DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Streptococcus bovis: un patgeno emergente

199.195

Jos Luis Puerto Alonso, Cristina Asencio Mndez y Francisco Gmez Rodrguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Puerto Real. Cdiz. Espaa.

Streptococcus bovis es un coco grampositivo que, al igual que los enterococos, pertenece al grupo D de Lancefield1. Es un comensal del aparato digestivo humano y de otros mamferos, y est principalmente implicado en bacteriemias/sepsis, endocarditis e infecciones urinarias y del sistema nervioso central2-7. La asociacin entre infeccin sistmica por S. bovis y enfermedad gastrointestinal, muy particularmente el cncer de colon, se conoce desde antiguo8. La bsqueda en PubMed con el trmino S. bovis desde 1996 hasta la fecha arroja un resultado de 328 publicaciones, mientras que entre 1948 y 1996 se haban publicado 465 estudios. Estas cifras hablan de la importancia que este microorganismo ha adquirido como patgeno emergente en la ltima dcada. En este trabajo revisamos la actualidad de este agente infeccioso en lo que se refiere a epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico microbiolgico y tratamiento.
Microbiologa

La taxonoma de los estreptococos ha discurrido por un camino difcil de seguir en los ltimos 25 aos y los aislamientos que nuestros laboratorios identifican como S. bovis en realidad pertenecen al denominado complejo Streptococcus bovis/equinus13,14. Este complejo incluye, a da de hoy, 7 especies o subespecies patgenas para el ser humano y los animales, que pueden distinguirse empleando tcnicas genticas como la hibridacin de ADN-ADN o la secuenciacin del ADN ribosmico 16S: S. equinus, S. gallolyticus spp. gallolyticus (formalmente S. bovis biotipo II/1), S. gallolyticus spp. pasteurianus (formalmente S. bovis biotipo II/2), S. gallolyticus spp. macedonicus, S. infantarius spp. infantarius (formalmente S. bovis biotipo II/1), S. infantarius spp. coli y S. alactolyticus15. Sin embargo, dado que la mayora de los clnicos y de los laboratorios de microbiologa continan empleando el trmino tradicional, nos ceiremos en adelante a la nomenclatura clsica. No obstante, deberamos acostumbrarnos a utilizar, aunque fuera progresivamente, estos nuevos trminos ms adecuados. Epidemiologa y patogenia

S. bovis es un coco grampositivo, catalasa negativo, que, al igual que Enterococcus spp., expresa habitualmente el antgeno D de Lancefield, motivo por el que ambos se clasificaron en origen como estreptococos del grupo D, hasta que en los aos ochenta se consider que los enterococos se diferenciaban lo suficiente de los estreptococos para formar gnero aparte9,10. S. bovis es un microorganismo que crece bien en agar sangre a 35-37 C en atmsfera rica en dixido de carbono, donde forma colonias tpicamente no hemolticas, de 1-2 mm de dimetro. Al igual que los enterococos, se desarrolla bien en medios con bilis al 40% e hidroliza la esculina1. Por el contrario, S. bovis puede distinguirse de los enterococos por ser PYR (pirrolidonil arilamidasa) negativo, no hidrolizar la arginina y no crecer en medios con cloruruo sdico al 6,5%1. Por otra parte, puede clasificarse como biotipo I (conocido como S. bovis clsico), capaz de fermentar el manitol y producir glucano a partir de la sucrosa, o como biotipo II (conocido como variante del S. bovis), que ni produce glucano ni fermenta el manitol1,11. A su vez, S. bovis biotipo II se subdivide en biotipos II/1 (manitol negativo, betaglucoronidasa negativo y alfagalactosidasa positivo) y II/2 (manitol negativo, betaglucoronidasa negativo y betamanosidasa positivo). Esta diferenciacin tiene importancia clnica, ya que el biotipo I, el ms frecuente, presenta una asociacin ms estrecha con el cncer de origen gastrointestinal y la endocarditis que el biotipo II12.

Correspondencia: Dr. J.L. Puerto Alonso. Avda. Mxico, Parque Stadium, bloque 6, 4. C. 11405 Jerez de la Frontera. Cdiz. Espaa. Correo electrnico: puertoalonso@hotmail.com Recibido el 5-3-2007; aceptado para su publicacin el 27-3-2007.

