Documento Psicologia

L ib ertad y O rd e n L ibertad y O rd e n
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
Guía de práctica clínica

para el diagnóstico, tratamiento
e inicio de la rehabilitación
psicosocial de los adultos con
esquizofrenia
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Guía para profesionales de la salud 2014 - Guía No. 29
Centro Nacional de Investigación en Evidencia

y Tecnologías en Salud CINETS
© Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias
Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio

de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia -
2014 - Guía No. 29
ISBN: 978-958-8361-XXXXX
Bogotá, Colombia
Junio de 2014
Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de lo
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y la
cláusula DÉCIMO TERCERA-PROPIEDAD INTELECTUAL “En el evento
en que se llegaren a generar derechos de propiedad intelectual sobre
los resultados que se obtengan o se pudieran obtener en el desarrollo
de la presente convocatoria y del contrato de financiamiento
resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS y del Ministerio de
Salud y Protección Social” y de conformidad con el clausulado de los
contratos suscritos para este efecto.
L ibertad y O rd e n
Ministerio de Salud y Protección Social

Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Protección Social
Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Norman Julio Muñoz Muñoz
Viceministro de Protección Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
José Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad
Equipo técnico de apoyo

Leonardo Arregocés
Abel Ernesto González
Indira Tatiana Caicedo Revelo
Óscar Ariel Barragán Ríos
L ib ertad y O rd e n
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
Departamento Administrativo de Ciencia,

Tecnología e Innovación - Colciencias
Paula Marcela Arias Pulgarín
Directora General
Héctor Jaime Rendón Osorio
Subdirector General
Liliana María Zapata Bustamante
Secretaria General
Alicia Ríos Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Lucy Gabriela Delgado Murcia
Directora de Fomento a la Investigación
Jaime Eduardo Castellanos Parra
Gestor del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnología e Innovación
Hilda Graciela Pacheco Gaitán
Seguimiento técnico e interventoría
David Arturo Ribón Orozco
Seguimiento técnico e interventoría
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Héctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Mejía Mejía
Subdirector de Evaluación
de Tecnologías en Salud
Iván Darío Flórez Gómez
Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
Javier Humberto Guzmán
Subdirección de Implantación y Diseminación
Diana Esperanza Rivera Rodríguez
Subdirectora de Participación y Deliberación
Sandra Lucía Bernal
Subdirección de Difusión y Comunicación
Equipo técnico de apoyo

Laura Catalina Prieto
Ángela Viviana Pérez
Lorena Andrea Cañón
Diana Isabel Osorio
EQUIPO DESARROLLADOR
DIRECCIÓN Y COORDINACIÓN
Carlos Gómez Restrepo

Médico psiquiatra, psicoanalista, ASISTENTES DE INVESTIGACIÓN
psiquiatra de enlace, magíster en
Epidemiología Clínica. Profesor Mauricio José Ávila Guerra
titular y Director del Departamento Médico Servicio Social Obligatorio
de Epidemiología Clínica y Pontificia Universidad Javeriana
Bioestadística Asistente de Investigación
Pontificia Universidad Javeriana Nathalie Tamayo Martínez
Líder de la guía Médica psiquiatra, candidata
Adriana Patricia Bohórquez Peñaranda a magístra Epidemiología Clínica.
Médica psiquiatra, magístra en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiología Clínica. Profesora Asistente de investigación
asistente del departamento de María Luisa Arenas González
Psiquiatría y Salud Mental Médica cirujana,
Pontificia Universidad Javeriana Residente de Psiquiatría
Coordinadora Pontificia Universidad Javeriana
Asistente de investigación
EQUIPO METODOLÓGICO Carolina Vélez Fernández
Médica cirujana,
Jenny García Valencia Residente de Psiquiatría
Médica psiquiatra, Doctora en Pontificia Universidad Javeriana
Epidemiología Clínica. Profesora Asistente de investigación
asociada del Departamento de Sergio Mario Castro Díaz
Psiquiatría, Facultad de Medicina Médico cirujano,
Universidad de Antioquia Residente de Psiquiatría
Experto temático y metodológico Pontificia Universidad Javeriana
Ana María De la Hoz Bradford Asistente de investigación
Médica cirujana,
Magístra en Epidemiología Clínica EQUIPO TEMÁTICO
Pontificia Universidad Javeriana
Experto metodológico Luis Eduardo Jaramillo
Álvaro Enrique Arenas Borrero Médico psiquiatra,
Médico psiquiatra, Máster en Farmacología.
Magíster en Epidemiología Clínica. Profesor Universidad
Pontificia Universidad Javeriana Nacional de Colombia
Experto temático y metodológico Experto temático
Andrés Duarte Osorio
Médico y cirujano, especialista
en Medicina Familiar. Profesor
de Medicina Familiar y del
Gabriel Fernando Oviedo Lugo Departamento de Medicina
Médico psiquiatra Preventiva y Social. Magíster en
Profesor departamento Epidemiología Clínica.
de Psiquiatría y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana
Pontificia Universidad Javeriana Desarrollador
Delegado Asociación Colombiana
de Psiquiatría EXPERTOS DE LA FUERZA
Experto temático DE TAREA AMPLIADA
Ángela Vélez Traslaviña
Médica psiquiatra. Bogotá, D. C. Ana Lindy Moreno López
Delegada Asociación Colombiana Docente Escuela Colombiana
de Psiquiatría de Rehabilitación.
Experta temática Colegio Colombiano de Terapia
Luisa Fernanda Ahunca Ocupacional
Médica neuropsiquiatra. Terapeuta ocupacional
Universidad de Antioquia Edwin Yair Oliveros Ariza
Delegada Asociación Colombiana Psicólogo
de Psiquiatría Sociedad Colombiana de Psicología
Experta temática Experto temático
Maribel Pinilla Alarcón
EQUIPO DE EVALUACIÓN Enfermera profesional
ECONÓMICA Asociación Colombiana de Facultades
de Enfermería
Hoover Quitián
Economista. Magíster en Economía USUARIOS
Coordinador Gloria Nieto de Cano
Jair Arciniegas Abogada.
Economista Presidenta
Pontificia Universidad Javeriana Asociación Colombiana de Personas
Apoyo económico con Esquizofrenia y sus Familias
Natalia Castaño (ACPEF)
Economista Representante Población Blanco
Pontificia Universidad Javeriana Marisol Gómez
Apoyo económico Bacterióloga
Asociación Colombiana de Personas
EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN con Esquizofrenia y sus Familias
(ACPEF)
Natalia Sánchez Díaz Representante Población Blanco
Médica y cirujana, especialista Gloria Pinto Moreno
en Psiquiatría, Magíster en Salud Asociación Colombiana de Personas
Pública Internacional con Esquizofrenia y sus Familias
Pontificia Universidad Javeriana (ACPEF)
Desarrollador Representante Población Blanco
EQUIPO DE COORDINACIÓN
GENERAL ALIANZA CINETS
Carlos Gómez Restrepo

Rodrigo Pardo Turriago
Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
Universidad de Antioquia
EQUIPO DE SOPORTE
ADMINISTRATIVO REVISORES EXTERNOS
Carlos Gómez Restrepo Pendiente

Pontificia Universidad Javeriana Universidad Pendiente
Gerencia General
Jenny Severiche Báez OTROS COLABORADORES
Asistente de Gerencia Agradecemos la contribución de las
Marisol Machetá Rico siguientes personas que, en carácter de
Pontificia Universidad Javeriana representantes de expertos temáticos,
Asistente de Gerencia usuarios, población blanco o grupos de
interés, participaron o asistieron a las
EQUIPO DE COORDINACIÓN diferentes reuniones de socialización
METODOLÓGICA Y EDITORIAL realizadas durante el proceso de
desarrollo de la presente guía.
Ana María De la Hoz Bradford
Pontificia Universidad Javeriana Agradecemos la colaboración o apoyo
Carlos Gómez Restrepo en diferentes procesos del desarrollo de
Pontificia Universidad Javeriana la guía a:
EQUIPO DE COMUNICACIONES Carlos Alberto Palacio Acosta

Médico psiquiatra,
Mauricio Ocampo Flórez Magíster en Epidemiología Clínica,
Pontificia Universidad Javeriana Profesor Universidad de Antioquia,
Pedro Mejía Salazar Director Editor de la Revista
Pontificia Universidad Javeriana Colombiana de Psiquiatría.
Carlos Prieto Acevedo Universidad de Antioquia
Pontificia Universidad Javeriana Alexander Pinzón
Marisol Machetá Rico Médico psiquiatra.
Pontificia Universidad Javeriana Magíster Epidemiología.
Jenny Severiche Báez Asociación Colombiana de Psiquiatría
Pontificia Universidad Javeriana Omar Felipe Umaña
Paola Andrea Velasco Escobar Residente de Psiquiatría
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Contenido
13 Fuente de financiación
13 Independencia editorial
14 Revisión externa
14 Definición de la guía y público al que se le dirige
14 Metodología
16 Información de referencia al reporte completo de la GPC
y documento de información para pacientes, familiares o
cuidadores
16 Alcances y objetivos
19 Introducción
19 Definición, epidemiología, diagnóstico, curso y pronóstico

de la esquizofrenia
20 Justificación
21 Recomendaciones
21 1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto

con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos
24 2. Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del adulto con

esquizofrenia
29 3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico

de esquizofrenia que presenta conducta violenta o agitación
31 4. Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos

adversos agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos
34 5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el

paciente adulto con esquizofrenia
37 6. Manejo de pacientes adultos con esquizofrenia en fase de

mantenimiento con antipsicóticos de depósito
39 7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase

aguda y de mantenimiento para los adultos con diagnóstico de
esquizofrenia
42 8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia

de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia | 2014 Guía No. 29
45 9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de

esquizofrenia
48 Referencias
58 Anexos
58 Anexo 1. Criterios generales para el diagnóstico de esquizofrenia y

descripción clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10)
62 Anexo 2. Algoritmos
66 Anexo 3. Dosis de antipsicóticos orales
68 Anexo 4.1. Cuadro de dosificación de los medicamentos para el manejo

del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia que presenta
conducta violenta o agitación
69 Anexo 4.2. Contención mecánica en el paciente agitado
72 Anexo 5. Descripción de las intervenciones psicoterapéuticas y

psicosociales evaluadas
78 Anexo 6. Descripción de las modalidades de atención

Fuente de financiación
El desarrollo de la presente guía de práctica clínica fue financiado por el Ministerio

de Salud y Protección social, y el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecno-
logía e Innovación (Colciencias) mediante Contrato 467 de 2012 suscrito con la
Pontificia Universidad Javeriana.
Independencia editorial
El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones in-

cluidas en el presente documento fueron realizados de manera independiente por
el Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de la Pontificia Universidad Javeriana. Las
entidades financiadoras hicieron un seguimiento a la elaboración del presente do-
cumento, para garantizar la libertad no condicionada de los contenidos de la guía.
Todos los miembros del GDG, los participantes directos de los procesos de desarrollo
y las personas que participaron en la revisión externa llevaron a cabo la declaración
de conflictos de interés.
Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 13

Metodología
Revisión externa
El contenido de la presente guía de práctica clínica fue sometido a un proceso de

revisión por pares externos e independientes en sus componentes metodológico,
clínico y económico. Dicho proceso de revisión fue coordinado de manera conjunta
por el Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias y el Instituto de Evalua-
ción Tecnológica en Salud (IETS).
Definición de la guía y público al que se le dirige
Esta guía de práctica clínica es un compendio de las recomendaciones desarro-

lladas sistemáticamente y basadas en la mejor evidencia disponible para asistir
a los profesionales de la salud y a los pacientes en la toma de decisiones respecto
al diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial que sean más
apropiados para la atención de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia tanto
en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario.
Las recomendaciones están organizadas en tres aspectos clínicos. El primero

corresponde a las prácticas de evaluación clínica y estudios paraclínicos para los
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que van a recibir o reciben manejo far-
macológico con antipsicóticos (AP); el segundo abarca las intervenciones farmaco-
lógicas para todas las fases de la enfermedad; el tercero cubre las recomendaciones
de las intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y modalidades de atención.
Este documento está dirigido específicamente a equipos y servicios de salud men-

tal (que incluyen, entre otros, médicos psiquiatras, médicos generales o familiares,
psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y trabajadores sociales). Puede
ser un documento de consulta para profesionales de la salud ante la sospecha
diagnóstica de esquizofrenia.
Metodología
Esta guía de práctica clínica fue desarrollada por un grupo multidisciplinario

de profesionales de la salud con experiencia y conocimiento en diferentes áreas
14 | CINETS
(psiquiatras con diferentes subespecialidades, metodólogos, médicos generales,

médicos familiares, enfermeras, terapeutas ocupacionales y psicólogos) y por fa-
miliares y representantes de los pacientes. La Guía metodológica para la elabora-
ción de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano sirvió de marco de referencia metodológico
para su elaboración.
La fuerza asignada a cada recomendación, de acuerdo con el sistema GRADE (véa-

se tabla 1), se basa no solo en el nivel de evidencia subyacente, sino también en
información y juicio de los expertos acerca del balance entre riesgos y beneficios
de las intervenciones, la coherencia de las recomendaciones con los valores y
preferencias de los pacientes, la disponibilidad local y la utilización de recursos
y costos asociados.
Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación

para el sistema GRADE
Grupo de
Recomendación fuerte Recomendación débil
usuarios
La gran mayoría de las
Una parte importante de las
personas en su situación
personas en su situación querrán
querrán el curso de acción
Pacientes utilizar el curso de acción
recomendado y solo una
recomendado, pero muchas no
pequeña proporción no
querrán utilizarlo.
querrá utilizarlo.
Reconozca que diferentes
opciones pueden ser apropiadas
para diferentes pacientes y haga
un esfuerzo adicional para ayudar
La mayoría de los pacientes al paciente a tomar decisiones
Profesionales
deberían recibir el curso de de manejo consistentes con sus
de la salud
acción recomendado. propios valores y preferencias;
las ayudas para la toma
de decisiones y la toma de
decisiones compartidas pueden
ser particularmente útiles.
La recomendación puede ser La formulación de políticas
Trazadores de
adoptada como política en la requiere debate y participación
políticas
mayoría de las situaciones. de varios grupos de interés.

Alcance y objetivos
Información de referencia al reporte completo

de la GPC y documento de información para
pacientes, familiares o cuidadores
Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador formuló

para el manejo, seguimiento y rehabilitación psicosocial de los pacientes y un re-
sumen de la evidencia que las soporta. El documento completo de la guía contiene
la totalidad de las recomendaciones formuladas, la información completa respecto
a la metodología utilizada para su desarrollo, el análisis de datos, los procesos de
formulación, detalles sobre la evidencia que respalda cada una de las recomen-
daciones formuladas y su calidad y las referencias bibliográficas completa; este
documento cuenta con anexos digitales de soporte del proceso de desarrollo de la
guía. Existe también un documento de información para los pacientes y familiares.
Toda la documentación estará disponible en la página web del Ministerio de Salud
y Protección Social: http://gpc.minslaud.gov.co
Alcances y objetivos
Objetivo general
• Brindar estrategias basadas en la evidencia que le permitan al personal

en salud evaluar, tratar y realizar la rehabilitación psicosocial inicial a
pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia.
Objetivos específicos
• Ayudar en la toma de decisiones al clínico sobre:
 El uso de estrategias de evaluación diagnóstica complementaria

de un adulto con diagnóstico de esquizofrenia.
 Las estrategias del manejo farmacológico más adecuadas en Co-
lombia para el tratamiento del adulto con diagnóstico de esquizo-
frenia en las fases aguda y de mantenimiento (poscrisis y estable).
16 | CINETS
 Las estrategias de manejo psicoterapéutico más adecuadas en

Colombia para el tratamiento del adulto con diagnóstico de esqui-
zofrenia en la fase aguda y de mantenimiento (poscrisis y estable).
 Las estrategias de inicio para la rehabilitación psicosocial más
adecuadas en Colombia para el tratamiento del adulto con diag-
nóstico de esquizofrenia en la fase de estabilización (poscrisis).
• Disminuir la variabilidad no justificada en el manejo de los adultos con

esquizofrenia.
• Ayudar al paciente con diagnóstico de esquizofrenia y a sus familiares
a tomar decisiones informadas.
Alcances
Población
Personas de 18 años de edad o más que tengan diagnóstico de esquizofrenia por

el sistema de diagnóstico de la CIE-10 (CATEGORÍA F20) con inicio antes de los
60 años de edad.
Grupos que NO se toman en consideración:
• Personas con otros trastornos psicóticos (trastorno esquizotípico, tras-

torno delirante crónico [o persistente], trastornos psicóticos agudos y
transitorios —incluyen primer episodio psicótico agudo—, trastornos
delirantes inducidos y trastorno esquizoafectivo).
• Mujeres en embarazo con diagnóstico de esquizofrenia.
• Personas menores de 18 años de edad con diagnóstico de esquizofrenia.
• Personas con esquizofrenia de inicio muy tardío (inicio después de los
60 años de edad).
Ámbito asistencial
La presente guía da recomendaciones para la evaluación diagnóstica, el tratamiento

y el inicio de la rehabilitación de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia por
parte de equipos y servicios de salud mental (médicos psiquiatras, médicos gene-

Alcance y objetivos
rales o familiares, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y trabajadores

sociales), usuarios finales de la Guía, en el tratamiento ambulatorio y hospitalario.
Podrá ser un documento de consulta para profesionales de la salud ante la sospecha
diagnóstica de esquizofrenia.
La Guía se refiere a métodos de evaluación diagnóstica complementaria, interven-

ciones y estrategias usados para el manejo, el seguimiento de la esquizofrenia y el
inicio de la rehabilitación psicosocial.
Aspectos clínicos
• Aspecto 1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente con

diagnóstico de esquizofrenia.
• Aspecto 2. Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia: incluye el
manejo farmacológico para el control de los síntomas en fase aguda y
de mantenimiento (poscrisis y estable).
• Aspecto 3. Rehabilitación psicosocial inicial del paciente con diagnós-
tico de esquizofrenia: incluye las intervenciones psicoterapéuticas,
psicosociales y modalidades de atención para la recuperación funcional.
Aspectos clínicos NO cubiertos por la guía:
• Tratamiento de comorbilidades de trastornos por uso de sustancias

psicoactivas.
• Tratamiento de esquizofrenia a menores de 18 años de edad.
• Tratamiento de la esquizofrenia a mujeres embarazadas.
• Tratamiento de las comorbilidades médicas de pacientes con diagnós-
tico de esquizofrenia.
• Intervenciones en los pródromos de la esquizofrenia.
• Estrategias terapéuticas para el manejo de la esquizofrenia resistente
al tratamiento.
• Consideraciones especiales para el tratamiento de la persona con
diagnóstico de esquizofrenia con comorbilidad con trastorno por uso
de sustancias.
• Procesos de rehabilitación tardíos.
18 | CINETS
Introducción
Definición, epidemiología, diagnóstico, curso y

pronóstico de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno mental grave e incapacitante del neurodesarrollo

(1) cuyas manifestaciones clínicas inician en la adolescencia o adultez temprana,
con anomalías en muchas funciones cerebrales, cuyos síntomas principales son:
la alteración en el juicio de realidad, alucinaciones, ideas delirantes, trastornos
cognitivos (memoria ejecutiva, atención). Puede ser altamente discapacitante (2).
Esta enfermedad es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por disca-

pacidad en todo el mundo y la decimonovena causa en la región (Latinoamérica)
estimada para el año 2011 según el último reporte de la carga global de la enferme-
dad (3). Tiene una prevalencia a lo largo de la vida del 1% y anual del 1,4 al 4,6 por
1.000 habitantes y una incidencia entre 0,16 a 0,42 casos por 1.000 habitantes (4).
Una proporción grande de los pacientes que la padecen no logra desarrollarse per-
sonal o profesionalmente, son muchas veces incapaces de vivir independientes y
tener una vida productiva. Aunque en el siglo xx existía la idea de que los pacientes
con esquizofrenia tenían un curso crónico, con un inevitable deterioro o con poca
opción de mejorar, desde comienzos de este siglo el reto fue cambiar esta concep-
ción a una que se fundamenta en que esta enfermedad, a pesar de ser grave, si se
diagnostica tempranamente, se trata de forma adecuada con un abordaje integral
y multidisciplinario, podría tener mejores tasas de recuperación (5).
Para diagnosticar la esquizofrenia hay que tener en cuenta las características del
cuadro clínico, la historia del paciente, evaluar antecedentes y factores de riesgo, así
como descartar otras causas de los síntomas. En el anexo 1 de la guía para profesio-
nales se presentan los criterios diagnósticos de la esquizofrenia de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10).
Para efectos de la orientación de las distintas intervenciones y siguiendo las nuevas

conceptualizaciones que van en consenso con la observación de la práctica clíni-
ca actual, el curso de la esquizofrenia se puede dividir en tres fases: la fase aguda
—que hace referencia al episodio psicótico agudo—, una fase de estabilización
o poscrisis y una fase estable o de mantenimiento (6-8) cuyas características se
presentan en la tabla 2.

Introducción
Tabla 2. Curso de la esquizofrenia
Fase Características clínicas

Síntomas psicóticos graves, como delirios o alucinaciones, y
pensamiento gravemente desorganizado.
Fase aguda
No se es capaz de cuidar de sí mismo de forma apropiada.
Los síntomas negativos pasan a ser más intensos.
Fase de Se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La
estabilización o duración de la fase puede ser de seis meses o más tras el inicio
poscrisis de un episodio agudo (o crisis).
La sintomatología puede haber desaparecido o es
relativamente estable; en el caso de que persista, casi siempre
es menos grave que en la fase aguda.
Síntomas como tensión, ansiedad, depresión o insomnio.
Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) o los
Fase estable o de
positivos como delirios, alucinaciones o trastornos del
mantenimiento
pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas
no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o
ideas sobrevaloradas en vez de delirios).
Las características de esta fase recuerdan los pródromos,
predominan síntomas afectivos.
Fuente: adaptado de NICE 82 (7).
Justificación
En Colombia no existían guías de práctica clínica para la evaluación, tratamiento y

rehabilitación psicosocial de los pacientes adultos que sufren de esquizofrenia. Se
conoce que existen múltiples medicamentos y estrategias de intervención psicote-
rapéutica y psicosocial para el manejo de esta entidad patológica y en consecuencia
una alta variabilidad en la práctica clínica tanto para la evaluación como para el
tratamiento, por lo que se elaboró la presente guía de práctica clínica basada en la
mejor evidencia disponible.
20 | CINETS
Recomendaciones
1. Evaluación diagnóstica
complementaria del paciente adulto
con esquizofrenia en tratamiento con antipsicóticos
1.1. Preguntas clínicas
Pregunta 1.1 ¿Cuáles son los exámenes paraclínicos que se les deben practicar a los
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia al inicio del tratamiento farmacológico
y durante el seguimiento del tratamiento?
1.2. Resumen de la evidencia
Para la formulación de estas recomendaciones se incluyeron 30 referencias de

estudios que incluían: metaanálisis de ECAS (9-11), revisiones sistemáticas (12),
estudios de pruebas diagnósticas (13), cohortes o ensayos clínicos (14-38) y análisis
de farmacovigilancia (39), las cuales aportaron información acerca de la incidencia
o prevalencia de los diferentes desenlaces, el riesgo estimado o la asociación con
la esquizofrenia o con el uso de AP por parte de los pacientes. Adicionalmente, se
tuvo en cuenta la evidencia incluida para el protocolo de recomendaciones del
tratamiento con AP en fase aguda (protocolo 2).
Se evidenció que los adultos con diagnóstico de esquizofrenia tienen una ma-
yor mortalidad que la población general, lo que puede estar relacionado con
las características tanto de la enfermedad como del tratamiento farmacológico
(9,12,16-21,23,28,29,34-36,38). Para algunos de los desenlaces, los resultados de
los estudios fueron contradictorios, por ejemplo para infarto de miocardio o en-
fermedad isquémica cardiaca (15-18,22,26) y arritmias (11,17,18,21,39). En otros
desenlaces la evidencia de los estudios fue en el mismo sentido. Los desenlaces
metabólicos mostraron una mayor incidencia y asociación con la esquizofrenia y
el tratamiento con AP, y es especialmente relevante que existe un mayor riesgo de
desarrollar diabetes mellitus en las personas adultas con esquizofrenia asociado
con el uso de AP (15,16,18,20,24,25,27,30,33,40,41).
Otro evento conocido es la disminución en el conteo de leucocitos y el riesgo de

agranulocitosis asociado al uso de clozapina; este efecto se presenta con mayor

Recomendaciones
frecuencia en las primeras doce semanas de tratamiento y se mantiene el riesgo

hasta un año aproximadamente (14), por lo cual se requiere un estricto seguimiento
hematológico.
Respecto a los cambios en la función hepática, se ha reportado como un evento aso-

ciado al inicio del uso de los medicamentos en un estudio con solo ocho semanas
de seguimiento (31). No se encontraron artículos relacionados con cambios en la
función renal en pacientes con esquizofrenia.
La calidad general de la evidencia es baja considerando que la mayoría de los re-

portes provienen de estudios observacionales que tienen riesgo de sesgo y algunos
diseños tienen limitaciones metodológicas.
Con la evidencia encontrada sobre: mortalidad, alteraciones hematológicas

—agranulocitosis—, desenlaces metabólicos y los riesgos establecidos en estudios
observacionales del potencial arritmogénico de los AP, se justificó la formulación de
un plan de evaluación de variables fisiológicas tanto antes como durante el manejo
con AP del adulto con diagnóstico de esquizofrenia.
1.3. Recomendaciones
Recomendación 1.1. Todo paciente adulto con diag-

nóstico de esquizofrenia requiere una evaluación
clínica antes de iniciar el tratamiento farmacológico Recomendación fuerte
que incluya como mínimo las pruebas enumeradas
en el cuadro 1.
Recomendación 1.2. Los pacientes adultos con

diagnóstico de esquizofrenia que reciben trata-
miento con antipsicóticos deben ser evaluados con Recomendación fuerte
los estudios enumerados en el cuadro 1 y en la pe-
riodicidad establecida.
22 | CINETS
Cuadro 1. Variables fisiológicas o estudios paraclínicos que deben realizarse

al adulto con diagnóstico de esquizofrenia
Estudio Periodicidad
Al inicio del tratamiento
Perímetro abdominal Primer año cada tres meses
Del segundo en adelante, dos veces al año
A los tres meses si hay cambio en el
tratamiento
Glucemia en ayunas
Cada seis meses para pacientes menores de
45 años de edad
Anual para mayores de 45 años de edad
Perfil lípido Al inicio del tratamiento
(colesterol total, LDL, Cada seis meses para AP atípicos
HDL y triglicéridos) Control anual para otros AP
EKG
Y una vez al año
Hemograma *
Recomendación específica para clozapina
Según instrucciones de uso de los diferentes
Transaminasas
fármacos
Punto de buena práctica clínica 1.1. De acuerdo

con la clínica del paciente adulto con diagnóstico Punto de buena práctica
clínica
de esquizofrenia, el médico puede solicitar otros
estudios paraclínicos.
Recomendación 1.3. Los pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia que

reciben manejo farmacológico con clozapina deben tener un seguimiento con
hemograma así:
• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos).

• Semanal durante los tres primeros meses.
Recomendación fuerte
• Mensual hasta el año.
• Cada seis meses a partir de un año.
Recomendación 1.3.1. A los adultos con diagnós-

tico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina
si se evidencia en tres cuadros hemáticos sucesivos Recomendación fuerte
una disminución progresiva de los leucocitos, el mé-
dico debe realizarle un hemograma cada 72 horas
hasta que aumente el recuento.

Recomendaciones
Recomendación 1.3.2. A los adultos con diagnóstico

de esquizofrenia en tratamiento con clozapina si se
evidencia leucopenia menor de 3.500 células/mm3,
el médico debe suspender la clozapina.
Recomendación 1.3.3. A los adultos con diagnósti-

co de esquizofrenia a los que se les suspendió la clo-
zapina por leucopenia, el médico debe continuarle el Recomendación fuerte
seguimiento hematológico cada 72 horas hasta que
aumente el recuento.
Recomendación 1.3.4. A los adultos con diagnós-

tico de esquizofrenia en tratamiento con clozapina,
el médico debe remitirlos a un hospital que cuente Recomendación fuerte
con especialista en medicina interna si en cualquier
hemograma el recuento de leucocitos es menor de
2.000 células/mm3.
2. Tratamiento con antipsicóticos

en la fase aguda del adulto con esquizofrenia
Pregunta 2.1. ¿Cuál es el antipsicótico más efectivo para obtener mejoría y remi-
sión de los síntomas para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de
esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?
Pregunta 2.2. ¿Cuál es el antipsicótico más seguro para el tratamiento de pacien-

tes adultos con diagnóstico de esquizofrenia en la fase aguda de la enfermedad?
Para la formulación de recomendaciones para tratamiento farmacológico de los

adultos con diagnóstico de esquizofrenia que se encuentran en fase aguda se en-
contró un gran volumen de estudios sobre los AP considerados por el GDG como
alternativas de tratamiento y que fueron sintetizados en los metaanálisis incluidos
(7,10,42-58); estos reportes fueron elaborados por diferentes grupos (Cochrane,
NICE y AHRQ). Una limitación de los resultados de los ECA es la ausencia de resulta-
24 | CINETS
dos o resultados no conclusivos para algunos desenlaces críticos que se presentan

a largo plazo e inciden en la toma de la decisión del tratamiento en la fase aguda,
razón por la cual el GDG optó por emplear resultados de estudios de seguimiento
de ECA o de cohortes de buena calidad como la mejor evidencia disponible para
estos desenlaces (30,42,44,59-61).
En general, los resultados fueron evaluados con precaución por los siguientes
motivos: un número considerable de resultados concluyentes provenían de com-
paraciones indirectas que implican una baja calidad de la evidencia; la mayoría
de la evidencia proviene de estudios que tienen riesgo de sesgo, alta sospecha de
sesgo de publicación y los tamaños de los efectos en las comparaciones entre los
medicamentos son pequeños. Sin embargo, para establecer la fuerza de las reco-
mendaciones se tuvo en cuenta no solo la evidencia, que en su gran mayoría era
de baja calidad, sino también la valoración de elementos adicionales (balance
entre beneficios y riesgos, preferencias de los pacientes, consideraciones sobre la
utilización de recursos) de acuerdo con las especificaciones del sistema GRADE.
Los siguientes AP, en su orden, clozapina, olanzapina, risperidona, ziprasidona,

amisulprida, paliperidona, haloperidol, quetiapina y aripiprazol fueron más eficaces
que el placebo para la mejoría de síntomas psicóticos y el abandono del tratamiento,
pero no lo fue la asenapina (50,54,58). La paliperidona, risperidona, quetiapina,
clozapina y olanzapina presentaron incrementos significativos de peso al com-
pararlos con placebo (51). El haloperidol (51), risperidona (10,51), ziprasidona
(48,51) y paliperidona (51) tuvieron mayor riesgo de síntomas extrapiramidales
que el placebo. En orden ascendente, los siguientes medicamentes tuvieron un ries-
go significativo de sedación o somnolencia: risperidona, haloperidol, ziprasidona,
quetiapina, olanzapina y clozapina (51).
Al revisar los resultados de las comparaciones entre AP, la clozapina y la paliperido-

na mostraron una mayor efectividad clínicamente significativa frente al haloperidol
y la quetiapina, respectivamente (51,54). La olanzapina y la risperidona tuvieron
menor riesgo de abandono del tratamiento en general y por efectos adversos en dos
comparaciones cada uno (42,44,51), pero el haloperidol fue el medicamento con
más riesgo de abandono por efectos adversos, seguido por la clozapina (10,42,44).
El amisulprida (51,57), el haloperidol (51) y la ziprasidona (48,51) tuvieron resul-
tados favorables en varias comparaciones respecto al aumento de peso. El aripipra-
zol (45,51) y la paliperidona (51,54) obtuvieron un mayor número de resultados
favorables en cuanto a sedación, y todos los atípicos (salvo la paliperidona) tuvieron
menos riesgo de uso de antiparkinsonianos (51).
De la evidencia de los estudios observacionales, adicionalmente se consideró par-

ticularmente que en sujetos con factores de riesgo para diabetes, como son la edad,

Recomendaciones
la hipertensión y la dislipidemia, el tratamiento inicial y actual con olanzapina, así

como el tratamiento actual con clozapina, pueden promover el desarrollo de esta
enfermedad (30).
Por evidencia insuficiente no se formulan recomendaciones específicas para el

uso de asenapina, clorpromazina, levomepromazina, sulpiride, trifluoperazina
y zotepina en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos. Por
estar fuera del alcance de la guía, no se presentan recomendaciones de estrategias
psicofarmacológicas para el manejo de esquizofrenia resistente ni para el manejo
del insomnio del paciente con diagnóstico de esquizofrenia.
Recomendación 2.1. Se recomienda prescribir un

antipsicótico a todo paciente adulto con diagnósti-
co de esquizofrenia para el tratamiento de la fase
aguda de la enfermedad, bajo la supervisión de un
médico psiquiatra.
Nota a la recomendación 2.1. La supervisión idealmente debe ser presencial; si no

es posible, se puede realizar de forma virtual o telefónica (telemedicina).
Punto de buena práctica clínica 2.1. Al prescribir

un antipsicótico para el tratamiento de la fase agu-
da de la esquizofrenia en adultos, el médico debe Punto de buena práctica
escoger el tipo de fármaco según el perfil de efectos clínica
adversos, la condición clínica del paciente, el ante-
cedente de respuesta previa a antipsicóticos y las
preferencias del paciente.
Recomendación 2.2. En el momento de prescribir el antipsicótico para el trata-

miento de la fase aguda de la esquizofrenia en adultos, el médico debe considerar
los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):
• Agranulocitosis (clozapina)
• Aumento de peso (olanzapina, clozapina,
quetiapina, risperidona)
• Convulsiones (clozapina)
• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)
• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperido-
na, paliperidona, amisulprida*)
26 | CINETS
• Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)

• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)
• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)
• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*; las ma-
nifestaciones para los AP de segunda generación pueden ser diferentes)
• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y par-
kinsonismo (haloperidol principalmente, risperidona, paliperidona,
ziprasidona)
• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona,
haloperidol, risperidona)
Nota a la recomendación 2.2. A pesar de que existen otros efectos adversos poten-
ciales de los antipsicóticos que fueron tenidos en cuenta durante diferentes etapas
del desarrollo de la guía, el GDG consideró que los anteriores son críticos para la
toma de decisiones frente al manejo farmacológico de los pacientes con esquizo-
frenia (ver cuadro de seguimiento paraclínico).
* Para estos medicamentos no se encontró evidencia sobre el efecto señalado, pero

fueron indicados por expertos clínicos.
Recomendación 2.3. Se sugiere que el médico esco-

ja para la primera línea de tratamiento farmacológi-
co de los adultos con diagnóstico de esquizofrenia en Recomendación débil
la fase aguda de la enfermedad entre los siguientes
antipsicóticos orales (en orden alfabético): amisul-
prida, olanzapina, paliperidona o risperidona.
Recomendación 2.3.1. Solamente el médico psi-

quiatra puede considerar el uso de la clozapina entre
las opciones de primera línea de tratamiento para la
fase aguda de la esquizofrenia en adultos.
Recomendación 2.3.2. La prescripción de la clo-

zapina debe estar condicionada a la posibilidad de Recomendación fuerte
realizar el seguimiento hematológico recomendado
que incluye la toma y la lectura del estudio.

Recomendaciones
Recomendación 2.4. Después de las opciones de

primera línea para el adulto con diagnóstico de es-
quizofrenia se sugieren como otras opciones farma- Recomendación débil
cológicas los antipsicóticos orales de la siguiente
lista (en orden alfabético): aripiprazol, haloperidol,
quetiapina o ziprasidona.
Recomendación 2.5. No se recomienda el uso de

olanzapina y clozapina como tratamiento inicial en
pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia Recomendación fuerte
y que tengan factores de riesgo como dislipidemia,
hipertensión, sobrepeso o diabetes.
Recomendación 2.6. Aunque todos los antipsicó-

ticos tienen una influencia sobre el intervalo QT
del electrocardiograma, específicamente no se re- Recomendación fuerte
comienda el uso de amisulprida o ziprasidona en
pacientes con antecedentes conocidos de arritmia
cardiaca o prolongación del QTc.

clozapina en pacientes con antecedentes conocidos Recomendación fuerte
de discrasias sanguíneas o convulsiones.
Puntos de buena práctica clínica adicionales
• Sobre la prescripción
 Inicie con la dosis más baja del rango autorizado y titule lentamente
aumentando la dosis dentro del rango terapéutico de acuerdo con
las especificaciones para cada medicamento.
 Es deseable la prescripción de la dosis terapéutica efectiva mínima
para todos los antipsicóticos.
 Antes de cambiar un antipsicótico considere que el tiempo de res-
puesta es de cuatro a seis semanas en las dosis máximas toleradas.
• Sobre la información al paciente
 Provea información al paciente y a su cuidador sobre los beneficios

y el perfil de riesgos de cada medicamento.
28 | CINETS
 Discuta con el paciente y su cuidador el uso de terapias no prescri-

tas (incluyendo las alternativas) que él o ellos deseen: beneficios,
riesgos y posibles interferencias con el efecto terapéutico de la
medicación.
 Discuta sobre la posible interferencia del consumo de: alcohol, ta-
baco, drogas ilícitas y otras medicaciones prescritas y no prescritas
con el efecto terapéutico del antipsicótico.
• Sobre el registro en la historia clínica
 El tratamiento con antipsicóticos debe ser registrado en la historia

clínica del paciente incluyendo la siguiente información:
- Indicación del tratamiento.

- Justificación del uso de dosis fuera del rango terapéutico esta-
blecido.
- Cambios en los síntomas y el comportamiento, los efectos cola-
terales, la adherencia y la condición física del paciente.
- Justificación para continuar, cambiar o suspender la medicación.
3. Tratamiento farmacológico del paciente

adulto con diagnóstico de esquizofrenia
que presenta conducta violenta o agitación
3.1. Pregunta clínica
Pregunta 3.1. ¿Cuál es la intervención farmacológica más efectiva para el manejo

de conducta violenta o agitación de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia?
Se evaluaron cinco artículos que aportaban evidencia para la elaboración de las

recomendaciones (62-66). Se consideraron adicionalmente las experiencias profe-
sionales y académicas de los miembros del grupo desarrollador en el tratamiento
de estos pacientes y en conjunto con el cuerpo de la evidencia encontrada se decidió
plantear las recomendaciones específicas.

Recomendaciones
Se encontró evidencia de calidad moderada para el desenlace “control de la conduc-

ta violenta” en las siguientes comparaciones: haloperidol y placebo (62), olanzapina
y placebo (64), haloperidol y olanzapina (62), haloperidol y risperidona (62), halo-
peridol y haloperidol más lorazepam (62), midazolam más haloperidol y olanzapina
(63), lorazepam y olanzapina (63), en cuyos resultados solo fueron favorables para
los AP y las benzodiacepinas frente al placebo. De estas comparaciones, aquellas
que combinaron haloperidol y benzodiacepinas tuvieron mejores resultados en
el control frente a otras comparaciones; adicionalmente, la olanzapina también
mostró buenos resultados frente a diversas comparaciones de AP.
A pesar de que se encontró evidencia para los desenlaces hipotensión y sedación

prolongada con AP de primera generación y benzodiacepinas, la evidencia para
estos es de baja calidad.
No se encontró evidencia para los desenlaces heteroagresión, autoagresión, sín-

drome neuroléptico maligno y depresión respiratoria. A pesar de que el síndrome
neuroléptico maligno es una de las complicaciones más severas por el uso de AP,
por su baja incidencia se dificulta la realización de estudios clínicos aleatorizados
u observacionales que lo evalúen, lo que puede explicar que no se hayan encon-
trado resultados.
Recomendación 3.1. A los pacientes adultos con

diagnóstico de esquizofrenia que presentan agita-
ción psicomotora o agresividad y que no respondan Recomendación fuerte
a las medidas de persuasión se les debe dar manejo
farmacológico parenteral.
Recomendación 3.2. Para el manejo farmacológico

del adulto con diagnóstico de esquizofrenia que pre-
senta conducta violenta o agitación, se recomienda
cualquiera de las siguientes alternativas de primera
línea: haloperidol más benzodiacepina parenteral,
benzodiacepina parenteral sola o haloperidol solo.
30 | CINETS
Recomendación 3.3. En instituciones que cuenten

con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el
uso de olanzapina IM como medicamento de prime- Recomendación débil
ra línea para el manejo farmacológico del adulto con
diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta
violenta o agitación.
Recomendación 3.3.1 No se recomienda el uso

combinado de olanzapina IM con benzodiacepinas
para el manejo farmacológico del adulto con diag- Recomendación fuerte
nóstico de esquizofrenia que presenta conducta
Recomendación 3.4. En instituciones que cuenten

con psiquiatra las 24 horas se puede considerar el
uso de ziprasidona IM como medicamento de segun- Recomendación débil
da línea para el manejo farmacológico del adulto con
diagnóstico de esquizofrenia que presenta conducta
4. Estrategias para la prevención

y tratamiento de los efectos adversos
agudos más frecuentes por el uso de antipsicóticos
Pregunta 4.1. ¿Cuáles son las estrategias más adecuadas para prevenir los efectos
adversos agudos más frecuentes (acatisia, distonía, parkinsonismo, somnolencia y
aumento de peso) por el uso de los antipsicóticos?
Pregunta 4.2. ¿Cuáles son las estrategias más adecuadas para tratar los efectos
adversos agudos (acatisia, distonía, parkinsonismo y aumento de peso) más fre-
cuentes de los antipsicóticos?

Recomendaciones
Para la elaboración de las recomendaciones con respecto a la prevención y mane-

jo de los efectos secundarios de los AP se encontró evidencia únicamente para el
manejo del aumento de peso y para el manejo de acatisia (67-72), lo que permitió
al GDG la generación de recomendaciones específicas para estos temas. Las al-
ternativas que presentaron resultados favorables para el control de peso fueron:
acompañamiento psicoterapéutico, nutrición clínica, el uso de metformina y el
cambio de medicamento. Para acatisia se encontró que el uso de betabloqueadores
mejora estos síntomas. La calidad de la evidencia se calificó en general entre baja y
moderada, lo que fue tenido en cuenta para la generación de las recomendaciones.
Las recomendaciones sobre distonía y parkinsonismo fueron elaboradas por con-

senso de expertos por ausencia de evidencia. Para estos desenlaces las estrategias
tradicionalmente usadas han sido efectivas y no se han desarrollado investigacio-
nes específicas.
• Recomendaciones para la prevención y el tratamiento del aumento

de peso
Recomendación 4.1. Cuando el adulto con diag-

nóstico de esquizofrenia presenta un incremento
de peso por encima del límite de IMC de 25 kg/m2 Recomendación fuerte
secundario al uso de antipsicóticos, se recomienda
acompañamiento psicoterapéutico y por nutricio-
nista para el manejo del sobrepeso.
Recomendación 4.2. Para pacientes adultos con

diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a quie-
Recomendación débil
nes se les haya realizado una intervención para ma-
nejo de peso y no hayan respondido a esta terapia
se sugiere considerar el inicio de metformina.
32 | CINETS
Recomendación 4.3. Para pacientes adultos con

diagnóstico de esquizofrenia con sobrepeso a quie-
nes las estrategias 4.1 y 4.2 no hayan dado resultado Recomendación débil
se sugiere el cambio en el manejo antipsicótico a uno
de menor riesgo de presentar incremento de peso.
• Recomendaciones para el tratamiento de la acatisia
Recomendación 4.4. No se recomienda prescribir

betabloqueadores para el manejo de la acatisia in- Recomendación fuerte
ducida por antipsicóticos en pacientes adultos con
diagnóstico de esquizofrenia.
Recomendación 4.5. Para el tratamiento de la acati-

sia inducida por antipsicóticos en pacientes adultos
con diagnóstico de esquizofrenia, considere la dismi- Recomendación débil
nución de la dosis del antipsicótico e iniciar manejo
con benzodiacepinas tipo lorazepam.
• Recomendaciones para el tratamiento de la distonía aguda
Recomendación 4.6. Para el tratamiento de la disto-

nía inducida por antipsicóticos en pacientes adultos
con diagnóstico de esquizofrenia, considere la uti- Recomendación débil
lización de biperideno 5 mg IM o trihexifenidilo 5
mg por vía oral en caso de presentar distonía aguda
secundaria a antipsicóticos.
• Recomendaciones para el tratamiento del parkinsonismo
Recomendación 4.7. Para el tratamiento del par-

kinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes Recomendación fuerte
adultos con diagnóstico de esquizofrenia, se reco-
mienda disminuir la dosis del antipsicótico.

Recomendaciones
Recomendación 4.8. Para el tratamiento del par-

kinsonismo inducido por antipsicóticos en pacientes
adultos con diagnóstico de esquizofrenia considere
el uso de 2 a 4 mg día de biperideno o el uso de difen-
hidramina 50 mg una vez al día.
• Recomendaciones generales para el tratamiento de efectos adversos

extrapiramidales
Recomendación 4.9. Si el paciente adulto con diag-

nóstico de esquizofrenia presenta efectos extrapira-
midales que no mejoran a pesar las intervenciones
recomendadas (4.5 a 4.8), se recomienda el cambio
de antipsicótico.
5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento

para el paciente adulto con esquizofrenia
Pregunta 5.1 ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento

(poscrisis o estabilización y estable) cuál es el antipsicótico que previene mejor la
exacerbación de los síntomas psicóticos o recurrencia?
Para la formulación de estas recomendaciones se consideraron los resultados de

efectividad para la fase de mantenimiento de adultos con diagnóstico de esquizofre-
nia de los AP comparados con placebo y entre ellos provenientes de las síntesis de
los metaanálisis y ECA incluidos (42,44-48,57,73-78). Adicionalmente, se consideró
la evidencia previamente evaluada por el GDG en el momento de la formulación de
34 | CINETS
las recomendaciones para el tratamiento con AP para la fase aguda, relacionada

con la seguridad de los AP1 (véase protocolo de recomendación 2).
Los AP agrupados mostraron ser más efectivos que el placebo en la prevención

de las recaídas y hospitalizaciones; sin embargo, también produjeron más efectos
adversos, como ganancia de peso y síntomas extrapiramidales (73). En las compa-
raciones entre AP de primera generación y segunda generación, los resultados no
fueron concluyentes en su mayoría (42,44,74), solamente se detectó que la zipra-
sidona previno las recaídas mejor que el haloperidol y que hubo menos fallas del
tratamiento con olanzapina que con haloperidol (74).
Cuando se compararon los AP de segunda generación entre ellos, no se encontraron

diferencias en la tasa de recaída (45,46,57), pero la ziprasidona tuvo una mayor
probabilidad de mantener la respuesta frente a la risperidona en un año de segui-
miento (76). Respecto a las hospitalizaciones, los pacientes que recibieron olan-
zapina comparado con quetiapina en año y medio tuvieron un menor riesgo (48),
pero en la comparación con clozapina el riesgo fue mayor (46). Los resultados de
calidad de vida no mostraron diferencias entre las comparaciones que reportaron
este desenlace (46,57).
Se encontró que es preferible el tratamiento continuo con antipsicóticos sobre la

dosificación intermitente, así como el uso de dosis estándar sobre dosis muy bajas
(que equivalen a menos de la mitad de la dosis estándar) (75,77).
No se encontró evidencia para los desenlaces de funcionamiento social y recupe-

ración.
Recomendación 5.1. Todo paciente adulto con

diagnóstico de esquizofrenia que se encuentre en un
estado posterior a la crisis aguda o con enfermedad
estable debe recibir tratamiento de mantenimiento
con antipsicóticos.

1
La evidencia de seguridad abarcó efectos a corto, mediano y largo plazo de los AP e incluyó
estudios observacionales que proporcionaran evidencia sobre desenlaces críticos para la
toma de decisiones en el manejo de fase aguda pero que su presentación es poco frecuente
o muy tardía para alcanzar a ser detectado en un ECA.

