HOSPITAL RURAL No.

79

“SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO”

Nombre: ___________________________________________________ Edad: ______ Sexo: _____

Afiliació n: __________________________________________________ Fecha: __________________

J.F:_____________________________________________________ Adscripció n: ________________

Estudio Solicitado: ____________________________________________________________________

Resumen Clínico:
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Diagnó stico: ____________________________________________________________________________

Médico Tratante: _____________________________________Matricula: ____________________

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FIRMA

NOTA: SI LA SOLICITUD NO ESTA COMPLETA NO SERA ACEPTADA POR EL

DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA