I.E.

N°1793 María Inmaculada

Departamento de Psicología
Ps. Sancho Fernández, Eneri

FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA PADRES DE FAMILIA

I. DATOS FAMILIARES:

DATOS DEL PADRE DATOS DE LA MADRE

Nombres: Nombres:

Edad: Estado Civil: Edad: Estado Civil:

Carácter: Carácter:
Grado de Instrucción: Grado de Instrucción:
Ocupación: Ocupación:
Vive con el N: Vive con el N:
N° Teléfono: N° Teléfono:
DATOS FAMILIARES RELEVANTES:

II. DATOS DEL NIÑO/A:

Apellidos y Nombres
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento N° de Hermanos:
Edad Sexo:
Dirección actual
III. HISTORIA MÉDICA:

Estado de salud actual:

Principales enfermedades: Medicamentos consumidos:
Accidentes, golpes en la o Convulsiones Edad: __________
cabeza con pérdida de ¿Cómo fue atendido?
o Mareos
conocimiento
Operaciones ¿Cuáles? ¿Porqué?
Exámenes realizados (neurológicos, psiquiátrico, psicológico u otro)

IV. HISTORIA DE DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

- Edades para: Levantar la cabeza( ) , sentarse (sin ayuda) ( ) , gatear ( ), pararse (sin ayuda) y
caminar ( )
- Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
- Presencia de movimientos automáticos: balancearse ( ). ¿Otros? ( ), movimientos agitados: sacude
los brazos , estruja las manos ( )
¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia? ______________________________________.
- Habilidades para correr, saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .
- Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

V. FORMACIÓN DE HÁBITOS:
 I.E. N°1793 María Inmaculada
Departamento de Psicología
Ps. Sancho Fernández, Eneri

- ALIMENTACIÓN: ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO

¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? ______________________.
- HIGIENE: ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna) ________
¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿cómo?__________________________
- SUEÑO: Duración ______ • Temores nocturnos____________________________________
¿Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina _________________
¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
- INDEPENDENCIA PERSONAL • ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar?
(barrio)_____________________________________________________________________________
¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades? ____________________________________
_________________________________________________________________________________________
Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?
_______________________________________________________________________________
Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros_____________________________.

VI. ÁREA CONUCTUAL:

- Conductas Inadaptativas:
o ¿Se come las uñas? SI NO
o ¿Se succiona los dedos? SI NO
o ¿Se muerde el labio? SI NO
o ¿Le sudan las manos? SI NO
o ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
o ¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
o ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
o Problemas de alimentación sueño concentración Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) Otros.
o Juego: ¿Juega solo? ________________________ ¿Qué juegos prefiere?__________________________________
Uso del tiempo libre: __________________________ Conductas de juego: __________________________________
o Carácter del niño
______________________________________________________________________________________

VIII. OPINIÓN Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO:

- Reacción de los padres: * Rechazo * Vergüenza * Indiferencia *Aceptación *Preocupación.

- Creencias sobre el PROBLEMA, sentimientos de culpa, etc. ________________________________________
- Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.
________________________________________________________________________________________
- Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño • Comportamiento del niño con los padres,
hermanos, amigos, otros.
- Apego del niño, ¿hacia quien?_______________________________________________________________.

IX. ÁREAS A EVALUAR:

ÁREA DE PSICOMOTRICIDAD ÁREA DE LENGUAJE ÁREA EMOCIONAL