Recomendaciones
Recomendación 5.2. Para el tratamiento en la fase

de mantenimiento de los adultos con diagnóstico de
esquizofrenia se recomienda al médico continuar
con el antipsicótico seleccionado en la fase aguda, Recomendación fuerte
siempre y cuando el paciente lo tolere y los efectos
adversos que hayan surgido en el curso del trata-
miento no sobrepasen los beneficios de este.
Recomendación 5.2.1. Para los adultos con diagnós-

tico de esquizofrenia que vienen recibiendo tratamien-
to farmacológico con alguno de los antipsicóticos a los
cuales no se les hizo recomendación para fase aguda
(asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluo- Recomendación débil
perazina) se sugiere continuar con el tratamiento
establecido, siempre y cuando se encuentren esta-
bles clínicamente y los efectos adversos que hayan
surgido en el curso del tratamiento no sobrepasen
los beneficios de este.
Recomendación 5.3. Se recomienda al médico considerar los siguientes riesgos,

en particular en el momento de definir la continuidad o el cambio de antipsicótico:
• Desarrollo de diabetes
• Desarrollo de disquinesia tardía
• Presencia de enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular Recomendación fuerte
• Desarrollo de síndrome metabólico
• Incremento de peso

estrategias de dosificación intermitente de forma
rutinaria para el tratamiento de mantenimiento del
paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia.
Recomendación 5.5. El médico psiquiatra puede

considerar bajar la dosis del antipsicótico teniendo
en cuenta consideraciones especiales derivadas del Recomendación débil
contexto clínico y sociofamiliar del paciente, siempre
y cuando los riesgos no sobrepasen los beneficios.
36 | CINETS
6. Manejo de pacientes adultos con esquizofrenia en

fase de mantenimiento con antipsicóticos de depósito
Pregunta 6.1. ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento

(poscrisis o estabilización y estable) cuándo está indicado emplear un antipsicó-
tico de depósito?
Pregunta 6.2. ¿Para los pacientes con esquizofrenia en la fase de mantenimiento

(poscrisis o estabilización y estable) cuál es el antipsicótico de depósito más efec-
tivo y seguro?
Se utilizaron ocho artículos de los resultados de las búsquedas para la elaboración

de las recomendaciones de esta pregunta (74,79-85). Adicional a la evidencia en-
contrada se tomaron en consideración las experiencias profesionales del grupo
de expertos.
El riesgo de recaídas fue menor con risperidona de depósito y palmitato de pali-

peridona al compararlas frente a placebo. La evidencia de la comparación de AP
de depósito en general frente a AP orales en general fue de calidad moderada y sus
resultados concluyentes: demostraron un menor riesgo de recaídas con los AP de
depósito frente a los AP orales (83), pero en los resultados de las comparaciones
cabeza a cabeza, o cabeza a grupo de AP orales no siempre mostraron diferencias
(79,80,84-86). No se encontraron resultados concluyentes sobre diferencias en
recaídas entre AP de depósito (79,80,84-86).
En cuanto a las rehospitalizaciones se encontró que los sujetos que usaron AP de

depósito tuvieron menor riesgo al compararlos con sujetos que usaron AP orales
(83), con una calidad de evidencia moderada.
Los AP de primera y segunda generación de depósito tuvieron un menor riesgo de

descontinuación del tratamiento por cualquier causa, con mejor calidad de eviden-
cia para los de segunda generación (81,82,84,85,87). En las comparaciones entre

Recomendaciones
AP, el palmitato de paliperidona obtuvo un mejor resultado que la risperidona (84)

en cuanto al riesgo de abandono del tratamiento.
Con la utilización de risperidona se observó una disminución en el riesgo de presen-

tar eventos adversos significativos frente al placebo (82). Los efectos extrapirami-
dales fueron reportados frente a placebo solo para AP de segunda generación, para
los cuales se evidenció un mayor riesgo de presentar estos efectos (81). El riesgo
también fue mayor al compararlos con AP orales (81). La comparación de flufena-
zina frente a neurolépticos orales presentó resultados significativos, con menor
riesgo de presentar disquinesia tardía para el grupo tratado con flufenazina (79).
Los expertos, los pacientes y sus representantes enfatizaron la necesidad del uso
de AP de depósito como una medida a la que se llegue mediante común acuerdo de
todas las partes involucradas en el tratamiento.
Recomendación 6.1. Se recomienda el uso de anti-

psicóticos de depósito en la fase de mantenimiento
del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia Recomendación fuerte
si no hay adherencia al tratamiento con antipsicó-
ticos orales.
Recomendación 6.2. Se sugiere el uso de antipsi-

cóticos para el manejo de mantenimiento del adulto Recomendación débil
con diagnóstico de esquizofrenia cuando el paciente
los prefiera.
Recomendación 6.3. No se recomienda usar anti-

psicóticos de depósito en la fase aguda de la esqui- Recomendación fuerte
zofrenia en adultos.
Recomendación 6.4. Si el médico y el paciente

adulto con diagnóstico de esquizofrenia han opta-
do por el uso de antipsicóticos de depósito para la
fase de mantenimiento, se sugiere escoger entre los
siguientes:
• Paliperidona
• Risperidona
38 | CINETS
• Flufenazina
• Haloperidol
• Pipotiazina
Punto de buena práctica 6.1 Las primeras pres-

Punto de buena práctica
cripciones de un antipsicótico de depósito deben
clínica
ser realizadas por un médico psiquiatra.
7. Tratamientos psicoterapéuticos
y psicosociales en fase aguda y de mantenimiento
para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia
Pregunta 7.1. ¿Para las personas mayores de 18 años de edad con diagnóstico de
esquizofrenia cuáles son las estrategias psicoterapéuticas o psicosociales iniciales
efectivas para mejorar los desenlaces tanto en la fase aguda como en la de mante-
nimiento de la enfermedad?
7.2.1. Terapia cognitivo-conductual
La mayoría de resultados para esta intervención están a su favor; sin embargo, muy
pocos tienen significación estadística (88-96). La evidencia es de baja calidad y los
sesgos existentes pueden sobreestimar el efecto de la intervención. Los hallazgos
están a favor de esta terapia como coadyuvante para disminuir las recaídas y hospi-
talizaciones hasta los 12-24 meses después del tratamiento. En cuanto a la dimen-
sión sintomatológica, se encuentra que esta intervención es eficaz para disminuir
los síntomas positivos a corto plazo y los síntomas negativos a largo plazo. En la
dimensión laboral se encuentra aumento en las horas de trabajo y mejoría de la
actitud en los pacientes sometidos a la intervención. Finalmente, no hay suficiente
evidencia de la eficacia de esta intervención para disminuir las tasas de suicido a
corto ni a mediano plazo.

Recomendaciones
7.2.2. Terapia de adherencia
Esta terapia mostró ser eficaz para mejorar las actitudes hacia la medicación des-
pués de la intervención, pero no a mediano plazo (97,98). La calidad de la evidencia
es muy baja para todos los desenlaces, excepto adherencia. No se observó utilidad
de esta terapia al compararla con el tratamiento usual para disminuir síntomas,
recaídas y hospitalizaciones, y mejorar la calidad de vida en pacientes con diagnós-
tico de esquizofrenia. No hay suficiente evidencia para recomendar su utilización
en la práctica clínica habitual.
7.2.3. Consejería y terapia de apoyo
No hay suficiente evidencia de la eficacia de la consejería y terapia de apoyo en com-

paración con el tratamiento usual para disminución de síntomas y recaídas. Por tan-
to, no se puede hacer una recomendación en contra o a favor de esta intervención.
7.2.4. Terapia de familia
La terapia de familia mostró ser superior al tratamiento usual para prevención de

recaídas a mediano y largo plazo, disminuir la carga familiar y mejorar la adherencia
al tratamiento cuando se hace un seguimiento de menos de un año después de la
intervención (99-102). No obstante, la calidad de la evidencia es baja para recaídas
y adherencia, y muy baja para carga familiar. No se encontraron diferencias entre
la terapia de familia y el tratamiento usual para disminuir las hospitalizaciones, el
riesgo de suicidio, ni los síntomas positivos y negativos; tampoco para aumentar
el funcionamiento social y laboral, ni la calidad de vida. Sin embargo, la calidad
de la evidencia es muy baja a baja, por lo que todavía no se puede concluir acer-
ca de la eficacia de la intervención para estos desenlaces. Teniendo en cuenta su
posible eficacia en la prevención de recaídas, disminución de la carga familiar e
incremento de la adherencia, podría recomendarse su empleo con pacientes con
esquizofrenia y sus familiares.
7.2.5. Psicoeducación
Los resultados mostraron estar a favor de la psicoeducación en comparación con

el tratamiento usual para los siguientes desenlaces: síntomas globales de esquizo-
frenia, prevención de recaídas y hospitalizaciones, funcionamiento social, calidad
de vida, carga familiar y adherencia al tratamiento farmacológico (103-109). Sin
embargo, la calidad de la evidencia está entre muy baja y baja por el alto riesgo de
40 | CINETS
sesgos de los estudios, la falta de consistencia y la pobre precisión. No obstante, ante

la posible eficacia mostrada en los estudios en estos desenlaces críticos, se podría
recomendar su utilización en la práctica clínica de pacientes con esquizofrenia.
7.2.6. Entrenamiento en habilidades sociales
Los resultados en síntomas globales y negativos de esquizofrenia al final del trata-

miento, el funcionamiento social y la calidad de vida en salud mental están a favor
del entrenamiento en habilidades sociales en comparación con el tratamiento usual
(110), pero la calidad de la evidencia es muy baja. Los efectos de la intervención
para prevención de recaídas y hospitalizaciones y la calidad de vida general y en
salud física no son lo suficientemente precisos para tener una conclusión sobre su
eficacia; igualmente, la calidad de la evidencia es muy baja. Por su posible eficacia,
dados los resultados de los estudios, en los desenlaces mencionados, se podría re-
comendar su empleo en la práctica clínica habitual con pacientes con esquizofrenia.
7.2.7. Terapia ocupacional
La calidad de la evidencia es muy baja y se emplean desenlaces diferentes, lo que

impide la combinación de resultados de los estudios revisados. Ambos estudios
fueron en pacientes crónicos con largas estancias hospitalarias, y los resultados fue-
ron inconsistentes (111,112). Es importante aclarar que uno de los estudios tenía
alto riesgo de sesgos y el otro muy alto. No evaluaron otros desenlaces críticos. De
acuerdo con esta evidencia, no se puede recomendar ni contraindicar el uso de
esta intervención; sin embargo, podrían tenerse en cuenta otras consideraciones,
como las preferencias de los pacientes y la experiencia en medio, dado que es una
intervención ampliamente utilizada pero que no ha sido suficientemente evaluada.
7.2.8. Terapia de orientación psicodinámica
Esta terapia no mostró diferencias con el tratamiento usual para prevención de

hospitalizaciones y suicidio (113). Sin embargo, hay muy baja precisión en los
resultados y alto riesgo de sesgos en los estudios incluidos, por lo que la evidencia
es de muy baja calidad. No hay suficiente evidencia acerca de su eficacia que per-
mita recomendar su empleo en la práctica clínica con pacientes con esquizofrenia.

Recomendaciones
Recomendación 7.1. A los pacientes adultos con

diagnóstico de esquizofrenia se les debe ofrecer
manejo psicoterapéutico según sus características
clínicas y necesidades, las cuales se determinan
mediante la evaluación clínica.
Recomendación 7.2. Entre las modalidades psi-

coterapéuticas para el manejo de los adultos con
diagnóstico de esquizofrenia se recomienda ofrecer
psicoeducación, terapia cognitivo-conductual, entre-
namiento en habilidades sociales e intervenciones
familiares.
Recomendación 7.3. Se sugiere el uso de terapia

ocupacional para el manejo del adulto con diagnós-
tico de esquizofrenia en el contexto hospitalario o Recomendación débil
en el ambulatorio en el marco de las modalidades
de atención recomendadas en esta guía (ver pre-
gunta 8.1).
8. Modalidades de atención
para el adulto con esquizofrenia
Pregunta 8.1. ¿Cuáles son las modalidades de atención efectivas para mejorar los
desenlaces en adultos con diagnóstico de esquizofrenia tanto en la fase aguda como
en la de mantenimiento de la enfermedad?
Se revisaron siete metaanálisis (114-120), uno de ellos fue usado en la guía NICE
(6) para la formulación de las recomendaciones de esta pregunta; la calidad de la
42 | CINETS
evidencia para la mayoría de las intervenciones era baja. En particular, una de las
principales limitaciones fue que los estudios involucraban sujetos con enfermeda-
des diferentes a esquizofrenia, cuyos pronósticos y cursos naturales son diferentes,
así como la respuesta a las intervenciones. La otra gran limitación fue la calidad
metodológica de los estudios primarios, los cuales en su gran mayoría no estaban
libres de sesgo. No se encontró evidencia para recaídas, desenlace crítico para esta
enfermedad. Las modalidades que no fueron favorecidas por la evidencia fueron
la de hospital día de agudos y la de hospital día de crónicos y transicional. El GDG
discutió la evidencia y llegó a las siguientes conclusiones:
• Aunque la evidencia presenta algunas limitaciones, se consideró que

es la mejor evidencia disponible para formular las recomendaciones.
• En la comparación del “tratamiento asertivo comunitario” los resultados
fueron concluyentes para el número de rehospitalizaciones, presen-
tando un menor riesgo de nuevas hospitalizaciones para este grupo
de pacientes, así como para satisfacción con el servicio y mejoría en la
calidad de vida (7,116).
• Para la modalidad de atención de “manejo intensivo de caso” se encon-
traron resultados concluyentes que favorecen la intervención frente al
cuidado estándar para rehospitalizaciones a mediano plazo, funciona-
miento social y satisfacción con los servicios (114).
• Adicionalmente, los resultados para la modalidad de atención de equi-
pos de resolución de crisis favorecen a esta frente al cuidado estándar
en los desenlaces de rehospitalizaciones, funcionamiento social, satis-
facción con el servicio y carga para la familia (118).
• Durante la discusión se decidió retirar la modalidad de atención “hos-
pital día agudos” por la falta de información científica relevante y de
buena calidad.
Se presentaron argumentos de los profesionales para la conformación del grupo

básico de la modalidad de atención y, con el apoyo de la evidencia científica encon-
trada, se logró acuerdo para conformar el grupo de profesionales de la salud, que
se presenta en las recomendaciones. Adicionalmente, se hizo énfasis importante
por parte de varios de los expertos y de los pacientes en la necesidad de que este
equipo sea integrado, que trabaje en conjunto para evitar el desplazamiento a otros
centros y el cambio en los profesionales encargados de los pacientes adultos con
esquizofrenia.

Recomendaciones
Recomendación 8.1. Se recomienda que el manejo de los pacientes con esquizo-

frenia se haga primordialmente mediante modalidades de prestación de servicios
de salud que tengan una base comunitaria y que cuenten con un grupo multidisci-
plinario liderado por el médico psiquiatra, el cual trabaja de manera coordinada e
integrada. El grupo debe estar constituido al menos por:
• Médico psiquiatra
• Enfermero profesional
• Psicólogo
• Trabajador social Recomendación fuerte
• Terapeuta ocupacional
• Agente comunitario
y debe establecer objetivos de tratamiento específicos basados en las caracterís-

ticas de cada paciente.
Recomendación 8.2. Las modalidades de atención que se pueden ofrecer para la

atención del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son:
8.2.1. “Atención asertiva comunitaria” (Assertive Recomendación fuerte

community treatment)
8.2.2. “Equipos de resolución en crisis y tratamiento

en casa” si se tiene red de apoyo familiar adecuada. Recomendación fuerte
8.2.3. “Manejo intensivo de caso” para pacientes que

presentan múltiples recaídas. Recomendación fuerte
8.2.4. “Equipos de salud mental comunitaria”. Recomendación débil
8.2.5. “Hospital día transicional y para crónicos”. Recomendación débil
Recomendación 8.3. No se recomienda usar la

modalidad hospital día en la fase aguda de la esqui- Recomendación fuerte
zofrenia en adultos.
44 | CINETS
9. Seguimiento clínico del paciente

Pregunta 9.1. ¿Cuáles son las recomendaciones de seguimiento clínico del paciente
con diagnóstico de esquizofrenia en tratamiento?
Pregunta 9.1.1. ¿Cada cuánto se debe hacer control clínico del paciente adulto con
diagnóstico de esquizofrenia que se encuentra en tratamiento?
Pregunta 9.1.2. ¿Cuándo se debe remitir al paciente adulto con diagnóstico de

esquizofrenia en tratamiento a un nivel superior de complejidad o nivel de atención
a un especialista?
Pregunta 9.1.3. ¿Cuándo se debe hospitalizar a un paciente adulto con diagnóstico

de esquizofrenia?
Para la formulación de recomendaciones con respecto a esta pregunta, se tomó co-

mo base el esquema de seguimiento planteado por la Guía de práctica clínica para
la detección temprana y diagnóstico del episodio y trastorno depresivo recurrente en
adultos (121,122). A partir de este modelo, el grupo de expertos realizó los ajustes
necesarios para el paciente adulto con esquizofrenia teniendo en consideración la
práctica profesional de cada uno de ellos y adicionalmente se analizó la secuencia de
exámenes paraclínicos propuestos en las recomendaciones de la pregunta 1 de esta
guía, para así lograr un seguimiento acorde con los tiempos propuestos. Posterior-
mente se presenta esta propuesta en la reunión de discusión de recomendaciones
al grupo desarrollador ampliado.
Se discutieron los puntos críticos de las recomendaciones con énfasis en el control

por el médico psiquiatra, los tiempos de los paraclínicos y la necesidad de diversos
controles dependiendo del tipo de tratamiento psicoterapéutico que se encuentre
recibiendo el paciente. En esta etapa se hizo énfasis en las posibilidades que tiene
el profesional de la salud de disponer de un número mayor o menor de controles
con el paciente según el tipo de psicoterapia que esté recibiendo, su adherencia

Recomendaciones
y la adecuada respuesta, ya que no todos los tratamiento pueden tener controles

programados con mucho tiempo de antelación.
Para los controles con el médico psiquiatra se enfatizó que debe haber una perio-
dicidad de los controles, que no deben ser muy seguidos, ya que algunos de los pa-
cientes viven fuera de las ciudades en donde se encuentran los médicos psiquiatras,
lo cual representa gastos adicionales para aquellos.
Durante la reunión de formulación de recomendaciones se escucharon diferen-

tes propuestas sobre los criterios de hospitalización que utiliza cada uno de los
especialistas presentes; de esta discusión se consolidaron los lineamientos para
conocer cuándo se debe hospitalizar al paciente adulto con esquizofrenia. Adicio-
nal al protocolo inicial de la Guía de práctica clínica para la detección temprana y
diagnóstico del episodio y trastorno depresivo recurrente en adultos (121,122), se
presentan en las recomendaciones.
Punto de buena práctica 9.1. Tanto en la evaluación inicial como en las de segui-
miento clínico del adulto con esquizofrenia, el médico debe evaluar los siguientes
aspectos clínicos adicionales:
• Hábitos tóxicos
• Factores y comportamientos sexuales de
riesgo
• Índice de masa corporal (peso y talla) clínica
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
• Revisión del tratamiento (efectos adversos,
problemas adicionales)
Punto de buena práctica 9.2. Si el paciente adulto con

diagnóstico de esquizofrenia se encuentra hospitaliza- Punto de buena práctica
clínica
do, se debe realizar un control diario por psiquiatría.
Recomendación 9.1. Para el control por psiquiatría

del adulto con diagnóstico de esquizofrenia: si se en-
cuentra en fase aguda y es atendido de forma ambu-
latoria, se recomienda hacer un control semanal por
seis semanas y luego cada quince días hasta completar
46 | CINETS
dos meses. Posterior a esto el seguimiento puede ser

cada mes hasta completar seis meses (24 semanas).
Recomendación 9.2. Se recomienda que luego de

seis meses de la fase aguda los pacientes adultos con Recomendación fuerte
diagnóstico de esquizofrenia que están estables sean
vistos por un psiquiatra por lo menos cada tres meses.
Recomendación 9.3. Para las diversas intervencio-

nes psicoterapéuticas y psicosociales se determinará Punto de buena práctica
la frecuencia de seguimiento del adulto con diag- clínica
nóstico de esquizofrenia de acuerdo con el criterio
clínico.
Recomendación 9.4. Las indicaciones de remisión

a especialista en psiquiatría cuando el adulto con
diagnóstico de esquizofrenia está en fase manteni-
miento y es manejado por un médico general son las Punto de buena práctica
clínica
siguientes: identificación de riesgo suicida, un inten-
to de suicidio reciente, consumo activo de sustancias
o reactivación de los síntomas psicóticos.
Recomendación 9.5. Las indicaciones de hospitaliza-

ción del adulto con diagnóstico de esquizofrenia son:
• Intento de suicidio de cualquier tipo

• Ideación suicida estructurada que constituya
un plan
• Conductas que generen riesgo para otros
• Compromiso del estado general (inanición,
deshidratación, desnutrición)
• Conductas de riesgo o de daño autoinfligido
en presencia de ideación suicida
• Consumo concomitante de sustancias que Punto de buena práctica
estén poniendo en riesgo la vida del paciente clínica
• Reactivación de síntomas psicóticos si
además cumple con alguno de los anteriores
• Presencia de condiciones (estresores psicoso-
ciales) que a juicio del médico psiquiatra difi-
culten el manejo ambulatorio (por ejemplo:
paciente sin red de apoyo, o víctima de violen-
cia intrafamiliar, abuso, negligencia u otros)

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depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnós-
tico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente Parte II: Aspectos
generales del tratamiento, manejo de la fase aguda, continuación y manteni-
miento del paciente con diagnóstico de depresión. Rev Colomb Psiquiatr. 2012
Oct;41(4):740–73.

Anexos
Anexos
Anexo 1. Criterios generales para el diagnóstico

de esquizofrenia y descripción clínica de la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
Referencia: modificado de Organización Panamericana de la Salud (PAHO) Clasi-

ficación Internacional Enfermedades versión 10 Capítulo V Trastornos mentales
y del comportamiento (F00–F99) [Citado 05/03/2014] Disponible en: http://ais.
paho.org/classifications/Chapters/
G1. Al menos uno de los signos o síntomas listados en el apartado (I) o bien al me-
nos dos de los síntomas y signos listados en (II).
Estos deben haber estado presentes, la mayor parte del tiempo por lo menos 1
mes de duración:
(I) Al menos uno de los siguientes:
a. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.

b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad, referidas
claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, acciones, o sensa-
ciones o percepciones delirantes.
c. Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que provie-
nen de otras partes del cuerpo.
d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de su
cultura y que son inverosímiles.
(II) Al menos dos de los siguientes:
a. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad con ideas delirantes

no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro o ideas
sobrevaloradas, o de presentación diaria por un mes.
b. Neologismos, interceptación o bloqueo del pensamiento que dan lugar
a incoherencia o lenguaje circunstancial.
c. Conducta catatónica.
d. Síntomas negativos: Apatía, embotamiento o incongruencia ideo-
afectiva.
58 | CINETS
G2. Criterios de exclusión:
1. Si hay criterios que dan manía o depresión, los síntomas esquizofrénicos deben
haberse presentado antes que los síntomas del humor.
2. El cuadro psicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o a intoxicación,
dependencia o abstinencia relacionadas a alcohol u otras drogas.
Descripción clínica CIE 10
F20 Esquizofrenia
Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan, en general, por distorsiones fun-
damentales y típicas del pensamiento y de la percepción, junto con una afectivi-
dad inadecuada o embotada. Habitualmente se mantienen tanto la lucidez de la
conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el transcurso del tiempo
pueden desarrollarse ciertas deficiencias intelectuales. Entre sus fenómenos psi-
copatológicos más importantes se cuentan el pensamiento con eco, la inserción o
el robo del pensamiento, la difusión del pensamiento, la percepción delirante y los
delirios de control, de influencia o de pasividad, voces alucinatorias que comentan
o discuten al paciente en tercera persona, trastornos del pensamiento y síntomas
de negativismo.
La evolución de los trastornos esquizofrénicos puede ser continua o episódica, con

déficit progresivo o estable, o bien puede haber uno o más episodios, con remisión
completa o incompleta. No debe hacerse diagnóstico de esquizofrenia cuando hay
síntomas depresivos o maníacos extensos, a menos que haya quedado en claro que
los síntomas esquizofrénicos antecedieron a la perturbación afectiva. Tampoco debe
diagnosticarse esquizofrenia cuando existe una enfermedad cerebral manifiesta,
ni durante los estados de intoxicación o de abstinencia de drogas. Los trastornos
similares que se desarrollan cuando hay epilepsia u otra enfermedad cerebral de-
ben ser clasificados en F06.2, y aquéllos inducidos por sustancias psicoactivas, en
Fl0–F19 con cuarto carácter común.
Excluye: Esquizofrenia:
• Aguda (indiferenciada) (F23.2)

• Cíclica (F25.2)
• Reacción esquizofrénica (F23.2)
• Trastorno esquizotípico (F21)

Anexos
F20.0 Esquizofrenia paranoide
En la esquizofrenia paranoide predominan los delirios relativamente estables, a

menudo de tipo paranoide, los cuales se acompañan habitualmente de alucinacio-
nes, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepción. No hay
perturbaciones del afecto, ni de la volición, ni del lenguaje, como tampoco síntomas
catatónicos, o bien esta sintomatología es relativamente poco notoria.
Otros nombres: Esquizofrenia parafrénica
Excluye: Estado involutivo paranoide (F22.8)

Paranoia (F22.0)
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica
Forma de esquizofrenia en la cual hay importantes cambios afectivos, delirios y alu-

cinaciones fugaces y fragmentarias, comportamiento irresponsable e impredecible,
en tanto que son frecuentes los manierismos. El humor es superficial e inadecuado.
El pensamiento se halla desorganizado y el lenguaje es incoherente. Hay tenden-
cia al aislamiento social. Por lo común el pronóstico es sombrío, debido al rápido
desarrollo de síntomas “negativos”, especialmente de un aplanamiento del afecto
y de una pérdida de la volición. Normalmente debe diagnosticarse hebefrenia sólo
en adolescentes o en adultos jóvenes.
Otros nombres: Esquizofrenia desorganizada
F20.2 Esquizofrenia catatónica
En la esquizofrenia catatónica predominan importantes perturbaciones psico-

motoras, las cuales pueden alternar entre extremos tales como la hipercinesia y
el estupor o entre la obediencia automática y el negativismo. El paciente puede
mantener posiciones y actitudes forzadas durante largos períodos. Una caracte-
rística llamativa de esta afección son los posibles episodios de excitación violenta.
Los fenómenos catatónicos pueden combinarse con un estado onírico, con aluci-
naciones escénicas vívidas.
Otros nombres:
• Catalepsia esquizofrénica
• Catatonia esquizofrénica
60 | CINETS
• Estupor catatónico
• Flexibilidad cérea esquizofrénica
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada
Afecciones psicóticas que cumplen con los criterios diagnósticos generales señala-
dos para la esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos descritos
en F20.0–F20.2, o bien exhiben las características de más de uno de ellos sin claro
predominio de ningún conjunto de rasgos diagnósticos en particular.
Otros nombres: Esquizofrenia atípica
Excluye: Depresión postesquizofrénica (F20.4)

Esquizofrenia crónica indiferenciada (F20.5)
Trastorno psicótico agudo esquizofreniforme (F23.2)

Anexos
Anexo 2. Algoritmos
Algoritmo de abordaje general en la atención del adulto con diagnóstico
de esquizofrenia en manejo ambulatorio
Adulto con diganóstico de esquizofrenia
Determinar la modalidad de atención que se utilizará

para el manejo de acuerdo a las necesidades del paciente
Equipos de resolución
Atención asertiva Equipos de salud Hospital día transicio- Manejo intensivo
de crisis y tratamiento
comunitaria mental comunitaria nal y para crónicos de caso
en casa
Indicaciones de hospitalización:
- Intento de suicidio de cualquier tipo
- Ideación suicida estructurada que constituya
Para brindar la atención al adulto con ¿Cumple criterios de manejo un plan
diagnóstico de esquizofrenia el grupo debe en fase aguda? - Conductas que generen riesgo para otros
estar constituido por: - Compromisos del estado general
- Médico psiquiatra (líder) - Conductas de riesgo o de daño autoinfligido
- Enfermero profesional en presencia de ideación suicida
- Psicólogo - Consumo concomitante de sustancias que
- Trabajador social estén poniendo en riesgo la vida del paciente
- Terapeuta ocupacional - Reactivación de síntomas psicóticos si
- Agente comunitario además cumple con alguno de los anteriores
- Presencia de condiciones (estresores psico-
sociales) que a juicio del médico psiquiatra
dificulten el manejo ambulatorio
Sí No
Remita a manejo con especialista en psiquiatría si eviden-

cia riesgo suicida, un intento de suicidio reciente, consumo
Fase aguda activo de sustancias, reactivación de los síntomas Fase de mantenimiento
psicóticos, aparición de otros síntomas comportamentales
o afectivos o duda del médico general
Control por psiquiatría Defina indicación No

semanal durante 6 semanas de hospitalización
¿Alcanza estabilidad No
en los síntomas? Sí Control por psiquiatría al
menos cada 3 meses
Control por psiquiatría

cada 15 días hasta
completar 2 meses
¿Mantiene estabilidad en
No los síntomas?
¿Mantiene estabilidad
en los síntomas?
Control por psiquiatría

mensual hasta completar
6 meses En cada valoración de seguimiento no olvide
evaluar los siguientes aspectos clínicos:
- Hábitos tóxicos
¿Mantiene estabilidad No - Factores y comportamientos sexuales
de riesgo
en los síntomas? - Índice de masa corporal (peso y talla)
- Presión arterial y frecuencia cardiaca
- Revisión del tratamiento (efectos adversos,
Continuar algoritmo problemas adicionales)
de manejo en fase de
mantenimiento
62 | CINETS
Al inicio del tratamiento deben eva- Algoritmo de tratamiento del adulto con Efectos secundarios a tener en
luarse con los siguientes paraclínicos: diagnóstico de Esquizofrenia cuenta en fase aguda:
- Perímetro abdominal - Agranulocitosis (Clozapina)
- Glicemia en ayunas - Aumento de peso
- Perfil Lipídico - Convulsiones (Clozapina)
- Electrocardiograma - Disquinesia Tardía
- Hemograma Adulto con diganóstico de esquizofrenia - Hiperprolactinemia
- Transaminasas - Prolongación del QTc
Tenga en cuenta que la rotación de - Riesgo de desarrollar diabetes
antipsicóticos solo debe ser realizada - Síndrome metabólico
por médico psiquiatra Practicar exámenes paraclínicos previo - Síndrome Neuroléptico Maligno
al inicio de tratamiento farmacológico - Síndromes extrapiramidales agudos
- Somnolencia o sedación
Tratamiento farmacológico es obligatorio Tratamiento psicoterapéutico es adicional
Ofrezca psicoeducación, terapia cognitivo

¿Se encuentra en fase aguda o de
conductual, entrenamiento en destrezas
mantenimiento?
sociales e intervenciones familiares
Para uso de clozapina y otras

situaciones especiales continúe
Fase Aguda Fase de Mantenimiento
en el algoritmo de Clozapina y
situaciones Especiales
Escoja un medicamento del grupo Continúe manejo con

1 de antipsicóticos orales (Ami- antipsicóticos
sulpiride, Clozapina*, Olanzapina,
Paliperidona o Risperidona) ¿Tiene adecuada adherencia
al tratamiento oral?
Evalúe efectos secundarios a
Si No
corto plazo en los controles
Continúe con antipsicótico Escoja medicamento del

Inicie con la dosis más baja y titule oral seleccionado en la grupo 3 de antipsicóticos
lentamente hasta alcanzar rango fase aguda e intente de depósito (Paliperidona,
terapéutico disminuir a dosis mínima Risperidona, Flufenazina,
Evalúe respuesta entre 4 a 6 semanas efectiva Haloperidol, Pipotiazina)
en las dosis máximas toleradas No
¿Ha intentado otras opciones de Evalúe efectos secundarios
No a mediano y largo plazo y
¿Obtuvo respuesta con el medicamentos del grupo 1?
continúe medicamento de
medicamento? Si forma indefinida
Evalúe efectos secundarios a mediano
plazo corto plazo en los controles Escoja un medicamento del
grupo 2 de antipsicóticos
orales (Aripiprazol, Haloperidol,
Continuar algoritmo de manejo en Quetiapina, Ziprasidona)
fase de mantenimiento
Evalúe efectos secundarios a corto
plazo en los controles
Efectos secundarios a tener en
cuenta en fase de mantenimiento:
Inicie con la dosis más baja y ti- - Desarrollo de diabetes
tule lentamente hasta alcanzar - Desarrollo de disquinesia tardía
rango terapéutico - Enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular
Evalúe respuesta entre 4 a 6 semanas - Síndrome metabólico
en las dosis máximas toleradas - Aumento de peso
¿Obtuvo respuesta con el No

medicamento?
Evalúe efectos secundarios a mediano
plazo
Continuar algoritmo de manejo

en fase de mantenimiento

Anexos
Algoritmo de manejo de situaciones especiales del adulto con diagnóstico de esquizofrenia

Cuadro de dosificación de antipsicóticos para manejo de conducta
violenta o agitación psicomotora
- Haloperidización: 10 mg por hora o 5 mg cada 30 minutos hasta
máximo 40 mg Adulto con diagnóstico
- Clonazepam 1 mg IM y repetir a las 8 horas de esquizofrenia
- Lorazepam 1-4 mg IV lento (pasar de 2 a 5 minutos) (0,05 mg/kg/
dosis). Repetir dosis en 2 horas si se requiere. No dar más de 8 mg
en 12 horas
- Midazolam se sugiere repetir la dosis a la hora, con máximo 2 dosis Se encuentra en alguna de las
- Diazepam 10 mg IV cada hora siguientes situaciones especiales
- Haloperidol más lorazepam 1 ampolla de 5 mg de haloperidol y
lorazepam 2 mg IV lento
- Olanzapina 5-10 mg repetir de 8 a 12 horas si no se logra sedación
- Ziprasidona 10-20 mg cada 12 horas máximo 2 dosis
Presenta conducta violenta o

Requiere uso de clozapina agitación psicomotora
Establezca seguridad del equipo

Solo el psiquiatra puede consi- y utilice medidas de persuasión
derar el uso de clozapina como y contenido verbal
medicamento de primera línea
¿Funcionaron medidas de per-

Inicie con la dosis más baja y suasión y contención verbal?
titule lentamente hasta alcanzar
rango terapéutico Sí No
¿Cuenta la institución
No están indicados
con médico psiquiatra
medicamentos
las 24 horas?
Si No
Considere manejo con olanza- Considere manejo con otros

pina IM o ziprasidona IM esquemas de manejo
Tome hemograma inicial y
evalúe efectos secundarios a
corto plazo en los controles
Evalúe indicaciones de
hospitalización y/o remisión a
manejo especializado
Control y lectura de hemograma

Control y lectura de hemograma
Control y lectura de hemograma semestral a partir del primer
semanal durante los primeros tres
mensual hasta el año año mientras se encuentre con
meses
medicamento
Presenta en cualquier punto del seguimiento alguna de las siguientes evidencias
Evidencia un conteo de leucocitos Evidencia un recuento de leucocitos

Evidencia disminución progresiva de
menor a 3.500 células/mm3 en un menor a 2.000 células/mm3 en un
leucocitos en tres hemogramas
hemograma hemograma
Suspenda la clozapina y realice

Suspenda la clozapina y remita a
Realice un hemograma cada 72 ho- un hemograma cada 72 horas
hospital que cuente con especialista
ras hasta que aumente el recuento hasta que el recuento de leucocitos
en medicina interna o hematología
aumente
64 | CINETS
Algoritmo de manejo de efectos secundarios de antípsicóticos la atención del

Adulto con diagnóstico de esquizofrenia
Se encuentra recibiendo
atipsicóticos y presenta:
Antecedente de Incremento de peso

arritmia cardiaca o con IMC por encima Acatisia Distonía Parkinsonismo
prolongación de QT de 25 kg/m2
Acompañamiento Disminuya dosis Utilice biperideno 5

No se recomienda
psicoterapéutico del antipsicótico e mg IM o trihexifenidi- Disminuya dosis de
usar amisulpiride o
y manejo con inicie manejo con lo 5 mg VO en dosis antipsicótico
zaprasidona
nutricionista benzodiacepinas única
Persiste con Persiste o presenta Persiste con

Persiste con acatisia
sobrepeso nueva distonía parkinsonismo
Use biperideno
2 a 4 mg día
Inicio metformina
Difenhidramina 50
mg/día
Persiste con Persiste con

sobrepeso parkinsonismo
Defina cambio de
antipsicótico

Anexos
Anexo 3. Dosis de antipsicóticos orales
Listado de antipsicóticos considerados por clasificación y dosis de la presentación oral
Dosis pro-
Dosis
medio de Rango
Medicamento Clasificación Presentación máxima
mantenimiento (mg/día)
(mg/día)
(mg/día)
Amisulprida Atípico Comp. x 200 mg. 200 50 - 300 1200

Tab. x 50 mg
Aripiprazol Atípico Tab. x 10, 15 y 15 10 - 30 30
30 mg
Asenapina Atípico Tab. x 5 y 10 mg 20 10 - 20 20
Clozapina Atípico Tab. x 25 y 100 mg 200 100 - 400 900
Olanzapina Atípico Tab. x 5 y 10 mg 10 5 - 20 30
Paliperidona Atípico Comp. x 3 y 6 mg 6 6 - 12 12
Quetiapina Atípico Tab. x 25, 100, 200 100 - 400 800
200 y 300 mg
XR 50, 150, 200,
300 y 400 mg
Risperidona Atípico Tab. x 1, 2 y 3 mg. 4 1-6 9
Quicklet 0,5; 1, 2
y 3 mg
Ziprasidona Atípico Tab. x 40 y 80 mg 80 80 - 160 200
Haloperidol Típico Tab. x 5 mg y 10 5 5 - 20 30
mg.
Gotas x 2 mg/ml
y 10 mg/ml
Levome- Típico Gotas 1 mg/ml - - -
promazina Tab. x 25 y 100 mg
Trifluo- Típico Tab. x 1 mg y - - -
perazina 5 mg
Sulpiride Atípico Tab. o cap. x 50 y - - -
200 mg
Zotepina Atípico No disponible - - -
en Colombia.
Comp. de 25, 50
y 100 mg
66 | CINETS
Dosis pro-
Dosis
medio de Rango
Medicamento Clasificación Presentación máxima
mantenimiento (mg/día)
(mg/día)
(mg/día)
Clorpro- Típico No disponible - - -

mazina en Colombia
Tab. x 100 mg
Fuente de las presentaciones: Sistema de información de precios de medicamentos y Sistema

Vademécum Med informática disponible en http://www.med-informatica.com/
Abreviaturas: mg: miligramos, tab: tableta, cap: cápsula, ml: mililitro, comp: comprimido, XR: liberación
prolongada
Presentaciones de las dosis: consenso del grupo desarrollador (no se presentan las dosis de los
medicamentos que no tuvieron recomendación).

Anexos
Anexo 4.1. Cuadro de dosificación de los

medicamentos para el manejo del paciente
que presenta conducta violenta o agitación
• Haloperidolización: 10 mg IM por hora o 5 mg cada 30 minutos hasta

máximo 40 mg.
• Clonazepam: 1 mg IV. Repetir dosis en 2 horas si se requiere (aplicar lento
IV o en infusión IV máximo 0,25-0,5 mg por minuto).
• Lorazepam: 1-4 mg IV lento (pasar de 2 a 5 minutos) (0,05 mg/kg/dosis).
Repetir dosis en 2 horas si se requiere. No dar más de 8 mg en 12 horas.
• Midazolam: 5-15 mg IV lento. Se sugiere repetir la dosis de ser necesario a
la hora, con máximo 2 dosis (0,07-0,1 mg/kg, aplicar lento alrededor de 1
mg cada 10 a 15 segundos). En caso de no ser factible IV, se recomienda 10
a 15 mg IM.
• Diazepam: 5-10 mg IV lento cada hora. En general, no se recomienda IM
para paciente agitado.
• Haloperidol más lorazepam: 5 mg de haloperidol IM y lorazepam 2 mg IV
lento.
• Olanzapina: 10 mg IM; repetir a las 2 horas si no se logra sedación. Se
puede utilizar una tercera dosis de 10 mg 4 horas después de la segunda
dosis (máximo 30 mg/ día).
• Ziprasidona: 10 mg cada 2 horas o 20 mg cada 4 horas (máximo de 40 mg /
día).
Abreviaturas: mg: miligramos, ml: mililitros, IV: intravenoso, IM: intramuscular, kg: kilogramo
68 | CINETS
Anexo 4.2 Contención mecánica en el paciente agitado
La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental,

acompañado de un aumento inadecuado de la actividad motriz (1); esta es de grado
variable: desde la simple inquietud hasta los estados de agitación severos, en los
que se pone en riesgo la seguridad del paciente y la de su entorno.
Una de las intervenciones empleadas en el abordaje del paciente agitado es la con-

tención física o mecánica; se usa en el manejo a corto plazo de los pacientes cuando
se encuentran en agitación motriz.
La contención física hace referencia a un método en el que prima la seguridad del

paciente, por lo que se hace necesaria la presencia de personal entrenado. Esta
contención se hace para prevenir que el paciente se haga daño a sí mismo o a otros,
o que ponga en riesgo el ambiente terapéutico (2).
Según consta en el actual Código de Prácticas para la Ley de Salud Mental (Acta
1983), la intervención que involucre la contención física debe ser un último recur-
so; solo debe ser utilizada en casos de emergencia, en los que se identifique una
posibilidad real de daño (2), y una vez se hayan intentado otras estrategias para
contener al paciente. La primera pauta de intervención es intentar la contención
verbal, donde es importante generar una empatía con el paciente; además, debe
darse al paciente una información clara acerca de las posibilidades terapéuticas,
y deben evitarse las amenazas o las falsas promesas, ya que esto perjudica la re-
lación terapéutica. La actitud debe ser tranquilizadora, pero con firmeza y segu-
ridad; usar un tono de voz neutro favorece la comunicación. Debe considerarse
la posibilidad de ofrecer medicación sedante por vía oral o parenteral, durante la
contención verbal (1).
Aunque en la literatura se encuentra poca evidencia referente a la seguridad y la

eficacia de tal tipo de medidas de contención (3), estas constituyen una estrategia
para el manejo de la agitación psicomotriz; predominantemente, en el área de ur-
gencias. Debido a que se usan específicamente para el control del episodio agudo,
deben ser llevadas a cabo solo según las indicaciones señaladas y por un periodo
corto. Además, debe ajustarse el esquema terapéutico farmacológico en pro de
impedir que aparezca una nueva agitación psicomotriz en el paciente, quien, a su
vez, debe permanecer en tratamiento en la sección de urgencias, para evitar in-
movilizaciones prolongadas: estas conllevan para el paciente riesgos, tanto físicos
como para el restablecimiento de su condición mental.

Anexos
No se debe perder de vista que las causas de la agitación psicomotriz son diversas; y
aunque el enfoque inicial sea la contención mecánica, el abordaje terapéutico debe
ir dirigido a tratar la causa (1).
Para el abordaje del paciente agitado se consideran los siguientes aspectos fun-
damentales: seguridad, intervención verbal, contención física y contención far-
macológica (1).
Es imprescindible garantizar la seguridad del personal, del paciente, de los fami-

liares de este y del entorno; debe disponerse, además, del personal suficiente para
el abordaje (la literatura habla de un equipo mínimo de cinco personas) (1). La
presencia del personal de seguridad de la institución es importante para proteger
el entorno, pues el actuar del paciente agitado es impredecible; deben identificarse
las posibles desventajas que se hallen en el ambiente (objetos con los que se puede
lesionar la persona o lesionar a otros, o barreras propias de la infraestructura del
sitio). Es útil identificar una vía de evacuación, así como las entradas y las salidas,
con el fin de preservar la seguridad del personal; es aconsejable mantener una
distancia de seguridad, no permitir que el paciente se ubique entre el personal y
la ruta de evacuación, y no darle la espalda al paciente (1).
La contención física, como se ha mencionado, debe considerarse como último recur-

so; sin embargo, puede constituir la primera intervención en casos de agitación gra-
ve o con riesgo inminente tanto de heteroagresividad como de autoagresividad (1).
En todos los casos debe informarse al paciente que se le va a practicar la contención

física explicando el motivo y dejando claro que es una intervención terapéutica, y
no un castigo. Siempre debe explicarse al paciente el procedimiento que se le va a
realizar y cuáles son las opciones terapéuticas disponibles, según sea el caso. En
condiciones ideales, el paciente debe conocer con anterioridad los motivos de su
estancia hospitalaria, así como el protocolo por seguir si se presenta un episodio
de agitación o una conducta violenta (4). Aunque en muchos casos la contención
física se dará como primera intervención al ingreso en el servicio de urgencias,
siempre debe explicarse al paciente qué procedimiento se la va a realizar, así su
condición mental esté muy alterada.
El médico dirige la intervención. Debe existir un plan específico, el cual tenga pre-
visto que haya una persona asignada para tomar cada una de las extremidades, y
otra para la cabeza. Se sujeta al paciente por las axilas, con una mano empujando
hacia arriba, y por la muñeca con la otra mano empujando hacia abajo; se asegura
la inmovilidad de las grandes articulaciones (hombros, codos, rodillas) y se protege
todo el tiempo la cabeza. Para trasladarlo a la cama (o la camilla, si el procedimiento
se realizó en el piso), se le sujetan las piernas a la altura de las rodillas y los bra-
70 | CINETS
zos alrededor del codo, con apoyo bajo los hombros; en la cama o la camilla se le
ponen en las muñecas y los tobillos los elementos para la sujeción. Si el paciente
se encuentra muy agitado, puede colocarse una quinta sujeción a la altura del pe-
cho. En la mayoría de los protocolos se sugiere la posición decúbito supino, ya que
permite un mejor control y una mejor vigilancia del paciente. Si la inmovilización
es prolongada, deben revisarse periódicamente las ataduras, en procura de que el
paciente no se lastime (1).
Muchos protocolos consideran que la contención física debe ser un paso previo
y necesario a la contención farmacológica (1); sin embargo, se considera que la
contención mecánica es una intervención estresante y generadora de ansiedad
para el paciente, por lo cual rara vez se usa una contención física sin llevarse a cabo
simultáneamente la farmacológica, con un esquema de sedación, ya que protege al
paciente del estrés generado por la contención mecánica y hace parte del abordaje
de la agitación psicomotriz. En términos generales, si la contención física está in-
dicada, se acompaña de contención farmacológica.
Referencias
1. Gallego VF, Pérez EM, Aquilino JS, Angulo CC, Estarlich MCG. Manejo inicial del
paciente agitado. Emergencias. 2009;21:121–32
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Short-Term Management of Disturbed/Violent Behaviour in In-Patient Psychiatric
Settings and Emergency Departments [Internet]. London: Royal College of Nursing
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3. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Bingley W, Bleetman T, Corr F, Cronin-Davis J, et al.
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interventions for the short-term management of violence in adult psychiatric in-
patient settings and emergency departments. Worldviews Evid-Based Nurs Sigma
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4. Nelstrop L, Chandler-Oatts J, Cowl J, Field-Thorn J, Abbott-Butler P. The Experien-
ces of Black Service Users in UK In-Patient Settings in Relation to the Short-Term
Management of Disturbed/Violent Behaviour (Supplement) [Internet]. London:
Royal College of Nursing (UK); 2005 [cited 2014 Feb 25]. Available from: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK55906

Anexos
Anexo 5. Descripción de las intervenciones

psicoterapéuticas y psicosociales evaluadas
Las intervenciones psicológicas y psicosociales son acciones dirigidas a la solución

de problemas psicológicos y sociales, en las cuales se espera una participación
activa de los sujetos participantes (1).
Tipo de
Características
intervención
Emplea técnicas más estructuradas que las de otro tipo
de psicoterapias: incluye la discusión de sentimientos,
pensamientos y acciones, con el fin de lograr un mejor
entendimiento de los síntomas; se pretende unir los
patrones de pensamientos y de sentimientos del paciente
con sus conductas. El paciente debe tomar parte activa en la
terapia, con la idea de: 1) Cambiar sus patrones habituales de
pensamiento; 2) Examinar la evidencia a favor y en contra de
las creencias, y 3) Utilizar habilidades de razonamiento o su
experiencia para desarrollar interpretaciones alternativas que
le permitan modificar su conducta (2).
Terapia cognitivo-
Cuando hay síntomas persistentes (delirios o alucinaciones), se
conductual (TCC)
trabaja con técnicas de adaptación que le permitan al paciente
modificar su conducta, aun en presencia de ellos; el propósito
de ello es lograr que el paciente rompa el ciclo de aislamiento
derivado de los síntomas, y así mejore su socialización.
Otro uso de la TCC es la prevención de recaídas. Para ello
se discute específicamente con el paciente la necesidad de
tratamiento, se hace una evaluación costo-beneficio de
dicho tratamiento y se trata de incluir a la persona en la toma
de decisiones sobre el tema; el propósito de esto es mejorar la
adherencia al tratamiento farmacológico (3). La intervención
incluye diez sesiones durante los primeros seis meses.
72 | CINETS
Tipo de
Características
intervención
Es una terapia individual breve, con una aproximación cognitivo-
conductual y basada en intervenciones motivacionales. La
intervención es colaborativa y centrada en el paciente, y su
objetivo principal es promover la adherencia en personas con
esquizofrenia; el objetivo final es tomar una decisión frente al
tratamiento, que involucre al terapeuta y al paciente, para que
este último se convierta en una parte activa del manejo y de la
toma de decisiones. Se plantea que la adherencia mejora en
la medida en que el paciente es involucrado en las decisiones
sobre su propio manejo (4). La aproximación que se usa es
Terapia de
breve y práctica, y puede usarse en pacientes hospitalizados y
adherencia
ambulatorios; la intervención consiste en 4-6 sesiones de 20-60
minutos, que se pueden llevar a cabo una o 2 veces por semana.
En las 2 primeras sesiones se revisa la historia de su enfermedad y
se conceptualiza el problema; las 2 siguientes se usan para discutir
más específicamente sobre los síntomas y los efectos adversos
del tratamiento, y durante las 2 finales se habla del estigma
asociado al tratamiento. En pacientes psicóticos, la aproximación
es un poco distinta: se busca una alianza terapéutica más sólida,
así como la resolución guiada de problemas y un componente
educacional mayor (5).
No hay una definición aceptada universalmente de terapia
de apoyo; se refiere, en términos generales, a cualquier
intervención individual que tiene el objetivo de mantener
el funcionamiento actual o ayudar a la persona con sus
habilidades preexistentes; lo que se busca, entonces, es
mejorar la adaptación del paciente a su enfermedad, más que
Terapia de apoyo
cambiar los mecanismos de defensa existentes. No incluye
intervenciones cuyo objetivo es educar, entrenar o cambiar
mecanismos de defensa (6). Se considera un tipo de terapia útil
en pacientes con mal funcionamiento, muy frágiles, o con muy
poca motivación para iniciar con ellos otro tipo de terapia, más
centrada en la expresión (7).

