DECLARACION JURADA DE SEPARACION DE

CUERPO

YO, SEGUNDO GENARO BENITES PRIETO, De Nacionalidad

Peruana, Identificado Con Documento Nacional De
Identidad N° 25331791, Con Domicilio en Caserío
Mishahuaca Distrito De Canchaque, Provincia de
Huancabamba, Departamento de Piura DECLARO BAJO
JURAMENTO Lo Siguiente:

Que Me encuentro Separado De Cuerpo De La Señora

CECILIA MARCELA ADRIANZEN CAMIZAN, De Nacionalidad
Peruana, Identificada Con Documento Nacional De
Identidad N° 03213322, Desde el año 2015.

Me Afirmo Y Me Ratifico En Lo expresado, En Señal

De Lo Cual Firmo Del Presente Documento En La
Ciudad De Lima, setiembre de 2022.

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SEGUNDO GENARO BENITES PRIETO
DNI N° 25331791