 (0,28) 0,68

Percepción de aislamiento social (yo-Otros) Con maltrato (n = 11) 0,09 (0,34) 0,14 (0,33) -0,15

Sin maltrato (n = 6) 0,44 (0,26) 0,36 (0,31) 0,28

Inadecuación percibida en los otros (Ideal-Otros) Con maltrato (n = 11) 0,19 (0,32) 0,22 (0,41) -0,08

Sin maltrato (n = 6) 0,38 (0,13) 0,41 (0,14) -0,22

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441 MARI AGUILERA, VICTORIA COMPAÑ Y GUILLEM FEIXAS
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El presente estudio parece confirmar el alto por-
centaje de maltrato a lo largo de la vida sufrido por
las pacientes tratadas con fibromialgia. En nuestro
estudio se observa que el 65% de las pacientes han
sufrido historias de maltrato en la infancia y/o en la
edad adulta. Además, seis de estas pacientes (46%)
han sufrido revictimización. A pesar del tamaño pe-
queño de la muestra y de que este estudio no tiene
carácter epidemiológico, estos datos preliminares
podrían apuntar al trauma como una vivencia estre-
sante que podría incrementar, tal como postulan Van
houdenhove y Luyten (2006), la vulnerabilidad para
desarrollar FM a través de múltiples mecanismos, in-
cluidos los fisiológicos. Por otro lado, la alta preva-
lencia en nuestra muestra podría ser explicada por
el hecho de que las experiencias traumáticas se re-
latan durante el proceso terapéutico, un contexto de
seguridad donde se construye un vínculo estrecho
de confianza entre terapeuta y paciente que facilita
la expresión de estas experiencias traumáticas. Se-
rían necesarios estudios futuros incluyendo datos
procedentes de cuestionarios específicos para poder
discutir con más profundidad este aspecto.
Por otro lado, los resultados indican que la expe-
riencia de maltrato incrementa la afectación y seve-
ridad del dolor, concordando con el estudio
realizado por Spiess (2003). Mientras la media del
cuestionario FIQ de nuestro grupo sin maltrato se
acerca a la media encontrada en población espa-
ñola, que está en 70,5 puntos (Esteve-Vives, et. al,
2007), la afectación en los pacientes con maltrato al-
canza los 83 puntos antes del tratamiento. Estas pa-
cientes también presentan mayores puntuaciones
en cuestionarios específicos de síntomas psicológi-
cos asociados, como los síntomas depresivos. De
manera interesante, después de la intervención psi-
cológica, las pacientes con experiencias de maltrato
a lo largo de su vida reducen de manera significativa
tanto los niveles de afectación del dolor como los
síntomas psicológicos asociados en comparación
con el grupo de fibromialgia que no ha sufrido mal-
trato. Este curso diferencial entre los dos grupos
analizados podría estar indicando un subtipo de pa-
cientes de FM cuyas experiencias traumáticas pare-
cen ser un factor crucial en el desarrollo del dolor.
Podría ser interesante tener en cuenta el factor del
trauma en clasificaciones por subtipos de la fibro-
mialgia como la de Giesecke y colaboradores (2004),
una de las clasificaciones con mayor evidencia em-
pírica y mayor utilidad para el clínico, ya que podría
ser una variable moduladora clave en estos pacien-
tes (García Campayo, et al., 2010).
Otro aspecto importante de estos resultados son
los referidos a los índices cognitivos medidos antes
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y después del tratamiento psicológico utilizando la
TR. En referencia a los dilemas, los resultados seña-
lan la presencia de dilemas implicativos en casi
todos los pacientes con FM (95%), una proporción
superior al 76,7% encontrada en el estudio de Com-
pañ y cols. (2011), sin que la presencia de trauma
modifique de manera importante estas proporcio-
nes. En un estudio reciente realizado por Feixas y co-
laboradores (2014), la presencia de dilemas
implicativos ha sido asociada a una mayor severidad
de síntomas depresivos en pacientes diagnosticados
de depresión mayor, diagnóstico que presenta una
gran comorbilidad en pacientes con fibromialgia
(12,8%) (González, Elorza y Failde, 2010). Es intere-
sante destacar la disminución considerable de los
dilemas asociados al constructo dolor en el grupo
sin maltrato después del tratamiento. Estos datos
podrían apuntar a la diferencia en cuanto la temática
trabajada en las sesiones en cada grupo, siendo en