S. bovis forma parte de la flora del aparato digestivo de algunos animales y de aproximadamente el 10% de los humanos1,16. A pesar del incremento observado en los ltimos aos, su aislamiento en muestras clnicas es infrecuente y se produce en general en mayores de 50 aos, con prevalencia similar en varones y mujeres17. Los datos obtenidos en el Programa de Vigilancia Antimicrobiana SENTRY, en EE.UU., demuestran que S. bovis no se encuentra entre las 20 causas ms frecuentes de bacteriemias/sepsis18. Aunque la puerta de entrada del microorganismo es habitualmente el aparato digestivo, tambin son posibles otros focos de entrada: aparato urinario, rbol biliar e incluso la orofaringe19. El aislamiento de S. bovis en hemocultivos de pacientes con o sin endocarditis se relaciona estrechamente con neoplasias o lesiones premalignas intestinales, sobre todo de colon4,8,20-23. Es conocido tambin que la prevalencia de este microorganismo en los coprocultivos de pacientes con neoplasia de colon es de alrededor del 55%, mientras que en la poblacin general ronda, como hemos dicho, el 10%8. Si S. bovis desempea algn papel en la patogenia del cncer de colon o si, por el contrario, es slo un marcador de la enfermedad, es algo que an no se conoce, aunque Ellmerich et al24 han evidenciado in vitro que antgenos de la pared celular de S. bovis pueden inducir el crecimiento neoplsico en tumores inducidos qumicamente en un modelo murino. En menor medida, la bacteriemia y an ms la endocarditis causada por este microorganismo se asocia con hepatopatas y enfermedad colnica no maligna20. El compromiso del sistema reticuloendotelial heptico o la alteracin en la secrecin de sales biliares e inmunoglobulinas secretorias podran favorecer la translocacin bacteriana desde la luz intestinal hasta el sistema porta9,25-27.
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Clnica La forma ms habitual de infeccin por S. bovis es la bacteriemia/sepsis, acompaada o no de endocarditis17. Como ya se ha comentado, existe una fuerte asociacin entre este microorganismo y neoplasias colnicas, que se conoce desde que McCoy y Mason28 describieron en 1951 un caso de bacteriemia/endocarditis por S. bovis en un paciente con cncer de sigma. Tal es as que en algunas series el porcentaje de malignidad en pacientes con bacteriemia por S. bovis supera el 50%29. Otros trabajos publicados inciden en la relacin de este agente infeccioso con enfermedades no neoplsicas de la esfera digestiva, como las hepatopatas o la enfermedad inflamatoria intestinal19,29. En este sentido, algunos estudios estiman hasta un 57% de hepatopatas (principalmente cirrosis y, en menor medida, hepatitis vricas crnicas, enfermedad heptica grasa no alcohlica y otras) en pacientes con bacteriemia por S. bovis, porcentaje que es incluso mayor que el obtenido para pacientes con neoplasias colnicas19. Por otra parte, las endocarditis por S. bovis interesan al 25-50% de los pacientes con bacteriemia segn las referencias4,5,17,30. En un trabajo reciente Kupferwasser et al17, al comparar las caractersticas clnicas de las endocarditis por S. bovis y las debidas a otros agentes infecciosos, encuentran diferencias con valor estadstico significativo, algunas ya apuntadas por otros autores: a) es frecuente que se afecten simultneamente 2-3 vlvulas (el 36-60% de los casos)31; b) los episodios emblicos son menos frecuentes que en las endocarditis de otra etiologa32, lo que concuerda con los hallazgos obtenidos por ecografa transesofgica que describen Sanfilippo et al33 (tpicas vegetaciones ms pequeas, fijas, poco oscilantes, en relacin con las provocadas por otros microorganismos); c) en general, el dao valvular es mayor que en otras endocarditis, por lo que el deterioro de la funcin cardaca y la necesidad de ciruga son mayores, y d) hay una mayor infiltracin miocrdica. Todo esto supone, por tanto, que las endocarditis por S. bovis son ms graves y presentan peor pronstico que las causadas por otros microorganismos. Finalmente, tambin se ha descrito a S. bovis como causa excepcional de meningitis6,7,34, sepsis neonatal35, discitis30,36,37, abscesos hepticos38, colecistitis39, artritis40 o peritonitis en un paciente sometido a dilisis peritoneal41. Pronstico y tratamiento La endocarditis por S. bovis es una entidad grave, que presenta una mortalidad alta. As, en el estudio ms amplio realizado al respecto se refiere una mortalidad del 45%, mucho mayor que la obtenida para endocarditis causadas por agentes etiolgicos distintos, que se sita en torno al 25%17. Otros estudios exponen cifras que oscilan entre el 7 y el 40%8,31. Evidentemente, la mortalidad en estos estudios estaba en relacin no slo con la virulencia del microorganismo, sino tambin con la presencia de enfermedad extracardaca subyacente. El tratamiento de las infecciones por S. bovis se fundamenta en el estudio de sensibilidad a los distintos antimicrobianos. S. bovis es, en lneas generales, ms sensible a penicilinas que otros estreptococos, con unas concentraciones inhibitorias mnimas entre 0,01 y 0,12 g/ml7, aunque excepcionalmente se han aislado cepas con concentraciones inhibitorias mnimas de mayor magnitud36,42,43. Los betalactmicos, y ms concretamente la penicilina, son pues los antimicrobianos de eleccin tanto en endocarditis como en bacteriemia. En general, la dosis recomendada es la misma que para endocarditis por S. viridans sensible a penicilina G (10-

20 millones de unidades/da durante 4 semanas)2. Es recomendable aadir a la pauta, al menos inicialmente, un aminoglucsido, por lo general la gentamicina (1 mg/kg/8 h por va intravenosa o intramuscular). Otros regmenes de tratamiento son posibles, como la asociacin de ceftriaxona (2 g/da por va intravenosa) ms netilmicina o gentamicina, si bien no se han comparado con grupos control44,45. S. bovis tambin suele ser sensible a ampicilina, rifampicina y vancomicina. Esta ltima es una buena opcin en pacientes con alergia a betalactmicos (a dosis de 15 mg/kg/12 h por va intravenosa, durante 4 semanas), pero la identificacin de cepas resistentes a vancomicina (que expresan el gen VanB) implica que previamente a su uso debera confirmarse la sensibilidad a este antimicrobiano46. Por contra, en algunas series se han encontrado resistencias importantes a antimicrobianos como la tetraciclina (78%), los macrlidos (59%), la clindamicina (50%), la estreptomicina y la kanamicina (alrededor del 35%)47. En nuestro pas tambin se han encontrado resistencias, en un estudio reciente, a macrlidos, clindamicina y la novedosa telitromicina48. En cuanto a las quinolonas, conviene recordar que hay altos niveles de resistencias a las ms antiguas, como el ciprofloxacino, pero las nuevas, como el moxifloxacino, presentan una buena actividad49. Para infecciones distintas de las endocarditis se dispone de pocos datos concluyentes, por la escasez de la casustica, pero parece ser que regmenes con betalactmicos (normalmente penicilina) a las dosis indicadas durante 2 semanas son suficientes.
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