DECLARACIÓN JURADA PARA EXONERACIÓN DEL

SEGURO CONTRA ACCIDENTES – PRE-GRADO

Yo, VICTOR BENEDICTO AVILA MALÁSQUEZ, con DNI N° ……70452780……,

con código de Matrícula ……2002010017……, estudiante de la Escuela de
Contabilidad, DECLARO, bajo juramento NO tener un Seguro Contra
Accidentes, por lo que me hago totalmente responsable de mi salud y eximo
de toda responsabilidad a la Universidad Nacional de Cañete en caso de
cualquier accidente durante el viaje de estudios.

ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD, SÍRVASE LLENAR LOS SIGUIENTES

DATOS
DIRECCIÓN: Anexo Las Palmas de Asia Mz. F Lt 13
CELULAR: 946873355
CORREO INSTITUCIONAL: 2002010017@undc.edu.pe

FIRMA DEL ALUMNO

CARNET DE VACUNACIÓN
DNI