Anexos
Tipo de
Características
intervención
Se pretende que la familia y el paciente aprendan la
importancia de la adherencia terapéutica, y que los familiares
tengan herramientas que les permitan enfrentarse a la falta
de adherencia por parte del paciente, a las recaídas y a las
conductas disruptivas. También se busca que aprendan a
manejar el estrés que genera tener a un familiar con una
enfermedad mental.
Para una intervención familiar se pueden usar múltiples
Intervención
estrategias; estas pueden incluir: a) Construir una alianza con
familiar
los cuidadores; b) Disminuir el ambiente adverso en la familia;
c) Aumentar la capacidad de los familiares para detectar y
resolver problemas; d) Disminuir expresiones de rabia y de
culpa por parte de los familiares; e) Mantener expectativas
razonables sobre el rendimiento del paciente; f) Lograr que
haya límites claros entre el paciente y sus familiares, y
g) Cambiar el comportamiento y el sistema de creencias
de los familiares (8).
Educación a una persona con un trastorno mental, en áreas que
son útiles para su tratamiento y su rehabilitación; se enfoca
en adquirir conocimientos y en la potencial influencia de estos en
cambios conductuales (9). Implica brindarle al paciente
información sobre su diagnóstico, su tratamiento, su pronóstico,
sus mecanismos de afrontamiento y sus derechos. Se busca
que el paciente se empodere de su tratamiento obteniendo
información sobre su enfermedad, y que de esta forma mejoren
Psicoeducación sus mecanismos para afrontar los síntomas y manejarlos más
adecuadamente (10). Pueden ser intervenciones individuales
o grupales, y se dan por la interacción directa entre el paciente
y quien provee la información. Sus objetivos principales
tienen que ver con disminuir la rehospitalización mejorando
la adherencia al tratamiento farmacológico; además de esto,
procura mejorar la adaptación del paciente a sus propios
síntomas, y, de esta forma, lograr un cambio conductual que
tenga impacto en el funcionamiento de la persona (9).
74 | CINETS
Tipo de
Características
intervención
La psicoeducación también puede brindarse a los familiares
del paciente, con el nombre de psicoeducación familiar;
incluye el compromiso de la familia y del paciente, brindarles
educación sobre la enfermedad y el tratamiento y guiarlos
sobre la recuperación (11). Trata de educar a las familias sobre
cómo sus conductas hacia el paciente pueden facilitar o impedir
su recuperación. Los programas de psicoeducación familiar
pueden tener diferencias en cuanto al formato (una familia,
Psicoeducación
grupos de familias), la estructura (incluir o no al paciente), la
duración y la intensidad del tratamiento, y el sitio donde se
lleva a cabo (hospital, consulta, casa). También pueden usarse
distintas técnicas y dárseles un énfasis variable (didáctico,
emocional, cognitivo, conductual, rehabilitador, sistémico).
Todos se enfocan en la resiliencia y en las fortalezas de la
familia y en cómo estas pueden influir en la recuperación
sintomática y funcional del paciente (11).
Es una técnica conductual que usa instrucción, modelamiento,
ensayo, retroalimentación y trabajo en casa, y cuya idea
es enseñar o reforzar habilidades sociales. Usualmente se
enfoca en aspectos muy específicos de la conducta, como el
contacto visual, el lenguaje corporal y el discurso; así mismo,
Entrenamiento se intenta cubrir áreas más generales, como la disfunción en el
en habilidades autocuidado, el manejo de los síntomas y de los medicamentos,
sociales las herramientas vocacionales y la recreación (12,13).
Implica métodos de aprendizaje tradicional u otros métodos
que involucran demostraciones conductuales, juegos de roles,
entrenamiento, modelamiento y reforzamiento secundario;
también, que se busque generalizar la conducta por medio de
tareas por fuera de la sesión (14).
Se basa en la realización de diferentes actividades que le
permiten al paciente experimentar con otros y comunicarse.
Terapia Las actividades terapéuticas de este tipo tienen tres
ocupacional características principales: 1) Incluyen la participación en
actividades; 2) Persiguen la consecución de una meta, y 3) Se
hacen paso a paso (15).

Anexos
Referencias
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psychosocial interventions in the treatment and management of schizophrenia.
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management of schizophrenia in adults in primary and secundaru care. London:
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psychosocial interventions in the treatment and management of schizophrenia.
Schizophrenia. The NICE guideline on core interventions in the treatment and
management of schizophrenia in adults in primary and secundaru care. London:
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Anexos
Anexo 6. Descripción de las modalidades de atención
Las modalidades de atención en salud mental basadas en la comunidad involucran

la prestación de servicios por parte de grupos de profesionales cuyo nicho es la
comunidad. En general, los principales objetivos de dichas modalidades de inter-
vención incluyen (1):
• Disminuir los síntomas del paciente.

• Prevenir o reducir la readmisión hospitalaria por medio de un trata-
miento más intensivo en casa, y basado en la comunidad.
• Mejorar el compromiso de los pacientes con los servicios de salud.
• Mejorar los desenlaces sociales y ocupacionales.
Modalidad Características
Promueven la detección temprana de las exacerbaciones y

la oferta de un tratamiento rápido e intensivo en el entorno
comunitario, el cual es limitado en el tiempo. El tratamiento,
Equipos de generalmente, incluye manejo psicofarmacológico, consejería,
resolución terapia o ayuda para el mantenimiento de hábitos y el apoyo a
de crisis y los familiares cercanos. Una vez se ha estabilizado al paciente,
tratamiento en este es direccionado a otras modalidades de atención más
casa apropiadas para el manejo de mantenimiento (2). El objetivo
de esta modalidad es evitar, en lo posible, la hospitalización, el
empeoramiento de los síntomas y el estrés de los familiares o
de otras personas involucradas en la situación (3).
Atención en salud mental en la comunidad por parte de equipos
multidisciplinarios compuestos por enfermeros, trabajadores
sociales, psicólogos y psiquiatras, ubicados en los centros de
Equipos de salud mental comunitarios. El tamaño de los equipos puede
salud mental oscilar entre 10-12 personas, o hasta 20, dependiendo de si
comunitaria incluyen programas de intervención precoz, de intervención en
crisis, atención domiciliaria, etc. (1,4). Proveen una evaluación
especializada y ofrecen atención y tratamiento a una población
definida (5).
Se plantea como alternativa a la hospitalización. Se trata
de una modalidad de manejo en el día para pacientes
con descompensación aguda (1,6), y que se emplea para
Hospital día de evitar el manejo intrahospitalario brindándole al paciente
agudos intervenciones que le permitan ir a diario a su comunidad. El
propósito es que dicho tipo de manejo disminuya el estigma
asociado a la hospitalización, así como el tiempo necesario de
hospitalización.
78 | CINETS
Provee servicios médicos de diagnóstico, tratamiento

psiquiátrico, intervenciones psicosociales y ocupacionales.
Diseñados para personas con trastornos mentales graves y
que requieren un cuidado coordinado, intensivo, integrado
Hospital día de
y multidisciplinario en un entorno clínico (7). Está dirigido a
pacientes que
personas con trastornos mentales duraderos, y en ocasiones, a
no están en fase
quienes no responden al manejo ambulatorio convencional (1).
aguda (para el
Puede ofrecerse de dos formas: una son los centros de
mantenimiento)
atención de día sin tiempo limitado de estancia para manejo
integral, y los hospitales día de transición, que ofrecen una
atención durante un tiempo limitado a los pacientes que
acaban de tener un alta hospitalaria (8,9).
Se proporciona un servicio de salud mental a largo plazo
con un método sistemático, confiable, flexible y coordinado,
dirigido a responder a la combinación de las necesidades de
salud y de atención social de las personas con enfermedades
mentales graves (10). Incluye una gama completa de servicios
de tratamiento, rehabilitación y apoyo (11). Tiene como objetivo
ayudar a las personas a adquirir los recursos materiales de
subsistencia básica (alimentos, vivienda, vestido y atención
Manejo intensivo
médica), mejorar el funcionamiento psicosocial, proporcionar
de caso
apoyo para que el paciente participe en la vida comunitaria y
estimular la autonomía del sujeto (12).
Se asigna a cada paciente un profesional que actúe como un
“administrador del caso”, y quien debe mantener contacto con
él y coordinar su atención en todos los servicios requeridos. Es
una estrategia diseñada para las necesidades de pacientes con
alto uso de servicios de urgencias, pero de poco contacto con el
sistema de salud (1).

Anexos
Es una forma de atención comunitaria en salud mental,

dirigida a pacientes que tienen graves dificultades en su
funcionamiento social, laboral, residencial y de salud física.
Se considera un “servicio no residencial monitoreado
médicamente”. Las características que lo definen son:
1) Un claro enfoque en los pacientes que necesitan más
ayuda; 2) Promover la independencia, la rehabilitación y la
recuperación de los pacientes, con el fin de evitar que tengan
hospitalizaciones innecesarias o lleguen a la indigencia;
3) Énfasis en un contacto constante con el paciente, por medio
Atención asertiva de visitas domiciliarias y otras intervenciones fuera de las
comunitaria instituciones, para que las habilidades aprendidas se puedan
(Tratamiento llevar fácilmente a la situación real de los pacientes; 4) Una
Comunitario aproximación en equipo, en la cual todos los profesionales
Asertivo) trabajan con todos los pacientes bajo la supervisión de un
profesional de la salud mental calificado, y quien es el líder;
5) Evaluación y procesos interdisciplinarios que involucran,
generalmente, a psiquiatras, enfermeros, trabajadores
sociales, terapeutas ocupacionales y especialistas en
farmacodependencia y en rehabilitación vocacional;
6) Esfuerzos para evitar situaciones de crisis, pero si estas se
presentan, hacer intervenciones en cualquier momento del día
o de la noche, para evitar hospitalizaciones, y 7) Es un trabajo
con los pacientes, que debe ser continuado y sin límite de
tiempo (24 horas al día, 7 días a la semana) (1,13).
“Una estrategia de desarrollo comunitario para la
rehabilitación, la igualdad de oportunidades y la integración
social de todas las personas con discapacidad. La RBC se aplica
gracias al esfuerzo conjunto de las propias personas con
discapacidad, de sus familias, organizaciones y comunidades,
Rehabilitación
y de los pertinentes servicios gubernamentales y no
basada en la
gubernamentales en salud, educación, trabajo, social, y otros”
comunidad (RBC)
(14). En la RBC debe haber compromiso de la familia y de la
(15)
comunidad mediante la diseminación masiva de conocimientos
y de habilidades esenciales para rehabilitar a los discapacitados.
Pero por sus limitaciones se requiere un buen sistema de
referencia para las situaciones que requieran atención
profesional.
80 | CINETS
Referencias
1. National Collaborating Centre for Mental Health, commissioned by the National

Institute for Health & Clinical Excellence. Schizophrenia. Core Interventions in the
Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary
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Anexos
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Clínica sobre la esquizofrenia y el Trastorno Psicótico Incipiente. Madrid: Plan de
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82 | CINETS
1
Guías de Práctica Clínica
Basadas en la Evidencia
INSTITUTO COLOMBIANO DEL SISTEMA NERVIOSO
3
Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia
Bogotá, Colombia
Junio de 2016
Estas guías de práctica clínica fueron elaboradas con el apoyo de la Dirección y Oficina de Calidad del Instituto
Colombiano del Sistema Nervioso. Son resultado del trabajo de un equipo de especialistas formados en el programa
de especialización del Instituto y ha contado con la revisión de expertos, lo cual ha enriquecido el contenido y forma
de presentación. Las recomendaciones contenidas son de carácter general y buscan servir como herramienta para
una atención oportuna, eficaz y segura para los pacientes con enfermedades de salud mental. Se ha buscado que
estén alineadas con los lineamientos de seguridad emitidos por el Ministerio de Salud Colombiano para la atención
en salud mental y con los modelos de atención, seguridad y humanización institucionales.
Estas recomendaciones al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, en las necesidades y preferencias de cada paciente y en los recursos disponibles
al momento de la atención.
Este documento es de libre acceso con fines de enseñanza y divulgación académica, el uso particular y con fines
lucrativos está restringido a autorización del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso y el grupo desarrollador
de las guías.
4
Director del Proyecto
Dr. Iván Alberto Jiménez Rojas
Médico Psiquiatra.
Dra. Aura Victoria Carrascal Márquez
Médico Psiquiatra.
Grupo Desarrollador de la Guía

Coordinador: Dr. Saúl David Martínez Villota. Médico Psiquiatra
Dra. Carolina Alba Rosero. Médico Psiquiatra
Dra. María Fernanda Bonilla. Médico Psiquiatra
Especialista Revisor
Dra. Magdalena Fernández Aldana. Médico Psiquiatra. Psiquiatra de

Niños y Adolescentes.
Dr. Jorge Aldas Gracia. Médico Psiquiatra. Magister en Bioética.

Especialista en Adicciones.
Dr. León Michaan Bialankamen. Médico Psiquiatra, Psicooncólogo.
Dra. Olga Lucia Camacho. Médico Psiquiatra. Psicogeriatra.
Dra. Sandra Elizabeth Piñeros Ortiz. Médico Psiquiatra, Psiquiatra

de Niños y Adolescentes.
Dra. María Teresa López. Médico Psiquiatra
Dra. María Angélica Montiel Chamorro. Médico Psiquiatra.
5
Contenido
PRESENTACIÓN
Presentación 4
Tabla de contenido 11
Nota aclaratoria 18
PARTE I
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Guía de práctica clínica basada en la evidencia
1. Preguntas que resuelve esta Guía 22

2. Tabla de recomendaciones 23
3. Metodología 34
4. Definiciones 38
5. Evidencia 40
5.1 Generalidades 40
5.1.1 Epidemiología 43
5.2 Evidencia diagnóstico y evaluación 43
5.3 Tratamiento 51
5.3.1 Tratamiento no farmacológico 52
5.3.2 Tratamiento farmacológico 55
5.3.3 Efectos adversos 56
6. Evaluación y manejo riesgo de suicidio 58
7. Discapacidad laboral asociada a la depresión 59
8. Algoritmos de atención 60
9. Indicadores de calidad 61
10. Bibliografía 66
11. Anexos 73
11.1 Criterios diagnósticos para depresión según CIE10 73
11.2 Criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor según DSM IVTR 74
11.3 Elementos para diferenciar depresión unipolar de depresiónbipolar 75
11.4 Propiedades farmacocinéticas de los antidepresivos tricíclicos 76
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 77
11.6 Otros fármacos 78
11
NOTA ACLARATORIA
El Instituto Colombiano del Sistema Nervioso con el objetivo de mejorar y fortalecer

el cuidado clínico de los pacientes dentro de la práctica asistencial y ante la evidencia
creciente diagnóstica y terapéutica en el manejo de los trastornos mentales, ha logrado
el desarrollo de las Guías de Práctica Clínica como una herramienta para apoyar la
toma de decisiones y el cuidado de los pacientes. Dentro de la metodología establecida
para ello, logro la adaptación de una guía, tras una revisión y evaluación exhaustiva
de la evidencia actual en el tratamiento de las enfermedades más frecuentes en la
práctica psiquiátrica y dado que para el momento de realización del documento, aún no
se contaba con el desarrollo de guías que utilizaran la última clasificación diagnóstica de
las enfermedades mentales DSM 5, incluye dentro sus recomendaciones el uso del
manual de clasificación de enfermedades previo DSM IV TR. Recomendamos que
el uso de esta herramienta tenga de antemano esta consideración y a futuro pueda
incluirse la última clasificación y las actualizaciones crecientes a favor de un cuidado
eficaz y seguro para nuestros pacientes.
Siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Salud, el GDG recomienda una evaluación
de la “Necesidad de Actualización” de cada GPC de manera anual una vez publicadas,
siguiendo las recomendaciones de SIGN.
18
PARTE I

Basada en la evidencia
21
1
Preguntas que resuelve esta guía
1. ¿Cuáles son las recomendaciones para realizar el tamizaje y diagnóstico de los Trastornos
Depresivos?
2. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas eficaces y disponibles
para el manejo de los Trastornos Depresivos en los pacientes adultos de la Clínica Montserrat?
3. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que puede considerar
el clínico en el tratamiento de Depresión resistente?
4. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de las intervenciones farmacológicas y
no farmacológicas usadas en el tratamiento de los Trastornos Depresivos?
5. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para indicar un manejo hospitalario a pacientes con
Depresión en la Clínica Montserrat?
6. ¿Qué criterios debe considerar el clínico para dar de alta a un paciente en tratamiento
hospitalario con diagnóstico de Depresión en la Clínica Montserrat?
7. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en los pacientes con
Trastornos Depresivos?
8. ¿Qué estrategias de manejo pueden favorecer la disminución en el número de recaídas
o recurrencia de los Trastornos Depresivos?
9. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes con Depresión?
10. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el manejo de Trastornos
Depresivos en quienes se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?
22
2
Tabla de recomendaciones
2.1 Diagnóstico
Pregunta de Recomendación Calidad de Grado de
investigación Evidencia Recomendación
Todo médico deberá realizar el diagnóstico de Depresión
teniendo en cuenta los criterios CIE-10 y DSM IV TR C(++) ↑(1)
¿Cuáles son las
recomendaciones
para realizar Para el diagnóstico de Depresión se debe realizar
el tamizaje y una adecuada , examen físico, examen mental y
diagnóstico de pruebas de laboratorio indicadas según el caso, con
los Trastornos A(+++) ↑(1)
Depresivos? el fin de apoyar el diagnóstico diferencial y considerar
otras comorbilidades médicas en el plan de tratamiento
integral.
Para el diagnóstico de Depresión se debe realizar

una adecuada , examen físico, examen mental y
pruebas de laboratorio indicadas según el caso, con
B(+++) ↑↑(1)
el fin de apoyar el diagnóstico diferencial y considerar
integral.
Se recomienda utilizar GHQ-12 para la detección de

Depresión en consultantes mayores de 15 años de A(+++) ↑(1)
edad.
Algunas de las escalas que podrían resultar útiles en

el tamizaje de Depresión son la Escala de Hamilton
para Depresión (HRSD), la Escala para Depresión
D(+) ↑(1)
de Montgomery Asberg (MADRS) y el Inventario de
Depresión de Beck (BDI).
En el proceso de evaluación de la Depresión, se debe

descartar Depresión bipolar. A(++++) ↑↑(1)
23
En todo episodio depresivo, para determinar la
gravedad se deben tener en cuenta:
• Recurrencia A(++++) ↑↑(1)

• Comorbilidades
• Factores psicosociales del paciente
• Discapacidad asociada a la Depresión.
El proceso de evaluación de la Depresión deberá

considerar la presencia de comorbilidad física y mental,
A(++++) ↑↑(1)
así como estudiar causas médicas generales y/o
asociadas a sustancias u otros medicamentos.
Se debe solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH y

otros exámenes según criterio médico, a todo paciente
con sospecha de Depresión, para descartar otros C(++) ↑(1)
trastornos o enfermedades que puedan cursar con
síntomas depresivos.
En adultos mayores (>65 años) el diagnóstico deberá

incorporar el estudio de deterioro cognitivo, así como A(++++) ↑↑(1)
otras comorbilidades frecuentes en este grupo etario.
Para todo episodio depresivo para determinar la

gravedad, se deben considerar: la recurrencia,
A(++++) ↑↑(1)
comorbilidades, factores psicosociales del paciente
y la discapacidad asociada.
2.2 Tratamiento
Las diferentes intervenciones para el tratamiento
de la Depresión deben hacer parte de un programa C(++) ↑(1)
¿Cuáles son las estructurado, individual e integral de atención.
opciones
terapéuticas Para elaborar el plan individual de tratamiento integral
farmacológicas se debe realizar una evaluación integral de la situación
y no de salud y de vida de la persona, la que incluye C(++) ↑(1)
farmacológicas diagnóstico psicosocial, evaluación psicológica según
eficaces y las características del cuadro clínico y evaluación
disponibles para interdisciplinaria.
el manejo de
los Trastornos
Depresivos en los El plan de tratamiento de la Depresión se realizará
pacientes adultos considerando la severidad del cuadro, las características
del primer episodio, la refractariedad, comorbilidades, A(++++) ↑↑(1)
de la clínica
Montserrat? persistencia, sexo y etapa de ciclo vital.
Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones

A(++++) ↑↑(1)
respecto a sus metas y plazos.
24
Toda persona tratada por Depresión, independiente de
la gravedad de su enfermedad, debe recibir seguimiento
por lo menos 6 meses posterior a la remisión total de la A(++++) ↑↑(1)
sintomatología.
En los Episodios Depresivos leves la psicoeducación o

las psicoterapias eficaces para depresión moderada
y severa, son tratamientos alternativos a los
antidepresivos.
Cuando se usa medicación, se deben tener en cuenta las A(++++) ↑↑(1)

preferencias del paciente, sus experiencias positivas
previas y la presencia de episodios moderados o
severos en el pasado
GUÍAS PARA TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA

DEPRESIÓN UNIPOLAR WFSBP
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La consejería, la intervención psicosocial grupal y la

psicoeducación son recomendables para todas las A(++++) ↑↑(1)
personas con Depresión
La psicoterapia debería ser considerada dentro del

tratamiento inicial para pacientes con Depresión
leve.
Se recomienda además en combinación con
antidepresivos para pacientes con Depresión
moderada a severa y para pacientes con una B(+++) ↑↑(1)
respuesta parcial a la medicación antidepresiva o
para quienes hayan tenido fallas en la adherencia al
tratamiento farmacológico.
La preferencia del paciente por la medicación
antidepresiva o la psicoterapia y la disponibilidad de
esta psicoterapia, deben ser factores considerados
cuando se decide iniciar un tratamiento.
Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas

A(++++) ↑↑(1)
en Depresiones Leves.
La psicoterapia psicodinámica de corto plazo (con

una duración entre 16 a 20 sesiones recibida a lo
largo de cuatro a seis meses) se considera una
opción para todas las personas con Depresión leve
a moderada
GUÍA ATENCIÓN INTEGRAL
EPISODIO DEPRESIVO Y TRASTORNO
DEPRESIVO RECURRENTE EN ADULTOS
COLOMBIA.
Las estrategias terapéuticas de episodios depresivos

graves son la terapia cognitivo comportamental o A(++++) ↑↑(1)
interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos.
25
En la Depresión leve-moderada se recomienda
considerar un tratamiento psicológico breve (como
la terapia cognitivo-comportamental o la terapia de
B(+++) ↑↑(1)
solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12
semanas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN
EN EL ADULTO ESPAÑA
El tratamiento psicológico de elección en la

Depresión moderada-grave es la terapia cognitivo-
comportamental o la terapia interpersonal, 16 a 20
B(+++) ↑↑(1)
sesiones durante 5 meses.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN EN EL
ADULTO ESPAÑA
Debe considerarse la terapia cognitivo-comportamental

para aquellos pacientes con respuesta inadecuada
a otras intervenciones o con una historia previa de
B(+++) ↑↑(1)
recaídas y/o presencia de síntomas residuales.
ADULTO ESPAÑA
Se recomienda indicar un programa estructurado de

actividad física para el tratamiento de personas con A(++++) ↑↑(1)
Depresión.
Durante el tratamiento hospitalario se recomienda el

acompañamiento permanente por parte del personal
de enfermería (auxiliar de enfermería especial) quien
pueda cumplir las funciones de un Yo auxiliar dentro del
tratamiento institucional, en especial para los niños
y jóvenes, así como adultos mayores, dadas sus
condiciones de vulnerabilidad y cuidado especial.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La selección inicial del tratamiento farmacológico

deberá basarse principalmente en el perfil de A(++++) ↑↑(1)
efectos secundarios y su tolerabilidad, la seguridad
y las propiedades farmacológicas, así como en otros
factores como la respuesta previa al tratamiento, los
costos y las preferencias de los pacientes.
ADULTO ESPAÑA
Para episodios depresivos moderados, los ISRS y

otros antidepresivos nuevos, excepto la Reboxetina,
son medicamentos de primera elección. A(++++) ↑↑(1)
Se recomienda utilizar como medicamentos de

primera línea en Episodio depresivo moderado y A(++++) ↑↑(1)
grave un antidepresivo ISRS
No se debe utilizar antidepresivos tricíclicos como

fármaco de primera línea A(++++) ↓(2)
26
Para episodios de Depresión severa se puede
recomendar el uso de ISRS e Inhibidores de Recaptación
de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) como fármacos
A(++++) ↑↑(1)
de primera línea.
El tratamiento farmacológico debe extenderse por 6 a

12 meses luego de la remisión completa de síntomas B(+++) ↑↑(1)
en todos los grupos poblacionales.
Durante las semanas iniciales al tratamiento con

benzodiacepinas puede ser útil en los casos de
Depresión con síntomas de ansiedad o trastornos de A(++++) ↑↑(1)
ansiedad comórbidos.
Se recomienda que el tratamiento de mantenimiento

con antidepresivos, se realice con la misma dosis
con la que se alcanzó la respuesta. A(++++) ↑↑(1)
ADULTO ESPAÑA
Considere utilizar tratamiento farmacológico

profiláctico en personas que han tenido tres o más A(++++) ↑↑(1)
episodios depresivos
En pacientes con Depresión psicótica una

combinación de antidepresivos con medicamentos
antipsicóticos es recomendada al inicio del
tratamiento. B(+++) ↑↑(1)
En Depresiones resistentes o refractarias se debe

reevaluar el diagnóstico inicial, sospechar trastorno B(+++) ↑↑(1)
¿Cuáles son las bipolar, comorbilidad o trastorno de personalidad.
opciones
terapéuticas En pacientes con Depresión resistente al tratamiento
farmacológicas farmacológico se recomienda el tratamiento
y no combinado de antidepresivos y terapia cognitivo-
farmacológicas B(+++) ↑↑(1)
que puede conductual.
considerar el GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN EN EL
clínico en el ADULTO ESPAÑA
tratamiento de
Depresión En Depresiones refractarias se debe optimizar la
resistente? dosis o cambiar el antidepresivo, y/o potenciar
con litio, antipsicóticos, yodotironina o un segundo
antidepresivo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN EN EL A(++++) ↑(1)
ADULTO ESPAÑA, GUÍAS PARA TRATAMIENTO
BIOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN UNIPOLAR
WFSBP
27
Cuando la estrategia a seguir sea el cambio de
antidepresivo se sugiere valorar inicialmente un ISRS
diferente u otro antidepresivo de segunda generación.
C(++) ↑↑(1)
En caso de no conseguir respuesta se podría valorar un
antidepresivo con mayores efectos secundarios, como
los tricíclicos o los inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO).
ADULTO ESPAÑA
Con el uso prolongado de la mayoría de los

antidepresivos, se recomienda un periodo de
discontinuación entre 1 y 4 semanas más que la
discontinuación abrupta, pues esta puede causar
síntomas. Sin embargo, aunque la transición a un
nuevo antidepresivo puede ser realizada de manera
que se sobreponga el uso de ambos medicamentos
en la mayoría de los casos, el cambio que incluya a un
IMAO irreversible debe ser realizado con precaución
y con un periodo de wash out de 2 semanas entre
los 2 medicamentos (5 semanas cuando se trata de
Fluoxetina).
Cambiar de un ISRS a Venlafaxina es una alternativa

apropiada.
GUÍAS PARA TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA C(++) ↑(1)
La combinación de ISRS y Mirtazapina podría ser una

opción recomendable, teniendo en cuenta el perfil de
efectos adversos. C(++) ↑(2)
ADULTO ESPAÑA
La potenciación con Litio o con antipsicóticos, como

la Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol o Risperidona,
puede ser también una estrategia a considerar aunque C(++) ↑(1)
teniendo en cuenta la posibilidad del incremento de los
efectos adversos.
ADULTO ESPAÑA
Agregar litio a un tratamiento antidepresivo está

recomendado cuando la monoterapia ha fallado.
GUÍAS PARA TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA A(++++) ↑↑(1)
La terapia de aumento con litio debe ser administrada

entre 2 a 4 semanas, lo que el acompañamiento a
la respuesta del paciente. Se recomienda un nivel
sérico e litio entre 0.6 a 0.8 mmol/L. En caso de ↑↑(1)
respuesta el litio debe ser continuado por al menos A(++++)
12 meses.
28
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA BAJO
ANESTESIA Y RELAJACIÓN (TECAR)
En la Depresión grave resistente a tratamiento se

puede utilizar terapia electroconvulsiva. A(++++) ↑↑(1)
Entre las indicaciones para la TEC como tratamiento

de primera línea se considera:
• Depresión mayor severa con síntomas psicóticos

• Depresión mayor severa con retardo psicomotor
• Depresión mayor resistente al tratamiento
• Rechazo a la ingesta de comida u otras situaciones
especiales cuando se requiere rápido alivio. (Ejem:
alto riesgo de suicidio o contraindicación para C(++) ↑(2)
medicación como en casos de embarazo).
• Pacientes con experiencias previas positivas con el
uso de TEC
• Pacientes que prefieran TEC por una razón
específica.
La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva

debería tomarse de forma conjunta con el paciente
y/o la familia, teniendo en cuenta factores como
el diagnostico, tipo y gravedad de los síntomas,
historia clínica, balance riesgo/beneficio, alternativas
terapéuticas y preferencias del paciente.
ADULTO ESPAÑA
Previo a la implementación del tratamiento con TEC,

debe ser realizada una evaluación médica del paciente
en colaboración con anestesiología, medicina interna
y neurología.
Se indica precaución en pacientes con evidencia
de aumento de la presión intracraneal o fragilidad
cerebrovascular, en pacientes con enfermedad
cardiovascular, infarto cardiaco reciente, isquemia
miocárdica, falla cardiaca congestiva, arritmias
cardiacas o marcapasos, aneurisma abdominal y
pacientes con osteoporosis severa. La TEC solo puede
ser realizada en presencia de una anestesiólogo con
experiencia en esta intervención.
¿Cuáles son los

posibles efectos
adversos de las
intervenciones Efectos secundarios sexuales y metabólicos deben ser
farmacológicas monitorizados en pacientes que están siendo tratados
y no con antidepresivos. GUÍAS CLÍNICAS PARA EL B(+++) ↑↑(1)
farmacológicas MANEJO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
usadas en el EN EL ADULTO. CANMAT
tratamiento de
los Trastornos
Depresivos?
29
SI los efectos adversos permanecen y son difíciles de
tratar en circunstancias de respuesta o remisión, se
deben estudiar estrategias para el manejo de estos
efectos, incluyendo reducción de dosis, antídotos
farmacológicos y opciones de cambio deben ser C(++) ↑(1)
consideradas.
GUÍAS CLÍNICAS PARA EL MANEJO DEL
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN EL ADULTO.
CANMAT
En cada paciente los beneficios potenciales de un

tratamiento adjunto con benzodiacepinas debe ser
cuidadosamente sopesado en contra de un posible
daño (incluyendo sedación, dificultades psicomotoras o
cognitivas, potenciación de otros depresores del sistema
nervioso central, desarrollo de dependencia y síndromes
de discontinuación). En general, las benzodiacepinas
no deben ser administradas a pacientes con historia de
abuso o dependencia de alcohol, Es recomendable que
la duración de la administración de benzodiacepinas
en pacientes deprimidos se restrinja a un periodo
de aproximadamente 4 a 6 semanas, hasta que el
antidepresivo haya probado ser efectivo.
CANMAT.
Ver Tabla Efectos Adversos
¿Qué estrategias
pueden favorecer
la adherencia al Aplicar estrategias para mejorar adherencia al
tratamiento en tratamiento de Depresión, con psicoeducación, C(++) ↑(1)
los pacientes con participación de familiares y grupos de autoayuda.
Trastornos
Depresivos?
30
2.3 Riesgo de suicidio, criterios de ingreso
y egreso.
¿Qué estrategias
pueden favorecer El psiquiatra debe hacer una evaluación clínica detallada
la adherencia al para todo paciente con trastorno depresivo, que incluya
tratamiento en una descripción clara de la enfermedad actual, los
los pacientes con antecedentes personales y familiares, un examen físico
Trastornos completo, escalas de riesgo y las siguientes preguntas
Depresivos? como parte de la anamnesis:
Actualmente usted:
1. ¿Siente que vale la pena vivir?
2. ¿Desea estar muerto?
3. ¿Ha pensado en acabar con su vida?
4. Si es así, ha pensado ¿cómo lo haría? ¿Qué método
utilizaría?
5. ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo
su plan? En este punto se debe explorar si el paciente
tiene a su alcance medios para concretar un acto
suicida como: posesión de armas, disponibilidad de
medicamentos o sustancias de alta toxicidad.
6. ¿Qué le impide hacerse daño?
¿Qué medidas El paciente depresivo que ha realizado un intento

de intervención suicida, debe ser evaluado por el psiquiatra e C(++) ↑↑(1)
y cuidado deben ingresado a tratamiento.
implementarse
en el manejo de
Trastornos
Depresivos En la clínica Montserrat de acuerdo con el modelo de
en quienes se atención de los procesos de consulta no programada y
identifica un hospitalización psiquiátrica a todo paciente que ingresa
incremento en se le debe aplicar escalas de riesgo, entre ellas la de
el riesgo de
suicidio? SAD PERSONS, se debe evaluar ideación e intentos
de suicidio, realizar un examen mental que determine
la presencia de síntomas psicóticos, estado de juicio de
realidad, examen físico en el cual se evalué la condición
general del paciente, escala de funcionamiento GAF y
una evaluación de la red de apoyo.
Los anteriores factores, junto a otros factores
psicosociales que estime el medico de importancia, así
como los siguientes criterios serán tenidos en cuenta
para el plan de manejo y hospitalización en estos casos:
• Alto grado de letalidad del intento suicida

• Intentos suicidas previos
• Escasa o nula red de apoyo
•Enfermedad psiquiátrica descompensada
concomitan te a un intento suicida
31
¿Qué criterios Los pacientes adultos con diagnóstico
debe considerar de Depresión deben ser manejados en hospitalización
el clínico para en presencia de cualquiera de las siguientes:
indicar un manejo • Intento de suicidio de cualquier tipo.
hospitalario a • Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
pacientes con
Depresión en la • Síntomas psicóticos.
Clínica • Compromiso del estado general
Montserrat? (Inanición, deshidratación, desnutrición).
• Conductas de riesgo o autoagresión en presencia de
ideación suicida.
• Consumo concomitante de sustancias que estén
poniendo en riesgo la vida del paciente.
• Presencia de factores estresantes
psicosociales que a juicio del médico psiquiatra dificulten
el manejo ambulatorio
(Ejem: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia
intrafamiliar, abuso o negligencia, pérdida de empleo,
pérdida de pareja).
GUIA ATENCIÓN INTEGRAL
DEPRESIVO RECURRENTE EN ADULTOS,
COLOMBIA.
¿Qué criterios De acuerdo con el modelo de atención del proceso de

debe considerar el hospitalización psiquiátrica en la Clínica Montserrat,
clínico para dar de se debe realizar al ingreso un plan de manejo
alta a un paciente individualizado para cada paciente. Se recomienda dar
en tratamiento egreso cuando se cumpla con los objetivos del plan de
hospitalario con
diagnóstico de ingreso, se estabilicen las condiciones que llevaron a
Depresión en la la hospitalización y se considere por parte del equipo
Clínica terapéutico que existen las adecuadas condiciones
Montserrat? para continuar el manejo ambulatorio.
¿Qué estrategias Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo

de manejo comportamentales, como estrategias terapéuticas
pueden favorecer A(++++) ↑↑(1)
en las que puedan incluirse la red de apoyo, para la
la disminución prevención de recurrencias y recaídas.
en el número
de recaídas o
recurrencia de
los Trastornos
Depresivos?
Considere el uso continuo de antidepresivos hasta
por dos años si el paciente adulto con diagnóstico
de Depresión presenta uno o más de los siguientes
antecedentes:
• Síntomas residuales.
•Problemas de salud comórbidos.
• El episodio fue grave con o sin psicosis.
• Otra comorbilidad psiquiátrica
• Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores
estresantes psicosociales.
COLOMBIA.
32
En pacientes adultos con diagnóstico de Depresión el
uso de antidepresivos por más de dos años debe ser
personalizado de acuerdo con criterio del especialista
y las preferencias del paciente, evaluando beneficios y
riesgos.
COLOMBIA.
En adultos con tratamiento farmacológico para

Depresión, cuando se indique suspender cualquier
antidepresivo, hágalo gradualmente en el lapso de
un mes para evitar los síntomas de descontinuación,
especialmente con Paroxetina y Venlafaxina;
informe al paciente sobre los posibles síntomas de
descontinuación que son: cambios en el ánimo,
inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias.
COLOMBIA.
Todo paciente adulto con diagnóstico

de Depresión en tratamiento con antidepresivos a
quien se le retire el medicamento, debe ser evaluado
al primer y tercer mes para monitorizar la reaparición
de síntomas.
COLOMBIA.
33
3
Metodología
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) se desarrolló para que sirva como instrumento de consulta,
estandarización de procesos, actualización y apoyo en la práctica clínica diaria de los médicos especialistas,
médicos residentes, médicos de planta, personal de enfermería, terapeutas ocupacionales y personal
asistencial en general del Instituto Colombiano del Sistema Nervioso (ICSN) - Clínica Montserrat,
proveyendo una fuente clara y precisa sobre la toma adecuada de decisiones para el cuidado de la salud del
paciente con Trastornos Depresivos.
En ella se establecen las recomendaciones para la detección oportuna, el manejo agudo, el seguimiento
y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los servicios de Consulta programada y
no programada de la Clínica Montserrat, así como en la atención prestada de manera hospitalaria en
Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en red al ICSN.
Esta guía le facilitará al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia
del cuidado de pacientes con Trastornos Depresivos desde la evaluación diagnóstica, las posibilidades
terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atención, de
forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere
una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo.
Objetivo General
El objetivo de esta guía es brindar una herramienta al clínico que favorezca la presencia de un diagnóstico
temprano y optimice el tratamiento en beneficio de los pacientes con Trastornos Depresivos y sus familias,
considerando sus condiciones y calidad de vida, los objetivos específicos son:
1. Desarrollar una síntesis de la mejor evidencia disponible en el diagnóstico y herramientas clínicas para la
evaluación de un paciente adulto con Trastornos Depresivos.
2. Proporcionar al clínico recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia disponible para el manejo
de Trastornos Depresivos en adultos
3. Disminuir las complicaciones de los Trastornos Depresivos, disminuir el número de recaídas y recurrencias
mediante la detección oportuna y el tratamiento adecuado y eficiente basado en las recomendaciones
disponibles en la evidencia.
34
4. Permitir el uso racional de los recursos empleados es una de las patologías que con mayor frecuencia
en las intervenciones necesarias para el cuidado de se atiende en el Instituto, y que el desarrollo de una
los pacientes con Trastornos Depresivos. GPC basada en la evidencia potenciaría los beneficios
de tratamiento brindado a los pacientes con dicha
Fases, etapas y pasos del proceso patología.
Paso seguido se definieron el foco, alcance y objetivos
de desarrollo de la Guía, los cuales se socializaron a través de
documento digital enviado por vía electrónica, con
Para el desarrollo de esta guía se tuvo en cuenta
los médicos de planta del Instituto, y se obtuvo
el protocolo de adaptación de GPC del ICSN
retroalimentación al respecto.
aprobado el 24 de Julio de 2014, el cual se ciñe a
Se continuo con la formulación de preguntas clínicas
los lineamientos emitidos en la Guía Metodológica
a responder en la guía, siguiendo la metodología
para la Elaboración de Guías de Atención Integral
PECOT del New Zeland Guidelines Group
en el Sistema General de Seguridad Social en
2001. Se realizó la identificación y graduación de
Salud Colombiano publicada por el Ministerio de
desenlaces tanto con la metodología AGREE como
la Protección Social en 2010. Al considerar que
GRADE (estas metodologías se hallan descritas en
las guías que se aplicaran en el ICSN son Guías
el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-
de Práctica clínica, mas no Guías de Atención
HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan
Integral, las fases de evaluación económica
en la Oficina de Calidad del Instituto). Finalmente
(segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a
en esta etapa se hizo la socialización de las preguntas
cabo.
y desenlaces de la guía, mediante correo electrónico
Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron
a los miembros del ICSN, médicos de planta y
las siguientes fases: la Fase preparatoria, la
residentes, y se hicieron públicas en la página de
Primera Fase: Evaluación, adaptación y desarrollo
internet de la Institución.
de Guías de Práctica Clínica (que cuenta con 3
Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Clínica
etapas) y la Fase Final: Preparación de la Guía de
basada en la evidencia.
Práctica Clínica.
Se inicio esta etapa haciendo la revisión sistemática de
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para
La metodología de adaptación del ICSN, podrá
el trastorno específico. Se utilizaron los siguientes
ser consultada en la página web del Instituto, al
términos MEsH en la búsqueda: Deppresive
igual que las Guías de Práctica Clínica.
disorder, major depression, Resistant Depression,
Drug therapy, Unipolar Depression, Treatment
Fase preparatoria
Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo de
Se inicio con la selección y conformación del estudio: Guías de manejo; Año de publicación: 5
Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de años; Lenguaje: Inglés, Español.
acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas por
de conflicto de intereses en los miembros del un único autor; Guías sin referencias, ni bibliografía.
grupo,
En esta búsqueda sistemática se encontraron 16
Primera fase: evaluación, adaptación y guías a nivel mundial con los criterios establecidos.
desarrollo de guías de práctica clínica Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas,
Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica Clínica desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y
basada en la Evidencia. definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de
Como parte del estudio de priorización de foco las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de
realizado en el ICSN, se encontró que la Depresión
35
2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad
guías para su evaluación: de implementación, el instrumento GLIA (estos
instrumentos se hallan descritos en el protocolo
1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y
Igualdad. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo los resultados en físico y magnético reposan en la
de la Depresión en el Adulto, España, 2014 Oficina de Calidad del Instituto).
Se procedió entonces a la aplicación de los pasos
2. Ministerio de Salud. Guía Clínica Depresión en 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE
personas de 15 años y más. Santiago, Chile 2013 (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-
HP-25).
3. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological De las 5 guías calificadas, todas tienen una
Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: calificación DELBI “recomendada con condiciones
Update 2013 on the acute and continuation treatment o modificaciones”, las mejores puntuadas en el ítem
of unipolar depressive disorders, 2013 de rigor metodológico con en orden: Chile y Canadá.
La guía Española aunque puntúa por debajo en este
4. Canadian Network for Mood and Anxiety ítem se destaca por ser la única publicada en este año
Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the y con recomendaciones claras y especificas hacia la
management of major depressive disorder in adults, familia del paciente.
Canada, 2009 La guía chilena responde según la herramienta 11
la mayor parte de preguntas que busca responder la
•Part II Psychotherapy alone or in combination with guía del ICSN de Trastornos Depresivos.
antidepressant medication 2009
•Part III Pharmacotherapy 2009 En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la
guía Española y Chilena similar, y se destaca en frente
5. Guía de atención integral para la detección temprana de las otras guías evaluadas.
y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno Por esta razón se toma la decisión en el GDG
depresivo recurrente en adultos. Atención integral de de adaptar la guía llamada “Guía clínica AUGE
los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o de depresión en personas de 15 años y mas” del
trastorno depresivo recurrente, Colombia 2012 Ministerio Chileno de Salud. Se tomaran aspectos
de la guía española y canadiense en los puntos en los
1. Parte I: Factores de riesgo, tamización, diagnóstico que se considere necesario.
y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con
diagnóstico de depresión 2012 Luego de definida la guía Chilena, como guía a
2. Parte II: Aspectos generales del tratamiento, manejo adaptar, se procedió con la formulación de las
de la fase aguda, continuación y mantenimiento del recomendaciones clínicas cumpliendo con las
paciente con diagnóstico de depresión 2012 características de ser suficientes, orientadas a la
acción, en medida de lo posible describiendo la
3. Parte III: Tratamiento de la depresión resistente temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de
y la depresión con psicosis, tratamiento con terapia acuerdo a lo solicitado por NICE. Así mismo se realizó
ocupacional y hospital día 2012 la graduación de las recomendaciones de acuerdo al
Posteriormente se hizo la evaluación de calidad sistema GRADE (protocolo de adaptación de guías del
y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC. Instituto PR-HP-25)
La calidad se evaluó mediante el instrumento Tabla 1. Representación de la calidad de la evi-
DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen dencia y la fuerza de las recomendaciones. Gru-
36
po de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de España.
2006.
Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
Calidad de la Evidencia Representación
Alta calidad ++++ A
Moderada calidad +++ B
Baja Calidad ++ C
Muy Baja Calidad + D
Fuerza de la Recomendación Representación
Recomendación fuerte para uso de una intervención ↑↑ A
Recomendación débil para uso de una intervención ↑ B
Recomendación débil en contra del uso de una intervención ↓↓ C
Recomendación fuerte en contra del uso de una intervención ↓ D
Punto de buena práctica clínica
Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de Práctica Clínica.

