ACTA DE DENUNCIA VERBAL DE PRESUNTO HECHO DELICTIVO

En la ciudad de ____________________, siendo las ________,del ____/_____/_____, en la

oficina de_____________________________, sito en _______________________________se
presentó ante el suscrito _____________________________, la persona de
__________________________, natural del distrito de__________________,
provincia__________, Departamento, identificado con ___________________, estado civil
_______________, ocupación______________, domiciliado
en_____________________________________________, teléfono de
contacto__________________; correo electrónico____________, denunciando:_________
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Datos y características de los presuntos autores:__________________________________
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Posible ubicación de los presuntos autores_______________________________________
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Datos y características de los presuntos testigos:__________________________________
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Posible ubicación de los presuntos testigos______________________________________
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Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad No 􀀀 Si 􀀀
Precise:_____________________________________________________________________
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DECLARO HABER SIDO INFORMADO QUE PUEDO ABSTENERME DE:

FORMULAR DENUNCIA CONTRA MI CÓNYUGE, CONVIVIENTE LEGAL, PARIENTES

DENTRO DEL CUARTO,GRADO DE CONSANGUINIDAD O SEGUNDO DE AFINIDAD,
PARIENTES POR ADOPCIÓN , POR HECHOS QUE, HE CONOCIDO EN EL EJERCICIO DE
UNA PROFESIÓN AMPARADA POR EL SECRETO PROFESIONAL CONFORME A LOS
ARTÍCULOS IX.2 y 165.2. del NCPP .ASIMISMO QUE LO DECLARADO ES CONFORME A
LA VERDAD Y QUE SE ME HA INFORMADO ACERCA DE LAS SANCIONES PENALES
IMPUESTAS A QUIEN INCURRE EN DENUNCIA CALUMNIOSA. (ART.402 DEL CP).
DECLARO QUE HE TOMADO CONOCIMIENTO DE MIS DERECHOS Y DEBERES
ESTABLECIDO EN EL NCPP ATRAVÉS DEL FORMATO DE INFORMACIÓN DE DERECHOS
Y DEBERES.
Con la que concluyó siendo las ___________, de su conformidad firman los presentes,
dejándose constancia que la denuncia se informó inmediatamente al fiscal de turno
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quien dispuso________________________________________________________________

EL PESQUISA DENUNCIANTE