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Apellidos y nombre:
Edad: Fecha:

Instrucciones: A continuación aparece una lista de problemas y molestias que a veces presenta la gente. Lea
cada uno de ellos y rodee con un círculo el número de la escala que describa mejor LOS PROBLEMAS QUE
LE HAYAN PREOCUPADO O MOLESTADO DURANTE ESTA SEMANA PASADA, INCLUYENDO EL
DÍA DE HOY.

Extrema
Con que frecuencia se ha preocupado o molestado por: Nada Un poco Bastante Mucho
damente
1. Dolores de cabeza. 0 1 2 3 4
2. Nerviosismo o inquietud interior 0 1 2 3 4
3. Pensamientos desagradables que se repiten sin
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abandonar su mente.
4. Desmayos o mareos. 0 1 2 3 4
5. Perdida de interés o placer sexual. 0 1 2 3 4
6. Sentimientos críticos hacia los demás. 0 1 2 3 4
7. La idea de que otra persona puede controlar sus
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pensamientos.
8. Sentir que los demás le van a culpar de la mayoría
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de los problemas que tiene usted.
9. Dificultad para recordar cosas. 0 1 2 3 4
10. Preocupaciones por su dejadez o descuido. 0 1 2 3 4
11. Sentirse fácilmente irritado o enfadado. 0 1 2 3 4
12. Dolores en el pecho o en el corazón. 0 1 2 3 4
13. Sentirse con miedo en la calle o en espacios
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abiertos.
14. Sentirse bajo de energía o alicaído. 0 1 2 3 4
15. Ideas de acabar con su vida. 0 1 2 3 4
16. Oír voces que otras personas no oyen. 0 1 2 3 4
17. Temblores. 0 1 2 3 4
18. Sentir que no se puede confiar en la mayoría de la
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gente.
19. Tener poco apetito. 0 1 2 3 4
20. Llorar fácilmente. 0 1 2 3 4
21. Sentirse tímido o incomodo con personas del otro
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sexo.
22. Sensación de estar atrapado o acorralado. 0 1 2 3 4
23. Sentirse repentinamente asustado sin razón alguna. 0 1 2 3 4
24. Estallido de cólera que no puedo controlar. 0 1 2 3 4
25. Tener miedo a salir solo fuera de casa. 0 1 2 3 4
26. Culparse de cosas. 0 1 2 3 4
27. Dolores en la parte baja de la espalda. 0 1 2 3 4
28. Sentirse bloqueado para acabar cosas. 0 1 2 3 4
29. Sentimientos de soledad. 0 1 2 3 4
30. Sentirse triste. 0 1 2 3 4
31. Preocuparse demasiado por las cosas. 0 1 2 3 4
32. No sentir interés por las cosas. 0 1 2 3 4
33. Sentirse temeroso. 0 1 2 3 4
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34. Ser fácilmente heridos sus sentimientos. 0 1 2 3 4

35. Otras personas adivinan su pensamiento. 0 1 2 3 4
36. Sentir que los demás no le comprenden o no
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sintonizan con usted.
37. Sentir que la gente no es amable o que usted no
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resulta agradable.
38. Tener que hacer las cosas muy despacio para
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asegurarse que están bien hechas.
39. Palpitaciones o taquicardia. 0 1 2 3 4
40. Nauseas o molestias en el estomago. 0 1 2 3 4
41. Sentirse inferior a otros. 0 1 2 3 4
42. Dolores musculares. 0 1 2 3 4
43. Sensación de estar vigilados o de que los demás
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hablan de usted.
44. Dificultades para quedarse dormido. 0 1 2 3 4
45. Tener que comprobar una y otra vez las cosas que
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hace.
46. Dificultades para tomar decisiones. 0 1 2 3 4
47. Miedo a viajar en autobús, metro o tren. 0 1 2 3 4
48. Dificultades para respirar. 0 1 2 3 4
49. Sensaciones repentinas de calor o de frió. 0 1 2 3 4
50. Tener que evitar ciertas cosas, lugares, o
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actividades porque le asustan.
51. Quedarse con la mente en blanco. 0 1 2 3 4
52. Adormecimientos u hormigueos en algunas partes
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de su cuerpo.
53. Tener un nudo en la garganta. 0 1 2 3 4
54. Sensaciones de desesperanza ante el futuro. 0 1 2 3 4
55. Problemas de concertación. 0 1 2 3 4
56. Sensación de debilidad en partes de su cuerpo. 0 1 2 3 4
57. Sensación de tensión o excitación. 0 1 2 3 4
58. Sensación de pesadez en sus brazos. 0 1 2 3 4
59. Pensamientos de muerte o agonía. 0 1 2 3 4
60. Comer en exceso. 0 1 2 3 4
61. Sensación de incomodidad cuando la gente le mira
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o esta hablando con usted.
62. Tener pensamientos que le parecen como si no
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fueran suyos.
63. Tener impulsos de pegar, dañar o insultar a alguien. 0 1 2 3 4
64. Despertarse de madrugada. 0 1 2 3 4
65. Tener que repetir acciones como tocar, contar o
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lavar.
66. Tener el sueño intranquilo o alterado. 0 1 2 3 4
67. Tener impulsos de romper o destrozar cosas. 0 1 2 3 4
68. Tener ideas o creencias que otros no comparten. 0 1 2 3 4
69. La sensación de que la gente se fija en exceso en
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usted.
70. Sentirse incomodo entre multitudes como, por
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ejemplo, en unos grandes almacenes o en un cine.
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71. Sentir que todo exige un gran esfuerzo. 0 1 2 3 4

72. Tener momentos de terror o pánico. 0 1 2 3 4
73. Sentirse incomodo de comer o beber en publico. 0 1 2 3 4
74. Meterse frecuentemente en discusiones. 0 1 2 3 4
75. Sentirse nervioso cuando se queda solo. 0 1 2 3 4
76. sentir que los demás no valoran sus logros. 0 1 2 3 4
77. Sentirse solo incluso cuando esta con gente. 0 1 2 3 4
78. Sentirse tan inquieto que no podría permanecer
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sentado.
79. Sentimientos de inutilidad. 0 1 2 3 4
80. La sensación de que algo malo va a ocurrirle. 0 1 2 3 4
81. Gritar o arrojar cosas 0 1 2 3 4
82. Tener miedo a desmayarse en público. 0 1 2 3 4
83. Sentir que otros se aprovechan de usted si se lo
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permite.
84. Tener pensamientos sexuales que le molestan
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mucho.
85. La idea de que usted debería ser castigado por sus
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pecados.
86. Pensamientos e imágenes atemorizantes. 0 1 2 3 4
87. La idea de que tiene algún problema corporal
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importante.
88. No sentirse nunca cercano a otra persona. 0 1 2 3 4
89. Sentimientos de culpa. 0 1 2 3 4
90. La idea de que tiene algún problema mental. 0 1 2 3 4