En esta etapa se inicio la redacción de la versión preliminar de la GPC, y se realizo la evaluación externa del
borrador de la versión preliminar de la guía por un médico psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se reci-
bieron y discutieron aportes desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor
contextualización institucional de la GPC.
Fase final: preparación final de la GPC

Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se ha iniciado el proceso para la articulación de estos a los
sistemas de calidad e información. Se estableció desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar que establece
el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con calidad de cada uno de los indicadores deri-
vados de la guía.
Finalmente se hizo la redacción de la versión final de la GPC y se inició el proceso de socialización e implemen-
tación de la misma en toda la Institución.
37
4
Definiciones
Depresión: Síndrome o agrupación de síntomas Remisión: Mejoría dada por la desaparición total
en el que predominan los síntomas afectivos (tris- de los síntomas o presencia de síntomas mínimos
teza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensa- que no reúnen criterios para configurar un epi-
ción subjetiva de malestar e impotencia frente a sodio depresivo o distimia. (Grupo de trabajo de
las exigencias de la vida), pueden presentarse en la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
diferentes grados síntomas de tipo cognitivo, vo- Depresión en el Adulto, 2014)
litivo y/o somático, por lo que podría hablarse de
una afectación global de la vida psíquica. (Grupo Remisión parcial: Según el DSM IV-TR, es
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el cuando hay una duración sostenida de la mejoría
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) mejor a 2 meses.
Depresión resistente: Es aquel cuadro que no Remisión completa: Según el DSM IV-TR, es
responde al tratamiento farmacológico o lo hace cuando hay una duración sostenida de la mejoría
de manera parcial, a pesar de que se usen medica- mayor a 2 meses.
mentos adecuados a dosis óptimas y por el tiem-
po necesario para esperar una respuesta. (Grupo
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Respuesta: Ausencia de síntomas o disminución
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) significativa de la sintomatología de Depresión
durante al menos dos semanas. También se consi-
Recaída: Empeoramiento de un episodio apa- dera respuesta aquella mejoría al menos del 50%
rentemente controlado, hasta alcanzar de nuevo respecto a los valores iniciales en una escala de
criterios de nivel diagnóstico. Ocurre antes de la medición de Depresión. (Grupo de trabajo de la
remisión completa.(Grupo de trabajo de la Guía Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depre- Depresión en el Adulto, 2014)
sión en el Adulto, 2014)
Recuperación: Según el DSM-IV se puede ha-
Recurrencia: Desarrollo de un episodio depre- blar de recuperación luego de dos meses de remi-
sivo mayor luego de una remisión completa. Ha- sión del cuadro. (Grupo de trabajo de la Guía de
bitualmente se considera que el nuevo episodio Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
depresivo ocurre después de dos meses. (Grupo en el Adulto, 2014)
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
38
Conducta Suicida: La conducta suicida es
el resultado de la confluencia de distintas
situaciones y factores que se combinan entre sí
para generar un abanico que iría desde la ideación
hasta el suicidio consumado. En la actualidad se
considera que el suicidio se mueve a lo largo de
un continuum de diferente naturaleza y gravedad,
que va desde la ideación (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte e ideación suicida)
hasta la actuación conductual creciente (amenazas,
gestos, tentativas y suicidio).(Grupo de trabajo de
la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto, 2014)
Ideación Suicida: Pensamientos acerca de la

voluntad de quitarse la vida, con o sin planificación
o método. (Ministerio de Salud, 2013)
Gesto Suicida: Acción destructiva no letal que se
considera un pedido de ayuda o una intención por
lograr un cambio en el entorno sin intenciones
serias de quitarse la vida. (Ministerio de Salud,
2013)
Intento Suicida: Conductas o actos que

intencionalmente busca el ser humano para
causarse daño hasta alcanzar la muerte. (Ministerio
de Salud, 2013)
Suicidio: El suicidio es un acto complejo, que

se define como la muerte causada por sí mismo
en forma voluntaria e intencional. Representa
el fin de una combinación de factores que
incluyen vulnerabilidades biológicas y otros
factores de riesgo. La mayoría de personas que
cometen suicidio sufren de Depresión u otras
enfermedades psiquiátricas; es un problema de
salud pública alrededor del mundo, y una tragedia
para la familia y allegados de quienes lo cometen.
(Ministerio de Salud, 2013)
39
5
Evidencia
5.1 Generalidades
La Depresión es un trastorno del estado de ánimo por la cantidad y la intensidad de los síntomas, la
que se manifiesta a través de una serie de síntomas que ideación suicida y la presencia de síntomas psicóticos
no solo implica ánimo triste sino que también puede así como en el grado de deterioro funcional.
incluir cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta (Ministerio de Salud, 2013)
de entusiasmo y una sensación de preocupación o El DSM-IV señala que la Depresión leve puede
angustia, más allá de lo que se considera normal e definirse como la presencia de entre 5 a 6 síntomas
implicando un compromiso del funcionamiento leves, además de experimentar sólo un leve deterioro
de la persona. Se asocia a la pérdida de interés en en su funcionamiento.(Ministerio de Salud, 2013)
actividades previamente satisfactorias, alteraciones
en la concentración y elevada autocrítica. Puede Los cambios asociados a un Trastorno Depresivo,
manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con pueden ser fácilmente identificables en los ámbitos
varios episodios adquiriendo un curso recurrente, en los cuales las personas se desenvuelven con
con tendencia a la recuperación entre episodios. La mayor regularidad. De esta forma, los cambios en
Depresión es la principal causa de discapacidad en los contextos familiares, educativos o laborales,
el mundo en términos del número total de AVISA persistentes por más de dos semanas casi todos
(Años de Vida Saludable perdidos).(Ministerio de los días, pueden ser manifestaciones de un cuadro
Salud, 2013) depresivo. Algunos de estos cambios típicos son:
En todas las edades, las características prominentes
de los Trastornos Depresivos incluyen alteraciones • Falta de interés en las actividades que normalmente
en el estado de ánimo, tristeza o irritabilidad, cambios resultan agradables
concomitantes en el sueño, anhedonia, sentimientos
de culpa, abulia, dificultades en la concentración, • Cansancio o sensación de agotamiento constantes
alteraciones en el apetito, cambios en el procesamiento
psicomotor (retraso o agitación) e ideación suicida. • Alteraciones fisiológicas sostenidas, como
insomnio-hipersomnia o falta-aumento del apetito.
Según su intensidad, los Trastornos Depresivos se
pueden clasificar como leves, moderados o graves. •Disminución de la capacidad para concentrase o
Para los sistemas de clasificación diagnóstica CIE-10 disminución del rendimiento escolar o laboral
y DSM IV-TR, la gravedad de los episodios está dada
40
• Irritabilidad o labilidad emocional los trabajadores con depresión, necesitan un
esfuerzo extra para ser productivos y experimentan
• Quejas somáticas constantes limitaciones específicas en su capacidad de trabajar.
Estas limitaciones abarcan a las tareas cognitivas e
• Aumento en el consumo de sustancias interpersonales, el manejo y la gestión del tiempo, y
el cumplimiento de las demandas de resultados.
• Expresión de ideas de desesperanza o culpa
(Ministerio de Salud, 2013) Los trabajadores con Depresión tienen un mayor
riesgo de perder sus puestos de trabajo y esto
En las mujeres, la Depresión tiende a aparecer a aumenta el riesgo de una espiral descendente, ya que
una edad más temprana, se presenta con una mayor el desempleo es a su vez un factor de riesgo para
frecuencia de episodios, con un mayor número de Depresión. Si bien existen distintas intervenciones
síntomas y con tasas mucho mayores de Depresión de eficacia probada para el tratamiento de la
Atípica. Se ha encontrado que la edad temprana de Depresión, éstas no siempre tienen un efecto
aparición, el exceso de autocrítica y la disminución de inmediato en la discapacidad laboral asociada. En
la libido, son los mejores predictores de Depresión general la recuperación de las capacidades laborales,
mayor en mujeres. Un número elevado de síntomas se producen con un tiempo de retraso luego de la
atípicos en las mujeres podría reflejar una diferencia reducción sintomática. (Ministerio de Salud, 2013)
fisiopatológica en la Depresión entre hombres y
mujeres. Personas con problemas de
La Depresión está clasificada como un trastorno
crónicos de salud
del estado de ánimo, sugiriendo que los efectos de
La comorbilidad entre Depresión y enfermedades
la Depresión están circunscritos al funcionamiento
médicas no psiquiátricas no sólo disminuye la
emocional. Sin embargo el impacto de la Depresión
sobrevida, sino que también tiene un impacto en la
es mucho más profundo, afecta prácticamente todos
calidad de vida de las personas. Se ha observado un
los aspectos de la vida de la persona, tales como
aumento en el riesgo de mortalidad en personas que
las relaciones interpersonales, el funcionamiento
han sufrido un ataque cardiaco y posteriormente un
conductual y el funcionamiento cognitivo. Es
Trastorno Depresivo.
entonces comprensible porque la Depresión causa
una discapacidad laboral significativa. La intensidad
En el caso de las personas con Depresión y con una
de la Depresión no es físicamente medible, depende
enfermedad crónica concomitante, el pronóstico de
del autoreporte o de la inferencia que se haga de la
la Depresión suele ser sustancialmente peor, dado
conducta de la persona deprimida, lo que contribuye
que el problema de salud físico seguirá estando
a la falta de comprensión y al estigma, dilata o impide
presente. En ocasiones cuando la Depresión puede
la adecuada detección y manejo. (Ministerio de Salud,
estar acompañada de varios síntomas somáticos, sin
2013).
estar presente una enfermedad física que explique los
síntomas somáticos.
Ambiente laboral Cuando se acompaña con una enfermedad crónica
física, la dificultad para distinguir entre los síntomas
Nieuwenhuijsen y colaboradores sostienen que la somáticos producto del problema de salud física y los
Depresión, además de tener graves consecuencias psíquicos, es especialmente difícil.
en términos de sufrimiento individual, tiene un gran Frecuentemente las personas con depresión acuden a
impacto en el funcionamiento social y la capacidad servicios de atención primaria, pero sólo una minoría
laboral de la personas. En conjunto con el ausentismo de los pacientes señala algún problema psicológico
41
como motivo de consulta. La mayoría se queja de • Grado de deterioro de la función física o cognitiva
dolor y el resto menciona problemas como sueño y
fatiga. Cuando un problema crónico de salud física es • Mayor discapacidad
identificado, la atención se tiende a desplazar a éste y
la Depresión puede ser pasada por alto. • Mayor consumo de medicamentos
Estudios epidemiológicos poblacionales, han La asociación entre historia de enfermedades del

reportado tasas más altas de riesgo suicida relacionadas corazón, accidentes cerebrovasculares, Diabetes y
con distintos problemas graves de salud física, mayor riesgo de Ansiedad y Depresión, no fueron
incluido el Cáncer, Diabetes, enfermedades renales estadísticamente significativas, después de ajustar por
terminales, Epilepsia, Esclerosis Múltiple, infartos potenciales variables de confusión o de mediación en
y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos señalan personas de la tercera edad.
la importancia de detectar y tratar la Depresión en
personas con un problema crónico de salud física. La institucionalización y los bajos niveles de
(Ministerio de Salud, 2013). funcionalidad diaria también se han asociado en
personas de la tercera edad como factores de riesgo
para presentar Depresión. El puntaje de base
Factores de riesgo y protección obtenido en el GDS-15 se asoció con, al menos, el
doble de riesgo por cada punto obtenido.
De acuerdo con las guías de práctica clínica NICE
En este grupo, la mayor prevalencia de Depresión
para el tratamiento de la Depresión, se consideran
se encuentra en población de sexo femenino,
como factor de riesgo para el desarrollo de un
específicamente en los grupos de divorciadas o
Tratamiento Depresivo:
viudas, con prevalencias mayores que en el grupo de
personas casadas.
• Presencia de enfermedades crónicas como: Cáncer,
Diabetes, problemas cardíacos o VIH, los cuales han
Una revisión crítica de la literatura del 2000 encontró
demostrado incrementar el riesgo de desarrollar un
que existen diferencias de género en el riesgo
trastorno depresivo.
para desarrollar Depresión. Entre estas causas se
encuentran que:
• En mujeres, la obesidad mórbida con un IMC
mayor a 40 ha mostrado tener una fuerte asociación
• El umbral de las mujeres para reportar sintomatología
con Depresión.
depresiva es menor que el de los hombres
•La fatiga crónica se asocia con la presencia de
• Las escalas de tamizaje y pruebas diagnósticas de la
Trastornos Depresivos, Distimia y Trastorno Bipolar.
Depresión no recogen las diferencias de género en
las manifestaciones de la Depresión
•Situaciones de violencia intrafamiliar
• Efecto de recuerdo: las mujeres tienden a recordar
•Historia familiar o antecedentes personales de
sintomatología depresiva de forma más estable que
Depresión
los hombres, quienes recuerdan los síntomas de
•Eventos traumáticos o eventos vitales estresantes,
forma aislada
como el maltrato infantil y el abuso sexual
• Curso de la enfermedad: existen algunas sospechas
Se ha observado que en la tercera edad, los factores
de que el curso natural del Trastorno Depresivo es
de riesgo que han mostrado una asociación más
distinto en hombres que en mujeres.
fuerte con el desarrollo de Depresión son:
42
Entre sus hallazgos, los autores no encontraron Episodio Depresivo Grave sin síntomas psicóticos
diferencias en los factores de riesgo biológicos para el con un 12.5% y el Episodio Depresivo Moderado
desarrollo de la Depresión entre mujeres y hombres, con un 12.4%. La prevalencia del Episodio Depresivo
sin embargo algunas diferencias en la posición y el rol Grave en mujeres fue del 60.1%, mientras que en
social, estrategias de afrontamiento y vulnerabilidad a hombres fue del 39.8%.(Martínez V Saúl D, Ramírez
efectos adversos son mencionadas. Y Ana C, Mayorga F Eliana, Olmedo A Jenniffer J,
2015)
Los antecedentes traumáticos infantiles, Es importante resaltar la prevalencia de Depresión en
específicamente el abuso sexual infantil, se asocian a personas con otros cuadros o condiciones de salud
mayor severidad de la patología depresiva, a suicidio concomitantes. La Guía de NICE para el tratamiento
y a conductas autodestructivas. de la Depresión en adultos con problemas crónicos
de salud física (Cáncer, enfermedades coronarias,
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre trastornos musculo esqueléticos, respiratorios,
el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) neurológicos y Diabetes), sostiene que las personas
con algún problema de salud física crónico tienen
mayores tasas de Depresión y Ansiedad que
5.1.1 Epidemiología los controles físicamente sanos. Los Trastornos

depresivos son más frecuentes en las personas
con enfermedades crónicas que en personas sanas,
llegando a presentarse en un 20% de personas
La Depresión contribuye fuertemente a la carga aquejadas con enfermedad crónica. (Ministerio de
de enfermedad, ocupando el tercer lugar a nivel Salud, 2013).
mundial, el octavo lugar en los países de ingresos
altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos
y medios, siendo en todos los países la principal
causa de carga de enfermedad en mujeres.(Ministerio
5.2 Evidencia
de Salud, 2013) diagnóstico y
En los datos reportados dentro del estudio de Salud
Mental en Colombia en el año 2003 los Trastornos
evaluación
del estado del ánimo ocuparon el segundo lugar con
un 15% de frecuencia. La prevalencia para ambos Curso clínico
géneros para el Trastorno depresivo mayor fue depresión mayor
del 12.1%, y del 1.8% para el Trastorno depresivo
menor. Ambos diagnósticos fueron más prevalentes Un Episodio Depresivo Mayor puede comenzar en
en mujeres. (Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, MagaAa, cualquier momento de la vida, generalmente entre los
& Gomez, 2004) 20 y los 30 años, aunque los datos epidemiológicos
sugieren que la edad de inicio se ha ido reduciendo
En el estudio realizado en el 2013 en el Instituto progresivamente. El curso de un Episodio Depresivo
Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Mayor es variable. Algunas personas han tenido
Montserrat, dentro de los diez diagnósticos que se un único episodio, separado por muchos años de
reportaron con mayor frecuencia al egreso, los tres cualquier síntoma depresivo, mientras otras tienen
primeros corresponden a Trastornos Depresivos, grupos de episodios y continúan teniéndolos con
ocupando el orden de frecuencia el primer lugar el mayor frecuencia a medida que envejecen.(Ministerio
Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Psicóticos de Salud, 2013)
con un 20.7%, el Trastorno Depresivo Recurrente,
43
Los síntomas del Episodio Depresivo Mayor En 2004, Leskelä y colaboradores identificaron
generalmente se desarrollan en días o semanas. que, entre pacientes con diagnóstico de Depresión
Un período prodrómico puede incluir síntomas de (n=269), la presencia de eventos estresores recientes
ansiedad y sintomatología depresiva leve, que pueden en el año anterior era elevada (91%). La mayor
durar semanas a meses, previos al comienzo del frecuencia de eventos se dio en los pacientes
desarrollo completo del Episodio Depresivo Mayor. más jóvenes, con comorbilidad de alcoholismo o
trastorno de personalidad, que además percibieron
La duración del Episodio Depresivo Mayor también menos apoyo social. A pesar de que la distribución
es variable. Un episodio no tratado, típicamente es de los eventos desencadenantes fue uniforme en los
de 4 meses o más, sin contemplar la edad de inicio. distintos momentos o fases del cuadro, la mayoría de
En la mayoría de los casos, existe una remisión los sujetos atribuyó la Depresión a alguno de dichos
completa de síntomas y la funcionalidad regresa al eventos. (Ministerio de Salud, 2013)
nivel premórbido. En una proporción significativa
de casos (tal vez de 20 al 30%), algunos síntomas Se ha encontrado que en personas con Depresión
depresivos no cumplen criterios para un Episodio estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos
Depresivo Mayor, pero pueden mantenerse por adversos a la medicación y el apoyo social percibido,
meses o años y pueden asociarse a discapacidad o influyeron sobre los resultados a mediano plazo y
malestar. La remisión parcial que sigue a un Episodio los factores psicosociales parecen jugar un rol en el
Depresivo Mayor puede ser predictora del patrón resultado del tratamiento de las Depresiones leves,
de episodios posteriores. En algunos individuos (5- pero que son relativamente poco importantes en
10%) los criterios para el Episodio Depresivo Mayor el curso de las Depresiones graves o recurrentes.
se siguen cumpliendo por un período mayor a 2 años. (Ministerio de Salud, 2013)
(Ministerio de Salud, 2013).
La mayor parte de los episodios depresivos remiten
Alguna evidencia sugiere que los períodos de remisión completamente con el tratamiento farmacológico
total suelen ser más largos en el curso temprano del (cerca de 2/3 de los casos). Para la mayoría de los
trastorno. El número de episodios previos predice la pacientes, un primer episodio sin tratar de Depresión
probabilidad de desarrollar un Episodio Depresivo Mayor es seguido por la mejoría de los síntomas.
Mayor; así, el 60% de las personas con un único Aunque algunos pacientes vuelven al estado de
episodio pueden desarrollar un segundo episodio. ánimo y a niveles de funcionalidad previos al
Las personas que han tenido 2 episodios, tienen un episodio, otros continúan experimentando síntomas
70% de probabilidad de tener un tercer episodio y residuales subsindromáticos. En una minoría de
los individuos con 3 episodios, tienen un 90% de pacientes, un episodio persiste por más de 2 años, y se
posibilidades de tener un cuarto Episodio Depresivo. define como Depresión crónica. Para los individuos
Cerca de un 5 a un 10% de personas con un Episodio que sólo presentan remisión parcial, existe una alta
Depresivo Mayor único desarrollan un episodio probabilidad de desarrollar un episodio adicional y
maniaco posterior. (Ministerio de Salud, 2013) continuar el patrón de recuperación parcial inter
episódica.
La naturaleza y curso de la Depresión son afectados Otros pacientes tienen un trastorno distímico
significativamente por características psicológicas, preexistente al inicio del Trastorno Depresivo Mayor
sociales y físicas de los pacientes y sus circunstancias. de episodio único. Alguna evidencia sostiene que
Estos factores tienen una gran influencia sobre la estas personas tienen más posibilidades de desarrollar
elección del tratamiento y la probabilidad de éste que un segundo episodio, tener baja recuperación
este pueda beneficiarlo.(Ministerio de Salud, 2013) interepisódica y pueden requerir una intervención
de fase aguda más intensiva y un mayor tiempo de
44
terapia de mantenimiento para lograr y mantener un Diagnóstico
estado eutimico completo, largo y duradero.
Los criterios diagnósticos de Depresión más
Estudios naturalísticos de seguimiento sugieren que utilizados, tanto en la clínica como en la investigación,
un año luego del diagnóstico del Episodio Depresivo son los de la Clasificación Estadística Internacional
Mayor, aproximadamente el 40% de las personas de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
continúan teniendo síntomas suficientemente Salud (CIE 10) y los de la clasificación de la American
severos como para cumplir criterios, cerca del 20% Psychiatric Association (DSM IV-TR). En los dos
continúa con sintomatología menos severa que no sistemas de clasificación, el Episodio Depresivo
cumple criterios y un 40% ya no padece un trastorno debe tener una duración de al menos dos semanas
del ánimo. La severidad del episodio inicial, parece y siempre deben estar presentes como mínimo
predecir la persistencia. (Ministerio de Salud, 2013). dos de los tres síntomas considerados típicos de la
Depresión:
Distimia
• Ánimo depresivo
La Distimia se distingue fundamentalmente de la • Pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar
Depresión en la duración del curso (2 años versus (anhedonia)
2 semanas) y en la menor severidad de los síntomas • Aumento de la fatigabilidad (no requerido según el
(3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo, DSM IVTR)
versus 5 o más síntomas casi todos los días). Para
el clínico, existen dificultades en la distinción de Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de
ambos cuadros en algunas áreas específicas, como la criterios, síntomas y requisitos diagnósticos que
Depresión crónica o Depresión en remisión parcial. pueden orientar el estudio del cuadro, la entrevista
En estos casos, la severidad de los síntomas ayuda a clínica es el procedimiento esencial en el diagnóstico
establecer el diagnóstico diferencial entre Depresión de la Depresión.
o Distimia.
La evaluación de la Depresión debe realizarse con un
La Distimia tiene a menudo un comienzo en la enfoque amplio y no debería basarse únicamente en
infancia, adolescencia o período de adultez temprana, el recuento de síntomas.
así como un curso crónico. En el ambiente clínico las Debido a que existen diferentes factores que
personas con Distimia generalmente cursan además pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la
con un Episodio Depresivo Mayor, el cual es la razón Depresión, algunas de las áreas a evaluar son:
por la que buscan tratamiento. Si la Distimia precede • Caracterización del episodio: duración, numero e
el Trastorno Depresivo Mayor es menos probable intensidad de los síntomas, comorbilidad.
que exista una recuperación completa interépisodica.
La probabilidad de remisión sintomática espontánea • Evaluación psicosocial: apoyo social y relaciones
de la Distimia es baja (cerca de un 10%). La evidencia interpersonales.
sugiere que los resultados mejoran significativamente
con el tratamiento activo. El curso de la Distimia •Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.
tratada es similar al de otros Trastornos Depresivos,
con o sin un Episodio Depresivo Mayor superpuesto. •Respuesta previa al tratamiento.
•Riesgo de suicidio.
(Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica
sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
45
La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto Inventario de Depresión de Beck
clave debido a que la Depresión mayor es uno de los
trastornos mentales más comunmente asociados a
(Beck Depression Inventory)
la conducta suicida. Se ha estimado que las personas
con Depresión presentan un riesgo de suicidio 20 El objetivo de este instrumento es detectar la
veces mayor al de la población general. (Grupo de presencia de síntomas depresivos y cuantificar su
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo gravedad. El BDI-II es un instrumento autoaplicado
de la Depresión en el Adulto, 2014) de 21 ítems y en cada uno de ellos la persona tiene
que elegir, entre cuatro alternativas ordenadas de
En la evaluación del riesgo de suicidio deberán menor a mayor gravedad, la frase que mejor describe
considerarse los siguientes factores: su estado durante las últimas dos semanas. Cada ítem
se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa
• Intentos de suicidio previos. escogida y, tras sumar directamente la puntuación de
• Abuso de sustancias psicoactivas. cada ítem, se obtiene una puntuación total que varía
• Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, de 0 a 63.
agitación e ideación suicida.
• Comorbilidad, cronicidad, dolor o discapacidad, Respecto a la versión anterior (BDI-IA), el BDI-II
historia familiar de suicidio, factores sociales y reemplazo los ítems de pérdida de peso, cambio en la
antecedentes de suicidio en el entorno. imagen corporal, preocupación somática y dificultades
en el trabajo por otros nuevos (agitación, sentimientos
Previo a la evaluación del riesgo suicida es necesario de inutilidad, dificultad de concentración y pérdida
establecer una adecuada relación y alianza terapéutica. de energía). Además, se modificaron los ítems de
apetito y sueño y se introdujeron modificaciones en
En la evaluación de los trastornos depresivos se varias de las afirmaciones usadas para valorar otros
utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de síntomas. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica
estructuración para medir la gravedad y la respuesta Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluación 2014)
sintomática del paciente en un marco temporal
determinado, permitiendo la graduación de cada Escala de Depresión Hamilton
ítem y por medio de una puntuación final. No tienen
una pretensión diagnostica, que deberá realizarse a
(Hamilton Rating Scale for
partir de la información psicopatológica obtenida de Depression)
la entrevista clínica.
La escala heteroaplicada de Hamilton para la
Aunque en la práctica clínica no se emplean escalas Depresión (HRSD o HAM-D, Hamilton Rating
de forma sistemática, existe un creciente consenso Scale for Depression) fue diseñada para evaluar la
sobre la pertinencia de su incorporación en la práctica intensidad o gravedad de la Depresión. Es uno de
clínica, en especial para monitorizar la respuesta al los instrumentos más empleados para monitorizar
tratamiento y la evolución de la Depresión. (Grupo la evolución de los síntomas depresivos, tanto en la
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el práctica clínica como en el campo de la investigación.
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) El marco temporal de la evaluación se corresponde
con el momento en el que se aplica, excepto para
algunos ítems, como los del sueño, que se refieren a
los dos días previos.
46
La versión original está formada por 21 ítems y fue tiene la ventaja de no estar contaminada por ítems
publicada en 1960. Existe una versión reducida de 17 que evalúan ansiedad, aunque sigue manteniendo
items y otra versión de 24 items. varios ítems somáticos o vegetativos que dificultan
su administración en pacientes con sintomatología
La escala de Hamilton proporciona una puntuación física predominante.
global de la gravedad del cuadro depresivo que se De la misma forma que la HRDS, la respuesta al
obtienen de las suma de las puntuaciones de cada tratamiento se define como una disminución igual
item (los puntos de corte y los descriptores de los o mayor al 50% de la puntuación inicial, la respuesta
distintos grados de Depresión se muestran en la tabla parcial, entre el 25 y 49% y la no respuesta, como una
6). También se puede obtener la puntuación de tres reducción de menos del 25%. Se considera que se
factores o índices, sumando las de los ítems que los ha alcanzado la remisión cuando la puntuación esta
constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); entre 8 a 12 puntos.
ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6).
La puntuación global se obtiene de la suma de
La respuesta al tratamiento se define como una la puntuación asignada en cada uno de los ítems,
disminución igual o mayor al 50% de la puntuación oscilando entre 0-60. (Grupo de trabajo de la Guía
inicial, la respuesta parcial, entre el 25 y 49% y la no de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
respuesta, como una reducción de menos del 25%. en el Adulto, 2014).
Se considera que se ha alcanzado la remisión cuando
la puntuación es ≤71.(Grupo de trabajo de la Guía Diagnóstico diferencial
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto, 2014). Una adecuada anamnesis puede ayudar a descartar
algunos trastornos médicos que generan síntomas
Escala de Depresión Montgomery Asberg similares a los de la Depresión Mayor. El valor
(Montgomery Asberg Depression Rating Scale) diagnóstico de las pruebas de laboratorio, incluidas las
La Montgomery Asberg Depression Rating Scale pruebas tiroideas, no ha sido establecido claramente.
(MADRS) es una escala heteroaplicada mediante No obstante, hacen parte de las recomendaciones de
entrevista que esta conformada de 10 ítems que la mayoría de las guías de práctica clínica, como parte
evalúan la gravedad de los síntomas depresivos. El del proceso de diagnóstico diferencial e integral.
marco temporal de la evaluación se corresponde a la
última semana o a los tres últimos días y la validación 1. Trastornos depresivos secundarios a
de la versión en español fue realizada en 2002. La Fármacos y Sustancias: Algunas reacciones
escala debe ser administrada por un clínico, aunque frente a los medicamentos pueden simular
existen versiones autoaplicadas que han demostrado un cuadro depresivo, por lo cual es necesario
una correlación moderada/buena con la versión evaluar si es el fármaco el que está induciendo la
heteroaplicada. respuesta depresiva. Algunos agentes que deben
ser evaluados frente a la sospecha de un cuadro
Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, depresivo son:
tensión interna, disminución de sueño, disminución
de apetito, dificultades de concentración, laxitud, •Medicamentos como los esteroides, interferón,
incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y alfa-metildopa, isotretinoína, vareniclina y la
pensamientos suicidas. La puntuación en cada ítem terapia hormonal pueden estar relacionados con
oscila entre 0 y 6 puntos y para asignar la puntuación, Depresión.
el clínico puede utilizar información de fuentes
distintas al paciente. Frente a la HRSD la MADRS •Consumo de alcohol o de drogas hipnóticas
47
pueden inducir Depresión y la comorbilidad es Diferencias entre Depresión Bipolar y unipolar) los
común. principales son: presencia de antecedentes familiares
•Abstinencia o discontinuación de cocaína, de Trastorno Bipolar, edad de inicio del trastorno
ansiolíticos y anfetaminas pueden similar cuadros depresivo antes de los 25 años, recurrencia de
de Depresión. episodios depresivos, características atípicas de los
síntomas depresivos como hiperfagia, hipersomnia,
2. Trastorno Bipolar: Al enfrentarse a un paciente síntomas psicóticos, retardo psicomotor, culpa
con Trastorno Depresivo es relevante considerar patológica.
y evaluar la existencia de un Trastorno Bipolar.
Múltiples estudios han documentado que entre un 25 Otro indicador relevante de Trastorno Bipolar
a 50% de los pacientes con diagnóstico de Trastorno es la no respuesta frente al uso de antidepresivos.
Depresivo tienen, en realidad Trastorno Bipolar. Por ello pacientes con nula o escasa respuesta a
Los pacientes con Trastorno Bipolar se encuentran tratamiento con dos o más antidepresivos, deben
sintomáticos entre un tercio y la mitad del tiempo, ser evaluados para descartar Trastorno Bipolar. A la
fundamentalmente con síntomas depresivos. Los inversa, pacientes que han presentado una respuesta
pacientes con Trastorno Bipolar I cursan con 37 inusualmente rápida frente al uso de antidepresivos
veces más episodios depresivos que episodios de (días a pocas semanas) o viraje hacia manía o
hipomanía. Los episodios de Depresión preceden a hipomanía, también deberían considerarse como
los episodios de Manía entre 5 a 10 años en personas posibles casos de Trastorno Bipolar.(Grupo de
con Trastorno Bipolar. trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo
de la Depresión en el Adulto, 2014).
En consideración con lo anterior, frente a todo
paciente con Trastorno Depresivo, es importante Comorbilidades frecuentes
que se indague sobre historia de manía, hipomanía, la
posibilidad de antecedentes familiares de Trastorno •Otros Trastornos psiquiátricos
Bipolar. Existen otros trastornos psiquiátricos incluidos en
la Clasificación Internacional de las Enfermedades
Puede usarse el MDQ (Mood Disorder (CIE-10) que cursan con síntomas depresivos.
Questionnaire) como instrumento de tamizaje de Dentro de los trastornos de ocurrencia más frecuente
Trastorno Bipolar. Se debe tener en cuenta que se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y
existe una baja tasa de autoreporte espontáneo y ante Depresión (F41.2) y los Trastornos de adaptación
la exploración dirigida de síntomas de Trastorno (F43.2).
Bipolar por parte de los pacientes. En ocasiones, Campos, M. S. y Martínez-Larrea J.A, estudiaron la
los pacientes pueden experimentar los episodios comorbilidad de los trastornos afectivos con otros
de exaltación del ánimo de forma placentera y no trastornos mentales, centrándose en los Trastornos de
considerarlos una condición anormal. También Ansiedad, Esquizofrenia, Dependencia a Sustancias
puede que no sean capaces de recordarlos o Psicoactivas, Trastornos de Alimentación, Trastornos
diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en de Personalidad y Trastorno Obsesivo Compulsivos.
la mayoría de las oportunidades, los pacientes con El estudio encontró una alta prevalencia de síntomas
Trastorno Bipolar consultan principalmente cuando y/o trastornos afectivos en concomitancia con otros
cursan con Episodios Depresivos. trastornos mentales. Para los Trastornos de Ansiedad
se encontraron prevalencias de comorbilidad a
Existen algunos elementos que ayudan a distinguir lo largo de la vida de un 50%. Con relación a la
entre un Trastorno Depresivo unipolar y un Trastorno Esquizofrenia, los estudios muestran que a menudo
Bipolar con episodio actual depresivo, (Ver Anexo la Depresión se puede confundir con los síntomas
48
negativos propios de la Esquizofrenia o con los entre la Depresión con síntomas cognitivos
efectos secundarios de los antipsicóticos. asociados (Pseudodemencia), Depresión con
En los Trastornos de Alimentación se encontró alteración cognitiva concomitante y Depresión con
una consistente asociación entre Depresión y disfunción ejecutiva (muy resistente al tratamiento
Bulimia. Respecto al resto de patologías estudiadas farmacológico). Cerca de un 17% de pacientes
(Dependencia a Sustancias Psicoactivas, Trastornos con Alzheimer u otros Trastornos Cognitivos
de Personalidad y Trastorno Obsesivo Compulsivo), subcorticales presentan Depresión mayor.
también se encontraron altas cifras de comorbilidad.
Depresión y Adolescentes
La comorbilidad psiquiátrica impacta tanto el
pronóstico como las consecuencias sociales de la En la etapa adolescente, entre el 40 y el 70% de
Depresión; aumenta la persistencia sintomática, personas con depresión presentan otros trastornos
la cronicidad y el riesgo de mortalidad; a la vez mentales asociados y entre el 20 y el 50% han
disminuye la respuesta a los tratamientos, el sido diagnosticados de dos o más patologías. La
rendimiento laboral y aumenta el uso de recursos comorbilidad más frecuente son los Trastornos de
para la atención médica. Por lo tanto es fundamental Ansiedad seguidos por los Trastorno por Déficit
realizar un adecuado diagnóstico diferencial que de Atencional con Hiperactividad y Abuso de
evalué en especial la comorbilidad con Trastornos Sustancias. La Depresión se manifiesta generalmente
por Estrés Post Traumático, Trastornos de Ansiedad, después del inicio de otros trastornos psiquiátricos,
Somatización, Trastornos Disociativos, Abuso de y a su vez la presencia de Depresión incrementa el
Sustancias, Trastorno de la Alimentación, Trastorno riesgo de desarrollarlos.
de Personalidad, conductas autodestructivas y
violencia intrafamiliar. Es más probable que el Trastorno Depresivo Mayor
ocurra después del comienzo de otros trastornos
Con relación a la comorbilidad de Depresión y psiquiátricos, salvo en los casos de abuso de Sustancias
Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT), el Psicoactivas. La presencia de comorbilidades se
estudio realizado por Zlotnick el año 2006, encontró relaciona con la aparición de Depresión resistente
que el 33% de las mujeres con TEPT, tenían e ideación y comportamiento suicida, deterioro en
simultáneamente el diagnóstico de Distimia y el el funcionamiento cotidiano, así mismo incide en la
18,3% el de Depresión Mayor. duración del episodio y en la respuesta al tratamiento.
En cuanto a los problemas relacionados con
Consumo de Sustancias, se estima que la prevalencia Al igual que en los adultos el diagnóstico de
de abuso de estas en personas con Depresión mayor Depresión puede hacerse si los síntomas depresivos
alcanza entre un 8 y un 21%. no son atribuibles solamente a enfermedades o
medicaciones y si el adolescente satisface los criterios
Depresión y adulto mayor para Depresión (CIE-10).
Entre los factores a considerar en el diagnóstico
Al momento de realizar un diagnóstico de integral se encuentran la historia familiar de
Depresión en el adulto mayor (mayor de 65 años), Depresión, el abuso o maltrato infantil, los eventos
es necesario considerar que frecuentemente vitales traumáticos, y las enfermedades crónicas.
presentan polifarmacia, lo que puede inducir, Así mismo, existen factores de riesgo asociados a
potenciar o interferir con el tratamiento del cuadro un peor pronóstico del cuadro depresivo, como el
depresivo. De la misma forma, es pertinente evaluar sexo femenino, ideas marcadas de culpa, episodios
la presencia de síntomas cognitivos en el marco del depresivos previos y psicopatología parental.
proceso diagnóstico del adulto mayor, distinguiendo
49
Es importante considerar que algunos adolescentes • Intentos de suicidio previos y abuso de sustancias
con Depresión consultan al nivel primario de • Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad,
atención por dolores físicos de diversa índole, como agitación e ideación suicida
por ejemplo cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de
extremidades. •Otros factores de riesgo como comorbilidad,
cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de
Diagnóstico de la discapacidad suicidio, factores sociales y antecedentes de suicidio
en el entorno.
asociada al cuadro depresivo
• Previo al momento de la evaluación debe buscarse el
Existen escalas para la evaluación de la discapacidad
establecimiento de una relación y alianza terapéuticas.
asociada a cualquier trastorno, mental o físico, que
(D)
permiten medir la percepción de discapacidad así
como la incapacidad de realizar actividades de la
● Los cuestionarios de evaluación de la Depresión
vida cotidiana. El SF-36 es uno de los instrumentos
pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico o hacer
para medir la calidad de vida asociada a salud más
tamizaje; como instrumentos de valoración de la
usados. Contiene 36 preguntas de respuesta cerrada,
gravedad, seguimiento clínico y de respuesta al
agrupadas en 2 subescalas: (1) Salud física y (2) Salud
tratamiento. (D)
mental.
Puede ser aplicado a personas mayores de 14 años
●Existen diferentes instrumentos que han
mediante entrevista personal, telefónica o auto
demostrado poseer adecuadas propiedades
administrado.
psicométricas para la evaluación de la Depresión. (D)
Entre los más empleados se destacan:
Resumen de la evidencia • Beck Depression Inventory: tanto su versión
original, como sus actualizaciones BDI-IA y BDI-II,
● La evaluación de la Depresión debe realizarse con han sido adaptados y validados en español
un enfoque amplio y no basarse únicamente en el
recuento de síntomas. (B) Algunas aspectos a evaluar •Hamilton Rating Scale for Depression: existe
son: adaptación y validación al castellano de su versión
original, y análisis comparativos de las versiones de
•Características del episodio: duración, cantidad e 17 y 24 ítems
intensidad de los síntomas, comorbilidad.
•Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones •Montgomery Asberg Depression Rating Scale:
interpersonales). existe versión validada en español.
•Grado de disfunción y/o discapacidad asociados. •Otras escalas frecuentemente empleadas son
•Respuesta previa al tratamiento. la Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9),
Zung Self-Rating Depression Scale o la Center
•Evaluación de la seguridad y del riesgo de suicidio. for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale
(CES-D). Todas ellas cuentan con adaptación y
● La evaluación del riesgo de suicidio en personas validación al español.
con Depresión es fundamental debido a su frecuente
asociación con este desenlace. (B)
● En la valoración del riesgo de suicidio es importante

considerar (B):
50
5. 3 Tratamiento especial en casos de mayor severidad. (Ministerio de
Salud, 2013)
generalidades Depresión con Psicosis

En ensayos controlados, se ha demostrado la
La Depresión puede ser tratada efectivamente, efectividad de los fármacos antidepresivos y
mediante la utilización de estrategias farmacológicas antipsicóticos para el tratamiento de la Depresión
y/o psicoterapéuticas. Una revisión Cochrane con Psicosis (tanto en los casos en que los síntomas
publicada en 2012, encontró una mejoría psicóticos son congruentes con el estado de ánimo,
significativamente mayor en los adultos con como en los casos en que no lo son). La efectividad se
Depresión tratados con un modelo de atención ha comprobado tanto con los antipsicóticos típicos
colaborativo en el corto, mediano y largo plazo. (Haloperidol), como con los atípicos (Olanzapina,
Risperidona). (Ministerio de Salud, 2013)
Depresión Leve
En Depresión leve, el tratamiento más efectivo es Depresión Resistente
la atención psicoterapéutica de apoyo que incluya En este caso, se debe realizar la reevaluación
psicoeducación, herramientas de resolución de diagnóstica del cuadro, prestando especial atención
problemas y consejería de apoyo. (Ministerio de a la posibilidad de otros trastornos que puedan
Salud, 2013) ser objeto de atención clínica y a la presencia de
trastornos de personalidad, retraso mental y factores
Depresión Moderada psicosociales que puedan ayudar a perpetuar el
El tratamiento de personas con Trastornos trastorno depresivo. (Ministerio de Salud, 2013)
Depresivos de intensidad moderada, incluye las
intervenciones descritas para el Episodio Depresivo Las estrategias para potenciar la respuesta
leve y agrega el uso de medicamentos antidepresivos y terapéutica son:
hospitalización en caso necesario. Aunque no existen
diferencias importantes en la efectividad de los a.Optimización: Comienza con la reevaluación
diferentes fármacos antidepresivos, se recomienda diagnóstica, intentando descartar factores de
utilizar como primera línea de tratamiento a confusión en el diagnóstico inicial. Posteriormente
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de se puede recurrir al aumento de las dosis
Serotonina (ISRS) por su mejor perfil de efectos farmacológicas, aunque esta estrategia no está muy
colaterales. Deben considerarse en el momento de la bien fundamentada.
elección del antidepresivo otros factores como lo son:
la respuesta a tratamientos previos, el antecedente de b. Potenciación: Consiste en adicionar otro fármaco
respuesta a tratamiento en familiares, comorbilidad, no antidepresivo. Así por ejemplo, al fracasar el
el costo y acceso al tratamiento y las preferencias del tratamiento agudo se recomienda aumentar el
paciente. (Ministerio de Salud, 2013) mismo con la adición de Litio, hormonas tiroideas,
Buspirona, Pindolol o Triptofano. La terapia de
Depresión Grave aumento mediante Carbonato de Litio está bien
El tratamiento de las personas con Episodios documentada, y es útil en un 50% de los casos no
Depresivos de intensidad grave, incluye las respondedores, al cabo de 2 a 3 semanas. En el caso
intervenciones descritas para la Depresión leve, el uso de las hormonas tiroideas, se recomienda el uso de
de antidepresivos y la psicoterapia. Se han encontrado Triyodotironina, iniciándose con 25 microgramos
diferencias significativas al añadir Terapia Cognitivo por día para continuar con 50 microgramos. El
Conductual al tratamiento con antidepresivos, en uso de Tetrayodotironina, Buspirona, Triptofano
51
y el bloqueador presináptico Pindolol ha sido de enfermedad mental en la familia. Otra tarea
más debatido en la literatura y cuenta con menor importante de esta etapa es descartar la presencia
documentación científica. Es necesario tener en de otros factores que pueden originar o contribuir
cuenta algunos casos de síndrome serotoninérgico al desarrollo y mantenimiento del cuadro depresivo,
descritos durante la terapia de aumento con Litio. como son factores médicos, farmacológicos, abuso
Estudios recientes de terapia de aumento con de sustancias, etc. De la misma forma, en esta etapa
Olanzapina, un antipsicótico con efecto antagonista se debe estar atento a los posibles efectos adversos de
sobre el receptor serotoninérgico-2, han abierto los fármacos, cuando son prescritos e implementar
interesantes perspectivas en este sentido. acciones para reducirlos o controlarlos.
c.Cambio o substitución: El cambio de un agente Acciones: Se consideran las intervenciones

antidepresivo a otro, se debe hacer de preferencia psicosociales, psicoterapéuticas, farmacológicas
a un grupo neuroquímico distinto. Se recomienda enfocadas a la remisión de la sintomatología. La
por ejemplo pasar de un ISRS a uno de acción elección de las acciones dependerá de factores
noradrenérgica o de acción mixta. como la severidad, el curso y la presencia o no de
complicaciones y/o comorbilidades presentes.
d.Combinación: Sumar un nuevo antidepresivo de
otro grupo o reiniciar con la combinación de dos - Fase de Continuación
antidepresivos de grupos diferentes. Objetivo: mantener los logros terapéuticos obtenidos
en la fase aguda, evitando recaídas y recurrencia.
e.Terapia Electroconvulsiva: Se utiliza en adultos
y adolescentes con Depresión Severa y refractaria Tareas: estimular la adherencia al tratamiento, la
a otras formas de tratamiento. Puede ser indicado recuperación de la funcionalidad y el retorno a los
cuando las condiciones del paciente configuran niveles premórbidos, optimizando la calidad de vida.
un riesgo vital para sí mismo o para terceros y los
riesgos del manejo farmacológico pueden superar los Acciones: intervenciones psicosociales,
beneficios, como en el caso de los adultos mayores y psicoterapéuticas, farmacológicas y otras,
las mujeres en embarazo. (Ministerio de Salud, 2013) encaminadas a mantener los logros terapéuticos
obtenidos en la fase aguda. Se debe considerar
el historial previo con el fin de elegir la mejor o
Fases del tratamiento de la las mejores estrategias, así como la duración del
tratamiento. (Ministerio de Salud, 2013).
depresión
El tratamiento del Episodio Depresivo puede
dividirse en 2 fases: (1) aguda y (2) de continuación.
5.3.1 Tratamiento
- Fase Aguda No Farmacológico
Objetivo: lograr la remisión completa de síntomas.
Ejercicio físico
Tareas: establecer el perfil adecuado de Un meta análisis de 23 ensayos (907 sujetos),
intervenciones para un paciente específico, se encontró que el ejercicio físico presenta un
considerando factores individuales como edad, sexo, efecto en la mejoría de síntomas depresivos,
antecedentes psiquiátricos, alergias, y antecedentes estadísticamente significativo, en comparación
con ningún tratamiento o con un grupo control.
En el seguimiento, los efectos fueron moderados
52
cuando se analizaron 5 estudios con seguimiento, efecto de la psicoterapia sobre la mejoría del cuadro
por separado. siempre fue consistentemente mayor que en el grupo
control; pero que el tamaño del efecto fue mayor en
Algunos estudios han puntualizado en las los pacientes con mayor gravedad (d=0.63) que en
características de los programas de ejercicio los pacientes de menor gravedad (d= 0,22).
adecuados para producir efectos beneficiosos,
enfatizando en la cantidad de sesiones semanales, la No existe evidencia suficiente para entregar
duración de las mismas, las calorías consumidas y el recomendaciones detalladas respecto del número
ritmo cardíaco adecuado. de sesiones de psicoterapia requerida para obtener
mayor eficacia, mantener el efecto o evitar recaídas.
Un ensayo controlado reciente buscó evaluar la (Ministerio de Salud, 2013).
relación costo-efectividad de la actividad física
como una intervención para el tratamiento de Terapia Interpersonal (TIP)
la Depresión (TREAD trial). Consistió en una Diversas revisiones sistemáticas con meta análisis, han
intervención destinada a aumentar la autonomía demostrado la eficacia de la TIP en la reducción de
y estimular la adopción del ejercicio físico en 361 síntomas depresivos, en comparación con otros tipos
pacientes con Depresión (CIDI-10 e Inventario de terapia psicológica, intervención farmacológica y
de Depresión de Beck mayor o igual a 14 puntos), placebo. (Ministerio de Salud, 2013).
con edades comprendidas entre los 18 y 69 años.
El seguimiento se realizó a las 4, 8 y 12 meses. Las
principales medidas de resultado fueron: (1) puntaje
Terapia de Activación Conductual
Una revisión sistemática (N= 16 estudios y 780
de Depresión en el Inventario de Beck a los 4 meses,
sujetos) encontró que la terapia de activación
(2) síntomas depresivos a los 12 meses, (3) calidad de
conductual es más efectiva que el control de pacientes
vida, (4) utilización de fármacos antidepresivos y (5)
sin psicoterapia, en la remisión de sintomatología
grado de actividad física. Los resultados principales
depresiva. Un ensayo clínico aleatorio (N=241)
demostraron que el grupo de intervención tuvo
encontró que la Terapia de Activación conductual
una pequeña reducción de los puntajes en el
fue efectiva en el tratamiento agudo de la Depresión,
Inventario de Beck, respecto del grupo control
aún entre los pacientes más severamente deprimidos.
[-0.54, 95% IC -3.06 a 1.99]. No existe evidencia
El estudio concluye que la activación conductual
clara de que la intervención descrita produzca una
fue comparable a la medicación antidepresiva y
mejoría clínicamente relevante. Tampoco se generó
muy superior a la terapia cognitiva comportamental.
evidencia que indique diferencias en la prescripción
Otro ensayo clínico aleatorio encontró que en
o el autoreporte de antidepresivos en ambos grupos.
el seguimiento a 2 años luego de finalizado el
La cantidad de actividad física en el grupo de
tratamiento, la activación cognitiva y la terapia
intervención fue mayor (OR 2.3, 95% IC 1.3 - 3.9)
cognitivo-comportamental fueron tan eficaces como
y se mantuvo hasta el final de la intervención. Los
el mantenimiento de la medicación en la prevención
autores concluyen que esta intervención no es costo
de recaídas.
efectiva, desde un punto de vista sanitario. (Ministerio
de Salud, 2013)
Psicoterapias Efectivas Terapia Cognitivo Comportamental

