ACTA CIRCUNSTANCIADA

(23) HOJA DE

En la ciudad de ____(1)____, Estado de México, siendo las __(2)__ horas con __(3)__ minutos,
del día __(4)__ de ___(5)___ del dos mil ___(6)___, reunidos en las oficinas que ocupa la
_____(7)_______, del Tribunal de Justicia Administrativa del Estado de México, sitas en calle
________(8)________, número ___(9)___, Colonia, _______(10)_______, en
______(11)_______, Estado de México, estando presentes, el (la) C. _______(12)________,
servidor público designado (a) para recibir, quien actúa legalmente asistido (a) por el (la) C.
________(13)_________, Representante del Órgano Interno de Control bajo el cargo de
________(14)________, y los (las) CC. ______(15) _______, en su carácter de
____(16)_________, y ________(17)___________ en su carácter de ____(18)________, como
testigos de asistencia, quienes al final firman para debida constancia legal y se identifican en
términos de ______(19)______, respectivamente, documentos que se anexan a la presente en
copia simple, asimismo, en este acto quienes intervienen en la instrumentación del acta, son
sabedores de las penas en que incurren los falsos declarantes en términos del artículo 156
fracción I del Código Penal del Estado de México, por lo que se les exhorta en términos del
artículo 66 de la Ley de Responsabilidades Administrativas del Estado de México y Municipios
para que se conduzcan con la verdad en la presente acta, por lo que con fundamento en los
artículos 14, 16 y 109 fracción III de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos;
130 de la Constitución Política del Estado Libre y Soberano de México; 3 y 41 de la Ley
Orgánica de la Administración Pública del Estado de México; 2, 50 fracción XIII de la Ley de
Responsabilidades Administrativas del Estado de México y Municipios, así como el Acuerdo de
la Junta de Gobierno y Administración, por el que se establece el Proceso de Entrega
Recepción de las Unidades Administrativas del Tribunal de Justicia Administrativa del Estado de
México, se procede a instrumentar la presente acta para dejar constancia de los siguientes:
------------------------------------------------------------
HECHOS-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------

Se otorga el uso de la palabra al (a la) C. _______ (20) _______, en su carácter de servidor(a)

público(a) designado (a) para recibir, quien manifiesta:
____________________________________________________________________ (21)
___________________________________por lo que hace al (a la) Representante del Órgano
Interno de Control y Testigos de Asistencia, en su caso, manifiestan:
____________________________________________________________________________
____________________ (22) ___________________________________.

Siendo todo lo que se tiene que asentar. --------------------------------------------------------------------- En

razón de lo anterior y toda vez que no existe algún otro asunto que tratar, se declara concluida
la presente acta siendo las __(24)__ horas con ___(25)___ minutos del día, mes y año de su
inicio, firmando al calce y margen quienes en ella intervinieron para debida constancia legal. ----
 ACTA CIRCUNSTANCIADA

(23) HOJA DE

FIRMAS

(26) (27)
Nombre Nombre
Servidor(a) Público(a) Representante del Órgano
designado(a) para recibir Interno de Control

TESTIGOS DE ASISTENCIA

(28) (29)
Nombre Nombre
Primer(a) Testigo Segundo(a) Testigo
Cargo Cargo

“Las firmas que aparecen en la presente foja, forman parte integrante del Acta Circunstanciada
celebrada en fecha ______ (30) __________”.
 ACTA CIRCUNSTANCIADA

(23) HOJA DE

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMER SE ANOTARÁN
O
(1) Nombre de la ciudad en la que se encuentran reunidas las personas que
suscriben el acta circunstanciada.
(2) Hora en letra en la que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada.
(3) Minutos en letra en que se inicia el levantamiento del acta circunstanciada.
(4) Día en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(5) Mes en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(6) Año en letra en que se elabora el acta circunstanciada.
(7) Nombre de la Unidad Administrativa en la que se elabora el acta circunstanciada,
preferentemente será la misma que está sujeta a Entrega y Recepción.
(8) Domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben el acta
circunstanciada. (Calle)
(9) Número del domicilio en que se encuentran reunidas las personas que suscriben
el acta circunstanciada.
(10) Nombre de la colonia del domicilio en que se encuentran reunidas las personas
que suscriben el acta circunstanciada.
(11) Nombre de la ciudad del domicilio en que se encuentran reunidas las personas
que suscriben el acta circunstanciada.
(12) (20) Nombre del servidor(a) público(a) designado(a) para recibir
(13) Nombre del (de la) Representante del Órgano Interno de Control
(14) Cargo (Representante del Órgano Interno de Control)
(15) Nombre del (de la) primer(a) testigo de asistencia
(16) Cargo del (de la) primer(a) testigo de asistencia
(17) Nombre del (de la) segundo(a) testigo de asistencia
(18) Cargo del (de la) segundo(a) testigo de asistencia
(19) Descripción de los documentos con los que se identifiquen las personas que
participan en el acta circunstanciada. (Ejemplo: Credencial de _____, número
______, emitida por ______).
(21) Manifestaciones del (de la) servidor(a) público(a) designado(a) para recibir
respecto de los acontecimientos que motivaron la elaboración del acta.
(22) En su caso, asentar alguna manifestación que el Representante del Órgano
Interno de Control o los testigos de asistencia, deseen realizar.
(23) Número de hoja que le corresponde y la referencia del número total de hojas
utilizadas para un mismo formato.
(24) Hora en letra en la que se cierra el acta circunstanciada.
(25) Minuto en letra en que se cierra el acta circunstanciada.
(26) Nombre y firma del (de la) servidor(a) público(a) designado(a) para recibir
(27) Nombre y firma del representante del Órgano Interno de Control
(28) Nombre, cargo y firma del (de la) testigo de asistencia.
(29) Nombre, cargo y firma del (de la) testigo de asistencia.
(30) Fecha en que se realiza la entrega.