SUMILLA Solicita : Licencia con goce de haber por salud

Señor Director de la I.E. “Cap. FAP José Abelardo Quiñones Gonzáles”

III.- DATOS DEL SOLICITANTE

Persona Natural:
Apellido Apellido
PEÑA GODOY Nombres SHEYLLA REYNA
Paterno Materno
Persona Jurídica:
Razón Social
Tipo de Documento:
DNI 44296078 RUC CE

IV.- Dirección y/o Domicilio:

Urb. San las casurinas f-411

Referencia del Domicilio Detrás del mercado santo domingo

Autorizo se me notifique al
Teléfono 955011439 Reynadarling5256@hotmail.com
siguiente correo electrónico:

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA.

Que presentando síntomas fuertes asociados al covid de mi esposo, tuve que hacerme los chequeos necesarios por un medico particular
y haga el tratamiento respectivo, pido se me considere el descanso recomendado por el médico.
Por lo tanto ruego a usted acceder a mi solicitud por ser de justicia.

VI.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

- Copia de cerrificado
- Receta médica

Ica 11 de aagosto de 2022

LUGAR Y FECHA FIRMA