Un meta análisis publicado en 2010 que buscaba (TCC)
estimar si el efecto del tratamiento psicológico Un cuerpo robusto de evidencia soporta a la
dependía de la gravedad del cuadro depresivo (N= TCC como estrategia de intervención efectiva
132 estudios, 10.134 participantes) encontró, que el en la reducción sintomática de la Depresión.
53
Comparada con otras técnicas de psicoterapia y diferentes intervenciones entre sí, ni entre formatos
en el seguimiento la TCC muestra ser tan efectiva individuales y grupales. (A)
como el tratamiento farmacológico y más que otras
técnicas psicoterapéuticas. La TCC ha demostrado •La TCC obtuvo puntuaciones similares al tratamiento
ser efectiva en adultos con trastorno depresivo que farmacológico antidepresivo (fundamentalmente
no responden al tratamiento farmacológico (15 a 30 ISRS y ATC) en las escalas HRSD y BDI, tanto al
sesiones). Sin embargo la evidencia no es concluyente finalizar el tratamiento como al mes de seguimiento,
para apoyar recomendaciones en este grupo de mientras que a los 12 meses de tratamiento se
pacientes. (Ministerio de Salud, 2013) observó cierta superioridad de la TCC. (A)
Terapia Psicodinámica •EltratamientocombinadodeTCCmásantidepresivos

En el 2004 se publicó una revisión sobre de la tiene menor riesgo de discontinuación que los
efectividad de la psicoterapia psicodinámica sobre antidepresivos solos y reduce de forma significativa
un grupo de trastornos específicos, entre ellos la la puntuación en escalas tanto autoaplicadas como
Depresión. Las conclusiones globales de los autores heteroaplicadas. Sin embargo, no se observó ningún
fueron que, en términos generales, la Terapia beneficio en añadir tratamiento antidepresivo a la
Psicodinámica tuvo efectos similares a las demás TCC al finalizar el tratamiento o al mes. La evidencia
terapias psicológicas y efectos mayores que en los de eficacia del tratamiento combinado a 6 y 12 meses
pacientes en lista de espera y bajo las intervenciones es limitada. (A)
habituales. En el caso de la Depresión, sólo se
encontraron 3 estudios, de los cuales uno correspondía •No se observaron diferencias clínicamente
a Depresión posparto. Sólo una revisión sistemática relevantes en la puntuación de escalas de Depresión,
comparó los efectos de la Terapia Psicodinámica con tanto autoaplicadas como heteroaplicadas, entre la
la TCC, encontrando similares efectos entre ambas. activación conductual y la TCC o el placebo, al final
(Ministerio de Salud, 2013) del tratamiento. (A)
Ningún estudio publicado ha reportado efectos •La guía del NICE incluyo cuatro estudios que
adversos de la psicoterapia en el tratamiento de compararon la TCC con la TIP sin encontrar
personas con Depresión. diferencias clínicamente relevantes en las
Resumen de la puntuaciones de escalas de Depresión al final del

tratamiento. (A)
evidencia •La terapia psicodinámica breve es menos eficaz
que los fármacos antidepresivos en reducir las
• En una revisión sistemática que evaluó todos puntuaciones de escalas de Depresión heteroaplicadas
aquellos ensayos clínicos aleatorizados que al final del tratamiento.(A)
compararon una intervención psicoterapéutica •En comparación con la activación conductual, la
(terapia cognitivo-conductual, terapia de resolución terapia psicodinámica breve presenta un elevado y
de problemas, terapia psicodinámica, entrenamiento significativo riesgo de discontinuación, mientras que
en habilidades sociales, terapia interpersonal y en comparación con la lista de espera, un estudio
activación conductual) con un grupo control (lista de mostro un significativo efecto sobre las puntuaciones
espera, atención habitual o placebo) en adultos con de escalas de Depresión heteroaplicadas y un efecto
Depresión mayor, se encontró que las psicoterapias similar al compararla con la terapia de apoyo. (A)
fueron superiores a estar en lista de espera, con un
tamaño de efecto moderado-alto. Sin embargo, los •En pacientes con Depresión menor o Distimia, añadir
resultados no mostraron diferencias al comparar las
54
terapia psicodinámica al tratamiento antidepresivo receptación de norepinefrina, serotonina y, en menor
reduce significativamente las puntuaciones de escalas medida, dopamina, bloquean además receptores
de Depresión heteroaplicadas a los 24 y 48 meses de colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos
seguimiento, en comparación con solo el tratamiento H1 y receptores alfa (ά) 1 adrenérgicos; estos últimos
farmacológico. (A) mecanismos se han asociado a los distintos efectos
colaterales de los tricíclicos.
5.3.2 Tratamiento Existe evidencia que sugiere una diferencia

estadísticamente significativa en favor de otros tipos
farmacológico de fármacos antidepresivos en reducir la posibilidad
de abandono del tratamiento debido a efectos
secundarios (N= 8888; RR 0.71; IC 95%, 0.65 -
No hay estudios comparativos con placebo que 0.78). Tal como señala Heerlein, en los últimos años
soporte la elección del antidepresivo adecuado. se ha tendido a minimizar el uso de los antidepresivos
En general, mientras mayor es la severidad de tricíclicos en el tratamiento de la Depresión, debido a
los síntomas, mayor es el efecto del tratamiento. que otros fármacos presentan un menor espectro de
El número necesario a tratar (NNT) de los efectos colaterales.
antidepresivos sobre ningún tratamiento es de 3 y de
5 para los antidepresivos frente al placebo. Diversos estudios controlados y algunos metaanálisis
han demostrado que los antidepresivos tricíclicos no
Actualmente existen más de treinta fármacos son más eficaces que el placebo para el tratamiento
antidepresivos eficaces, con distintos mecanismos de de la Depresión en niños y adolescentes y no deben
acción, farmacocinética y farmacodinamia. Dichos utilizarse como fármacos de primera línea en este
fármacos antidepresivos comparten una eficacia grupo de edad. Por otra parte, estos fármacos se
similar, diferenciándose principalmente en su perfil de asocian con una mayor tasa de efectos secundarios
efectos colaterales, sus cualidades farmacocinéticas, que los ISRS y pueden ser mortales al ingerir una
su eficacia en otras patologías psiquiátricas o en sus sobredosis. (Ministerio de Salud, 2013)
mecanismos de acción. (Ministerio de Salud, 2013)
Todos los antidepresivos muestran un patrón de
respuesta, en la cual la tasa de mejoría es más alta b. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
durante las semanas 1 y 2 y más baja durante las Serotonina (ISRS)
semanas 4-6. Los ISRS son bien tolerados en
comparación con los antidepresivos tricíclicos (ATC) Los ISRS inhiben la bomba de recaptación pre
y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) sináptica de serotonina, lo cual aumenta inicialmente
y generalmente se recomiendan como primera línea la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico,
de tratamiento farmacológico para la Depresión. produciendo una regulación de los receptores y un
(Ministerio de Salud, 2013). incremento en la transmisión neta serotoninérgica.
En este apartado se describirán los grupos El síndrome de interrupción de los ISRS se ha

farmacológicos, la información detallada de cada descrito como la presencia de al menos dos de los
agente se encuentra en la sección de anexos. siguientes síntomas, desarrollados entre 1 a 7 días
luego de la suspensión o reducción de la dosis de
a. Antidepresivos Tricíclicos (ATC) ISRS. Se presenta posterior al uso durante al menos
un mes del ISRS. Provoca un malestar clínicamente
La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la significativo, y no puede atribuirse a una enfermedad
55
médica o recurrencia de un trastorno mental. Otro Ensayo clínico aleatorio que buscó determinar
Se caracteriza por la presencia de: si la Ansiedad experimentada durante un tratamiento
antidepresivo inicial se asociaba con efectos adversos
- Mareos posteriores al cambiar a un segundo antidepresivo,
- Aturdimiento encontró, que los pacientes que experimentaron esta
- Vértigo o sensación de desmayo, clase de efectos adversos en el tratamiento inicial
- Sensaciones de parestesia con antidepresivos ISRS fueron más propensos a
- Ansiedad reportar efectos adversos similares luego del cambio
- Diarrea de antidepresivo, incluso cuando este fue de otra
- Fatiga familia o clase.(Ministerio de Salud, 2013)
- Inestabilidad en la marcha
- Dolor de cabeza Un ensayo clínico aleatorio cuyo objetivo fue evaluar
- Insomnio las diferencias en los eventos adversos en pacientes
- Irritabilidad con Depresión Mayor que recibieron un segundo
- Náuseas o vómitos medicamento además de Citalopram y pacientes
- Temblores que cambiaron a una monoterapia alternativa
- Alteraciones visuales después de fallar la primera etapa de tratamiento
(Ministerio de Salud, 2013) con Citalopram, encontró que la proporción de
(Ver Anexo Medicamentos para Depresión). incidencia de eventos adversos y eventos adversos
específicos fueron similares entre ambos grupos. La
5.3.3 Efectos proporción de incidencia total de cualquier evento
adverso fue de 0,78 [IC 95% 0.72 - 0.84] en el grupo
adversos de aumento y 0,80 (95% CI 0.74-0.85) en el grupo
de pacientes que recibieron monoterapia diferente,
Un ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar el sin encontrar diferencias significativas entre ambos
comportamiento de los efectos adversos de los grupos. (Ministerio de Salud, 2013)
antidepresivos (Fluoxetina y Paroxetina) a lo largo
de 6 meses de tratamiento en hombres (N = 30) y En personas de edad avanzada, no existe ningún
mujeres (N = 55), encontró que el número de efectos fármaco ideal, ya que todos se han relacionado con
adversos moderados y severos disminuyó con el efectos adversos. Generalmente los ISRS son mejor
tiempo. Los pacientes con Depresión más severa tolerados que los tricíclicos, sin embargo hay que
reportaron un mayor número de efectos adversos, considerar que los primeros aumentan el riesgo
sin embargo la disminución de los eventos adversos de sangrado y hemorragias gastrointestinales, en
fue comparable en el tiempo. Respecto al género, especial en personas muy ancianas, con riesgo de
hombres y mujeres reportaron inicialmente el mismo sangrado o bajo tratamiento con esteroides, AINEs
número de efectos adversos moderados y severos, y/o anticoagulantes. Los ancianos son especialmente
pero la habituación fue más rápido en los hombres propensos a presentar hiponatremia con el uso
(p <.0001). Respecto al abandono del tratamiento de ISRS, así como hipotensión postural y caídas.
(N = 27), no fueron diferentes entre hombres y (Ministerio de Salud, 2013)
mujeres. La habituación al tratamiento fue más
rápida en pacientes hombres con un primer episodio Finalmente, un estudio diseñado para examinar
depresivo, respecto a las mujeres y a los pacientes la asociación entre los antidepresivos tricíclicos,
con cuadros recidivantes (p=0.0025). (Ministerio de ISRS y otros antidepresivos y el riesgo de fracturas
Salud, 2013) no vertebrales en personas de edad avanzada,
encontró un riesgo de fractura no vertebral de
56
2,35 (IC 95%, 1,32 - 4,18) para usuarios actuales de residuales o la concurrencia de comorbilidades o
ISRS en comparación con personas no usuarias de dificultades psicosociales.(D)
antidepresivos, sin que ajustes múltiples para factores
de riesgo afectaran la asociación. Por su parte, el •Otras GPC recomiendan mantener el tratamiento
uso de los antidepresivos tricíclicos se asoció con con fármacos antidepresivos 12 meses después
un mayor riesgo de fracturas que sí disminuyó con de la remisión del episodio y en aquellos pacientes
el uso prolongado de estos fármacos. Una revisión con factores de riesgo se valorara un tratamiento
sistemática publicada en 2009 apoya la posible antidepresivo a largo plazo, mínimo por 2 años. (D)
asociación entre uso de ISRS y ATC, en el riesgo
de fracturas.(Ministerio de Salud, 2013) (Ver Anexo •La dosis de mantenimiento debe ser la misma con la
Medicamentos para Depresión). que se obtuvo la mejoría, ya que se ha observado que
aquellos pacientes que reducen la dosis presentan
mayores tasas de recaída que los que continúan con
Resumen de la evidencia la misma dosis con la que se alcanzo la remisión. (D)
•Al comparar la eficacia de los antidepresivos •El cese de un tratamiento antidepresivo debe
ISRS entre sí se han observado algunas diferencias realizarse gradualmente en un periodo de 4 semanas,
estadísticamente significativas aunque de dudosa aunque algunas personas necesitaran periodos
relevancia clínica. La comparación entre diferentes más prolongados, particularmente quienes reciben
ISRS (Escitalopram vs Paroxetina, Fluoxetina vs fármacos de vida media corta como Paroxetina
sertralina, y fluvoxamina vs sertralina) no ha mostrado o Venlafaxina. Debido a su larga vida media,
diferencias significativas en el mantenimiento de la la reducción gradual no sería necesaria con la
respuesta o en alcanzar la remisión. (A) Fluoxetina.(D)
•No se han observado diferencias significativas en la

eficacia de los ISRS frente a otros antidepresivos de
segunda generación (Inhibidores de la recaptación de
Dopamina-Noradrenalisa, Inhibidores selectivos de
recaptación de Noradrenalina)(A)
•Aunque algunos estudios han señalado que la

mirtazapina podría tener mayor rapidez de acción
que otros ISRS (Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina
y sertralina), su eficacia antidepresiva no es mayor. La
tasa de respuesta de estos antidepresivos es similar
a las 4 semanas y para encontrar una respuesta
adicional en la primera o segunda semana, el NNT
es de 7.(A)
•La GPC del NICE recomienda mantener el

tratamiento con fármacos antidepresivos durante al
menos 6 meses después de la remisión del episodio.
La necesidad de un mantenimiento superior a los
6 meses vendría dada por el número de episodios
previos de Depresión, la presencia de síntomas
57
6
Riesgo Suicida
Es ampliamente reconocido que identificar
oportunamente el riesgo suicida es una de las La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto
medidas más importantes para la prevención de clave debido a que la Depresión Mayor es uno
desenlaces fatales en personas con depresión. de los trastornos mentales que más se asocia al
Un estudio sueco puso de manifiesto que el comportamiento suicida. Se ha estimado que las
entrenamiento de profesionales de atención personas con Depresión presentan un riesgo de
primaria en la identificación de trastornos del suicidio 20 veces mayor que la población general.
estado de ánimo en niños y adolescentes, se En la evaluación del riesgo de suicidio se deberá
relaciona con una disminución del número de considerar principalmente:
intentos suicidas y de suicidios, y del número de
hospitalizaciones. Por ello los profesionales deben • Intentos de suicidio previos.
estar capacitados para realizar una entrevista • Abuso de sustancias psicoactivas.
clínica tranquila, con tiempo para escuchar cálida • Síntomas específicos como desesperanza,
y atentamente, tratando al paciente con respeto, ansiedad, agitación e ideación suicida.
sin emitir juicios y estableciendo una relación • Otros factores de riesgo como comorbilidad,
empática.(Ministerio de Salud, 2013) cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de
suicidio, factores sociales adversos y antecedentes de
El mayor predictor de un futuro intento suicida suicidio en el entorno.
es el antecedente previo de un intento de suicidio
seguido por antecedentes familiares de conducta (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica
suicida. Cada intento suicida aumenta el riesgo sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
de recurrir con métodos más agresivos y eficaces. 2014)
sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
2014)
En la última década, se ha visto a nivel mundial

un incremento importante en las tasas de suicidio
entre los adolescentes, razón por la cual se están
desarrollando una serie de estrategias que apuntan
a fomentar en ellos estilos de vida saludables.
58
7
Discapacidad laboral asociada a la depresión
La Depresión puede ser tratada de forma efectiva. general (no específicamente laboral) o escalas de calidad
Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento de vida. (Ministerio de Salud, 2013)
mediante intervenciones psicosociales, psicológicas,
farmacológicas o una combinación de estas. El De acuerdo con los resultados encontrados, no existe
tratamiento de la depresión tiene el propósito de lograr evidencia de la superioridad de ningún fármaco
la remisión sintomática, pero además deberá incorporar antidepresivo sobre otro para la reducción de días de
intervenciones dirigidas a estimular el pronto retorno al ausencia laboral debido a enfermedad. Tampoco hay
rol laboral y ocupacional premórbido y la disminución de evidencia de superioridad de alguna psicoterapia o de
la discapacidad asociada al cuadro depresivo. (Ministerio intervenciones habituales de atención primaria o de estas
de Salud, 2013) intervenciones más intervenciones de salud ocupacional
en términos de los días de ausencia. La intervención
Los efectos secundarios de los antidepresivos deben psicodinámica más antidepresivos tricíclicos tiene alguna
considerarse al momento de evaluar la recuperación evidencia de ser más efectiva que los antidepresivos
de la funcionalidad laboral, si bien son transitorios, son tricíclicos solos en la reducción de días de ausencia
importantes especialmente para aquellos trabajadores laboral. (Ministerio de Salud, 2013)
que se mantienen en sus labores y ocupan roles donde
la seguridad es importante. (Ministerio de Salud, 2013) Algunos estudios han mostrado una relación positiva
entre la mejoría en la sintomatología depresiva y la
Una revisión Cochrane publicada en 2008, incluyó capacidad laboral. Además el mejoramiento de la
ensayos clínicos aleatorios de intervenciones destinadas sintomatología depresiva parece estar asociada con
a mejorar la salud ocupacional de las personas con una gran probabilidad de permanecer empleado
Depresión, mayores de 17 años. La principal medida de y menores ausencias durante el cuadro depresivo.
resultado fueron los días de ausencia por enfermedad (Ministerio de Salud, 2013)
durante el período de seguimiento. Otras medidas de
resultado fueron: (1) Situación laboral después de un La Clínica Montserrat cuenta con el programa de
período de tiempo ("sin trabajar", "trabajar menos horas Clínica Día, cuyo principal objetivo es favorecer el
que las horas de contrato o modificación de tareas” o aprestamiento de las funciones ejecutivas que pueda
"trabajar todas las horas de contrato sin modificaciones"); promover el retorno al funcionamiento académico,
(2) Funcionamiento en el trabajo, medido mediante laboral, familiar y social, dentro de un espacio
escalas y (3) Depresión, medida de forma dicotómica terapéutico y ocupacional complementario.
o continua. No se incluyeron otros resultados, como
la satisfacción del empleado, el funcionamiento social
59
8
Algoritmos de atención
PACIENTE CON SÍNTOMAS DEPRESIVOS
Entrevista clínica Historia

clínica completa que incluya
Antecedentes y Examen
mental Completo Evaluación
de Riesgo Suicida
Diagnóstico
(CIE 10 - DSM IV) y
clasificación por
severidad
Considerar escalas de
apoyo diagnóstico Hamilton,
Beck, Montgomery - Asberg
Depresión Leve Depresión Moderada Depresión Severa
Psicoterapia Manejo farmacológico Hospitalización

Seguimiento 1era línea ISRS Manejo farmacológico
Mantenimiento Psicoterapia 1era línea ISRS
Psicoterapia
Evaluar síntomas y Evaluar síntomas y

tolerancia al tratamiento tolerancia al tratamiento
Vigilar efectos adversos Vigilar efectos adversos
Mantenimiento por 6 meses En caso de no respuesta considerar

Terapia de aumento, potenciación,
TECAR Lograr mantenimiento
por 1 año y reevaluar
60
9
Indicadores de calidad
Indicador Infra o sobrediagnóstico de Depresión
Se estima que el 28% de los pacientes que padecen Depresión no son diagnosticados,
aunque este porcentaje podría ser inferior en las formas más graves de Depresión.
Por otro lado, el sobrediagnóstico de Depresión también se ha puesto de manifiesto
como un importante problema. Para el año 2013 los tres diagnósticos más frecuentes
al egreso en el ICSN fueron en su orden el Episodio Depresivo Grave sin Síntomas
Justificación Psicóticos con un 20.7%, el Trastorno Depresivo Recurrente, episodio depresivo
Grave sin síntomas psicóticos con un 12.5% y el Episodio Depresivo Moderado con
un 12.4%, siendo los diagnósticos de mayor prevalencia en la atención institucional.
Este indicador permite alertar sobre una posible situación tanto de infra como de
sobrediagnóstico de episodios de Depresión.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado

------------------------------------------------------------------------ x100
Fórmula Nº de pacientes adultos que, según estimaciones de estudios epidemiológicos, se
espera que padezcan Depresión
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años.

Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia
Clínica del paciente de que éste padeció un episodio de Trastorno Depresivo Mayor
en el periodo de tiempo de referencia (casos prevalentes).
Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia
Descripción de Clínica dentro del sistema electrónico.
términos
Estudios epidemiológicos: para realizar las estimaciones de casos esperados se
seleccionará el estudio epidemiológico de mejor calidad disponible y que se haya
realizado en poblaciones con la mayor similitud sociodemográfica. El número de
pacientes esperados se obtendrá con base a estimaciones estandarizadas por edad y
sexo. (Estudio nacional de salud mental 2003) (Perfil Epidemiológico ICSN 2013).
Tipo de indicador Proceso
Fuente de datos Historia Clínica del paciente.
80-120%
Rango esperado <80% Infradiagnóstico
<120% Sobrediagnóstico
61
Indicador Evaluación de riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de Depresión
La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto clave en la evaluación de todos

los pacientes con diagnóstico de Depresión, uno de los trastornos mentales que
Justificación más se asocia a comportamiento suicida. Las personas con Depresión presentan
un riesgo de suicidio 20 veces mayor que la población general e identificar el
riesgo es una de las principales formas de prevención de desenlaces fatales.
Nº de pacientes adultos con evaluación de riesgo de suicidio, registrado en la historia

clínica
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes registrados con diagnóstico de Depresión

Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita del diagnóstico en
la Historia Clínica del paciente de que éste padeció un episodio de Trastorno
Depresivo Mayor en el periodo de tiempo de referencia (casos prevalentes).
Descripción de Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la
términos Historia Clínica dentro del sistema electrónico.
Evaluación del riesgo de suicidio: registro en la Historia Clínica de la valoración de
riesgo estimado, a partir de los datos aportados por el paciente, de los síntomas
de la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, y la evaluación
objetiva con la escala SAD PERSONS.
Rango esperado 100%
Adherencia a la recomendación uso de ISRS de primera línea en

Indicador el tratamiento de Depresión
Los ISRS son mejor tolerados y más seguros que otros antidepresivos. Los nuevos
fármacos antidepresivos duales o inhibidores de la recaptación de serotonina y
Justificación noradrenalina no son más eficaces, aunque sí de mayor costo y pueden presentar
potencialmente más efectos secundarios. Este indicador permite monitorizar el
uso eficiente de los antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado que son tratados

con fármacos ISRS como primera línea
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado a los que se les
indicó tratamiento con fármacos antidepresivos
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico registrado de De-

presión e inicio de la indicación de tratamiento farmacológico con antidepresivos
ISRS durante el periodo de tiempo de referencia. El criterio clínico de la evaluación
y uso de otros fármacos será respetado, y se tendrán en cuenta las consideraciones
Descripción de específicas de cada paciente y su tratante descritas en la historia clínica para el uso
términos de otras moléculas.
Diagnóstico de Depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de Trastorno Depresivo en el pe-
62
riodo de tiempo de referencia. También se contabilizará los nuevos episodios de
pacientes con antecedentes previos de Trastorno Depresivo.
Clínica dentro del sistema electrónico.
Indicación de tratamiento: se incluirán todas las nuevas indicaciones de tratamiento
farmacológico con antidepresivos realizadas durante el periodo de tiempo de refe-
rencia.
Indicación de tratamiento con fármacos ISRS de primera elección: se considera que
a un paciente se le ha indicado un tratamiento con fármacos ISRS de primera línea
si así consta en la Historia Clínica y se excluirán todos aquellos en los que en su
Historia Clínica se especifiquen las condiciones para el uso de otros medicamentos.
Rango esperado >90%
Indicador Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos en consulta programada
El tratamiento continuo de la Depresión con antidepresivos durante 6 meses o

más ayuda a consolidar la respuesta al tratamiento y reduce el riesgo de recaídas.
Justificación Para disminuir el número de pacientes que no completan adecuadamente el
periodo de tratamiento, se recomienda hacer un seguimiento continuo. Este
indicador permite monitorizar el seguimiento del tratamiento con antidepresivos
durante un periodo mínimo de 6 meses. Dadas las condiciones de atención de la
Clínica Montserrat y el período de atención en el servicio de consulta externa por
parte de los residentes de psiquiatría de tercer año, se consideraran 6 meses de
seguimiento para la fase de mantenimiento.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado que realizan un

tratamiento continuo por 6 meses tras la indicación de tratamiento con antidepresivos
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100

Indicación de tratamiento con fármacos antidepresivos: constancia escrita en la
Historia Clínica del paciente de que, tras el diagnóstico de Trastorno Depresivo
Mayor, se ha indicado iniciar un tratamiento con fármacos antidepresivos. También
se contabilizarán las nuevas indicaciones de tratamiento tras nuevos episodios en
Descripción de pacientes con antecedentes previos de Trastorno Depresivo Mayor.
términos
Contacto de seguimiento: asistencia a las consultas por psiquiatría de seguimiento
o dentro de un proceso psicoterapéutico, previamente recomendado por su
médico tratante.
Tipo de indicador Resultado
Rango esperado >80%
63
Indicador Tratamiento con psicoterapia en Depresión Leve-Moderada en
la consulta programada (Psicoterapia breve)
Algunos tratamientos psicoterapéuticos han demostrado tener un papel relevante

Justificación en el tratamiento de la Depresión. Este indicador permite monitorizar el grado de
cobertura del tratamiento psicoterapéutico en la Depresión Leve-Moderada.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión Leve-Moderada registrado

que son tratados con psicoterapia breve
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de los

tratamientos psicoterapéuticos validados.
Psicoterapia breve: tratamiento psicoterapéutico que no excede de 6-8 sesiones,
durante 10 a 12 semanas.
Descripción de Pacientes adultos: se consideran los pacientes mayores de 18 años, con
términos diagnóstico registrado de depresión e inicio de la indicación de tratamiento
psicoterapéutico durante el periodo de tiempo de referencia.
Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno depresivo leve en el
periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios
en pacientes con antecedentes previos de depresión.
Clínica en el sistema electrónico.
psicoterapéutico realizadas durante el periodo de tiempo de referencia.
Rango esperado >90%
Indicador Tratamiento combinado en la Depresión Grave

Justificación en el tratamiento de la depresión. En la de tipo grave, la combinación de
antidepresivos y psicoterapia se considera la opción más eficaz. Este indicador
permite monitorizar el grado de cobertura del tratamiento psicoterapéutico en
combinación con el tratamiento farmacológico en la Depresión Grave. manejo
farmacológico y no farmacológico terapia de grupo terapia ocupacional
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión grave registrado tratados con

psicoterapia en combinación con antidepresivos
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión grave registrado
Pacientes con tratamiento combinado de antidepresivos y psicoterapia: el paciente

Descripción recibe ambos simultáneamente.
de términos Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de las formas
de psicoterapia conocidas como efectivas en el tratamiento de Depresión.
64
Pacientes adultos: se contarán los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico
registrado de Depresión e inicio de la indicación de tratamiento psicoterapéutico du-
rante el periodo de tiempo de referencia.
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de Trastorno Depresivo Grave en el
periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en
pacientes con antecedentes previos de Depresión.
Rango esperado 100%
65
10
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72
11
Anexos
Criterios diagnósticos
11.1 Criterios diagnósticos para

depresión según CIE10
Criterios diagnósticos de un episodio depresivo según CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático: alguno de los síntomas depresivos pueden ser muy destacados y adquirir
un significado clínico especial. Habitualmente, el síndrome somático se considera presente
cuando coexisten al menos cuatro o más de las siguientes características:
–– Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran
placenteras
–– Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una
respuesta
–– Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual
–– Empeoramiento matutino del humor depresivo
–– Presencia de enlentecimiento motor o agitación
–– Pérdida marcada del apetito
–– Pérdida de peso de al menos 5 % en el último mes
–– Notable disminución del interés sexual
(Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
73
11.2 Criterios diagnósticos episodio
depresivo mayor DSM IV TR
Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor DSM IV TR
A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante un período de dos semanas y representen
un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo
o (2) pérdida de interés o placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el sujeto (ej. Sentirse triste
o vacío) u observado por otros. Nota: en niños y adolescentes puede ser humor irritable
2. Marcada disminución del interés o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi
todos los días (señalada por el sujeto o por la observación de otros)
3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variación del 5% del peso
corporal en un mes), o bien una disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en niños considere
no alcanzar la ganancia de peso esperada
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotores casi todos los días (observado por otros, no simplemente la sensación subjetiva de
cansancio o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos los
días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (señalada por el sujeto o por la
observación de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico
o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras
esferas importantes.
D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni
a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)
E. Los síntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten
por más de 2 meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupación insana con desvalorización,
ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
Nota: no incluye síntomas que se explican claramente por una condición médica general, estado de ánimo
incongruente, delirios o alucinaciones.
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002)
74
11.3 Elementos para diferenciar depresión
unipolar de depresión bipolar
Categoría Depresión Bipolar Depresión Unipolar
Presencia de hipomanía. +++ -

Depresión atípica + +/-
Temperamento afectivo
premórbido (hipertimia o ciclotimia). ++ -
Labilidad emocional. ++ -
Aumento de actividad o energía
durante estados depresivos. ++ -
Historia familiar de trastorno bipolar
o respuesta a litio. ++ -
Conflictos maritales, cambios
frecuentes en la línea de trabajo
o traslados frecuentes. ++ +
Alta frecuencia de episodios
depresivos. ++ +
Alteraciones del ánimo de aparición
antes de los 25 años. ++ +
Falla en tratamiento
con >2 antidepresivos. ++ +
75
11.4 Propiedades farmacocinéticas de los
antidepresivos tricíclicos
Estabilización Intervalo
Vida media % Unión a concentración Concentración
Fármaco concentración Intervalo
hrs. plasmática proteínas plasmática tóxica
dosis mg/día plasmática
(días) plasmáticas mg/día
Clomipramina 20-30 4-6 >90 100-250 160-400 >500
Imipramina 6-28 2-5 80-90 150-300 180-350 >500
Amitriptilina 9-46 3-8 >90 150-300 120-250 >500
Nortriptilina 18-56 4-11 >90 50-150 50-150 >500
76
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Rango dosis
Fármaco Vida media Efectos adversos principales Principales interacciones
diarias
Evitar IMAOS, hierba de San

Juan. Precaución con el alcohol.
Citalopram 20-40 mg 33 hrs. Náuseas, vómitos, dispepsia, Medicinas anti-inflamatorias
diarrea, erupciones, sudoración, no-esteroidales, Triptofano y
agitación, ansiedad, jaqueca, Warfarina. Síndrome de QT
insomnio, temblores, largo congénito, pacientes
disfunciones sexuales, geriátricos, con disfunción
hiponatremia, sequedad hepática, metabolizadores lentos
de mucosas y trastornos de Citocromo P450 2C19, o en
hemorrágicos cutáneos tratamiento concomitante con
Cimetidina
Similares al Citalopram, arritmia Similares al Citalopram, arritmia

Escitalopram 10-20 mg 30 hrs.
ventricular ventricular
Inhibe CYP3A4 y CYP2D6.

Fluoxetina 20 mg 4-6 días Similares al Citalopram pero la Aumenta los niveles
agitación y el insomnio pueden plasmáticos de antipsicóticos,
ser más comunes benzodiazepinas carbamazepina,
ciclosporina, fenitoina y ATC.
Potente inhibidor de CYP2D6.

Eleva los niveles plasmáticos de
Paroxetina 20-50 mg 24 hrs. Similares al Citalopram pero los
algunos ATC y antipsicóticos.
efectos antimuscarínicos pueden
Contraindicados IMAO
ser más comunes
Precaución con: alcohol, litio,
anti-inflamatorias no-esteroidales,
hierba de San Juan, triptofano
y warfarina. Suspender en
presencia de Tinnitus
Inhibidor de CYP2D6 (más
probable que ocurra en dosis
Sertralina 50-200 mg 26 hrs. Similares al Citalopram mayores o iguales a 100 mg/día).
anti-inflamatorias no esteroideos,
hierba de San Juan, triptofano y
warfarina.
77
11.6 Otros fármacos
Rango Efectos adversos Principales
Fármaco Indicación dosis Vida media principales interacciones
diaria
Náuseas, Metabolizado por

Duloxetina Depresión 30- 60 mg 12 hrs. insomnio, jaqueca, CYP2D6 y CYP1A2.
temblores, boca Inhibidor de CYP2D6.
seca, somnolencia, Contraindicados IMAO
constipación, anorexia. Precaución con:
Pequeño aumento alcohol
en ritmo cardiaco
y presión arterial
(incluyendo crisis
hipertensivas)
Aumento apetito y Efecto mínimo sobre

Mirtazapina Depresión 15-45 mg 20-40 hrs. peso, jaquecas. CYP2D6/1A2/3A4
Náuseas y Precaución con el
disfunciones sexuales alcohol y otros sedantes
relativamente poco
comunes
Sedación, náuseas, Precaución con

Trazodona Depresión 150-300 mg 5-13 hrs. jaqueca, vómito, sedantes, alcohol, otros
y ansiedad temblores, hipotensión antidepresivos, digoxina
postural, priapismo. y fenitoína.
Menos cardiotóxico Contraindicados IMAO
que los antidepresivos
tricíclicos.
Venlafaxina Depresión Náuseas, insomnio, Metabolizado por

y ansiedad, 75-375 mg. 5 hrs. boca seca, somnolencia, CYP2D6/3A4
prevención sudoración, sensación
de recaídas y de ansiedad, jaqueca,
recurrencia de disfunción sexual,
Depresión constipación
hipertensión
Cefalea inicial, Metabolizado por

Bupropión Antidepresivo, 150-450 mg 20 hrs. agitación, ansiedad, CYP2B6. Inhibe la vía
útil en la terapia
insomnio, aumento de CYP2D6
de aumento y la
la sudoración y malestar Contraindicados IMAO
deshabituación
gastrointestinal. En Precaución con el
del tabaco
algunos casos puede alcohol y otros sedantes
presentarse temblor y/o Diagnóstico actual o
acatisia. Convulsiones previo de bulimia o
anorexia nerviosa,
antecedentes de: TEC,
tumores en el SNC,
crisis convulsivas,
cirrosis hepática severa,
en concomitancia con
medicamentos que
disminuyen el umbral de
convulsiones.
78
Palpitaciones, Inhibidores de
Desvenlafaxina Depresión 50-200 mg 11 hrs. taquicardia, aumento CYP3A4, Metabolizado
de la presión arterial, por CYP2B6 y
tinnitus, visión CYP1A2, 2A6, 2C8,
borrosa, midriasis, 2C9 y 2C19. Otros
náusea, boca agentes que actúan
seca, constipación, sobre el SNC, ISRS e
diarrea, vómito, ISNS, Transportador
fatiga escalofríos, de la glicoproteína P.
astenia, nerviosismo, Contraindicados IMAO
irritabilidad,
disminución del
apetito, rigidez
muscular, dolor de
cabeza, mareos
somnolencia,
temblor, parestesia,
disgeusia, trastornos
de la atención,
insomnio, ansiedad,
sueños anormales,
nerviosismo,
disminución de la
libido, anorgasmia,
orgasmo anormal,
disuria inicial,
disfunción eréctil,
problemas de
eyaculación, bostezos,
hiperhidrosis, erupción
cutánea, rubor o
enrojecimiento facial.
79
1
3
Bogotá, Colombia
Junio de 2016
de las guías.
4
Médico Psiquiatra.
Médico Psiquiatra.




5
Contenido
PRESENTACIÓN
Presentación 4
Tabla de contenido 11
Nota aclaratoria 18
PARTE I
1. Preguntas que resuelve esta Guía 22

3. Metodología 34
4. Definiciones 38
5. Evidencia 40
5.1 Generalidades 40
5.1.1 Epidemiología 43
5.2 Evidencia diagnóstico y evaluación 43
5.3 Tratamiento 51
5.3.1 Tratamiento no farmacológico 52
5.3.2 Tratamiento farmacológico 55
5.3.3 Efectos adversos 56
6. Evaluación y manejo riesgo de suicidio 58
7. Discapacidad laboral asociada a la depresión 59
8. Algoritmos de atención 60
11. Anexos 73
11.1 Criterios diagnósticos para depresión según CIE10 73
11.2 Criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor según DSM IVTR 74
11.3 Elementos para diferenciar depresión unipolar de depresiónbipolar 75
11.4 Propiedades farmacocinéticas de los antidepresivos tricíclicos 76
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina 77
11.6 Otros fármacos 78
11
NOTA ACLARATORIA

18
PARTE I

Basada en la evidencia
21
1
1. ¿Cuáles son las recomendaciones para realizar el tamizaje y diagnóstico de los Trastornos
Depresivos?
para el manejo de los Trastornos Depresivos en los pacientes adultos de la Clínica Montserrat?
3. ¿Cuáles son las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas que puede considerar
el clínico en el tratamiento de Depresión resistente?
4. ¿Cuáles son los posibles efectos adversos de las intervenciones farmacológicas y
no farmacológicas usadas en el tratamiento de los Trastornos Depresivos?
Depresión en la Clínica Montserrat?
hospitalario con diagnóstico de Depresión en la Clínica Montserrat?
7. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en los pacientes con
Trastornos Depresivos?
8. ¿Qué estrategias de manejo pueden favorecer la disminución en el número de recaídas
o recurrencia de los Trastornos Depresivos?
9. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en pacientes con Depresión?
10. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el manejo de Trastornos
Depresivos en quienes se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?
22
2
Tabla de recomendaciones
2.1 Diagnóstico
Todo médico deberá realizar el diagnóstico de Depresión
teniendo en cuenta los criterios CIE-10 y DSM IV TR C(++) ↑(1)
¿Cuáles son las
recomendaciones
para realizar Para el diagnóstico de Depresión se debe realizar
el tamizaje y una adecuada , examen físico, examen mental y
diagnóstico de pruebas de laboratorio indicadas según el caso, con
los Trastornos A(+++) ↑(1)
Depresivos? el fin de apoyar el diagnóstico diferencial y considerar
integral.
Para el diagnóstico de Depresión se debe realizar

una adecuada , examen físico, examen mental y
pruebas de laboratorio indicadas según el caso, con
B(+++) ↑↑(1)
el fin de apoyar el diagnóstico diferencial y considerar
integral.
Se recomienda utilizar GHQ-12 para la detección de

Depresión en consultantes mayores de 15 años de A(+++) ↑(1)
edad.
Algunas de las escalas que podrían resultar útiles en

el tamizaje de Depresión son la Escala de Hamilton
para Depresión (HRSD), la Escala para Depresión
D(+) ↑(1)
de Montgomery Asberg (MADRS) y el Inventario de
Depresión de Beck (BDI).
En el proceso de evaluación de la Depresión, se debe

descartar Depresión bipolar. A(++++) ↑↑(1)
23
En todo episodio depresivo, para determinar la
gravedad se deben tener en cuenta:
• Recurrencia A(++++) ↑↑(1)

• Comorbilidades
• Factores psicosociales del paciente
• Discapacidad asociada a la Depresión.
El proceso de evaluación de la Depresión deberá

considerar la presencia de comorbilidad física y mental,
A(++++) ↑↑(1)
así como estudiar causas médicas generales y/o
asociadas a sustancias u otros medicamentos.
Se debe solicitar Hemograma, Glicemia, T3, T4 y TSH y

otros exámenes según criterio médico, a todo paciente
con sospecha de Depresión, para descartar otros C(++) ↑(1)
trastornos o enfermedades que puedan cursar con
síntomas depresivos.
En adultos mayores (>65 años) el diagnóstico deberá

incorporar el estudio de deterioro cognitivo, así como A(++++) ↑↑(1)
otras comorbilidades frecuentes en este grupo etario.
Para todo episodio depresivo para determinar la

gravedad, se deben considerar: la recurrencia,
A(++++) ↑↑(1)
comorbilidades, factores psicosociales del paciente
y la discapacidad asociada.
2.2 Tratamiento
Las diferentes intervenciones para el tratamiento
de la Depresión deben hacer parte de un programa C(++) ↑(1)
¿Cuáles son las estructurado, individual e integral de atención.
opciones
terapéuticas Para elaborar el plan individual de tratamiento integral
farmacológicas se debe realizar una evaluación integral de la situación
y no de salud y de vida de la persona, la que incluye C(++) ↑(1)
farmacológicas diagnóstico psicosocial, evaluación psicológica según
eficaces y las características del cuadro clínico y evaluación
disponibles para interdisciplinaria.
el manejo de
los Trastornos
Depresivos en los El plan de tratamiento de la Depresión se realizará
pacientes adultos considerando la severidad del cuadro, las características
del primer episodio, la refractariedad, comorbilidades, A(++++) ↑↑(1)
de la clínica
Montserrat? persistencia, sexo y etapa de ciclo vital.
Todo plan de tratamiento debe incluir especificaciones

A(++++) ↑↑(1)
respecto a sus metas y plazos.
24
Toda persona tratada por Depresión, independiente de
la gravedad de su enfermedad, debe recibir seguimiento
por lo menos 6 meses posterior a la remisión total de la A(++++) ↑↑(1)
sintomatología.
En los Episodios Depresivos leves la psicoeducación o

las psicoterapias eficaces para depresión moderada
y severa, son tratamientos alternativos a los
antidepresivos.
Cuando se usa medicación, se deben tener en cuenta las A(++++) ↑↑(1)

preferencias del paciente, sus experiencias positivas
previas y la presencia de episodios moderados o
severos en el pasado

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
La consejería, la intervención psicosocial grupal y la

psicoeducación son recomendables para todas las A(++++) ↑↑(1)
personas con Depresión
La psicoterapia debería ser considerada dentro del

tratamiento inicial para pacientes con Depresión
leve.
Se recomienda además en combinación con
antidepresivos para pacientes con Depresión
moderada a severa y para pacientes con una B(+++) ↑↑(1)
respuesta parcial a la medicación antidepresiva o
para quienes hayan tenido fallas en la adherencia al
tratamiento farmacológico.
La preferencia del paciente por la medicación
antidepresiva o la psicoterapia y la disponibilidad de
esta psicoterapia, deben ser factores considerados
cuando se decide iniciar un tratamiento.
Iniciar con opciones terapéuticas no farmacológicas

A(++++) ↑↑(1)
en Depresiones Leves.
La psicoterapia psicodinámica de corto plazo (con

una duración entre 16 a 20 sesiones recibida a lo
largo de cuatro a seis meses) se considera una
opción para todas las personas con Depresión leve
a moderada
GUÍA ATENCIÓN INTEGRAL
DEPRESIVO RECURRENTE EN ADULTOS
COLOMBIA.
Las estrategias terapéuticas de episodios depresivos

graves son la terapia cognitivo comportamental o A(++++) ↑↑(1)
interpersonal en conjunto con fármacos antidepresivos.
25
En la Depresión leve-moderada se recomienda
considerar un tratamiento psicológico breve (como
la terapia cognitivo-comportamental o la terapia de
B(+++) ↑↑(1)
solución de problemas) 6 a 8 sesiones durante 10-12
semanas. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN
EN EL ADULTO ESPAÑA
El tratamiento psicológico de elección en la

Depresión moderada-grave es la terapia cognitivo-
comportamental o la terapia interpersonal, 16 a 20
B(+++) ↑↑(1)
sesiones durante 5 meses.
ADULTO ESPAÑA
Debe considerarse la terapia cognitivo-comportamental

para aquellos pacientes con respuesta inadecuada
a otras intervenciones o con una historia previa de
B(+++) ↑↑(1)
recaídas y/o presencia de síntomas residuales.
ADULTO ESPAÑA
Se recomienda indicar un programa estructurado de

actividad física para el tratamiento de personas con A(++++) ↑↑(1)
Depresión.
Durante el tratamiento hospitalario se recomienda el

acompañamiento permanente por parte del personal
de enfermería (auxiliar de enfermería especial) quien
pueda cumplir las funciones de un Yo auxiliar dentro del
tratamiento institucional, en especial para los niños
y jóvenes, así como adultos mayores, dadas sus
condiciones de vulnerabilidad y cuidado especial.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La selección inicial del tratamiento farmacológico

deberá basarse principalmente en el perfil de A(++++) ↑↑(1)
efectos secundarios y su tolerabilidad, la seguridad
y las propiedades farmacológicas, así como en otros
factores como la respuesta previa al tratamiento, los
costos y las preferencias de los pacientes.
ADULTO ESPAÑA
Para episodios depresivos moderados, los ISRS y

otros antidepresivos nuevos, excepto la Reboxetina,
son medicamentos de primera elección. A(++++) ↑↑(1)
Se recomienda utilizar como medicamentos de

primera línea en Episodio depresivo moderado y A(++++) ↑↑(1)
grave un antidepresivo ISRS
No se debe utilizar antidepresivos tricíclicos como

fármaco de primera línea A(++++) ↓(2)
26
Para episodios de Depresión severa se puede
recomendar el uso de ISRS e Inhibidores de Recaptación
de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) como fármacos
A(++++) ↑↑(1)
de primera línea.
El tratamiento farmacológico debe extenderse por 6 a