el grupo sin maltrato una temática más centrada en
el dolor versus el grupo de FM con maltrato que es-
taría más centrada en la revisión de significados de
la historia de vida de las pacientes comúnmente
marcada por la experiencia de maltrato. Este es un
aspecto relevante, ya que está relacionado con as-
pectos específicos de la terapia constructivista. El
tratamiento psicológico constructivista se centra en
trabajar la demanda específica de cada paciente, por
lo que el proceso terapéutico queda muy ajustado a
las necesidades de cada paciente en particular.
Los resultados obtenidos con la TR con respecto
a la identidad van en la línea de los estudios de har-
ter (2000, 2001), en el sentido de que antes del pro-
ceso terapéutico las pacientes con experiencias de
maltrato a lo largo de la vida presentan una mayor
percepción de aislamiento social y una mayor inade-
cuación percibida en los otros. Es interesante como
estas discrepancias en los índices de construcción
del sí mismo se han asociado en estudios previos a
pacientes con trastornos depresivos, ya que los pa-
cientes con maltrato antes del tratamiento presen-
tan más síntomas depresivos que los pacientes sin
maltrato (Feixas, Erazo-Caicedo, harter y Bach,
2008). Con la terapia, ambos índices disminuyen mo-
deradamente, siendo especialmente significativo el
cambio en la percepción de aislamiento social. Es
decir, al final de la terapia se ven más similares a sus
otros significativos. Con respecto a la discrepancia
entre el yo y el ideal, índice considerado como me-
dida de autoestima, no hay diferencias importantes
entre los dos grupos analizados.
La consistente tendencia de una mayor eficacia
de la terapia constructivista en el grupo de pacientes
con alguna vivencia de maltrato en su vida podría
deberse a factores no específicos relacionados con
el terapeuta y el contexto terapéutico. Por ejemplo,
 MALTRATO Y RECONSTRUCCIÓN DE LA IDENTIDAD EN LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA DE LA FIBROMIALGIA
la posibilidad de hablar del trauma en un contexto
de seguridad para dar voz a esta experiencia, sen-
tirse escuchado y comprendido por el terapeuta,
romper el secreto y la vergüenza. En efecto, estos
procesos pueden ayudar a disminuir el sentimiento
de aislamiento y la percepción de diferencia en rela-
ción con los otros. Pero también puede estar relacio-
nado con factores específicos vinculados al tipo de
abordaje constructivista como, por ejemplo, poder
expresar y comprender el propio sistema de signifi-
cados, así como, la reconstrucción de la narrativa de
su historia de abuso dentro de su propia historia
vital. Este trabajo se hace de forma que se pueda in-
tegrar la experiencia del maltrato en su sistema de
constructos no relacionados con el trauma.
Finalmente, aunque los resultados cuantitativos
con el grupo de FM sin maltrato no señalan cambios
significativos ni en los síntomas evaluados ni los ín-
dices cognitivos, hay que destacar que la valoración
expresada en terapia de estos pacientes sí señalaba
cambios importantes durante el proceso. En futuros
estudios, sería necesario introducir medidas cuali-
tativas de cambio durante la terapia como, por ejem-
plo, la entrevista de cambio terapéutico de Elliot
(Elliott, Slatick y urman, 2001), para profundizar en
los factores que hacen que a nivel cuantitativo no se
reflejen cambios en este grupo de pacientes.
La principal limitación de este estudio procede
del tamaño muestral. A pesar de ello, estos resulta-
dos preliminares permiten dar importancia en el tra-
tamiento a la variable de maltrato como un posible
factor diferenciador del proceso terapéutico a seguir
con este tipo de pacientes. Asimismo, aunque no
haya una alta variabilidad en el número de sesiones
entre las pacientes analizadas podríamos considerar
esta variable en estudios posteriores.
En futuras líneas de trabajo, será interesante
analizar el papel de los síntomas depresivos en pa-
cientes con FM, ya que, como hemos visto en el pre-
sente artículo, estos síntomas son más elevados en
el grupo de pacientes maltratadas antes del inicio
del tratamiento y la gravedad de estos síntomas se
asocian a mayor presencia de dilemas.
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