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  • Julio Adolfo Axpuaca Quevedo

    Cargado por

    Lilian Morales
    15 vistas2 páginas
    Este documento resume una queja presentada por un colaborador sobre un error en el reporte de un resultado de laboratorio en el sistema. Se realizó un panel gástrico a un paciente que resultó positivo para E. coli y Shigella por PCR, sin embargo, en el sistema solo se reportó detectado E. coli. Tras una investigación, se determinó que el error se debió a una transcripción incorrecta del resultado del inglés al español al ingresarlo manualmente al sistema. Como acciones correctivas, se comunicó el resultado correcto al médico tratante y se solicitar

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    F01

    Formulario de Reclamo/Queja
    Nombre: Emily Ordóñez Juárez
    PERSONA QUIEN DOCUMENTA Puesto: Control de calidad
    Fecha: 13.10.2022 Hora: 11:00hrs
    Nombre: Julio Adolfo Axpuaca Quevedo
    DATOS DEL PACIENTE Teléfono: --- Correo electrónico:----
    PERSONA QUIEN REALIZA LA Paciente Familiar Colaborador X Otro
    QUEJA Teléfono/correo electrónico:
    Teléfono Verbal Redes sociales Libro DIACO
    MEDIO DE RECEPCIÓN
    Correo electrónico X Encuesta de satisfacción
    Área: Bilogía Molecular
    ÁREA INVOLUCRADA Personal involucrado: Personal turno matutino
    Paciente ingresa el 12/10/2022 por presentar deposiciones diarreicas, se realizó
    panel gástrico por PCR, en reporte de laboratorio se reporta E. coli y Shigella por
    DESCRIPCIÓN DEL EVENTO lo que se indicó su ingreso, sin embargo, ayer en sistema Chamán se reporta NO
    DETECTADO Shigella, evaluado por el infectólogo quien suspende antibióticos,
    sin embargo, al llamar al laboratorio indican que SI ESTÁ POSITIVO
    Área: Biol.molecular/Turno de firma Fecha:13.10.2022
    TRASLADO DE QUEJA
    Nombre: QB.Lili Camey/QB. Paty Espinoza Puesto: QB.supervisoras
    ANÁLISIS DE CAUSA (Ishikawa) CAUSA RAIZ
    El resultado fue ingresado de manera manual al
    sistema, sin la atención necesaria durante el
    MANO DE OBRA reporte del resultado. Intervención del personal Error de transcripción
    para la transcripción del resultado en idioma
    español.
    MATERIALES
    METODOLOGÍA
    El sistema informático (SIL) transmite el resultado Error en la transmisión
    MAQUINA/EQUIPO/ en idioma inglés, actualmente los ingenieros se del resultado del
    INFORMATICA encuentran trabajando en esta modificación equipo al SIL.

    MEDIO AMBIENTE
    ACCIÓN CORRECTIVA: Licda. Espinoza se comunicó con médico de turno (Dr. Morayata) para explicar lo
    sucedido y confirmar el resultado correcto.
    Licda. Camey, supervisora de Biología Molecular,solicitó al proveedor del SIL agilizar la modificación del
    reporte en el sistema, y como acción correctiva provisional, los profesionales del área de Biología Molecular
    serán los responsables de transcribir los resultados al sistema en turno matutino y vespertino. Lic. Gutiérrez
    aperturó un número de caso en CEAC: 0016301417, atención al cliente del proveedor del SIL, para solicitar
    también por esta vía la mejora en el reporte de los resultados de la prueba involucrada en este evento.

    RESPONSABLE DE LA CORRECCIÓN: Lili Camey


    RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN: Jorge Gutiérrez/Emily Ordóñez

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