12 meses luego de la remisión completa de síntomas B(+++) ↑↑(1)
en todos los grupos poblacionales.
Durante las semanas iniciales al tratamiento con

benzodiacepinas puede ser útil en los casos de
Depresión con síntomas de ansiedad o trastornos de A(++++) ↑↑(1)
ansiedad comórbidos.
Se recomienda que el tratamiento de mantenimiento

con antidepresivos, se realice con la misma dosis
con la que se alcanzó la respuesta. A(++++) ↑↑(1)
ADULTO ESPAÑA
Considere utilizar tratamiento farmacológico

profiláctico en personas que han tenido tres o más A(++++) ↑↑(1)
episodios depresivos
En pacientes con Depresión psicótica una

combinación de antidepresivos con medicamentos
antipsicóticos es recomendada al inicio del
tratamiento. B(+++) ↑↑(1)
En Depresiones resistentes o refractarias se debe

reevaluar el diagnóstico inicial, sospechar trastorno B(+++) ↑↑(1)
¿Cuáles son las bipolar, comorbilidad o trastorno de personalidad.
opciones
terapéuticas En pacientes con Depresión resistente al tratamiento
farmacológicas farmacológico se recomienda el tratamiento
y no combinado de antidepresivos y terapia cognitivo-
farmacológicas B(+++) ↑↑(1)
que puede conductual.
considerar el GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN EN EL
clínico en el ADULTO ESPAÑA
tratamiento de
Depresión En Depresiones refractarias se debe optimizar la
resistente? dosis o cambiar el antidepresivo, y/o potenciar
con litio, antipsicóticos, yodotironina o un segundo
antidepresivo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEPRESIÓN EN EL A(++++) ↑(1)
ADULTO ESPAÑA, GUÍAS PARA TRATAMIENTO
BIOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN UNIPOLAR
WFSBP
27
Cuando la estrategia a seguir sea el cambio de
antidepresivo se sugiere valorar inicialmente un ISRS
diferente u otro antidepresivo de segunda generación.
C(++) ↑↑(1)
En caso de no conseguir respuesta se podría valorar un
antidepresivo con mayores efectos secundarios, como
los tricíclicos o los inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO).
ADULTO ESPAÑA
Con el uso prolongado de la mayoría de los

antidepresivos, se recomienda un periodo de
discontinuación entre 1 y 4 semanas más que la
discontinuación abrupta, pues esta puede causar
síntomas. Sin embargo, aunque la transición a un
nuevo antidepresivo puede ser realizada de manera
que se sobreponga el uso de ambos medicamentos
en la mayoría de los casos, el cambio que incluya a un
IMAO irreversible debe ser realizado con precaución
y con un periodo de wash out de 2 semanas entre
los 2 medicamentos (5 semanas cuando se trata de
Fluoxetina).
Cambiar de un ISRS a Venlafaxina es una alternativa

apropiada.
GUÍAS PARA TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA C(++) ↑(1)
La combinación de ISRS y Mirtazapina podría ser una

opción recomendable, teniendo en cuenta el perfil de
efectos adversos. C(++) ↑(2)
ADULTO ESPAÑA
La potenciación con Litio o con antipsicóticos, como

la Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol o Risperidona,
puede ser también una estrategia a considerar aunque C(++) ↑(1)
teniendo en cuenta la posibilidad del incremento de los
efectos adversos.
ADULTO ESPAÑA
Agregar litio a un tratamiento antidepresivo está

recomendado cuando la monoterapia ha fallado.
GUÍAS PARA TRATAMIENTO BIOLÓGICO DE LA A(++++) ↑↑(1)
La terapia de aumento con litio debe ser administrada

entre 2 a 4 semanas, lo que el acompañamiento a
la respuesta del paciente. Se recomienda un nivel
sérico e litio entre 0.6 a 0.8 mmol/L. En caso de ↑↑(1)
respuesta el litio debe ser continuado por al menos A(++++)
12 meses.
28
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA BAJO
ANESTESIA Y RELAJACIÓN (TECAR)
En la Depresión grave resistente a tratamiento se

puede utilizar terapia electroconvulsiva. A(++++) ↑↑(1)
Entre las indicaciones para la TEC como tratamiento

de primera línea se considera:
• Depresión mayor severa con síntomas psicóticos

• Depresión mayor severa con retardo psicomotor
• Depresión mayor resistente al tratamiento
• Rechazo a la ingesta de comida u otras situaciones
especiales cuando se requiere rápido alivio. (Ejem:
alto riesgo de suicidio o contraindicación para C(++) ↑(2)
medicación como en casos de embarazo).
• Pacientes con experiencias previas positivas con el
uso de TEC
• Pacientes que prefieran TEC por una razón
específica.
La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva

debería tomarse de forma conjunta con el paciente
y/o la familia, teniendo en cuenta factores como
el diagnostico, tipo y gravedad de los síntomas,
historia clínica, balance riesgo/beneficio, alternativas
terapéuticas y preferencias del paciente.
ADULTO ESPAÑA
Previo a la implementación del tratamiento con TEC,

debe ser realizada una evaluación médica del paciente
en colaboración con anestesiología, medicina interna
y neurología.
Se indica precaución en pacientes con evidencia
de aumento de la presión intracraneal o fragilidad
cerebrovascular, en pacientes con enfermedad
cardiovascular, infarto cardiaco reciente, isquemia
miocárdica, falla cardiaca congestiva, arritmias
cardiacas o marcapasos, aneurisma abdominal y
pacientes con osteoporosis severa. La TEC solo puede
ser realizada en presencia de una anestesiólogo con
experiencia en esta intervención.
¿Cuáles son los

posibles efectos
adversos de las
intervenciones Efectos secundarios sexuales y metabólicos deben ser
farmacológicas monitorizados en pacientes que están siendo tratados
y no con antidepresivos. GUÍAS CLÍNICAS PARA EL B(+++) ↑↑(1)
farmacológicas MANEJO DEL TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
usadas en el EN EL ADULTO. CANMAT
tratamiento de
los Trastornos
Depresivos?
29
SI los efectos adversos permanecen y son difíciles de
tratar en circunstancias de respuesta o remisión, se
deben estudiar estrategias para el manejo de estos
efectos, incluyendo reducción de dosis, antídotos
farmacológicos y opciones de cambio deben ser C(++) ↑(1)
consideradas.
CANMAT
En cada paciente los beneficios potenciales de un

tratamiento adjunto con benzodiacepinas debe ser
cuidadosamente sopesado en contra de un posible
daño (incluyendo sedación, dificultades psicomotoras o
cognitivas, potenciación de otros depresores del sistema
nervioso central, desarrollo de dependencia y síndromes
de discontinuación). En general, las benzodiacepinas
no deben ser administradas a pacientes con historia de
abuso o dependencia de alcohol, Es recomendable que
la duración de la administración de benzodiacepinas
en pacientes deprimidos se restrinja a un periodo
de aproximadamente 4 a 6 semanas, hasta que el
antidepresivo haya probado ser efectivo.
CANMAT.
Ver Tabla Efectos Adversos
¿Qué estrategias
pueden favorecer
la adherencia al Aplicar estrategias para mejorar adherencia al
tratamiento en tratamiento de Depresión, con psicoeducación, C(++) ↑(1)
los pacientes con participación de familiares y grupos de autoayuda.
Trastornos
Depresivos?
30
2.3 Riesgo de suicidio, criterios de ingreso
y egreso.
¿Qué estrategias
pueden favorecer El psiquiatra debe hacer una evaluación clínica detallada
la adherencia al para todo paciente con trastorno depresivo, que incluya
tratamiento en una descripción clara de la enfermedad actual, los
los pacientes con antecedentes personales y familiares, un examen físico
Trastornos completo, escalas de riesgo y las siguientes preguntas
Depresivos? como parte de la anamnesis:
Actualmente usted:
1. ¿Siente que vale la pena vivir?
2. ¿Desea estar muerto?
3. ¿Ha pensado en acabar con su vida?
4. Si es así, ha pensado ¿cómo lo haría? ¿Qué método
utilizaría?
5. ¿Tiene usted acceso a una forma de llevar a cabo
su plan? En este punto se debe explorar si el paciente
tiene a su alcance medios para concretar un acto
suicida como: posesión de armas, disponibilidad de
medicamentos o sustancias de alta toxicidad.
6. ¿Qué le impide hacerse daño?
¿Qué medidas El paciente depresivo que ha realizado un intento

de intervención suicida, debe ser evaluado por el psiquiatra e C(++) ↑↑(1)
y cuidado deben ingresado a tratamiento.
implementarse
en el manejo de
Trastornos
Depresivos En la clínica Montserrat de acuerdo con el modelo de
en quienes se atención de los procesos de consulta no programada y
identifica un hospitalización psiquiátrica a todo paciente que ingresa
incremento en se le debe aplicar escalas de riesgo, entre ellas la de
el riesgo de
suicidio? SAD PERSONS, se debe evaluar ideación e intentos
de suicidio, realizar un examen mental que determine
la presencia de síntomas psicóticos, estado de juicio de
realidad, examen físico en el cual se evalué la condición
general del paciente, escala de funcionamiento GAF y
una evaluación de la red de apoyo.
Los anteriores factores, junto a otros factores
psicosociales que estime el medico de importancia, así
como los siguientes criterios serán tenidos en cuenta
para el plan de manejo y hospitalización en estos casos:
• Alto grado de letalidad del intento suicida

• Intentos suicidas previos
• Escasa o nula red de apoyo
•Enfermedad psiquiátrica descompensada
concomitan te a un intento suicida
31
¿Qué criterios Los pacientes adultos con diagnóstico
debe considerar de Depresión deben ser manejados en hospitalización
el clínico para en presencia de cualquiera de las siguientes:
indicar un manejo • Intento de suicidio de cualquier tipo.
hospitalario a • Ideación suicida estructurada que constituya un plan.
pacientes con
Depresión en la • Síntomas psicóticos.
Clínica • Compromiso del estado general
Montserrat? (Inanición, deshidratación, desnutrición).
• Conductas de riesgo o autoagresión en presencia de
ideación suicida.
• Consumo concomitante de sustancias que estén
poniendo en riesgo la vida del paciente.
• Presencia de factores estresantes
psicosociales que a juicio del médico psiquiatra dificulten
el manejo ambulatorio
(Ejem: paciente sin red de apoyo, víctima de violencia
intrafamiliar, abuso o negligencia, pérdida de empleo,
pérdida de pareja).
COLOMBIA.
¿Qué criterios De acuerdo con el modelo de atención del proceso de

debe considerar el hospitalización psiquiátrica en la Clínica Montserrat,
clínico para dar de se debe realizar al ingreso un plan de manejo
alta a un paciente individualizado para cada paciente. Se recomienda dar
en tratamiento egreso cuando se cumpla con los objetivos del plan de
hospitalario con
diagnóstico de ingreso, se estabilicen las condiciones que llevaron a
Depresión en la la hospitalización y se considere por parte del equipo
Clínica terapéutico que existen las adecuadas condiciones
Montserrat? para continuar el manejo ambulatorio.
¿Qué estrategias Utilice Psicoeducación y técnicas cognitivo

de manejo comportamentales, como estrategias terapéuticas
pueden favorecer A(++++) ↑↑(1)
en las que puedan incluirse la red de apoyo, para la
la disminución prevención de recurrencias y recaídas.
en el número
de recaídas o
recurrencia de
los Trastornos
Depresivos?
Considere el uso continuo de antidepresivos hasta
por dos años si el paciente adulto con diagnóstico
de Depresión presenta uno o más de los siguientes
antecedentes:
• Síntomas residuales.
•Problemas de salud comórbidos.
• El episodio fue grave con o sin psicosis.
• Otra comorbilidad psiquiátrica
• Tiene vulnerabilidad a la recaída por factores
estresantes psicosociales.
COLOMBIA.
32
En pacientes adultos con diagnóstico de Depresión el
uso de antidepresivos por más de dos años debe ser
personalizado de acuerdo con criterio del especialista
y las preferencias del paciente, evaluando beneficios y
riesgos.
COLOMBIA.
En adultos con tratamiento farmacológico para

Depresión, cuando se indique suspender cualquier
antidepresivo, hágalo gradualmente en el lapso de
un mes para evitar los síntomas de descontinuación,
especialmente con Paroxetina y Venlafaxina;
informe al paciente sobre los posibles síntomas de
descontinuación que son: cambios en el ánimo,
inquietud, insomnio, sudoración, náuseas y parestesias.
COLOMBIA.
Todo paciente adulto con diagnóstico

de Depresión en tratamiento con antidepresivos a
quien se le retire el medicamento, debe ser evaluado
al primer y tercer mes para monitorizar la reaparición
de síntomas.
COLOMBIA.
33
3
Metodología
paciente con Trastornos Depresivos.
y control de enfermedades en pacientes adultos que asistan a los servicios de Consulta programada y
no programada de la Clínica Montserrat, así como en la atención prestada de manera hospitalaria en
Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en red al ICSN.
Esta guía le facilitará al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia
del cuidado de pacientes con Trastornos Depresivos desde la evaluación diagnóstica, las posibilidades
terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se facilite un mejor cuidado y atención, de
forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente. Se espera que el trabajo realizado genere
una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias, el cual es nuestro principal objetivo.
Objetivo General
El objetivo de esta guía es brindar una herramienta al clínico que favorezca la presencia de un diagnóstico
temprano y optimice el tratamiento en beneficio de los pacientes con Trastornos Depresivos y sus familias,
considerando sus condiciones y calidad de vida, los objetivos específicos son:
1. Desarrollar una síntesis de la mejor evidencia disponible en el diagnóstico y herramientas clínicas para la
evaluación de un paciente adulto con Trastornos Depresivos.
2. Proporcionar al clínico recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia disponible para el manejo
de Trastornos Depresivos en adultos
3. Disminuir las complicaciones de los Trastornos Depresivos, disminuir el número de recaídas y recurrencias
mediante la detección oportuna y el tratamiento adecuado y eficiente basado en las recomendaciones
disponibles en la evidencia.
34
4. Permitir el uso racional de los recursos empleados es una de las patologías que con mayor frecuencia
en las intervenciones necesarias para el cuidado de se atiende en el Instituto, y que el desarrollo de una
los pacientes con Trastornos Depresivos. GPC basada en la evidencia potenciaría los beneficios
de tratamiento brindado a los pacientes con dicha
Fases, etapas y pasos del proceso patología.
Paso seguido se definieron el foco, alcance y objetivos
de desarrollo de la Guía, los cuales se socializaron a través de
documento digital enviado por vía electrónica, con
los médicos de planta del Instituto, y se obtuvo
retroalimentación al respecto.
en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano publicada por el Ministerio de
desenlaces tanto con la metodología AGREE como
la Protección Social en 2010. Al considerar que
GRADE (estas metodologías se hallan descritas en
las guías que se aplicaran en el ICSN son Guías
el protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-
de Práctica clínica, mas no Guías de Atención
HP-25 y los resultados en físico y magnético reposan
Integral, las fases de evaluación económica
en la Oficina de Calidad del Instituto). Finalmente
(segunda, tercera y cuarta fase) no se llevaron a
en esta etapa se hizo la socialización de las preguntas
cabo.
y desenlaces de la guía, mediante correo electrónico
Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron
a los miembros del ICSN, médicos de planta y
las siguientes fases: la Fase preparatoria, la
residentes, y se hicieron públicas en la página de
Primera Fase: Evaluación, adaptación y desarrollo
internet de la Institución.
de Guías de Práctica Clínica (que cuenta con 3
Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Clínica
etapas) y la Fase Final: Preparación de la Guía de
basada en la evidencia.
Práctica Clínica.
Se inicio esta etapa haciendo la revisión sistemática de
Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia para
La metodología de adaptación del ICSN, podrá
el trastorno específico. Se utilizaron los siguientes
ser consultada en la página web del Instituto, al
términos MEsH en la búsqueda: Deppresive
igual que las Guías de Práctica Clínica.
disorder, major depression, Resistant Depression,
Drug therapy, Unipolar Depression, Treatment
Fase preparatoria
Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo de
Se inicio con la selección y conformación del estudio: Guías de manejo; Año de publicación: 5
Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de años; Lenguaje: Inglés, Español.
acuerdo al protocolo y se identifico la posibilidad Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas por
de conflicto de intereses en los miembros del un único autor; Guías sin referencias, ni bibliografía.
grupo,
En esta búsqueda sistemática se encontraron 16
Primera fase: evaluación, adaptación y guías a nivel mundial con los criterios establecidos.
desarrollo de guías de práctica clínica Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas,
Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica Clínica desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y
basada en la Evidencia. definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de
Como parte del estudio de priorización de foco las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de
realizado en el ICSN, se encontró que la Depresión
35
2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad
guías para su evaluación: de implementación, el instrumento GLIA (estos
instrumentos se hallan descritos en el protocolo
1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y
Igualdad. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo los resultados en físico y magnético reposan en la
de la Depresión en el Adulto, España, 2014 Oficina de Calidad del Instituto).
Se procedió entonces a la aplicación de los pasos
2. Ministerio de Salud. Guía Clínica Depresión en 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE
personas de 15 años y más. Santiago, Chile 2013 (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-
HP-25).
3. World Federation of Societies of Biological
Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological De las 5 guías calificadas, todas tienen una
Treatment of Unipolar Depressive Disorders, Part 1: calificación DELBI “recomendada con condiciones
Update 2013 on the acute and continuation treatment o modificaciones”, las mejores puntuadas en el ítem
of unipolar depressive disorders, 2013 de rigor metodológico con en orden: Chile y Canadá.
La guía Española aunque puntúa por debajo en este
4. Canadian Network for Mood and Anxiety ítem se destaca por ser la única publicada en este año
Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the y con recomendaciones claras y especificas hacia la
management of major depressive disorder in adults, familia del paciente.
Canada, 2009 La guía chilena responde según la herramienta 11
la mayor parte de preguntas que busca responder la
•Part II Psychotherapy alone or in combination with guía del ICSN de Trastornos Depresivos.
antidepressant medication 2009
•Part III Pharmacotherapy 2009 En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la
guía Española y Chilena similar, y se destaca en frente
5. Guía de atención integral para la detección temprana de las otras guías evaluadas.
y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno Por esta razón se toma la decisión en el GDG
depresivo recurrente en adultos. Atención integral de de adaptar la guía llamada “Guía clínica AUGE
los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o de depresión en personas de 15 años y mas” del
trastorno depresivo recurrente, Colombia 2012 Ministerio Chileno de Salud. Se tomaran aspectos
de la guía española y canadiense en los puntos en los
1. Parte I: Factores de riesgo, tamización, diagnóstico que se considere necesario.
y evaluación de riesgo de suicidio en pacientes con
diagnóstico de depresión 2012 Luego de definida la guía Chilena, como guía a
2. Parte II: Aspectos generales del tratamiento, manejo adaptar, se procedió con la formulación de las
de la fase aguda, continuación y mantenimiento del recomendaciones clínicas cumpliendo con las
paciente con diagnóstico de depresión 2012 características de ser suficientes, orientadas a la
acción, en medida de lo posible describiendo la
3. Parte III: Tratamiento de la depresión resistente temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de
y la depresión con psicosis, tratamiento con terapia acuerdo a lo solicitado por NICE. Así mismo se realizó
ocupacional y hospital día 2012 la graduación de las recomendaciones de acuerdo al
Posteriormente se hizo la evaluación de calidad sistema GRADE (protocolo de adaptación de guías del
y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC. Instituto PR-HP-25)
La calidad se evaluó mediante el instrumento Tabla 1. Representación de la calidad de la evi-
DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen dencia y la fuerza de las recomendaciones. Gru-
36
po de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de España.
2006.
Alta calidad ++++ A
Baja Calidad ++ C
Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de Práctica Clínica.

En esta etapa se inicio la redacción de la versión preliminar de la GPC, y se realizo la evaluación externa del
borrador de la versión preliminar de la guía por un médico psiquiatra con amplia experiencia en el tema. Se reci-
bieron y discutieron aportes desde su conocimiento y experiencia, lo que conllevo a un enriquecimiento y mayor
contextualización institucional de la GPC.

Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se ha iniciado el proceso para la articulación de estos a los
sistemas de calidad e información. Se estableció desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar que establece
el rango o umbral aceptable para el concepto de cumplimiento con calidad de cada uno de los indicadores deri-
vados de la guía.
Finalmente se hizo la redacción de la versión final de la GPC y se inició el proceso de socialización e implemen-
tación de la misma en toda la Institución.
37
4
Definiciones
Depresión: Síndrome o agrupación de síntomas Remisión: Mejoría dada por la desaparición total
en el que predominan los síntomas afectivos (tris- de los síntomas o presencia de síntomas mínimos
teza patológica, decaimiento, irritabilidad, sensa- que no reúnen criterios para configurar un epi-
ción subjetiva de malestar e impotencia frente a sodio depresivo o distimia. (Grupo de trabajo de
las exigencias de la vida), pueden presentarse en la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
diferentes grados síntomas de tipo cognitivo, vo- Depresión en el Adulto, 2014)
litivo y/o somático, por lo que podría hablarse de
una afectación global de la vida psíquica. (Grupo Remisión parcial: Según el DSM IV-TR, es
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el cuando hay una duración sostenida de la mejoría
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) mejor a 2 meses.
Depresión resistente: Es aquel cuadro que no Remisión completa: Según el DSM IV-TR, es
responde al tratamiento farmacológico o lo hace cuando hay una duración sostenida de la mejoría
de manera parcial, a pesar de que se usen medica- mayor a 2 meses.
mentos adecuados a dosis óptimas y por el tiem-
po necesario para esperar una respuesta. (Grupo
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Respuesta: Ausencia de síntomas o disminución
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) significativa de la sintomatología de Depresión
durante al menos dos semanas. También se consi-
Recaída: Empeoramiento de un episodio apa- dera respuesta aquella mejoría al menos del 50%
rentemente controlado, hasta alcanzar de nuevo respecto a los valores iniciales en una escala de
criterios de nivel diagnóstico. Ocurre antes de la medición de Depresión. (Grupo de trabajo de la
remisión completa.(Grupo de trabajo de la Guía Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depre- Depresión en el Adulto, 2014)
sión en el Adulto, 2014)
Recuperación: Según el DSM-IV se puede ha-
Recurrencia: Desarrollo de un episodio depre- blar de recuperación luego de dos meses de remi-
sivo mayor luego de una remisión completa. Ha- sión del cuadro. (Grupo de trabajo de la Guía de
bitualmente se considera que el nuevo episodio Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
depresivo ocurre después de dos meses. (Grupo en el Adulto, 2014)
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
38
Conducta Suicida: La conducta suicida es
el resultado de la confluencia de distintas
situaciones y factores que se combinan entre sí
para generar un abanico que iría desde la ideación
hasta el suicidio consumado. En la actualidad se
considera que el suicidio se mueve a lo largo de
un continuum de diferente naturaleza y gravedad,
que va desde la ideación (idea de la muerte como
descanso, deseos de muerte e ideación suicida)
hasta la actuación conductual creciente (amenazas,
gestos, tentativas y suicidio).(Grupo de trabajo de
la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto, 2014)
Ideación Suicida: Pensamientos acerca de la

voluntad de quitarse la vida, con o sin planificación
o método. (Ministerio de Salud, 2013)
Gesto Suicida: Acción destructiva no letal que se
considera un pedido de ayuda o una intención por
lograr un cambio en el entorno sin intenciones
serias de quitarse la vida. (Ministerio de Salud,
2013)
Intento Suicida: Conductas o actos que

intencionalmente busca el ser humano para
causarse daño hasta alcanzar la muerte. (Ministerio
de Salud, 2013)
Suicidio: El suicidio es un acto complejo, que

se define como la muerte causada por sí mismo
en forma voluntaria e intencional. Representa
el fin de una combinación de factores que
incluyen vulnerabilidades biológicas y otros
factores de riesgo. La mayoría de personas que
cometen suicidio sufren de Depresión u otras
enfermedades psiquiátricas; es un problema de
salud pública alrededor del mundo, y una tragedia
para la familia y allegados de quienes lo cometen.
39
5
Evidencia
5.1 Generalidades
La Depresión es un trastorno del estado de ánimo por la cantidad y la intensidad de los síntomas, la
que se manifiesta a través de una serie de síntomas que ideación suicida y la presencia de síntomas psicóticos
no solo implica ánimo triste sino que también puede así como en el grado de deterioro funcional.
incluir cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta (Ministerio de Salud, 2013)
de entusiasmo y una sensación de preocupación o El DSM-IV señala que la Depresión leve puede
angustia, más allá de lo que se considera normal e definirse como la presencia de entre 5 a 6 síntomas
implicando un compromiso del funcionamiento leves, además de experimentar sólo un leve deterioro
de la persona. Se asocia a la pérdida de interés en en su funcionamiento.(Ministerio de Salud, 2013)
actividades previamente satisfactorias, alteraciones
en la concentración y elevada autocrítica. Puede Los cambios asociados a un Trastorno Depresivo,
manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con pueden ser fácilmente identificables en los ámbitos
varios episodios adquiriendo un curso recurrente, en los cuales las personas se desenvuelven con
con tendencia a la recuperación entre episodios. La mayor regularidad. De esta forma, los cambios en
Depresión es la principal causa de discapacidad en los contextos familiares, educativos o laborales,
el mundo en términos del número total de AVISA persistentes por más de dos semanas casi todos
(Años de Vida Saludable perdidos).(Ministerio de los días, pueden ser manifestaciones de un cuadro
Salud, 2013) depresivo. Algunos de estos cambios típicos son:
En todas las edades, las características prominentes
de los Trastornos Depresivos incluyen alteraciones • Falta de interés en las actividades que normalmente
en el estado de ánimo, tristeza o irritabilidad, cambios resultan agradables
concomitantes en el sueño, anhedonia, sentimientos
de culpa, abulia, dificultades en la concentración, • Cansancio o sensación de agotamiento constantes
alteraciones en el apetito, cambios en el procesamiento
psicomotor (retraso o agitación) e ideación suicida. • Alteraciones fisiológicas sostenidas, como
insomnio-hipersomnia o falta-aumento del apetito.
Según su intensidad, los Trastornos Depresivos se
pueden clasificar como leves, moderados o graves. •Disminución de la capacidad para concentrase o
Para los sistemas de clasificación diagnóstica CIE-10 disminución del rendimiento escolar o laboral
y DSM IV-TR, la gravedad de los episodios está dada
40
• Irritabilidad o labilidad emocional los trabajadores con depresión, necesitan un
esfuerzo extra para ser productivos y experimentan
• Quejas somáticas constantes limitaciones específicas en su capacidad de trabajar.
Estas limitaciones abarcan a las tareas cognitivas e
• Aumento en el consumo de sustancias interpersonales, el manejo y la gestión del tiempo, y
el cumplimiento de las demandas de resultados.
• Expresión de ideas de desesperanza o culpa
(Ministerio de Salud, 2013) Los trabajadores con Depresión tienen un mayor
riesgo de perder sus puestos de trabajo y esto
En las mujeres, la Depresión tiende a aparecer a aumenta el riesgo de una espiral descendente, ya que
una edad más temprana, se presenta con una mayor el desempleo es a su vez un factor de riesgo para
frecuencia de episodios, con un mayor número de Depresión. Si bien existen distintas intervenciones
síntomas y con tasas mucho mayores de Depresión de eficacia probada para el tratamiento de la
Atípica. Se ha encontrado que la edad temprana de Depresión, éstas no siempre tienen un efecto
aparición, el exceso de autocrítica y la disminución de inmediato en la discapacidad laboral asociada. En
la libido, son los mejores predictores de Depresión general la recuperación de las capacidades laborales,
mayor en mujeres. Un número elevado de síntomas se producen con un tiempo de retraso luego de la
atípicos en las mujeres podría reflejar una diferencia reducción sintomática. (Ministerio de Salud, 2013)
fisiopatológica en la Depresión entre hombres y
mujeres. Personas con problemas de
La Depresión está clasificada como un trastorno
crónicos de salud
del estado de ánimo, sugiriendo que los efectos de
La comorbilidad entre Depresión y enfermedades
la Depresión están circunscritos al funcionamiento
médicas no psiquiátricas no sólo disminuye la
emocional. Sin embargo el impacto de la Depresión
sobrevida, sino que también tiene un impacto en la
es mucho más profundo, afecta prácticamente todos
calidad de vida de las personas. Se ha observado un
los aspectos de la vida de la persona, tales como
aumento en el riesgo de mortalidad en personas que
las relaciones interpersonales, el funcionamiento
han sufrido un ataque cardiaco y posteriormente un
conductual y el funcionamiento cognitivo. Es
Trastorno Depresivo.
entonces comprensible porque la Depresión causa
una discapacidad laboral significativa. La intensidad
En el caso de las personas con Depresión y con una
de la Depresión no es físicamente medible, depende
enfermedad crónica concomitante, el pronóstico de
del autoreporte o de la inferencia que se haga de la
la Depresión suele ser sustancialmente peor, dado
conducta de la persona deprimida, lo que contribuye
que el problema de salud físico seguirá estando
a la falta de comprensión y al estigma, dilata o impide
presente. En ocasiones cuando la Depresión puede
la adecuada detección y manejo. (Ministerio de Salud,
estar acompañada de varios síntomas somáticos, sin
2013).
estar presente una enfermedad física que explique los
síntomas somáticos.
Ambiente laboral Cuando se acompaña con una enfermedad crónica
física, la dificultad para distinguir entre los síntomas
Nieuwenhuijsen y colaboradores sostienen que la somáticos producto del problema de salud física y los
Depresión, además de tener graves consecuencias psíquicos, es especialmente difícil.
en términos de sufrimiento individual, tiene un gran Frecuentemente las personas con depresión acuden a
impacto en el funcionamiento social y la capacidad servicios de atención primaria, pero sólo una minoría
laboral de la personas. En conjunto con el ausentismo de los pacientes señala algún problema psicológico
41
como motivo de consulta. La mayoría se queja de • Grado de deterioro de la función física o cognitiva
dolor y el resto menciona problemas como sueño y
fatiga. Cuando un problema crónico de salud física es • Mayor discapacidad
identificado, la atención se tiende a desplazar a éste y
la Depresión puede ser pasada por alto. • Mayor consumo de medicamentos
Estudios epidemiológicos poblacionales, han La asociación entre historia de enfermedades del

reportado tasas más altas de riesgo suicida relacionadas corazón, accidentes cerebrovasculares, Diabetes y
con distintos problemas graves de salud física, mayor riesgo de Ansiedad y Depresión, no fueron
incluido el Cáncer, Diabetes, enfermedades renales estadísticamente significativas, después de ajustar por
terminales, Epilepsia, Esclerosis Múltiple, infartos potenciales variables de confusión o de mediación en
y traumatismos cerebrales. Estos hallazgos señalan personas de la tercera edad.
la importancia de detectar y tratar la Depresión en
personas con un problema crónico de salud física. La institucionalización y los bajos niveles de
(Ministerio de Salud, 2013). funcionalidad diaria también se han asociado en
personas de la tercera edad como factores de riesgo
para presentar Depresión. El puntaje de base
Factores de riesgo y protección obtenido en el GDS-15 se asoció con, al menos, el
doble de riesgo por cada punto obtenido.
De acuerdo con las guías de práctica clínica NICE
En este grupo, la mayor prevalencia de Depresión
para el tratamiento de la Depresión, se consideran
se encuentra en población de sexo femenino,
como factor de riesgo para el desarrollo de un
específicamente en los grupos de divorciadas o
Tratamiento Depresivo:
viudas, con prevalencias mayores que en el grupo de
personas casadas.
• Presencia de enfermedades crónicas como: Cáncer,
Diabetes, problemas cardíacos o VIH, los cuales han
Una revisión crítica de la literatura del 2000 encontró
demostrado incrementar el riesgo de desarrollar un
que existen diferencias de género en el riesgo
trastorno depresivo.
para desarrollar Depresión. Entre estas causas se
encuentran que:
• En mujeres, la obesidad mórbida con un IMC
mayor a 40 ha mostrado tener una fuerte asociación
• El umbral de las mujeres para reportar sintomatología
con Depresión.
depresiva es menor que el de los hombres
•La fatiga crónica se asocia con la presencia de
• Las escalas de tamizaje y pruebas diagnósticas de la
Trastornos Depresivos, Distimia y Trastorno Bipolar.
Depresión no recogen las diferencias de género en
las manifestaciones de la Depresión
•Situaciones de violencia intrafamiliar
• Efecto de recuerdo: las mujeres tienden a recordar
•Historia familiar o antecedentes personales de
sintomatología depresiva de forma más estable que
Depresión
los hombres, quienes recuerdan los síntomas de
•Eventos traumáticos o eventos vitales estresantes,
forma aislada
como el maltrato infantil y el abuso sexual
• Curso de la enfermedad: existen algunas sospechas
Se ha observado que en la tercera edad, los factores
de que el curso natural del Trastorno Depresivo es
de riesgo que han mostrado una asociación más
distinto en hombres que en mujeres.
fuerte con el desarrollo de Depresión son:
42
Entre sus hallazgos, los autores no encontraron Episodio Depresivo Grave sin síntomas psicóticos
diferencias en los factores de riesgo biológicos para el con un 12.5% y el Episodio Depresivo Moderado
desarrollo de la Depresión entre mujeres y hombres, con un 12.4%. La prevalencia del Episodio Depresivo
sin embargo algunas diferencias en la posición y el rol Grave en mujeres fue del 60.1%, mientras que en
social, estrategias de afrontamiento y vulnerabilidad a hombres fue del 39.8%.(Martínez V Saúl D, Ramírez
efectos adversos son mencionadas. Y Ana C, Mayorga F Eliana, Olmedo A Jenniffer J,
2015)
Los antecedentes traumáticos infantiles, Es importante resaltar la prevalencia de Depresión en
específicamente el abuso sexual infantil, se asocian a personas con otros cuadros o condiciones de salud
mayor severidad de la patología depresiva, a suicidio concomitantes. La Guía de NICE para el tratamiento
y a conductas autodestructivas. de la Depresión en adultos con problemas crónicos
de salud física (Cáncer, enfermedades coronarias,
Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre trastornos musculo esqueléticos, respiratorios,
el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) neurológicos y Diabetes), sostiene que las personas
con algún problema de salud física crónico tienen
mayores tasas de Depresión y Ansiedad que
5.1.1 Epidemiología los controles físicamente sanos. Los Trastornos

depresivos son más frecuentes en las personas
con enfermedades crónicas que en personas sanas,
llegando a presentarse en un 20% de personas
La Depresión contribuye fuertemente a la carga aquejadas con enfermedad crónica. (Ministerio de
de enfermedad, ocupando el tercer lugar a nivel Salud, 2013).
mundial, el octavo lugar en los países de ingresos
altos y el primer lugar en los países de ingresos bajos
y medios, siendo en todos los países la principal
causa de carga de enfermedad en mujeres.(Ministerio
5.2 Evidencia
de Salud, 2013) diagnóstico y
En los datos reportados dentro del estudio de Salud
Mental en Colombia en el año 2003 los Trastornos
evaluación
del estado del ánimo ocuparon el segundo lugar con
un 15% de frecuencia. La prevalencia para ambos Curso clínico
géneros para el Trastorno depresivo mayor fue depresión mayor
del 12.1%, y del 1.8% para el Trastorno depresivo
menor. Ambos diagnósticos fueron más prevalentes Un Episodio Depresivo Mayor puede comenzar en
en mujeres. (Posada-Villa, Aguilar-Gaxiola, MagaAa, cualquier momento de la vida, generalmente entre los
& Gomez, 2004) 20 y los 30 años, aunque los datos epidemiológicos
sugieren que la edad de inicio se ha ido reduciendo
En el estudio realizado en el 2013 en el Instituto progresivamente. El curso de un Episodio Depresivo
Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Mayor es variable. Algunas personas han tenido
Montserrat, dentro de los diez diagnósticos que se un único episodio, separado por muchos años de
reportaron con mayor frecuencia al egreso, los tres cualquier síntoma depresivo, mientras otras tienen
primeros corresponden a Trastornos Depresivos, grupos de episodios y continúan teniéndolos con
ocupando el orden de frecuencia el primer lugar el mayor frecuencia a medida que envejecen.(Ministerio
Episodio Depresivo Grave sin Síntomas Psicóticos de Salud, 2013)
con un 20.7%, el Trastorno Depresivo Recurrente,
43
Los síntomas del Episodio Depresivo Mayor En 2004, Leskelä y colaboradores identificaron
generalmente se desarrollan en días o semanas. que, entre pacientes con diagnóstico de Depresión
Un período prodrómico puede incluir síntomas de (n=269), la presencia de eventos estresores recientes
ansiedad y sintomatología depresiva leve, que pueden en el año anterior era elevada (91%). La mayor
durar semanas a meses, previos al comienzo del frecuencia de eventos se dio en los pacientes
desarrollo completo del Episodio Depresivo Mayor. más jóvenes, con comorbilidad de alcoholismo o
trastorno de personalidad, que además percibieron
La duración del Episodio Depresivo Mayor también menos apoyo social. A pesar de que la distribución
es variable. Un episodio no tratado, típicamente es de los eventos desencadenantes fue uniforme en los
de 4 meses o más, sin contemplar la edad de inicio. distintos momentos o fases del cuadro, la mayoría de
En la mayoría de los casos, existe una remisión los sujetos atribuyó la Depresión a alguno de dichos
completa de síntomas y la funcionalidad regresa al eventos. (Ministerio de Salud, 2013)
nivel premórbido. En una proporción significativa
de casos (tal vez de 20 al 30%), algunos síntomas Se ha encontrado que en personas con Depresión
depresivos no cumplen criterios para un Episodio estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos
Depresivo Mayor, pero pueden mantenerse por adversos a la medicación y el apoyo social percibido,
meses o años y pueden asociarse a discapacidad o influyeron sobre los resultados a mediano plazo y
malestar. La remisión parcial que sigue a un Episodio los factores psicosociales parecen jugar un rol en el
Depresivo Mayor puede ser predictora del patrón resultado del tratamiento de las Depresiones leves,
de episodios posteriores. En algunos individuos (5- pero que son relativamente poco importantes en
10%) los criterios para el Episodio Depresivo Mayor el curso de las Depresiones graves o recurrentes.
se siguen cumpliendo por un período mayor a 2 años. (Ministerio de Salud, 2013)
(Ministerio de Salud, 2013).
La mayor parte de los episodios depresivos remiten
Alguna evidencia sugiere que los períodos de remisión completamente con el tratamiento farmacológico
total suelen ser más largos en el curso temprano del (cerca de 2/3 de los casos). Para la mayoría de los
trastorno. El número de episodios previos predice la pacientes, un primer episodio sin tratar de Depresión
probabilidad de desarrollar un Episodio Depresivo Mayor es seguido por la mejoría de los síntomas.
Mayor; así, el 60% de las personas con un único Aunque algunos pacientes vuelven al estado de
episodio pueden desarrollar un segundo episodio. ánimo y a niveles de funcionalidad previos al
Las personas que han tenido 2 episodios, tienen un episodio, otros continúan experimentando síntomas
70% de probabilidad de tener un tercer episodio y residuales subsindromáticos. En una minoría de
los individuos con 3 episodios, tienen un 90% de pacientes, un episodio persiste por más de 2 años, y se
posibilidades de tener un cuarto Episodio Depresivo. define como Depresión crónica. Para los individuos
Cerca de un 5 a un 10% de personas con un Episodio que sólo presentan remisión parcial, existe una alta
Depresivo Mayor único desarrollan un episodio probabilidad de desarrollar un episodio adicional y
maniaco posterior. (Ministerio de Salud, 2013) continuar el patrón de recuperación parcial inter
episódica.
La naturaleza y curso de la Depresión son afectados Otros pacientes tienen un trastorno distímico
significativamente por características psicológicas, preexistente al inicio del Trastorno Depresivo Mayor
sociales y físicas de los pacientes y sus circunstancias. de episodio único. Alguna evidencia sostiene que
Estos factores tienen una gran influencia sobre la estas personas tienen más posibilidades de desarrollar
elección del tratamiento y la probabilidad de éste que un segundo episodio, tener baja recuperación
este pueda beneficiarlo.(Ministerio de Salud, 2013) interepisódica y pueden requerir una intervención
de fase aguda más intensiva y un mayor tiempo de
44
terapia de mantenimiento para lograr y mantener un Diagnóstico
estado eutimico completo, largo y duradero.
Los criterios diagnósticos de Depresión más
Estudios naturalísticos de seguimiento sugieren que utilizados, tanto en la clínica como en la investigación,
un año luego del diagnóstico del Episodio Depresivo son los de la Clasificación Estadística Internacional
Mayor, aproximadamente el 40% de las personas de Enfermedades y Problemas Relacionados con la
continúan teniendo síntomas suficientemente Salud (CIE 10) y los de la clasificación de la American
severos como para cumplir criterios, cerca del 20% Psychiatric Association (DSM IV-TR). En los dos
continúa con sintomatología menos severa que no sistemas de clasificación, el Episodio Depresivo
cumple criterios y un 40% ya no padece un trastorno debe tener una duración de al menos dos semanas
del ánimo. La severidad del episodio inicial, parece y siempre deben estar presentes como mínimo
predecir la persistencia. (Ministerio de Salud, 2013). dos de los tres síntomas considerados típicos de la
Depresión:
Distimia
• Ánimo depresivo
La Distimia se distingue fundamentalmente de la • Pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar
Depresión en la duración del curso (2 años versus (anhedonia)
2 semanas) y en la menor severidad de los síntomas • Aumento de la fatigabilidad (no requerido según el
(3 o más síntomas presentes la mayoría del tiempo, DSM IVTR)
versus 5 o más síntomas casi todos los días). Para
el clínico, existen dificultades en la distinción de Aunque la CIE y el DSM ofrecen un conjunto de
ambos cuadros en algunas áreas específicas, como la criterios, síntomas y requisitos diagnósticos que
Depresión crónica o Depresión en remisión parcial. pueden orientar el estudio del cuadro, la entrevista
En estos casos, la severidad de los síntomas ayuda a clínica es el procedimiento esencial en el diagnóstico
establecer el diagnóstico diferencial entre Depresión de la Depresión.
o Distimia.
La evaluación de la Depresión debe realizarse con un
La Distimia tiene a menudo un comienzo en la enfoque amplio y no debería basarse únicamente en
infancia, adolescencia o período de adultez temprana, el recuento de síntomas.
así como un curso crónico. En el ambiente clínico las Debido a que existen diferentes factores que
personas con Distimia generalmente cursan además pueden afectar al desarrollo, curso y gravedad de la
con un Episodio Depresivo Mayor, el cual es la razón Depresión, algunas de las áreas a evaluar son:
por la que buscan tratamiento. Si la Distimia precede • Caracterización del episodio: duración, numero e
el Trastorno Depresivo Mayor es menos probable intensidad de los síntomas, comorbilidad.
que exista una recuperación completa interépisodica.
La probabilidad de remisión sintomática espontánea • Evaluación psicosocial: apoyo social y relaciones
de la Distimia es baja (cerca de un 10%). La evidencia interpersonales.
sugiere que los resultados mejoran significativamente
con el tratamiento activo. El curso de la Distimia •Grado de disfunción y/o discapacidad asociados.
tratada es similar al de otros Trastornos Depresivos,
con o sin un Episodio Depresivo Mayor superpuesto. •Respuesta previa al tratamiento.
•Riesgo de suicidio.
sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
45
La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto Inventario de Depresión de Beck
clave debido a que la Depresión mayor es uno de los
trastornos mentales más comunmente asociados a
(Beck Depression Inventory)
la conducta suicida. Se ha estimado que las personas
con Depresión presentan un riesgo de suicidio 20 El objetivo de este instrumento es detectar la
veces mayor al de la población general. (Grupo de presencia de síntomas depresivos y cuantificar su
trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo gravedad. El BDI-II es un instrumento autoaplicado
de la Depresión en el Adulto, 2014) de 21 ítems y en cada uno de ellos la persona tiene
que elegir, entre cuatro alternativas ordenadas de
En la evaluación del riesgo de suicidio deberán menor a mayor gravedad, la frase que mejor describe
considerarse los siguientes factores: su estado durante las últimas dos semanas. Cada ítem
se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa
• Intentos de suicidio previos. escogida y, tras sumar directamente la puntuación de
• Abuso de sustancias psicoactivas. cada ítem, se obtiene una puntuación total que varía
• Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad, de 0 a 63.
agitación e ideación suicida.
• Comorbilidad, cronicidad, dolor o discapacidad, Respecto a la versión anterior (BDI-IA), el BDI-II
historia familiar de suicidio, factores sociales y reemplazo los ítems de pérdida de peso, cambio en la
antecedentes de suicidio en el entorno. imagen corporal, preocupación somática y dificultades
en el trabajo por otros nuevos (agitación, sentimientos
Previo a la evaluación del riesgo suicida es necesario de inutilidad, dificultad de concentración y pérdida
establecer una adecuada relación y alianza terapéutica. de energía). Además, se modificaron los ítems de
apetito y sueño y se introdujeron modificaciones en
En la evaluación de los trastornos depresivos se varias de las afirmaciones usadas para valorar otros
utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de síntomas. (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica
estructuración para medir la gravedad y la respuesta Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluación 2014)
sintomática del paciente en un marco temporal
determinado, permitiendo la graduación de cada Escala de Depresión Hamilton
ítem y por medio de una puntuación final. No tienen
una pretensión diagnostica, que deberá realizarse a
(Hamilton Rating Scale for
partir de la información psicopatológica obtenida de Depression)
la entrevista clínica.
La escala heteroaplicada de Hamilton para la
Aunque en la práctica clínica no se emplean escalas Depresión (HRSD o HAM-D, Hamilton Rating
de forma sistemática, existe un creciente consenso Scale for Depression) fue diseñada para evaluar la
sobre la pertinencia de su incorporación en la práctica intensidad o gravedad de la Depresión. Es uno de
clínica, en especial para monitorizar la respuesta al los instrumentos más empleados para monitorizar
tratamiento y la evolución de la Depresión. (Grupo la evolución de los síntomas depresivos, tanto en la
de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el práctica clínica como en el campo de la investigación.
Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014) El marco temporal de la evaluación se corresponde
con el momento en el que se aplica, excepto para
algunos ítems, como los del sueño, que se refieren a
los dos días previos.
46
La versión original está formada por 21 ítems y fue tiene la ventaja de no estar contaminada por ítems
publicada en 1960. Existe una versión reducida de 17 que evalúan ansiedad, aunque sigue manteniendo
items y otra versión de 24 items. varios ítems somáticos o vegetativos que dificultan
su administración en pacientes con sintomatología
La escala de Hamilton proporciona una puntuación física predominante.
global de la gravedad del cuadro depresivo que se De la misma forma que la HRDS, la respuesta al
obtienen de las suma de las puntuaciones de cada tratamiento se define como una disminución igual
item (los puntos de corte y los descriptores de los o mayor al 50% de la puntuación inicial, la respuesta
distintos grados de Depresión se muestran en la tabla parcial, entre el 25 y 49% y la no respuesta, como una
6). También se puede obtener la puntuación de tres reducción de menos del 25%. Se considera que se
factores o índices, sumando las de los ítems que los ha alcanzado la remisión cuando la puntuación esta
constituyen: melancolía (ítems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); entre 8 a 12 puntos.
ansiedad (ítems 9-11) y sueño (ítems 4-6).
La puntuación global se obtiene de la suma de
La respuesta al tratamiento se define como una la puntuación asignada en cada uno de los ítems,
disminución igual o mayor al 50% de la puntuación oscilando entre 0-60. (Grupo de trabajo de la Guía
inicial, la respuesta parcial, entre el 25 y 49% y la no de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
respuesta, como una reducción de menos del 25%. en el Adulto, 2014).
Se considera que se ha alcanzado la remisión cuando
la puntuación es ≤71.(Grupo de trabajo de la Guía Diagnóstico diferencial
de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión
en el Adulto, 2014). Una adecuada anamnesis puede ayudar a descartar
algunos trastornos médicos que generan síntomas
Escala de Depresión Montgomery Asberg similares a los de la Depresión Mayor. El valor
(Montgomery Asberg Depression Rating Scale) diagnóstico de las pruebas de laboratorio, incluidas las
La Montgomery Asberg Depression Rating Scale pruebas tiroideas, no ha sido establecido claramente.
(MADRS) es una escala heteroaplicada mediante No obstante, hacen parte de las recomendaciones de
entrevista que esta conformada de 10 ítems que la mayoría de las guías de práctica clínica, como parte
evalúan la gravedad de los síntomas depresivos. El del proceso de diagnóstico diferencial e integral.
marco temporal de la evaluación se corresponde a la
última semana o a los tres últimos días y la validación 1. Trastornos depresivos secundarios a
de la versión en español fue realizada en 2002. La Fármacos y Sustancias: Algunas reacciones
escala debe ser administrada por un clínico, aunque frente a los medicamentos pueden simular
existen versiones autoaplicadas que han demostrado un cuadro depresivo, por lo cual es necesario
una correlación moderada/buena con la versión evaluar si es el fármaco el que está induciendo la
heteroaplicada. respuesta depresiva. Algunos agentes que deben
ser evaluados frente a la sospecha de un cuadro
Los ítems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, depresivo son:
tensión interna, disminución de sueño, disminución
de apetito, dificultades de concentración, laxitud, •Medicamentos como los esteroides, interferón,
incapacidad para sentir, pensamientos pesimistas y alfa-metildopa, isotretinoína, vareniclina y la
pensamientos suicidas. La puntuación en cada ítem terapia hormonal pueden estar relacionados con
oscila entre 0 y 6 puntos y para asignar la puntuación, Depresión.
el clínico puede utilizar información de fuentes
distintas al paciente. Frente a la HRSD la MADRS •Consumo de alcohol o de drogas hipnóticas
47
pueden inducir Depresión y la comorbilidad es Diferencias entre Depresión Bipolar y unipolar) los
común. principales son: presencia de antecedentes familiares
•Abstinencia o discontinuación de cocaína, de Trastorno Bipolar, edad de inicio del trastorno
ansiolíticos y anfetaminas pueden similar cuadros depresivo antes de los 25 años, recurrencia de
de Depresión. episodios depresivos, características atípicas de los
síntomas depresivos como hiperfagia, hipersomnia,
2. Trastorno Bipolar: Al enfrentarse a un paciente síntomas psicóticos, retardo psicomotor, culpa
con Trastorno Depresivo es relevante considerar patológica.
y evaluar la existencia de un Trastorno Bipolar.
Múltiples estudios han documentado que entre un 25 Otro indicador relevante de Trastorno Bipolar
a 50% de los pacientes con diagnóstico de Trastorno es la no respuesta frente al uso de antidepresivos.
Depresivo tienen, en realidad Trastorno Bipolar. Por ello pacientes con nula o escasa respuesta a
Los pacientes con Trastorno Bipolar se encuentran tratamiento con dos o más antidepresivos, deben
sintomáticos entre un tercio y la mitad del tiempo, ser evaluados para descartar Trastorno Bipolar. A la
fundamentalmente con síntomas depresivos. Los inversa, pacientes que han presentado una respuesta
pacientes con Trastorno Bipolar I cursan con 37 inusualmente rápida frente al uso de antidepresivos
veces más episodios depresivos que episodios de (días a pocas semanas) o viraje hacia manía o
hipomanía. Los episodios de Depresión preceden a hipomanía, también deberían considerarse como
los episodios de Manía entre 5 a 10 años en personas posibles casos de Trastorno Bipolar.(Grupo de
con Trastorno Bipolar. trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo
de la Depresión en el Adulto, 2014).
En consideración con lo anterior, frente a todo
paciente con Trastorno Depresivo, es importante Comorbilidades frecuentes
que se indague sobre historia de manía, hipomanía, la
posibilidad de antecedentes familiares de Trastorno •Otros Trastornos psiquiátricos
Bipolar. Existen otros trastornos psiquiátricos incluidos en
la Clasificación Internacional de las Enfermedades
Puede usarse el MDQ (Mood Disorder (CIE-10) que cursan con síntomas depresivos.
Questionnaire) como instrumento de tamizaje de Dentro de los trastornos de ocurrencia más frecuente
Trastorno Bipolar. Se debe tener en cuenta que se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y
existe una baja tasa de autoreporte espontáneo y ante Depresión (F41.2) y los Trastornos de adaptación
la exploración dirigida de síntomas de Trastorno (F43.2).
Bipolar por parte de los pacientes. En ocasiones, Campos, M. S. y Martínez-Larrea J.A, estudiaron la
los pacientes pueden experimentar los episodios comorbilidad de los trastornos afectivos con otros
de exaltación del ánimo de forma placentera y no trastornos mentales, centrándose en los Trastornos de
considerarlos una condición anormal. También Ansiedad, Esquizofrenia, Dependencia a Sustancias
puede que no sean capaces de recordarlos o Psicoactivas, Trastornos de Alimentación, Trastornos
diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en de Personalidad y Trastorno Obsesivo Compulsivos.
la mayoría de las oportunidades, los pacientes con El estudio encontró una alta prevalencia de síntomas
Trastorno Bipolar consultan principalmente cuando y/o trastornos afectivos en concomitancia con otros
cursan con Episodios Depresivos. trastornos mentales. Para los Trastornos de Ansiedad
se encontraron prevalencias de comorbilidad a
Existen algunos elementos que ayudan a distinguir lo largo de la vida de un 50%. Con relación a la
entre un Trastorno Depresivo unipolar y un Trastorno Esquizofrenia, los estudios muestran que a menudo
Bipolar con episodio actual depresivo, (Ver Anexo la Depresión se puede confundir con los síntomas
48
negativos propios de la Esquizofrenia o con los entre la Depresión con síntomas cognitivos
efectos secundarios de los antipsicóticos. asociados (Pseudodemencia), Depresión con
En los Trastornos de Alimentación se encontró alteración cognitiva concomitante y Depresión con
una consistente asociación entre Depresión y disfunción ejecutiva (muy resistente al tratamiento
Bulimia. Respecto al resto de patologías estudiadas farmacológico). Cerca de un 17% de pacientes
(Dependencia a Sustancias Psicoactivas, Trastornos con Alzheimer u otros Trastornos Cognitivos
de Personalidad y Trastorno Obsesivo Compulsivo), subcorticales presentan Depresión mayor.
también se encontraron altas cifras de comorbilidad.
Depresión y Adolescentes
La comorbilidad psiquiátrica impacta tanto el
pronóstico como las consecuencias sociales de la En la etapa adolescente, entre el 40 y el 70% de
Depresión; aumenta la persistencia sintomática, personas con depresión presentan otros trastornos
la cronicidad y el riesgo de mortalidad; a la vez mentales asociados y entre el 20 y el 50% han
disminuye la respuesta a los tratamientos, el sido diagnosticados de dos o más patologías. La
rendimiento laboral y aumenta el uso de recursos comorbilidad más frecuente son los Trastornos de
para la atención médica. Por lo tanto es fundamental Ansiedad seguidos por los Trastorno por Déficit
realizar un adecuado diagnóstico diferencial que de Atencional con Hiperactividad y Abuso de
evalué en especial la comorbilidad con Trastornos Sustancias. La Depresión se manifiesta generalmente
por Estrés Post Traumático, Trastornos de Ansiedad, después del inicio de otros trastornos psiquiátricos,
Somatización, Trastornos Disociativos, Abuso de y a su vez la presencia de Depresión incrementa el
Sustancias, Trastorno de la Alimentación, Trastorno riesgo de desarrollarlos.
de Personalidad, conductas autodestructivas y
violencia intrafamiliar. Es más probable que el Trastorno Depresivo Mayor
ocurra después del comienzo de otros trastornos
Con relación a la comorbilidad de Depresión y psiquiátricos, salvo en los casos de abuso de Sustancias
Trastorno por Estrés Post Traumático (TEPT), el Psicoactivas. La presencia de comorbilidades se
estudio realizado por Zlotnick el año 2006, encontró relaciona con la aparición de Depresión resistente
que el 33% de las mujeres con TEPT, tenían e ideación y comportamiento suicida, deterioro en
simultáneamente el diagnóstico de Distimia y el el funcionamiento cotidiano, así mismo incide en la
18,3% el de Depresión Mayor. duración del episodio y en la respuesta al tratamiento.
En cuanto a los problemas relacionados con
Consumo de Sustancias, se estima que la prevalencia Al igual que en los adultos el diagnóstico de
de abuso de estas en personas con Depresión mayor Depresión puede hacerse si los síntomas depresivos
alcanza entre un 8 y un 21%. no son atribuibles solamente a enfermedades o
medicaciones y si el adolescente satisface los criterios
Depresión y adulto mayor para Depresión (CIE-10).
Entre los factores a considerar en el diagnóstico
Al momento de realizar un diagnóstico de integral se encuentran la historia familiar de
Depresión en el adulto mayor (mayor de 65 años), Depresión, el abuso o maltrato infantil, los eventos
es necesario considerar que frecuentemente vitales traumáticos, y las enfermedades crónicas.
presentan polifarmacia, lo que puede inducir, Así mismo, existen factores de riesgo asociados a
potenciar o interferir con el tratamiento del cuadro un peor pronóstico del cuadro depresivo, como el
depresivo. De la misma forma, es pertinente evaluar sexo femenino, ideas marcadas de culpa, episodios
la presencia de síntomas cognitivos en el marco del depresivos previos y psicopatología parental.
proceso diagnóstico del adulto mayor, distinguiendo
49
Es importante considerar que algunos adolescentes • Intentos de suicidio previos y abuso de sustancias
con Depresión consultan al nivel primario de • Síntomas específicos como desesperanza, ansiedad,
atención por dolores físicos de diversa índole, como agitación e ideación suicida
por ejemplo cefaleas, epigastralgia, dolor lumbar o de
extremidades. •Otros factores de riesgo como comorbilidad,
cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de
Diagnóstico de la discapacidad suicidio, factores sociales y antecedentes de suicidio
en el entorno.
asociada al cuadro depresivo
• Previo al momento de la evaluación debe buscarse el
Existen escalas para la evaluación de la discapacidad
establecimiento de una relación y alianza terapéuticas.
asociada a cualquier trastorno, mental o físico, que
(D)
permiten medir la percepción de discapacidad así
como la incapacidad de realizar actividades de la
● Los cuestionarios de evaluación de la Depresión
vida cotidiana. El SF-36 es uno de los instrumentos
pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico o hacer
para medir la calidad de vida asociada a salud más
tamizaje; como instrumentos de valoración de la
usados. Contiene 36 preguntas de respuesta cerrada,
gravedad, seguimiento clínico y de respuesta al
agrupadas en 2 subescalas: (1) Salud física y (2) Salud
tratamiento. (D)
mental.
Puede ser aplicado a personas mayores de 14 años
●Existen diferentes instrumentos que han
mediante entrevista personal, telefónica o auto
demostrado poseer adecuadas propiedades
administrado.
psicométricas para la evaluación de la Depresión. (D)
Entre los más empleados se destacan:
Resumen de la evidencia • Beck Depression Inventory: tanto su versión
original, como sus actualizaciones BDI-IA y BDI-II,
● La evaluación de la Depresión debe realizarse con han sido adaptados y validados en español
un enfoque amplio y no basarse únicamente en el
recuento de síntomas. (B) Algunas aspectos a evaluar •Hamilton Rating Scale for Depression: existe
son: adaptación y validación al castellano de su versión
original, y análisis comparativos de las versiones de
•Características del episodio: duración, cantidad e 17 y 24 ítems
intensidad de los síntomas, comorbilidad.
•Evaluación psicosocial (apoyo social y relaciones •Montgomery Asberg Depression Rating Scale:
interpersonales). existe versión validada en español.
•Grado de disfunción y/o discapacidad asociados. •Otras escalas frecuentemente empleadas son
•Respuesta previa al tratamiento. la Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-9),
Zung Self-Rating Depression Scale o la Center
•Evaluación de la seguridad y del riesgo de suicidio. for Epidemiologic Studies Depression Rating Scale
(CES-D). Todas ellas cuentan con adaptación y
● La evaluación del riesgo de suicidio en personas validación al español.
con Depresión es fundamental debido a su frecuente
asociación con este desenlace. (B)
● En la valoración del riesgo de suicidio es importante

