PROGRAMA: “ESTAMOS CONTIGO INGENIERO” CIP CUSCO

DECLARACIÓN JURADA
Señor Decano del Colegio de Ingenieros del Perú – Consejo Departamental Cusco

En mi calidad de ingeniero colegiado en nuestra institución, declaro bajo juramento la siguiente

información:
(*) Obligatorio

DATOS PERSONALES (*)

NOMBRE (s)
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
Nro. de DNI
Nro. de RUC
Fecha de nacimiento DIA MES AÑO
Domicilio
(Calle, Jirón, Avenida, Prolongación)
Distrito – Provincia - Departamento
Teléfono fijo
Teléfono celular
E-mail

DATOS DE COLEGIADO (*)

Nro. de CIP
Capítulo al que pertenece
Me encuentro habilitado 1 SÍ NO

SITUACIÓN PERSONAL (*)

Estado civil
Soltero – Casado – Divorciado – Viudo (a)
Tengo alguna discapacidad física, problema de salud o
alguna situación que me imposibilita ejercer la ingeniería
(Especificar la misma: Invalidez, accidente, embarazo, etc.)

SITUACIÓN LABORAL ACTUAL (*)

(Marque con una “X”)
Dependiente Independiente

Declaro que este fue el último mes y año que laboré MES AÑO
(Si estoy laborando actualmente indicaré el mes y año actual)

Soy beneficiario del estado: (Marque con una “X”) SÍ NO

Pensión 65 – Retiro de CTS – Retiro de AFP – Bono Especifique:
independiente – Otro

1
He desarrollado el pago de mis cuotas mensuales hasta diciembre de 2019, por lo tanto, me encuentro
habilitado hasta marzo de 2020.
A continuación, describo la razón (es) por la que solicito ser beneficiario del programa:
“ESTAMOS CONTIGO INGENIERO” CIP Cusco:
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POR TANTO: Asumo mi responsabilidad ineludible, de que he proporcionado información real y

actual presentado por el suscrito (a), de lo contrario me someto a las sanciones de conformidad
al Estatuto y al Código de Ética del CIP, así como la denuncia ante las instancias correspondientes
(institucionales y jurídicas) en CASO DE FALSEDAD y la devolución inmediata del monto
otorgado.

De igual forma, autorizo al CIP Cusco hacer uso del Fondo de Ayuda Mutua (FAM) que me
corresponde como colegiado (a) por el monto de S/. 150.00 depositando el mismo en mi cuenta
personal de la Caja Cusco que a continuación detallo:

Nro. DE CUENTA

En caso de no contar con una cuenta en la Caja Cusco, autorizo al CIP Cusco habilitar una cuenta
a mi nombre en dicha entidad para recibir el depósito correspondiente, el cual me será
comunicado con el detalle respectivo.

Así mismo, autorizo al CIP Cusco publicar mi nombre y la presente Declaración Jurada en la
relación de beneficiarios en el marco de la transparencia, de igual forma desarrollar las
acciones que se estimen pertinentes para comprobar la veracidad de este documento que
continuación firmo, adjuntando copia o foto (legible) de mi DNI.

Cusco, _____ de abril de 2020

________________________ __________________________
Firma del Colegiado (a) Huella digital del Colegiado (a)

CALIFICACIÓN
CAPÍTULO DE
INGENIERÍA
NOMBRE DEL
PRESIDENTE

FIRMA
NOMBRE DEL
________________________
VICEPRESIDENTE DECANO
CIP CUSCO
FIRMA
NOMBRE DEL
INTEGRANTE DE
LA DIRECTIVA ________________________
FIRMA
NOMBRE DEL DIRECTORA TESORERA
INTEGRANTE DE CIP CUSCO
LA DIRECTIVA
FIRMA