FORMULARIO || DIRECCION GENERAL DE DEFENSA PUBLICA Y ACCESO ALA JUSTICIA || USF MESADEPARTES: e006 ACREDITACION DE CONCILIADOR EXTRAJUDICIAL, ‘DATOS DEL SOLIGITANTE NOUBRES VAPELLIDOS DOMICILIO LEGAL (AV [GALLE JIRON TPSIE THRO [DPTO THE TLOTE TURB DSTRTO- PROVNGTA DEPARTANENTO. ORT CETL WOERC TELEFORO. TEU "TELEFON De EVERGENCIA estapo enn |[_sateoa ‘CORRED ELECTRONCO MAID | PAGRA WEB Gasadota TNFORNACION PROFESIONAL aerate ‘PROFESION COLEGIO PROFESIONAL iver pe | jeans nstruccion || Sas Mesa THRO. COLEGIATURA INFORMACION SOBRE EL CURSO DE FORMACION DE CONCILIADORES EXTRAJUDICIALES ‘CENTRO DE FORMACION DONDE LIEVO EL CURSO DE CONCILACION TRO. DE CURSO ‘DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO (en eano el pago haya sido efectuado en el MINJUSDH). ‘DECLARG BAIO JURAMENTO GUE LOS DATOS EXPRESANTA VEROAD FIRNA DEL SOLICITANTE (Pia banda on T Decumento de deri) Indice equierdo Indice Derecho [mans Sara BoE TE ace STRGTAS Gonads ET BRC POSSI, we pe TG v7 ACS ecrmes erat corsa ans reset tr Osco Sipe N04 2078,U5 Todo co Carats [yh 2st manera 04) ae 2 Is! Ba SER TF GOERS Ten UGS PISS Te Uy WPT EET aT STF TTA A [TEXTO™ Ey ass de aba Fa 9 SDT OFS ANGER OTST a7 SCTPRTORS, FOROS POO OTIS OTT ST lomanent mpaner gen heya peed xn Sera ifomarnodacanen na mse Seed ecco) ye (0) Ue limpoative Titus vows sch do page yarns sl conte sania aos spots proves on a hl Dodo sab iF Pac (Sig na xa sna er comunsnan shire Pun pus matunga sc pena caeseonsene“OBSERVACIONES [REQUISITOS CONTENIDOS EN EL TUPA st No feicng Formaray a 2 |Contact oO TSO RO i Dien Conan Exot y Maan Ana 1 [Copa latent cm na Sl SNE DORIS Foe PISDNDSO A [Ercao no se hayan said ah sone nds los veges solotaais(Deres Sore NODE ZOTBIUS, Tet Unica Ovdenads dela Ly INvzrase acu 10) Sse ster no pn SSNS RON mi GSS wp ae SRT sexe unier eons ar e puwrac nah onesies or Nets ear updo sa, 1385 enter coe pee sanorec sor apcaee a sere: moe 13839 owas cpu de pans pars us Ope ot star santana put la retract de okt cu 13532he proces = apunacensamstca te posearnena santa Se coetca 13633Ls anus crete cet formato on Sepersona competent pure our euacenes er pedinets APELLIDOS Y NOWERES FFRND DEL SOLICITANTE | REPRESENTANTE LEGAL Meatores @e oe