considerar (B):
50
5. 3 Tratamiento especial en casos de mayor severidad. (Ministerio de
Salud, 2013)
generalidades Depresión con Psicosis

En ensayos controlados, se ha demostrado la
La Depresión puede ser tratada efectivamente, efectividad de los fármacos antidepresivos y
mediante la utilización de estrategias farmacológicas antipsicóticos para el tratamiento de la Depresión
y/o psicoterapéuticas. Una revisión Cochrane con Psicosis (tanto en los casos en que los síntomas
publicada en 2012, encontró una mejoría psicóticos son congruentes con el estado de ánimo,
significativamente mayor en los adultos con como en los casos en que no lo son). La efectividad se
Depresión tratados con un modelo de atención ha comprobado tanto con los antipsicóticos típicos
colaborativo en el corto, mediano y largo plazo. (Haloperidol), como con los atípicos (Olanzapina,
Risperidona). (Ministerio de Salud, 2013)
Depresión Leve
En Depresión leve, el tratamiento más efectivo es Depresión Resistente
la atención psicoterapéutica de apoyo que incluya En este caso, se debe realizar la reevaluación
psicoeducación, herramientas de resolución de diagnóstica del cuadro, prestando especial atención
problemas y consejería de apoyo. (Ministerio de a la posibilidad de otros trastornos que puedan
Salud, 2013) ser objeto de atención clínica y a la presencia de
trastornos de personalidad, retraso mental y factores
Depresión Moderada psicosociales que puedan ayudar a perpetuar el
El tratamiento de personas con Trastornos trastorno depresivo. (Ministerio de Salud, 2013)
Depresivos de intensidad moderada, incluye las
intervenciones descritas para el Episodio Depresivo Las estrategias para potenciar la respuesta
leve y agrega el uso de medicamentos antidepresivos y terapéutica son:
hospitalización en caso necesario. Aunque no existen
diferencias importantes en la efectividad de los a.Optimización: Comienza con la reevaluación
diferentes fármacos antidepresivos, se recomienda diagnóstica, intentando descartar factores de
utilizar como primera línea de tratamiento a confusión en el diagnóstico inicial. Posteriormente
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de se puede recurrir al aumento de las dosis
Serotonina (ISRS) por su mejor perfil de efectos farmacológicas, aunque esta estrategia no está muy
colaterales. Deben considerarse en el momento de la bien fundamentada.
elección del antidepresivo otros factores como lo son:
la respuesta a tratamientos previos, el antecedente de b. Potenciación: Consiste en adicionar otro fármaco
respuesta a tratamiento en familiares, comorbilidad, no antidepresivo. Así por ejemplo, al fracasar el
el costo y acceso al tratamiento y las preferencias del tratamiento agudo se recomienda aumentar el
paciente. (Ministerio de Salud, 2013) mismo con la adición de Litio, hormonas tiroideas,
Buspirona, Pindolol o Triptofano. La terapia de
Depresión Grave aumento mediante Carbonato de Litio está bien
El tratamiento de las personas con Episodios documentada, y es útil en un 50% de los casos no
Depresivos de intensidad grave, incluye las respondedores, al cabo de 2 a 3 semanas. En el caso
intervenciones descritas para la Depresión leve, el uso de las hormonas tiroideas, se recomienda el uso de
de antidepresivos y la psicoterapia. Se han encontrado Triyodotironina, iniciándose con 25 microgramos
diferencias significativas al añadir Terapia Cognitivo por día para continuar con 50 microgramos. El
Conductual al tratamiento con antidepresivos, en uso de Tetrayodotironina, Buspirona, Triptofano
51
y el bloqueador presináptico Pindolol ha sido de enfermedad mental en la familia. Otra tarea
más debatido en la literatura y cuenta con menor importante de esta etapa es descartar la presencia
documentación científica. Es necesario tener en de otros factores que pueden originar o contribuir
cuenta algunos casos de síndrome serotoninérgico al desarrollo y mantenimiento del cuadro depresivo,
descritos durante la terapia de aumento con Litio. como son factores médicos, farmacológicos, abuso
Estudios recientes de terapia de aumento con de sustancias, etc. De la misma forma, en esta etapa
Olanzapina, un antipsicótico con efecto antagonista se debe estar atento a los posibles efectos adversos de
sobre el receptor serotoninérgico-2, han abierto los fármacos, cuando son prescritos e implementar
interesantes perspectivas en este sentido. acciones para reducirlos o controlarlos.
c.Cambio o substitución: El cambio de un agente Acciones: Se consideran las intervenciones

antidepresivo a otro, se debe hacer de preferencia psicosociales, psicoterapéuticas, farmacológicas
a un grupo neuroquímico distinto. Se recomienda enfocadas a la remisión de la sintomatología. La
por ejemplo pasar de un ISRS a uno de acción elección de las acciones dependerá de factores
noradrenérgica o de acción mixta. como la severidad, el curso y la presencia o no de
complicaciones y/o comorbilidades presentes.
d.Combinación: Sumar un nuevo antidepresivo de
otro grupo o reiniciar con la combinación de dos - Fase de Continuación
antidepresivos de grupos diferentes. Objetivo: mantener los logros terapéuticos obtenidos
en la fase aguda, evitando recaídas y recurrencia.
e.Terapia Electroconvulsiva: Se utiliza en adultos
y adolescentes con Depresión Severa y refractaria Tareas: estimular la adherencia al tratamiento, la
a otras formas de tratamiento. Puede ser indicado recuperación de la funcionalidad y el retorno a los
cuando las condiciones del paciente configuran niveles premórbidos, optimizando la calidad de vida.
un riesgo vital para sí mismo o para terceros y los
riesgos del manejo farmacológico pueden superar los Acciones: intervenciones psicosociales,
beneficios, como en el caso de los adultos mayores y psicoterapéuticas, farmacológicas y otras,
las mujeres en embarazo. (Ministerio de Salud, 2013) encaminadas a mantener los logros terapéuticos
obtenidos en la fase aguda. Se debe considerar
el historial previo con el fin de elegir la mejor o
Fases del tratamiento de la las mejores estrategias, así como la duración del
tratamiento. (Ministerio de Salud, 2013).
depresión
El tratamiento del Episodio Depresivo puede
dividirse en 2 fases: (1) aguda y (2) de continuación.
5.3.1 Tratamiento
- Fase Aguda No Farmacológico
Objetivo: lograr la remisión completa de síntomas.
Ejercicio físico
Tareas: establecer el perfil adecuado de Un meta análisis de 23 ensayos (907 sujetos),
intervenciones para un paciente específico, se encontró que el ejercicio físico presenta un
considerando factores individuales como edad, sexo, efecto en la mejoría de síntomas depresivos,
antecedentes psiquiátricos, alergias, y antecedentes estadísticamente significativo, en comparación
con ningún tratamiento o con un grupo control.
En el seguimiento, los efectos fueron moderados
52
cuando se analizaron 5 estudios con seguimiento, efecto de la psicoterapia sobre la mejoría del cuadro
por separado. siempre fue consistentemente mayor que en el grupo
control; pero que el tamaño del efecto fue mayor en
Algunos estudios han puntualizado en las los pacientes con mayor gravedad (d=0.63) que en
características de los programas de ejercicio los pacientes de menor gravedad (d= 0,22).
adecuados para producir efectos beneficiosos,
enfatizando en la cantidad de sesiones semanales, la No existe evidencia suficiente para entregar
duración de las mismas, las calorías consumidas y el recomendaciones detalladas respecto del número
ritmo cardíaco adecuado. de sesiones de psicoterapia requerida para obtener
mayor eficacia, mantener el efecto o evitar recaídas.
Un ensayo controlado reciente buscó evaluar la (Ministerio de Salud, 2013).
relación costo-efectividad de la actividad física
como una intervención para el tratamiento de Terapia Interpersonal (TIP)
la Depresión (TREAD trial). Consistió en una Diversas revisiones sistemáticas con meta análisis, han
intervención destinada a aumentar la autonomía demostrado la eficacia de la TIP en la reducción de
y estimular la adopción del ejercicio físico en 361 síntomas depresivos, en comparación con otros tipos
pacientes con Depresión (CIDI-10 e Inventario de terapia psicológica, intervención farmacológica y
de Depresión de Beck mayor o igual a 14 puntos), placebo. (Ministerio de Salud, 2013).
con edades comprendidas entre los 18 y 69 años.
El seguimiento se realizó a las 4, 8 y 12 meses. Las
principales medidas de resultado fueron: (1) puntaje
Terapia de Activación Conductual
Una revisión sistemática (N= 16 estudios y 780
de Depresión en el Inventario de Beck a los 4 meses,
sujetos) encontró que la terapia de activación
(2) síntomas depresivos a los 12 meses, (3) calidad de
conductual es más efectiva que el control de pacientes
vida, (4) utilización de fármacos antidepresivos y (5)
sin psicoterapia, en la remisión de sintomatología
grado de actividad física. Los resultados principales
depresiva. Un ensayo clínico aleatorio (N=241)
demostraron que el grupo de intervención tuvo
encontró que la Terapia de Activación conductual
una pequeña reducción de los puntajes en el
fue efectiva en el tratamiento agudo de la Depresión,
Inventario de Beck, respecto del grupo control
aún entre los pacientes más severamente deprimidos.
[-0.54, 95% IC -3.06 a 1.99]. No existe evidencia
El estudio concluye que la activación conductual
clara de que la intervención descrita produzca una
fue comparable a la medicación antidepresiva y
mejoría clínicamente relevante. Tampoco se generó
muy superior a la terapia cognitiva comportamental.
evidencia que indique diferencias en la prescripción
Otro ensayo clínico aleatorio encontró que en
o el autoreporte de antidepresivos en ambos grupos.
el seguimiento a 2 años luego de finalizado el
La cantidad de actividad física en el grupo de
tratamiento, la activación cognitiva y la terapia
intervención fue mayor (OR 2.3, 95% IC 1.3 - 3.9)
cognitivo-comportamental fueron tan eficaces como
y se mantuvo hasta el final de la intervención. Los
el mantenimiento de la medicación en la prevención
autores concluyen que esta intervención no es costo
de recaídas.
efectiva, desde un punto de vista sanitario. (Ministerio
de Salud, 2013)
Psicoterapias Efectivas Terapia Cognitivo Comportamental

Un meta análisis publicado en 2010 que buscaba (TCC)
estimar si el efecto del tratamiento psicológico Un cuerpo robusto de evidencia soporta a la
dependía de la gravedad del cuadro depresivo (N= TCC como estrategia de intervención efectiva
132 estudios, 10.134 participantes) encontró, que el en la reducción sintomática de la Depresión.
53
Comparada con otras técnicas de psicoterapia y diferentes intervenciones entre sí, ni entre formatos
en el seguimiento la TCC muestra ser tan efectiva individuales y grupales. (A)
como el tratamiento farmacológico y más que otras
técnicas psicoterapéuticas. La TCC ha demostrado •La TCC obtuvo puntuaciones similares al tratamiento
ser efectiva en adultos con trastorno depresivo que farmacológico antidepresivo (fundamentalmente
no responden al tratamiento farmacológico (15 a 30 ISRS y ATC) en las escalas HRSD y BDI, tanto al
sesiones). Sin embargo la evidencia no es concluyente finalizar el tratamiento como al mes de seguimiento,
para apoyar recomendaciones en este grupo de mientras que a los 12 meses de tratamiento se
pacientes. (Ministerio de Salud, 2013) observó cierta superioridad de la TCC. (A)
Terapia Psicodinámica •EltratamientocombinadodeTCCmásantidepresivos

En el 2004 se publicó una revisión sobre de la tiene menor riesgo de discontinuación que los
efectividad de la psicoterapia psicodinámica sobre antidepresivos solos y reduce de forma significativa
un grupo de trastornos específicos, entre ellos la la puntuación en escalas tanto autoaplicadas como
Depresión. Las conclusiones globales de los autores heteroaplicadas. Sin embargo, no se observó ningún
fueron que, en términos generales, la Terapia beneficio en añadir tratamiento antidepresivo a la
Psicodinámica tuvo efectos similares a las demás TCC al finalizar el tratamiento o al mes. La evidencia
terapias psicológicas y efectos mayores que en los de eficacia del tratamiento combinado a 6 y 12 meses
pacientes en lista de espera y bajo las intervenciones es limitada. (A)
habituales. En el caso de la Depresión, sólo se
encontraron 3 estudios, de los cuales uno correspondía •No se observaron diferencias clínicamente
a Depresión posparto. Sólo una revisión sistemática relevantes en la puntuación de escalas de Depresión,
comparó los efectos de la Terapia Psicodinámica con tanto autoaplicadas como heteroaplicadas, entre la
la TCC, encontrando similares efectos entre ambas. activación conductual y la TCC o el placebo, al final
(Ministerio de Salud, 2013) del tratamiento. (A)
Ningún estudio publicado ha reportado efectos •La guía del NICE incluyo cuatro estudios que
adversos de la psicoterapia en el tratamiento de compararon la TCC con la TIP sin encontrar
personas con Depresión. diferencias clínicamente relevantes en las
Resumen de la puntuaciones de escalas de Depresión al final del

tratamiento. (A)
evidencia •La terapia psicodinámica breve es menos eficaz
que los fármacos antidepresivos en reducir las
• En una revisión sistemática que evaluó todos puntuaciones de escalas de Depresión heteroaplicadas
aquellos ensayos clínicos aleatorizados que al final del tratamiento.(A)
compararon una intervención psicoterapéutica •En comparación con la activación conductual, la
(terapia cognitivo-conductual, terapia de resolución terapia psicodinámica breve presenta un elevado y
de problemas, terapia psicodinámica, entrenamiento significativo riesgo de discontinuación, mientras que
en habilidades sociales, terapia interpersonal y en comparación con la lista de espera, un estudio
activación conductual) con un grupo control (lista de mostro un significativo efecto sobre las puntuaciones
espera, atención habitual o placebo) en adultos con de escalas de Depresión heteroaplicadas y un efecto
Depresión mayor, se encontró que las psicoterapias similar al compararla con la terapia de apoyo. (A)
fueron superiores a estar en lista de espera, con un
tamaño de efecto moderado-alto. Sin embargo, los •En pacientes con Depresión menor o Distimia, añadir
resultados no mostraron diferencias al comparar las
54
terapia psicodinámica al tratamiento antidepresivo receptación de norepinefrina, serotonina y, en menor
reduce significativamente las puntuaciones de escalas medida, dopamina, bloquean además receptores
de Depresión heteroaplicadas a los 24 y 48 meses de colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos
seguimiento, en comparación con solo el tratamiento H1 y receptores alfa (ά) 1 adrenérgicos; estos últimos
farmacológico. (A) mecanismos se han asociado a los distintos efectos
colaterales de los tricíclicos.
5.3.2 Tratamiento Existe evidencia que sugiere una diferencia

estadísticamente significativa en favor de otros tipos
farmacológico de fármacos antidepresivos en reducir la posibilidad
de abandono del tratamiento debido a efectos
secundarios (N= 8888; RR 0.71; IC 95%, 0.65 -
No hay estudios comparativos con placebo que 0.78). Tal como señala Heerlein, en los últimos años
soporte la elección del antidepresivo adecuado. se ha tendido a minimizar el uso de los antidepresivos
En general, mientras mayor es la severidad de tricíclicos en el tratamiento de la Depresión, debido a
los síntomas, mayor es el efecto del tratamiento. que otros fármacos presentan un menor espectro de
El número necesario a tratar (NNT) de los efectos colaterales.
antidepresivos sobre ningún tratamiento es de 3 y de
5 para los antidepresivos frente al placebo. Diversos estudios controlados y algunos metaanálisis
han demostrado que los antidepresivos tricíclicos no
Actualmente existen más de treinta fármacos son más eficaces que el placebo para el tratamiento
antidepresivos eficaces, con distintos mecanismos de de la Depresión en niños y adolescentes y no deben
acción, farmacocinética y farmacodinamia. Dichos utilizarse como fármacos de primera línea en este
fármacos antidepresivos comparten una eficacia grupo de edad. Por otra parte, estos fármacos se
similar, diferenciándose principalmente en su perfil de asocian con una mayor tasa de efectos secundarios
efectos colaterales, sus cualidades farmacocinéticas, que los ISRS y pueden ser mortales al ingerir una
su eficacia en otras patologías psiquiátricas o en sus sobredosis. (Ministerio de Salud, 2013)
mecanismos de acción. (Ministerio de Salud, 2013)
Todos los antidepresivos muestran un patrón de
respuesta, en la cual la tasa de mejoría es más alta b. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
durante las semanas 1 y 2 y más baja durante las Serotonina (ISRS)
semanas 4-6. Los ISRS son bien tolerados en
comparación con los antidepresivos tricíclicos (ATC) Los ISRS inhiben la bomba de recaptación pre
y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) sináptica de serotonina, lo cual aumenta inicialmente
y generalmente se recomiendan como primera línea la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico,
de tratamiento farmacológico para la Depresión. produciendo una regulación de los receptores y un
(Ministerio de Salud, 2013). incremento en la transmisión neta serotoninérgica.
En este apartado se describirán los grupos El síndrome de interrupción de los ISRS se ha

farmacológicos, la información detallada de cada descrito como la presencia de al menos dos de los
agente se encuentra en la sección de anexos. siguientes síntomas, desarrollados entre 1 a 7 días
luego de la suspensión o reducción de la dosis de
a. Antidepresivos Tricíclicos (ATC) ISRS. Se presenta posterior al uso durante al menos
un mes del ISRS. Provoca un malestar clínicamente
La mayoría de los agentes tricíclicos inhiben la significativo, y no puede atribuirse a una enfermedad
55
médica o recurrencia de un trastorno mental. Otro Ensayo clínico aleatorio que buscó determinar
Se caracteriza por la presencia de: si la Ansiedad experimentada durante un tratamiento
antidepresivo inicial se asociaba con efectos adversos
- Mareos posteriores al cambiar a un segundo antidepresivo,
- Aturdimiento encontró, que los pacientes que experimentaron esta
- Vértigo o sensación de desmayo, clase de efectos adversos en el tratamiento inicial
- Sensaciones de parestesia con antidepresivos ISRS fueron más propensos a
- Ansiedad reportar efectos adversos similares luego del cambio
- Diarrea de antidepresivo, incluso cuando este fue de otra
- Fatiga familia o clase.(Ministerio de Salud, 2013)
- Inestabilidad en la marcha
- Dolor de cabeza Un ensayo clínico aleatorio cuyo objetivo fue evaluar
- Insomnio las diferencias en los eventos adversos en pacientes
- Irritabilidad con Depresión Mayor que recibieron un segundo
- Náuseas o vómitos medicamento además de Citalopram y pacientes
- Temblores que cambiaron a una monoterapia alternativa
- Alteraciones visuales después de fallar la primera etapa de tratamiento
(Ministerio de Salud, 2013) con Citalopram, encontró que la proporción de
(Ver Anexo Medicamentos para Depresión). incidencia de eventos adversos y eventos adversos
específicos fueron similares entre ambos grupos. La
5.3.3 Efectos proporción de incidencia total de cualquier evento
adverso fue de 0,78 [IC 95% 0.72 - 0.84] en el grupo
adversos de aumento y 0,80 (95% CI 0.74-0.85) en el grupo
de pacientes que recibieron monoterapia diferente,
Un ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar el sin encontrar diferencias significativas entre ambos
comportamiento de los efectos adversos de los grupos. (Ministerio de Salud, 2013)
antidepresivos (Fluoxetina y Paroxetina) a lo largo
de 6 meses de tratamiento en hombres (N = 30) y En personas de edad avanzada, no existe ningún
mujeres (N = 55), encontró que el número de efectos fármaco ideal, ya que todos se han relacionado con
adversos moderados y severos disminuyó con el efectos adversos. Generalmente los ISRS son mejor
tiempo. Los pacientes con Depresión más severa tolerados que los tricíclicos, sin embargo hay que
reportaron un mayor número de efectos adversos, considerar que los primeros aumentan el riesgo
sin embargo la disminución de los eventos adversos de sangrado y hemorragias gastrointestinales, en
fue comparable en el tiempo. Respecto al género, especial en personas muy ancianas, con riesgo de
hombres y mujeres reportaron inicialmente el mismo sangrado o bajo tratamiento con esteroides, AINEs
número de efectos adversos moderados y severos, y/o anticoagulantes. Los ancianos son especialmente
pero la habituación fue más rápido en los hombres propensos a presentar hiponatremia con el uso
(p <.0001). Respecto al abandono del tratamiento de ISRS, así como hipotensión postural y caídas.
(N = 27), no fueron diferentes entre hombres y (Ministerio de Salud, 2013)
mujeres. La habituación al tratamiento fue más
rápida en pacientes hombres con un primer episodio Finalmente, un estudio diseñado para examinar
depresivo, respecto a las mujeres y a los pacientes la asociación entre los antidepresivos tricíclicos,
con cuadros recidivantes (p=0.0025). (Ministerio de ISRS y otros antidepresivos y el riesgo de fracturas
Salud, 2013) no vertebrales en personas de edad avanzada,
encontró un riesgo de fractura no vertebral de
56
2,35 (IC 95%, 1,32 - 4,18) para usuarios actuales de residuales o la concurrencia de comorbilidades o
ISRS en comparación con personas no usuarias de dificultades psicosociales.(D)
antidepresivos, sin que ajustes múltiples para factores
de riesgo afectaran la asociación. Por su parte, el •Otras GPC recomiendan mantener el tratamiento
uso de los antidepresivos tricíclicos se asoció con con fármacos antidepresivos 12 meses después
un mayor riesgo de fracturas que sí disminuyó con de la remisión del episodio y en aquellos pacientes
el uso prolongado de estos fármacos. Una revisión con factores de riesgo se valorara un tratamiento
sistemática publicada en 2009 apoya la posible antidepresivo a largo plazo, mínimo por 2 años. (D)
asociación entre uso de ISRS y ATC, en el riesgo
de fracturas.(Ministerio de Salud, 2013) (Ver Anexo •La dosis de mantenimiento debe ser la misma con la
Medicamentos para Depresión). que se obtuvo la mejoría, ya que se ha observado que
aquellos pacientes que reducen la dosis presentan
mayores tasas de recaída que los que continúan con
Resumen de la evidencia la misma dosis con la que se alcanzo la remisión. (D)
•Al comparar la eficacia de los antidepresivos •El cese de un tratamiento antidepresivo debe
ISRS entre sí se han observado algunas diferencias realizarse gradualmente en un periodo de 4 semanas,
estadísticamente significativas aunque de dudosa aunque algunas personas necesitaran periodos
relevancia clínica. La comparación entre diferentes más prolongados, particularmente quienes reciben
ISRS (Escitalopram vs Paroxetina, Fluoxetina vs fármacos de vida media corta como Paroxetina
sertralina, y fluvoxamina vs sertralina) no ha mostrado o Venlafaxina. Debido a su larga vida media,
diferencias significativas en el mantenimiento de la la reducción gradual no sería necesaria con la
respuesta o en alcanzar la remisión. (A) Fluoxetina.(D)
•No se han observado diferencias significativas en la

eficacia de los ISRS frente a otros antidepresivos de
segunda generación (Inhibidores de la recaptación de
Dopamina-Noradrenalisa, Inhibidores selectivos de
recaptación de Noradrenalina)(A)
•Aunque algunos estudios han señalado que la

mirtazapina podría tener mayor rapidez de acción
que otros ISRS (Citalopram, Fluoxetina, Paroxetina
y sertralina), su eficacia antidepresiva no es mayor. La
tasa de respuesta de estos antidepresivos es similar
a las 4 semanas y para encontrar una respuesta
adicional en la primera o segunda semana, el NNT
es de 7.(A)
•La GPC del NICE recomienda mantener el

tratamiento con fármacos antidepresivos durante al
menos 6 meses después de la remisión del episodio.
La necesidad de un mantenimiento superior a los
6 meses vendría dada por el número de episodios
previos de Depresión, la presencia de síntomas
57
6
Riesgo Suicida
Es ampliamente reconocido que identificar
oportunamente el riesgo suicida es una de las La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto
medidas más importantes para la prevención de clave debido a que la Depresión Mayor es uno
desenlaces fatales en personas con depresión. de los trastornos mentales que más se asocia al
Un estudio sueco puso de manifiesto que el comportamiento suicida. Se ha estimado que las
entrenamiento de profesionales de atención personas con Depresión presentan un riesgo de
primaria en la identificación de trastornos del suicidio 20 veces mayor que la población general.
estado de ánimo en niños y adolescentes, se En la evaluación del riesgo de suicidio se deberá
relaciona con una disminución del número de considerar principalmente:
intentos suicidas y de suicidios, y del número de
hospitalizaciones. Por ello los profesionales deben • Intentos de suicidio previos.
estar capacitados para realizar una entrevista • Abuso de sustancias psicoactivas.
clínica tranquila, con tiempo para escuchar cálida • Síntomas específicos como desesperanza,
y atentamente, tratando al paciente con respeto, ansiedad, agitación e ideación suicida.
sin emitir juicios y estableciendo una relación • Otros factores de riesgo como comorbilidad,
empática.(Ministerio de Salud, 2013) cronicidad, dolor o discapacidad, historia familiar de
suicidio, factores sociales adversos y antecedentes de
El mayor predictor de un futuro intento suicida suicidio en el entorno.
es el antecedente previo de un intento de suicidio
seguido por antecedentes familiares de conducta (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica
suicida. Cada intento suicida aumenta el riesgo sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
de recurrir con métodos más agresivos y eficaces. 2014)
sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto,
2014)
En la última década, se ha visto a nivel mundial

un incremento importante en las tasas de suicidio
entre los adolescentes, razón por la cual se están
desarrollando una serie de estrategias que apuntan
a fomentar en ellos estilos de vida saludables.
58
7
Discapacidad laboral asociada a la depresión
La Depresión puede ser tratada de forma efectiva. general (no específicamente laboral) o escalas de calidad
Las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento de vida. (Ministerio de Salud, 2013)
mediante intervenciones psicosociales, psicológicas,
farmacológicas o una combinación de estas. El De acuerdo con los resultados encontrados, no existe
tratamiento de la depresión tiene el propósito de lograr evidencia de la superioridad de ningún fármaco
la remisión sintomática, pero además deberá incorporar antidepresivo sobre otro para la reducción de días de
intervenciones dirigidas a estimular el pronto retorno al ausencia laboral debido a enfermedad. Tampoco hay
rol laboral y ocupacional premórbido y la disminución de evidencia de superioridad de alguna psicoterapia o de
la discapacidad asociada al cuadro depresivo. (Ministerio intervenciones habituales de atención primaria o de estas
de Salud, 2013) intervenciones más intervenciones de salud ocupacional
en términos de los días de ausencia. La intervención
Los efectos secundarios de los antidepresivos deben psicodinámica más antidepresivos tricíclicos tiene alguna
considerarse al momento de evaluar la recuperación evidencia de ser más efectiva que los antidepresivos
de la funcionalidad laboral, si bien son transitorios, son tricíclicos solos en la reducción de días de ausencia
importantes especialmente para aquellos trabajadores laboral. (Ministerio de Salud, 2013)
que se mantienen en sus labores y ocupan roles donde
la seguridad es importante. (Ministerio de Salud, 2013) Algunos estudios han mostrado una relación positiva
entre la mejoría en la sintomatología depresiva y la
Una revisión Cochrane publicada en 2008, incluyó capacidad laboral. Además el mejoramiento de la
ensayos clínicos aleatorios de intervenciones destinadas sintomatología depresiva parece estar asociada con
a mejorar la salud ocupacional de las personas con una gran probabilidad de permanecer empleado
Depresión, mayores de 17 años. La principal medida de y menores ausencias durante el cuadro depresivo.
resultado fueron los días de ausencia por enfermedad (Ministerio de Salud, 2013)
durante el período de seguimiento. Otras medidas de
resultado fueron: (1) Situación laboral después de un La Clínica Montserrat cuenta con el programa de
período de tiempo ("sin trabajar", "trabajar menos horas Clínica Día, cuyo principal objetivo es favorecer el
que las horas de contrato o modificación de tareas” o aprestamiento de las funciones ejecutivas que pueda
"trabajar todas las horas de contrato sin modificaciones"); promover el retorno al funcionamiento académico,
(2) Funcionamiento en el trabajo, medido mediante laboral, familiar y social, dentro de un espacio
escalas y (3) Depresión, medida de forma dicotómica terapéutico y ocupacional complementario.
o continua. No se incluyeron otros resultados, como
la satisfacción del empleado, el funcionamiento social
59
8
Algoritmos de atención
PACIENTE CON SÍNTOMAS DEPRESIVOS
Entrevista clínica Historia

clínica completa que incluya
Antecedentes y Examen
mental Completo Evaluación
de Riesgo Suicida
Diagnóstico
(CIE 10 - DSM IV) y
clasificación por
severidad
Considerar escalas de
apoyo diagnóstico Hamilton,
Beck, Montgomery - Asberg
Depresión Leve Depresión Moderada Depresión Severa
Psicoterapia Manejo farmacológico Hospitalización

Seguimiento 1era línea ISRS Manejo farmacológico
Mantenimiento Psicoterapia 1era línea ISRS
Psicoterapia
Evaluar síntomas y Evaluar síntomas y

tolerancia al tratamiento tolerancia al tratamiento
Vigilar efectos adversos Vigilar efectos adversos
Mantenimiento por 6 meses En caso de no respuesta considerar

Terapia de aumento, potenciación,
TECAR Lograr mantenimiento
por 1 año y reevaluar
60
9
Indicador Infra o sobrediagnóstico de Depresión
Se estima que el 28% de los pacientes que padecen Depresión no son diagnosticados,
aunque este porcentaje podría ser inferior en las formas más graves de Depresión.
Por otro lado, el sobrediagnóstico de Depresión también se ha puesto de manifiesto
como un importante problema. Para el año 2013 los tres diagnósticos más frecuentes
al egreso en el ICSN fueron en su orden el Episodio Depresivo Grave sin Síntomas
Justificación Psicóticos con un 20.7%, el Trastorno Depresivo Recurrente, episodio depresivo
Grave sin síntomas psicóticos con un 12.5% y el Episodio Depresivo Moderado con
un 12.4%, siendo los diagnósticos de mayor prevalencia en la atención institucional.
Este indicador permite alertar sobre una posible situación tanto de infra como de
sobrediagnóstico de episodios de Depresión.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado

------------------------------------------------------------------------ x100
Fórmula Nº de pacientes adultos que, según estimaciones de estudios epidemiológicos, se
espera que padezcan Depresión

Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia
Clínica del paciente de que éste padeció un episodio de Trastorno Depresivo Mayor
en el periodo de tiempo de referencia (casos prevalentes).
Descripción de Clínica dentro del sistema electrónico.
términos
Estudios epidemiológicos: para realizar las estimaciones de casos esperados se
seleccionará el estudio epidemiológico de mejor calidad disponible y que se haya
realizado en poblaciones con la mayor similitud sociodemográfica. El número de
pacientes esperados se obtendrá con base a estimaciones estandarizadas por edad y
sexo. (Estudio nacional de salud mental 2003) (Perfil Epidemiológico ICSN 2013).
80-120%
Rango esperado <80% Infradiagnóstico
<120% Sobrediagnóstico
61
Indicador Evaluación de riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de Depresión
La valoración del riesgo de suicidio es un aspecto clave en la evaluación de todos

los pacientes con diagnóstico de Depresión, uno de los trastornos mentales que
Justificación más se asocia a comportamiento suicida. Las personas con Depresión presentan
un riesgo de suicidio 20 veces mayor que la población general e identificar el
riesgo es una de las principales formas de prevención de desenlaces fatales.

clínica
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes registrados con diagnóstico de Depresión

Diagnóstico de depresión registrado: constancia escrita del diagnóstico en
la Historia Clínica del paciente de que éste padeció un episodio de Trastorno
Depresivo Mayor en el periodo de tiempo de referencia (casos prevalentes).
Descripción de Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la
términos Historia Clínica dentro del sistema electrónico.
riesgo estimado, a partir de los datos aportados por el paciente, de los síntomas
de la enfermedad actual, los antecedentes personales y familiares, y la evaluación
objetiva con la escala SAD PERSONS.
Rango esperado 100%
Adherencia a la recomendación uso de ISRS de primera línea en

Indicador el tratamiento de Depresión
Los ISRS son mejor tolerados y más seguros que otros antidepresivos. Los nuevos
fármacos antidepresivos duales o inhibidores de la recaptación de serotonina y
Justificación noradrenalina no son más eficaces, aunque sí de mayor costo y pueden presentar
potencialmente más efectos secundarios. Este indicador permite monitorizar el
uso eficiente de los antidepresivos.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado que son tratados

con fármacos ISRS como primera línea
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Pacientes adultos: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico registrado de De-

presión e inicio de la indicación de tratamiento farmacológico con antidepresivos
ISRS durante el periodo de tiempo de referencia. El criterio clínico de la evaluación
y uso de otros fármacos será respetado, y se tendrán en cuenta las consideraciones
Descripción de específicas de cada paciente y su tratante descritas en la historia clínica para el uso
términos de otras moléculas.
Diagnóstico de Depresión registrado: constancia escrita en la Historia Clínica del
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de Trastorno Depresivo en el pe-
62
riodo de tiempo de referencia. También se contabilizará los nuevos episodios de
pacientes con antecedentes previos de Trastorno Depresivo.
farmacológico con antidepresivos realizadas durante el periodo de tiempo de refe-
rencia.
Indicación de tratamiento con fármacos ISRS de primera elección: se considera que
a un paciente se le ha indicado un tratamiento con fármacos ISRS de primera línea
si así consta en la Historia Clínica y se excluirán todos aquellos en los que en su
Historia Clínica se especifiquen las condiciones para el uso de otros medicamentos.
Rango esperado >90%
Indicador Mantenimiento del tratamiento con antidepresivos en consulta programada
El tratamiento continuo de la Depresión con antidepresivos durante 6 meses o

más ayuda a consolidar la respuesta al tratamiento y reduce el riesgo de recaídas.
Justificación Para disminuir el número de pacientes que no completan adecuadamente el
periodo de tratamiento, se recomienda hacer un seguimiento continuo. Este
indicador permite monitorizar el seguimiento del tratamiento con antidepresivos
durante un periodo mínimo de 6 meses. Dadas las condiciones de atención de la
Clínica Montserrat y el período de atención en el servicio de consulta externa por
parte de los residentes de psiquiatría de tercer año, se consideraran 6 meses de
seguimiento para la fase de mantenimiento.
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión registrado que realizan un

tratamiento continuo por 6 meses tras la indicación de tratamiento con antidepresivos
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100

Indicación de tratamiento con fármacos antidepresivos: constancia escrita en la
Historia Clínica del paciente de que, tras el diagnóstico de Trastorno Depresivo
Mayor, se ha indicado iniciar un tratamiento con fármacos antidepresivos. También
se contabilizarán las nuevas indicaciones de tratamiento tras nuevos episodios en
Descripción de pacientes con antecedentes previos de Trastorno Depresivo Mayor.
términos
Contacto de seguimiento: asistencia a las consultas por psiquiatría de seguimiento
o dentro de un proceso psicoterapéutico, previamente recomendado por su
médico tratante.
Tipo de indicador Resultado
Rango esperado >80%
63
Indicador Tratamiento con psicoterapia en Depresión Leve-Moderada en
la consulta programada (Psicoterapia breve)

Justificación en el tratamiento de la Depresión. Este indicador permite monitorizar el grado de
cobertura del tratamiento psicoterapéutico en la Depresión Leve-Moderada.

que son tratados con psicoterapia breve
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de los

tratamientos psicoterapéuticos validados.
Psicoterapia breve: tratamiento psicoterapéutico que no excede de 6-8 sesiones,
durante 10 a 12 semanas.
Descripción de Pacientes adultos: se consideran los pacientes mayores de 18 años, con
términos diagnóstico registrado de depresión e inicio de la indicación de tratamiento
psicoterapéutico durante el periodo de tiempo de referencia.
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno depresivo leve en el
periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios
en pacientes con antecedentes previos de depresión.
Rango esperado >90%
Indicador Tratamiento combinado en la Depresión Grave

Justificación en el tratamiento de la depresión. En la de tipo grave, la combinación de
antidepresivos y psicoterapia se considera la opción más eficaz. Este indicador
permite monitorizar el grado de cobertura del tratamiento psicoterapéutico en
combinación con el tratamiento farmacológico en la Depresión Grave. manejo
farmacológico y no farmacológico terapia de grupo terapia ocupacional
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión grave registrado tratados con

psicoterapia en combinación con antidepresivos
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes adultos con diagnóstico de Depresión grave registrado
Pacientes con tratamiento combinado de antidepresivos y psicoterapia: el paciente

Descripción recibe ambos simultáneamente.
de términos Pacientes tratados con psicoterapia: aquellos que reciben cualquiera de las formas
de psicoterapia conocidas como efectivas en el tratamiento de Depresión.
64
Pacientes adultos: se contarán los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico
registrado de Depresión e inicio de la indicación de tratamiento psicoterapéutico du-
rante el periodo de tiempo de referencia.
paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de Trastorno Depresivo Grave en el
periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los nuevos episodios en
pacientes con antecedentes previos de Depresión.
Rango esperado 100%
65
10
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72
11
Anexos
Criterios diagnósticos
11.1 Criterios diagnósticos para

depresión según CIE10
Criterios diagnósticos de un episodio depresivo según CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome somático: alguno de los síntomas depresivos pueden ser muy destacados y adquirir
un significado clínico especial. Habitualmente, el síndrome somático se considera presente
cuando coexisten al menos cuatro o más de las siguientes características:
–– Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran
placenteras
–– Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una
respuesta
–– Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual
–– Empeoramiento matutino del humor depresivo
–– Presencia de enlentecimiento motor o agitación
–– Pérdida marcada del apetito
–– Pérdida de peso de al menos 5 % en el último mes
–– Notable disminución del interés sexual
(Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014)
73
11.2 Criterios diagnósticos episodio
depresivo mayor DSM IV TR
Criterios Diagnósticos Episodio Depresivo Mayor DSM IV TR
A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante un período de dos semanas y representen
un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo
o (2) pérdida de interés o placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el sujeto (ej. Sentirse triste
o vacío) u observado por otros. Nota: en niños y adolescentes puede ser humor irritable
2. Marcada disminución del interés o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi
todos los días (señalada por el sujeto o por la observación de otros)
3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variación del 5% del peso
corporal en un mes), o bien una disminución o aumento del apetito casi todos los días. Nota: en niños considere
no alcanzar la ganancia de peso esperada
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotores casi todos los días (observado por otros, no simplemente la sensación subjetiva de
cansancio o de estar enlentecido).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes) casi todos los
días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (señalada por el sujeto o por la
observación de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico
o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras
esferas importantes.
D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas, medicamentos), ni
a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)
E. Los síntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten
por más de 2 meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional, preocupación insana con desvalorización,
ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
Nota: no incluye síntomas que se explican claramente por una condición médica general, estado de ánimo
incongruente, delirios o alucinaciones.
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), 2002)
74
11.3 Elementos para diferenciar depresión
unipolar de depresión bipolar
Categoría Depresión Bipolar Depresión Unipolar
Presencia de hipomanía. +++ -

Depresión atípica + +/-
Temperamento afectivo
premórbido (hipertimia o ciclotimia). ++ -
Labilidad emocional. ++ -
Aumento de actividad o energía
durante estados depresivos. ++ -
Historia familiar de trastorno bipolar
o respuesta a litio. ++ -
Conflictos maritales, cambios
frecuentes en la línea de trabajo
o traslados frecuentes. ++ +
Alta frecuencia de episodios
depresivos. ++ +
Alteraciones del ánimo de aparición
antes de los 25 años. ++ +
Falla en tratamiento
con >2 antidepresivos. ++ +
75
11.4 Propiedades farmacocinéticas de los
antidepresivos tricíclicos
Estabilización Intervalo
Vida media % Unión a concentración Concentración
Fármaco concentración Intervalo
hrs. plasmática proteínas plasmática tóxica
dosis mg/día plasmática
(días) plasmáticas mg/día
Clomipramina 20-30 4-6 >90 100-250 160-400 >500
Imipramina 6-28 2-5 80-90 150-300 180-350 >500
Amitriptilina 9-46 3-8 >90 150-300 120-250 >500
Nortriptilina 18-56 4-11 >90 50-150 50-150 >500
76
11.5 Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Rango dosis
Fármaco Vida media Efectos adversos principales Principales interacciones
diarias
Evitar IMAOS, hierba de San

Juan. Precaución con el alcohol.
Citalopram 20-40 mg 33 hrs. Náuseas, vómitos, dispepsia, Medicinas anti-inflamatorias
diarrea, erupciones, sudoración, no-esteroidales, Triptofano y
agitación, ansiedad, jaqueca, Warfarina. Síndrome de QT
insomnio, temblores, largo congénito, pacientes
disfunciones sexuales, geriátricos, con disfunción
hiponatremia, sequedad hepática, metabolizadores lentos
de mucosas y trastornos de Citocromo P450 2C19, o en
hemorrágicos cutáneos tratamiento concomitante con
Cimetidina
Similares al Citalopram, arritmia Similares al Citalopram, arritmia

Escitalopram 10-20 mg 30 hrs.
ventricular ventricular
Inhibe CYP3A4 y CYP2D6.

Fluoxetina 20 mg 4-6 días Similares al Citalopram pero la Aumenta los niveles
agitación y el insomnio pueden plasmáticos de antipsicóticos,
ser más comunes benzodiazepinas carbamazepina,
ciclosporina, fenitoina y ATC.
Potente inhibidor de CYP2D6.

Paroxetina 20-50 mg 24 hrs. Similares al Citalopram pero los
efectos antimuscarínicos pueden
ser más comunes
anti-inflamatorias no-esteroidales,
hierba de San Juan, triptofano
y warfarina. Suspender en
presencia de Tinnitus
Inhibidor de CYP2D6 (más
probable que ocurra en dosis
Sertralina 50-200 mg 26 hrs. Similares al Citalopram mayores o iguales a 100 mg/día).
anti-inflamatorias no esteroideos,
hierba de San Juan, triptofano y
warfarina.
77
11.6 Otros fármacos
Rango Efectos adversos Principales
Fármaco Indicación dosis Vida media principales interacciones
diaria
Náuseas, Metabolizado por

Duloxetina Depresión 30- 60 mg 12 hrs. insomnio, jaqueca, CYP2D6 y CYP1A2.
temblores, boca Inhibidor de CYP2D6.
seca, somnolencia, Contraindicados IMAO
constipación, anorexia. Precaución con:
Pequeño aumento alcohol
en ritmo cardiaco
y presión arterial
(incluyendo crisis
hipertensivas)
Aumento apetito y Efecto mínimo sobre

Mirtazapina Depresión 15-45 mg 20-40 hrs. peso, jaquecas. CYP2D6/1A2/3A4
Náuseas y Precaución con el
disfunciones sexuales alcohol y otros sedantes
relativamente poco
comunes
Sedación, náuseas, Precaución con

Trazodona Depresión 150-300 mg 5-13 hrs. jaqueca, vómito, sedantes, alcohol, otros
y ansiedad temblores, hipotensión antidepresivos, digoxina
postural, priapismo. y fenitoína.
Menos cardiotóxico Contraindicados IMAO
que los antidepresivos
tricíclicos.
Venlafaxina Depresión Náuseas, insomnio, Metabolizado por

y ansiedad, 75-375 mg. 5 hrs. boca seca, somnolencia, CYP2D6/3A4
prevención sudoración, sensación
de recaídas y de ansiedad, jaqueca,
recurrencia de disfunción sexual,
Depresión constipación
hipertensión
Cefalea inicial, Metabolizado por

Bupropión Antidepresivo, 150-450 mg 20 hrs. agitación, ansiedad, CYP2B6. Inhibe la vía
útil en la terapia
insomnio, aumento de CYP2D6
de aumento y la
la sudoración y malestar Contraindicados IMAO
deshabituación
gastrointestinal. En Precaución con el
del tabaco
algunos casos puede alcohol y otros sedantes
presentarse temblor y/o Diagnóstico actual o
acatisia. Convulsiones previo de bulimia o
anorexia nerviosa,
antecedentes de: TEC,
tumores en el SNC,
crisis convulsivas,
cirrosis hepática severa,
en concomitancia con
medicamentos que
disminuyen el umbral de
convulsiones.
78
Palpitaciones, Inhibidores de
Desvenlafaxina Depresión 50-200 mg 11 hrs. taquicardia, aumento CYP3A4, Metabolizado
de la presión arterial, por CYP2B6 y
tinnitus, visión CYP1A2, 2A6, 2C8,
borrosa, midriasis, 2C9 y 2C19. Otros
náusea, boca agentes que actúan
seca, constipación, sobre el SNC, ISRS e
diarrea, vómito, ISNS, Transportador
fatiga escalofríos, de la glicoproteína P.
astenia, nerviosismo, Contraindicados IMAO
irritabilidad,
disminución del
apetito, rigidez
muscular, dolor de
cabeza, mareos
somnolencia,
temblor, parestesia,
disgeusia, trastornos
de la atención,
insomnio, ansiedad,
sueños anormales,
nerviosismo,
disminución de la
libido, anorgasmia,
orgasmo anormal,
disuria inicial,
disfunción eréctil,
problemas de
eyaculación, bostezos,
hiperhidrosis, erupción
cutánea, rubor o
enrojecimiento facial.
79
Trastorno de ansiedad generalizada
y trastorno de pánico en adultos:
manejo
Pauta clínica
Publicado: 26 de enero de 2011
www.nice.org.uk/guidance/cg113
© NICE 2020. Todos los derechos reservados. Sujeto a Aviso de derechos (https://www.nice.org.uk/terms-and-conditions#notice-ofrights). Última actualización 26 de julio de
2019
Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico en adultos: manejo (CG113)
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correos
Las recomendaciones de esta guía representan la opinión de NICE, a la que se llegó después de una cuidadosa
consideración de la evidencia disponible. Al ejercer su juicio, se espera que los profesionales y los médicos tengan en
cuenta esta guía, junto con las necesidades, preferencias y valores individuales de sus pacientes o de las personas que
utilizan su servicio. No es obligatorio aplicar las recomendaciones, y la guía no anula la responsabilidad de tomar
decisiones apropiadas a las circunstancias de la persona, en consulta con ella y sus familias y cuidadores o tutores.
Los comisionados locales y los proveedores de atención médica tienen la responsabilidad de permitir que la guía se aplique cuando los
profesionales individuales y las personas que utilizan los servicios deseen utilizarla. Deben hacerlo en el contexto de las prioridades locales y
nacionales para la financiación y el desarrollo de servicios, y a la luz de sus deberes de tener debidamente en cuenta la necesidad de eliminar
la discriminación ilegal, promover la igualdad de oportunidades y reducir las desigualdades en salud. Nada en esta guía debe interpretarse de
una manera que sea incompatible con el cumplimiento de esos deberes.
Los comisionados y los proveedores tienen la responsabilidad de promover un sistema de atención y salud ambientalmente
sostenible y deben evaluar y reducir el impacto ambiental de la implementación de las recomendaciones NICE donde sea posible.
© NICE 2020. Todos los derechos reservados. Sujeto a Aviso de derechos (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions#notice-of-rights). Página 2
Última actualización 26 de julio de 2019 de 42

C oenntteennttss
Visión de conjunto ................................................. .................................................. .................................................. ........................... 4
¿Para quién? .................................................. .................................................. .................................................. ................................ 4
Introducción ................................................. .................................................. .................................................. ..................... 5
Prioridades clave para la implementación .............................................. .................................................. ................................ 7
Paso 1: Todas las presentaciones conocidas y sospechosas de TAG ........................................ .................................................. ........ 7
Paso 2: GAD diagnosticado que no ha mejorado después de las intervenciones del paso 1 ...................................... ........................ 7
Paso 3: GAD con deterioro funcional marcado o que no ha mejorado después de las intervenciones del paso 2 ... 8
1 Orientación ................................................. .................................................. .................................................. ........................ 10
1.1 Principios de atención a personas con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) ...................................... ........................ 10
1.2 Atención escalonada para personas con TAG ............................................. .................................................. ..................................... 11
1.3 Principios de la atención a personas con trastorno de pánico .......................................... .................................................. ............ 22
1.4 Atención escalonada para personas con trastorno de pánico ........................................... .................................................. .................... 23
Encontrar más información y recursos .............................................. .................................................. .................. 33
2 Recomendaciones de investigación ............................................... .................................................. ...................................... 34
2.1 Una comparación de la rentabilidad clínica y la rentabilidad de la sertralina y la TCC en personas con TAG que
no ha respondido a la autoayuda guiada y la psicoeducación ........................................ ................................................ 34
2.2 La rentabilidad clínica y de coste de dos intervenciones de baja intensidad basadas en TCC (CCBT y biblioterapia guiada) en comparación con un
control en lista de espera para el tratamiento del TAG .................. ................................... 35
2.3 La eficacia de la actividad física en comparación con el control en lista de espera para el tratamiento del TAG. 35
2.4 La efectividad de la manzanilla y el ginkgo biloba en el tratamiento del TAG ..................................... ............. 36
2.5 La rentabilidad clínica y la rentabilidad de un enfoque de atención colaborativa basada en la atención primaria para
mejorar el tratamiento del TAG en comparación con la atención habitual .......................................... ............................................... 37
2.6 La efectividad clínica y de costo de dos intervenciones de baja intensidad basadas en TCC (CCBT y biblioterapia guiada) en comparación con un
control en lista de espera para el tratamiento del trastorno de pánico ................. ................ 38
Apéndice: Evaluación del trastorno de ansiedad generalizada ............................................ .................................................. .39
Actualizar información................................................ .................................................. .................................................. ........ 41

Esta directriz reemplaza a CG22.
Esta directriz es la base de QS23 y QS53.
O w
Ovveerrvviieew
Esta guía cubre la atención y el tratamiento de personas mayores de 18 años con trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad crónica)
o trastorno de pánico (con o sin agorafobia o ataques de pánico). Su objetivo es ayudar a las personas a lograr un alivio completo de los
síntomas (remisión), que se asocia con un mejor funcionamiento y una menor probabilidad de recaída.
WhHoo iiss iitt ffoorr ??

• Profesionales de la salud
• Adultos con un diagnóstico funcional de trastorno de ansiedad generalizada o trastorno de pánico (con o sin agorafobia),
y sus familias y cuidadores.

duuccttiioennorte
nttrrosobredosis
IIn
Esta guía actualiza y reemplaza la guía clínica 22 de NICE (publicada en diciembre de 2004; modificada en abril de 2007).
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de una variedad de trastornos de ansiedad que incluyen el trastorno de pánico (con y
sin agorafobia), el trastorno de estrés postraumático, el trastorno obsesivo compulsivo, la fobia social, las fobias específicas (por ejemplo,
a las arañas) y el estrés agudo. trastorno. Los trastornos de ansiedad pueden existir de forma aislada, pero ocurren más comúnmente con
otros trastornos de ansiedad y depresión. Esta guía cubre tanto el TAG 'puro', en el que no hay comorbilidades, como la presentación más
típica de TAG concomitante con otros trastornos de ansiedad y depresión en los que el TAG es el diagnóstico primario. NICE también ha
desarrollado una guía sobre la identificación de casos y la derivación de trastornos de salud mental comunes que proporcionará más
orientación sobre la identificación y el tratamiento de las condiciones comórbidas (consulte el Guía NICE sobre problemas de salud mental
comunes: identificación y vías de atención ).
El TAG es un trastorno común, cuya característica central es la preocupación excesiva por una serie de eventos diferentes asociados con
una tensión elevada. Un diagnóstico formal que utiliza el sistema de clasificación DSM-IV requiere dos síntomas principales (ansiedad
excesiva y preocupación por una serie de eventos y actividades, y dificultad para controlar la preocupación) y tres o más síntomas
adicionales de una lista de seis (ver la Asociación Estadounidense de Psiquiatría: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, cuarta edición ). Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses y deben causar angustia clínicamente
significativa o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento.
Según el DSM-IV-TR, una característica fundamental del trastorno de pánico es la presencia de ataques de pánico imprevistos y
recurrentes seguidos de al menos 1 mes de preocupación persistente por tener otro ataque de pánico y preocupación por las
consecuencias de un ataque de pánico, o un ataque de pánico significativo. cambio de comportamiento relacionado con los ataques (ver el Asociación
Estadounidense de Psiquiatría: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición , revisión de texto). Al menos dos
ataques de pánico inesperados son necesarios para el diagnóstico y los ataques no deben explicarse por el uso de una sustancia, una
condición médica general u otro problema psicológico. El trastorno de pánico se puede diagnosticar con o sin agorafobia.
El TAG y el trastorno de pánico varían en gravedad y complejidad y esto tiene implicaciones para la respuesta al tratamiento. Por tanto, es
importante considerar la gravedad de los síntomas, la duración, el grado de angustia,

deterioro funcional, antecedentes personales y comorbilidades al realizar una evaluación diagnóstica.
El TAG y el trastorno de pánico pueden seguir tanto un curso crónico como remitente. Cuando sea posible, el objetivo de una intervención
debe ser el alivio completo de los síntomas (remisión), lo que se asocia con un mejor funcionamiento y una menor probabilidad de recaída.
La guía asume que los prescriptores utilizarán el resumen de características del producto (SPC) de un medicamento para informar sus decisiones
tomadas con los usuarios individuales del servicio.
Esta guía recomienda algunos medicamentos para indicaciones para las que no cuentan con una autorización de comercialización en el Reino
Unido en la fecha de publicación, si existe buena evidencia que respalde ese uso. Cuando se han hecho recomendaciones para el uso de
medicamentos fuera de sus indicaciones autorizadas ('uso fuera de etiqueta'), esto se indica en la recomendación.
Se incluyen recomendaciones nuevas y actualizadas sobre el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en adultos.

Keeyy pprriioorriittiieess ffoorr iimmpplleem

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Las siguientes recomendaciones se han identificado como prioridades de implementación. Han sido elegidos de las
recomendaciones actualizadas sobre la gestión de GAD.
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• Identificar y comunicar el diagnóstico de TAG lo antes posible para ayudar a las personas a comprender el trastorno y comenzar un
tratamiento eficaz de inmediato. [[2
2001111]]
• Considere el diagnóstico de TAG en personas que presentan ansiedad o preocupación significativa, y en personas que asisten con
frecuencia a atención primaria que:
- tiene un problema crónico de salud física orr
- no tienen un problema de salud física pero buscan tranquilidad sobre los síntomas somáticos (en particular, las
personas mayores y las personas de grupos étnicos minoritarios) o orr
- se preocupan repetidamente por una amplia gama de problemas diferentes. [[2 2001111]]
p 22 :: D iiaaggnNosseeddGGeorgia
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ANUNCIO
• Para las personas con GAD cuyos síntomas no han mejorado después de la educación y el monitoreo activo en el paso 1, ofrezca uno o
más de los siguientes como una intervención de primera línea, guiada por la preferencia de la persona:
- autoayuda individual no facilitada
- autoayuda guiada individual
- grupos psicoeducativos. [[2 2001111]]

Stteep Dwcon hmMarcarkeedd ffuNaciones

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Trreeaattm
• Para personas con GAD y deterioro funcional marcado, o aquellos cuyos síntomas no han respondido adecuadamente a las
intervenciones del paso 2:
- Ofrezca:
◇ una intervención psicológica individual de alta intensidad (ver recomendaciones 1.2.17

a 1.2.21) o orr
◇ tratamiento farmacológico (véanse las recomendaciones 1.2.22 a 1.2.32).
- Proporcione información verbal y escrita sobre los posibles beneficios y desventajas de cada modo de tratamiento, incluida
la tendencia de los tratamientos farmacológicos a asociarse con efectos secundarios y síndromes de abstinencia.
- Base la elección del tratamiento en la preferencia de la persona, ya que no hay evidencia de que ninguno de los modos de
tratamiento (intervención psicológica individual de alta intensidad o tratamiento farmacológico) sea mejor. [[2
2001111]]
Holah - iinntteennssiittyy pssyycch ntteerrvveennttiioennss

Hoollooggiiccaall iin
• Si una persona con TAG elige una intervención psicológica de alta intensidad, ofrezca terapia
cognitivo-conductual (TCC) o relajación aplicada. [[2
2001111]]
yoenntt
Drruugg ttrreeaattm
re
• Si una persona con GAD elige un tratamiento farmacológico, ofrézcale un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). Considere la
posibilidad de ofrecer sertralina en primer lugar porque es el fármaco más rentable, pero tenga en cuenta que en el momento de la publicación
(enero de 2011) la sertralina no tenía autorización de comercialización en el Reino Unido para esta indicación. El consentimiento informado debe
obtenerse y documentarse. Vigile atentamente a la persona para detectar reacciones adversas. [[2
2001111]]
• No ofrezca una benzodiazepina para el tratamiento del TAG en la atención primaria o secundaria, excepto como medida a corto plazo
durante las crisis. Siga los consejos del "formulario nacional británico" sobre el uso de una benzodiazepina en este contexto. [[2
2001111]]
• No ofrecer un antipsicótico para el tratamiento del TAG en atención primaria. [[2 2001111 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte

IIn eqquuaattee rreesspcorreos

naadDelaware ennssee ttoo sstteepp 33 enntteerrvveennttiioennss
• Considere la remisión al paso 4 si la persona con GAD tiene ansiedad severa con un deterioro funcional marcado
junto con:
- un riesgo de autolesión suicidio o orr
- comorbilidad significativa, como abuso de sustancias, trastorno de la personalidad o problemas complejos de salud
física o orr
- auto-negligencia o orr
- una respuesta inadecuada a las intervenciones del paso 3. [[2 2001111]]

1g Guuiiddaannccemi
La siguiente guía se basa en la mejor evidencia disponible. los pauta completa da detalles de los métodos y la
evidencia utilizada para desarrollar la guía.
Las personas tienen derecho a participar en los debates y a tomar decisiones informadas sobre su atención, como se describe en tu
cuidado .
Tomando decisiones usando las pautas NICE explica cómo usamos las palabras para mostrar la fuerza (o certeza) de nuestras
recomendaciones, y tiene información sobre la prescripción de medicamentos (incluido el uso no autorizado), pautas profesionales,
estándares y leyes (incluido el consentimiento y la capacidad mental) y la protección.
1..11 P Prriinncciipplleess ofuera de ccaarre eoopplleew

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ANUNCIO miilliieess aan
Dakota
re del Norte
erra
ccaarre
1.1.1 Al trabajar con personas con GAD:
• Construir una relación y trabajar de manera abierta, atractiva y sin prejuicios.
• explorar las preocupaciones de la persona para comprender conjuntamente el impacto del TAG
• explorar las opciones de tratamiento en colaboración con la persona, lo que indica que la toma de decisiones es un proceso
compartido
• Asegurarse de que la discusión tenga lugar en entornos en los que se respeten la confidencialidad, la privacidad y la dignidad.
[[2
2001111]]
1.1.2 Al trabajar con personas con GAD:
• proporcionar información adecuada al nivel de comprensión de la persona sobre la naturaleza del TAG y la
variedad de tratamientos disponibles
• si es posible, asegúrese de que la información escrita completa esté disponible en el idioma preferido de la persona y en
formato de audio
• ofrecer intérpretes independientes si es necesario. [[2 2001111]]
1.1.3 Cuando las familias y los cuidadores participan en el apoyo a una persona con TAG, considere:
• proporcionar información, incluidos datos de contacto, sobre grupos de apoyo para familias y cuidadores y organizaciones
voluntarias, y ayudar a las familias o cuidadores a acceder a estos
• Negociar entre la persona con GAD y su familia o cuidadores sobre la confidencialidad y el

intercambio de información.
• proporcionar información escrita y verbal sobre el TAG y su manejo, incluida la forma en que las familias y los cuidadores
pueden apoyar a la persona
• Proporcionar números de contacto e información sobre qué hacer y a quién contactar en caso de crisis.
Ver el Directriz NICE sobre el apoyo a los cuidadores adultos para obtener recomendaciones sobre cómo identificar, evaluar y
satisfacer las necesidades de cuidado, salud física y mental de las familias y los cuidadores. [[2
2001111 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.1.4 Informe a las personas con GAD sobre las organizaciones de autoayuda y los grupos de apoyo locales y nacionales, en
particular donde puedan hablar con otras personas con experiencias similares. [[2
2001111]]
1.1.5 Para las personas con TAG que tienen una discapacidad de aprendizaje leve o un deterioro cognitivo leve
adquirido, ofrezca las mismas intervenciones que para otras personas con TAG, ajustando el método de
administración o la duración de la intervención si es necesario para tener en cuenta la discapacidad o el
deterioro. [[2 2001111]]
1.1.6 Al evaluar u ofrecer una intervención a personas con TAG y una discapacidad de aprendizaje moderada a
grave o un deterioro cognitivo adquirido de moderado a grave, considere consultar con un especialista
pertinente. [[2 2001111]]
edd ccaarre
1..22 S Stteeppáginas
Educación eoopplleew
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física con hGGeorgia
física re
ANUNCIO
Se utiliza un modelo de atención escalonada (que se muestra a continuación) para organizar la prestación de servicios y ayudar a las
personas con TAG, sus familias, cuidadores y profesionales a elegir las intervenciones más eficaces.
1.2.1 Siga el modelo de atención escalonada, ofreciendo primero la intervención menos intrusiva y más eficaz.
[[2 2001111]]
Théle stteeppáginas
Educación emmessobredosis
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deetth Naattuurreeofuera él
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deetth
Tratamiento altamente especializado, como regímenes complejos de
S TE
EPP44 :: TAG complejo refractario al tratamiento y tratamiento psicológico o farmacológico;
deterioro funcional muy marcado, como autodescuido o entrada de

alto riesgo de autolesión equipos de múltiples agencias, servicios de crisis, hospitales de
día o atención hospitalaria
PASO 33 :: GAD con una respuesta inadecuada a

PASO Elección de una intervención psicológica de alta intensidad (TCC /
intervenciones del paso 2 o deterioro funcional relajación aplicada) o un tratamiento farmacológico
marcado
S TE
EPP22 :: TAG diagnosticado que no ha mejorado Intervenciones psicológicas de baja intensidad:
después de la educación y el seguimiento activo en la Autoayuda individual no facilitada, autoayuda individual

atención primaria guiada y grupos psicoeducativos.
S TE
EPP11 :: Todas las presentaciones conocidas y Identificación y evaluación; educación sobre TAG y
sospechosas de TAG opciones de tratamiento; vigilancia activa
Autoayuda individual no facilitada: se trata de una intervención autoadministrada destinada a tratar el TAG que involucra materiales de autoayuda
escritos o electrónicos (generalmente un libro o cuaderno de ejercicios). Es similar a la autoayuda guiada individual pero generalmente con un
contacto mínimo con el terapeuta, por ejemplo, una llamada telefónica breve ocasional de no más de 5 minutos.
p 11 :: A llll kknNoAy
Stteep wnnaanDakota
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ANUNCIO
G
Ver también Identificación y evaluación en la guía NICE sobre problemas comunes de salud mental. .
IId ennttiifificcaattiioennorte
Delaware
1.2.2 Identificar y comunicar el diagnóstico de TAG lo antes posible para ayudar a las personas a comprender
el trastorno y comenzar un tratamiento eficaz de inmediato. [[2 2001111]]
1.2.3 Considere el diagnóstico de TAG en personas que presentan ansiedad o preocupación significativa, y en personas
que asisten con frecuencia a la atención primaria que:
© NICE 2020. Todos los derechos reservados. Sujeto a Aviso de derechos (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions#notice-of-rights). Pagina 12
• tiene un problema crónico de salud física orr
• no tienen un problema de salud física pero buscan tranquilidad sobre los síntomas somáticos (en particular, las
personas mayores y las personas de grupos étnicos minoritarios) o
orr
• se preocupan repetidamente por una amplia gama de cuestiones diferentes. [[2 2001111]]
1.2.4 Cuando una persona con TAG conocido o sospechado asiste a atención primaria en busca de tranquilidad
sobre un problema crónico de salud física o síntomas somáticos y / o preocupación repetida, considere con
la persona si algunos de sus síntomas pueden deberse a TAG. [[2
2001111]]
UNA
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Delaware
del Norte en
uccaattiio norte
1.2.5 Para las personas que pueden tener TAG, realice una evaluación integral que no se base únicamente en el
número, la gravedad y la duración de los síntomas, sino que también considere el grado de angustia y
deterioro funcional. [[2 2001111]]
1.2.6 Como parte de la evaluación integral, considere cómo los siguientes factores podrían haber afectado
el desarrollo, el curso y la gravedad del TAG de la persona:
• cualquier trastorno depresivo comórbido u otro trastorno de ansiedad
• cualquier abuso de sustancias comórbidas
• cualquier condición médica comórbida
• antecedentes de trastornos de salud mental
• experiencia previa y respuesta a tratamientos.
Cuando prescriba ISRS, tenga en cuenta la necesidad de preguntar sobre el consumo de cocaína al considerar las interacciones
fármaco-fármaco y la necesidad de evitar el uso simultáneo de múltiples fármacos serotoninérgicos. Siga el Consejos de seguridad de
MHRA sobre citalopram . [[2 2001111 ,, aam

yoenDakota
edredel Norte
Delaware
2002200]]
1.2.7 Para las personas con TAG y un trastorno depresivo u otro trastorno de ansiedad comórbido, trate primero el
trastorno primario (es decir, el que es más grave y en el que es más probable que el tratamiento mejore el
funcionamiento general).
Para obtener orientación sobre la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno postraumático
trastorno de estrés ver nuestro pautas sobre salud mental y condiciones de comportamiento . [[2
2001111 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.8 Para las personas con GAD que consumen sustancias, tenga en cuenta que:
• el abuso de sustancias puede ser una complicación del TAG
• El uso de sustancias no dañinas no debe ser una contraindicación para el tratamiento del TAG.
• El uso indebido de sustancias nocivas y dependientes debe tratarse primero, ya que esto puede conducir a una mejora significativa de los
síntomas del TAG. (ver nuestro directrices sobre el uso indebido de drogas
y trastornos por consumo de alcohol ).

yoenDakota
edredel Norte
Delaware
2002200]]
1.2.9 Tras la evaluación y el diagnóstico de TAG:
• proporcionar educación sobre la naturaleza del TAG y las opciones de tratamiento, que incluyen
Información de NICE para el público
• monitorear los síntomas y el funcionamiento de la persona (conocido como monitoreo activo).
Esto se debe a que la educación y el seguimiento activo pueden mejorar las presentaciones menos
graves y evitar la necesidad de más intervenciones. [[2 2001111]]
1.2.10 Discutir el uso de medicamentos y preparaciones de venta libre con las personas.
withGAD. Explique el potencial de interacciones con otros medicamentos recetados y de venta

libre y la falta de evidencia que respalde su uso seguro. [[2
2001111]]
p 22 :: D iiaaggnNosseeddGGeorgia
Stteep D tthhaatt hhaass No
ANUNCIO mpprroovveedd aafftteerr sstteepp 11
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Hoollooggiiccaall iin re
ANUNCIO
1.2.11 Para personas con GAD cuyos síntomas no han mejorado después de la educación y
activemonitoring en el paso 1, ofrezca uno o más de los siguientes como primera línea
intervención, guiada por la preferencia de la persona:
• autoayuda individual no facilitada
• autoayuda guiada individual
• grupos psicoeducativos. [[2 2001111]]
1.2.12 La autoayuda individual no facilitada para personas con TAG debe:
• incluir materiales escritos o electrónicos de una edad de lectura adecuada (o medios alternativos)
• basarse en los principios de tratamiento de la terapia cognitivo-conductual (TCC)
• incluir instrucciones para que la persona trabaje sistemáticamente a través de los materiales durante un período de al menos 6
semanas
• Por lo general, implica un contacto mínimo con el terapeuta, por ejemplo, una llamada telefónica breve ocasional de no más de 5
minutos. [[2
2001111]]
1.2.13 La autoayuda guiada individual para personas con TAG debe:
• basarse en los principios de tratamiento de la TCC
• incluir materiales escritos o electrónicos de una edad de lectura adecuada (o medios alternativos)
• contar con el apoyo de un profesional capacitado, que facilita el programa de autoayuda y revisa el progreso y los
resultados
• Por lo general, constan de cinco a siete sesiones presenciales o telefónicas semanales o quincenales, cada una de las cuales
dura entre 20 y 30 minutos. [[2
2001111 ,, aam
yoenDakota 22001
edddel
Delaware 188]]
Norte
1.2.14 Los grupos psicoeducativos para personas con TAG deberían:
• basarse en los principios de la CBT, tener un diseño interactivo y fomentar el aprendizaje por observación
• incluir presentaciones y manuales de autoayuda
• ser realizado por profesionales capacitados
• tener una proporción de un terapeuta por aproximadamente 12 participantes
• Suelen constar de seis sesiones semanales, cada una de las cuales dura 2 horas. [[2 2001111]]
1.2.15 Profesionales que brindan autoayuda guiada y / o grupos psicoeducativos.
debería:
• recibir una supervisión regular de alta calidad
• Utilice medidas de resultado de rutina y asegúrese de que la persona con TAG participe en la revisión de la
eficacia del tratamiento. [[2
2001111]]
Stteep Dwcon hmMarcarkeedd ffuNaciones

p 33 :: G eorgia
ANUNCIO nccttiioen
Unidas
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T yoenntt ooppttiioennss
Trreeaattm
1.2.16 Para personas con GAD y deterioro funcional marcado, o aquellos cuyas
los síntomas no han respondido adecuadamente a las intervenciones del paso 2:
• Ofrezca
- una intervención psicológica individual de alta intensidad (ver recomendaciones

1.2.17 a 1.2.21) o orr
- tratamiento farmacológico (véanse las recomendaciones 1.2.22 a 1.2.32).
• Proporcionar información verbal y escrita sobre los probables beneficios y desventajas de cada modo de tratamiento,
incluida la tendencia de los tratamientos farmacológicos a asociarse con efectos secundarios y síndromes de
abstinencia.
• Basar la elección del tratamiento en la preferencia de la persona, ya que no hay evidencia de que ninguno de los modos de
tratamiento (intervención psicológica individual de alta intensidad o tratamiento farmacológico) sea mejor. [[2
2001111]]
Holah - iinntteennssiittyy pssyycch ntteerrvveennttiioennss

1.2.17 Si una persona con TAG elige una intervención psicológica de alta intensidad, ofrezca
ya sea CBT o relajación aplicada. [[2 2001111]]
1.2.18 La TCC para personas con GAD debe:
• basarse en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de TCC para el TAG
• estar a cargo de profesionales capacitados y competentes
• Por lo general, constan de 12 a 15 sesiones semanales (menos si la persona se recupera antes; más si es clínicamente necesario), cada una
con una duración de 1 hora. [[2
2001111]]
1.2.19 La relajación aplicada para personas con GAD debe:
• basarse en los manuales de tratamiento utilizados en los ensayos clínicos de relajación aplicada para el TAG
• estar a cargo de profesionales capacitados y competentes
• Por lo general, constan de 12 a 15 sesiones semanales (menos si la persona se recupera antes; más si es clínicamente necesario), cada una
con una duración de 1 hora. [[2
2001111]]
1.2.20 Profesionales que brindan intervenciones psicológicas de alta intensidad para el TAG
debería:
• tener supervisión regular para monitorear la fidelidad al modelo de tratamiento, utilizando grabaciones de audio o video de las
sesiones de tratamiento si es posible y si la persona da su consentimiento
• Utilice medidas de resultado de rutina y asegúrese de que la persona con TAG participe en la revisión de la
eficacia del tratamiento. [[2
2001111]]
1.2.21 Considere brindar todas las intervenciones en el idioma preferido de la persona
con GAD si es posible. [[2 2001111]]
yoenntt
Drruugg ttrreeaattm
re
1.2.22 Si una persona con TAG elige un tratamiento farmacológico, ofrézcale un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
(ISRS). Considere la posibilidad de ofrecer sertralina en primer lugar porque es el fármaco más rentable, pero tenga en cuenta
que en el momento de la publicación (enero de 2011) la sertralina no tenía autorización de comercialización en el Reino Unido
para esta indicación. El consentimiento informado debe obtenerse y documentarse. Vigile atentamente a la persona para detectar
reacciones adversas.
Tenga en cuenta que este es un uso no indicado en la etiqueta para algunos ISRS. Ver prescripción de medicamentos para
más información. [[2 2001111 ,, aam

yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.23 Si la sertralina es ineficaz, ofrezca un ISRS alternativo o un
inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), teniendo en cuenta la
siguientes factores:
• tendencia a producir un síndrome de abstinencia (especialmente con paroxetina y venlafaxina)
• el perfil de efectos secundarios y la posibilidad de interacciones medicamentosas
• el riesgo de suicidio y la probabilidad de toxicidad en caso de sobredosis (especialmente con venlafaxina)
• la experiencia previa de la persona con el tratamiento con medicamentos individuales (en particular, la adherencia, la eficacia, los
efectos secundarios, la experiencia del síndrome de abstinencia y la preferencia de la persona).
Tenga en cuenta que este es un uso no indicado en la etiqueta para algunos ISRS. Ver prescripción de medicamentos para más
información. [[2 2001111 ,, aam

yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.24 Si la persona no puede tolerar los ISRS o los IRSN, considere ofrecer pregabalina.
A partir del 1 de abril de 2019, la pregabalina es una sustancia controlada de Clase C (según la Ley de uso indebido de drogas de
1971) y está programada según las Regulaciones sobre el uso indebido de drogas de 2001 como Lista 3. Evaluar a los pacientes
cuidadosamente para detectar antecedentes de abuso de drogas antes de prescribir y observar a los pacientes para su
desarrollo. de signos de abuso y dependencia ( MHRA, Actualización de seguridad de los medicamentos de abril de 2019 ). [[2
2001111 ,,
yoenDakota
aam 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.25 No ofrezca una benzodiazepina para el tratamiento del TAG en primaria o
atención secundaria excepto como una medida a corto plazo durante las crisis. Siga los consejos del "formulario
nacional británico" sobre el uso de una benzodiazepina en este contexto. [[2
2001111]]
1.2.26 No ofrezca un antipsicótico para el tratamiento del TAG en atención primaria. [[2 2001111 ,,
yoenDakota
aam 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.27 Antes de recetar cualquier medicamento, analice las opciones de tratamiento y cualquier
preocupa que la persona con GAD tenga que tomar medicamentos. Explique completamente las razones
para recetar y proporcione información escrita y verbal sobre:
• los probables beneficios de diferentes tratamientos
• las diferentes propensiones de cada fármaco a sufrir efectos secundarios, síndromes de abstinencia e interacciones farmacológicas
(consultar la sección de interacciones del Formulario Nacional Británico )
• el riesgo de activación con ISRS y IRSN, con síntomas como aumento de la ansiedad, agitación y problemas
para dormir
• el desarrollo gradual, durante 1 semana o más, del efecto ansiolítico completo
• la importancia de tomar los medicamentos según lo prescrito y la necesidad de continuar el tratamiento después de la remisión para evitar
una recaída. [[2
2001111 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.28 Tenga en cuenta el mayor riesgo de hemorragia asociado con los ISRS, en particular para las personas
mayores o las personas que toman otros medicamentos que pueden dañar la mucosa gastrointestinal o
interferir con la coagulación (por ejemplo, AINE o aspirina). Considere recetar un fármaco gastroprotector en
estas circunstancias. [[2
2001111]]
1.2.29 Para las personas menores de 30 años a quienes se les ofrece un ISRS o un IRSN:
• advertirles que estos medicamentos están asociados con un mayor riesgo de pensamientos suicidas y autolesiones en una minoría
de personas menores de 30 años
Dakota
re del Norte
• verlos dentro de 1 semana de recetar por primera vez un Dakota

re del Norte
• Monitorear el riesgo de pensamientos suicidas y autolesiones semanalmente durante el primer mes. [[2 2001111]]
1.2.30 Para las personas que desarrollan efectos secundarios poco después de comenzar el tratamiento farmacológico, proporcione
información y considere una de las siguientes estrategias:
• monitorear de cerca los síntomas de la persona (si los efectos secundarios son leves y aceptables para la persona) o
orr
• reducir la dosis del fármaco o orr
• suspender el medicamento y, según la preferencia de la persona, ofrecer
- un medicamento alternativo (véanse las recomendaciones 1.2.23 a 1.2.24) o orr
- una intervención psicológica de alta intensidad (véanse las recomendaciones 1.2.17 para
1.2.21). [[2 2001111]]
1.2.31 Revise la efectividad y los efectos secundarios del medicamento cada 2 a 4 semanas durante
los primeros 3 meses de tratamiento y cada 3 meses a partir de entonces. [[2 2001111]]
1.2.32 Si el medicamento es eficaz, aconseje a la persona que continúe tomándolo durante al menos un año.
ya que la probabilidad de recaída es alta. [[2 2001111]]
IIn eqquuaattee rreesspcorreos

naadDelaware ennssee ttoo sstteepp 33 enntteerrvveennttiioennss
1.2.33 Si el TAG de una persona no ha respondido a un ciclo completo de una
intervención psicológica, ofrecer un tratamiento farmacológico (véanse las recomendaciones 1.2.22 a 1.2.32). [[2
2001111]]
1.2.34 Si el TAG de una persona no ha respondido al tratamiento farmacológico, ofrezca un
intervención psicológica de intensidad (véanse las recomendaciones 1.2.17 a 1.2.21) o un tratamiento
farmacológico alternativo (véanse las recomendaciones 1.2.23 a 1.2.24). [[2 2001111]]
1.2.35 Si el TAG de una persona ha respondido parcialmente al tratamiento farmacológico, considere ofrecer una
Intervención psicológica de alta intensidad además del tratamiento farmacológico. [[2 2001111]]
1.2.36 Considere la derivación al paso 4 si la persona con GAD tiene ansiedad severa
marcado deterioro funcional junto con:
• un riesgo de suicidio autolesivo o orr
• comorbilidad significativa, como abuso de sustancias, trastorno de personalidad o problemas complejos de salud
física o
orr
• auto-negligencia o orr
• una respuesta inadecuada a las intervenciones del paso 3. [[2 2001111]]
Stteep Coom
p 44 :: C mpplleexx ,, ttrre yoenntt - rreeffrraacctto
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Naciones Unidas
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(El paso 4 normalmente se refiere a los equipos comunitarios de salud mental, pero puede incluir servicios especializados y médicos especialistas en
atención primaria).
UNA
Asssse yoenntt
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1.2.37 Ofrezca a la persona con GAD una evaluación especializada de las necesidades y los riesgos, que incluya:
• duración y gravedad de los síntomas, deterioro funcional, comorbilidades, riesgo para uno mismo y descuido personal
• una revisión formal de los tratamientos actuales y pasados, incluida la adherencia a los tratamientos farmacológicos
previamente recetados y la fidelidad de las intervenciones psicológicas anteriores, y su impacto en los síntomas y el
deterioro funcional
• ambiente en el hogar
• apoyo en la comunidad
• Relaciones e impacto en las familias y cuidadores. [[2 2001111]]
1.2.38 Asesorar a los cuidadores sobre su derecho a la evaluación del cuidador y la evaluación para el respiro.
atención y otro tipo de apoyo (consulte el Directriz NICE sobre el apoyo a los cuidadores adultos para obtener
recomendaciones sobre cómo identificar, evaluar y satisfacer las necesidades de cuidado, salud física y mental de las familias
y los cuidadores). [[2 2001111 ,, aam

yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.2.39 Desarrollar un plan de atención integral en colaboración con la persona con TAG
que aborda las necesidades, los riesgos y el deterioro funcional y tiene un plan de tratamiento claro. [[2
2001111]]
T yoenntt
Trreeaattm
1.2.40 Para las personas con GAD a las que no se les ha ofrecido o han rechazado
intervenciones en los pasos 1 a 3 sobre los posibles beneficios de estas intervenciones, y ofrecen muchas
que no han probado. [[2 2001111]]
1.2.41 Considere ofrecer combinaciones de tratamientos psicológicos y farmacológicos,
combinaciones de antidepresivos o aumento de antidepresivos con otros medicamentos, pero tenga
cuidado y tenga en cuenta que:
• Falta evidencia de la efectividad de los tratamientos combinados aan Dakota

re del Norte
• Los efectos secundarios y las interacciones son más probables al combinar y aumentar los antidepresivos. [[2
2001111]]
1.2.42 Los tratamientos combinados deben ser realizados solo por profesionales con
experiencia en el tratamiento psicológico y farmacológico de trastornos de ansiedad complejos y refractarios al
tratamiento y después de una discusión completa con la persona sobre las probables ventajas y desventajas de
los tratamientos sugeridos. [[2 2001111]]
1.2.43 Cuando trate a personas con TAG complejo y refractario al tratamiento, informe
de investigación clínica relevante en la que deseen participar, trabajando dentro de las pautas éticas
locales y nacionales en todo momento. [[2 2001111]]
1..33 P Prriinncciipplleess ofuera de ccaarre eoopplleew

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física Delaware
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Geennordeste
GRAMO em
erraall m aanfastidio yoenntt ffoorr ppaanniicc ddiissoorden
Delaware
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Las personas que padecen trastorno de pánico y sus familias y cuidadores necesitan información completa, presentada en un lenguaje claro y
comprensible, sobre la naturaleza de su afección y las opciones de tratamiento disponibles. Dicha información es esencial para la toma de decisiones
compartida entre las personas con trastorno de pánico y los profesionales de la salud, particularmente cuando se toman decisiones entre
tratamientos ampliamente equivalentes. Además, dados los costes emocionales, sociales y económicos que suele conllevar el trastorno de pánico,
las personas con trastorno de pánico y sus familias y cuidadores pueden necesitar ayuda para ponerse en contacto con grupos de apoyo y de
autoayuda. Los grupos de apoyo también pueden promover el entendimiento y la colaboración entre las personas que padecen un trastorno de
pánico, sus familias y cuidadores, y los profesionales sanitarios en todos los niveles de la atención primaria y secundaria.
ddDelaware
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comiendo
del maattiioen
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1.3.1 La toma de decisiones compartida debe tener lugar ya que mejora la concordancia y los resultados clínicos.
[[2 2000044]]
1.3.2 La toma de decisiones compartida entre el individuo y los profesionales de la salud debe tener lugar durante
el proceso de diagnóstico y en todas las fases de la atención. [[2
2000044]]
1.3.3 Las personas con trastorno de pánico y, cuando proceda, sus familiares y cuidadores deben recibir información
sobre la naturaleza, el curso y el tratamiento del trastorno de pánico, incluida información sobre el uso y el perfil de
posibles efectos secundarios de la medicación. [[2
2000044]]
1.3.4 Para facilitar la toma de decisiones compartida, se debe disponer de información basada en la
evidencia sobre los tratamientos y se deben discutir las posibles opciones. [[2
2000044]]
1.3.5 La preferencia de las personas y la experiencia y el resultado de tratamientos previos deben
considerarse al determinar la elección del tratamiento. [[2 2000044]]
1.3.6 Deben abordarse las preocupaciones comunes acerca de la toma de medicamentos, como el miedo a la adicción. [[2
2000044]]
1.3.7 Además de recibir información de alta calidad, las personas con trastorno de pánico y sus
familias y cuidadores deben ser informadas de los grupos de autoayuda y de apoyo y ser
alentadas a participar en dichos programas cuando sea apropiado. [[2
2000044]]
LLaan
ngguuaagge
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1.3.8 Al hablar con personas con trastorno de pánico y sus familias y cuidadores, los profesionales de la
salud deben usar un lenguaje cotidiano y sin jerga. Si se utilizan términos técnicos, se deben explicar a
la persona. [[2 2000044]]
1.3.9 Cuando corresponda, todos los servicios deben proporcionar material escrito en el idioma de la persona y
se deben buscar intérpretes apropiados para las personas cuyo idioma preferido no sea el inglés. [[2
2000044]]
1.3.10 Cuando esté disponible, se debe considerar la posibilidad de proporcionar psicoterapias en
el propio idioma de la persona si no es el inglés. [[2 2000044]]
edd ccaarre
1..44 S Stteeppáginas
Educación física eoopplleew
e ffoorr pEducación con hppaanniicc ddiissoorden
física Delaware
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La guía proporciona recomendaciones para la atención en diferentes etapas del viaje de la persona, representadas como
diferentes pasos:
• Paso 1: reconocimiento y diagnóstico
• Paso 2: tratamiento en atención primaria
• Paso 3: revisión y consideración de tratamientos alternativos
• Paso 4: revisión y derivación a servicios de salud mental especializados
• Paso 5: atención en servicios de salud mental especializados.
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ReeccooggnniittiioennaanDakota Noossiiss apagado
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C oennssuullttaattiioenn sskkiillllss
1.4.1 Todos los profesionales sanitarios implicados en el diagnóstico y el tratamiento deben tener
un nivel demostrablemente alto de habilidades de consulta para que se pueda adoptar un enfoque estructurado
para el diagnóstico y el plan de manejo posterior para el trastorno de pánico. Los estándares requeridos para ser
miembro del Royal College of General Practitioners son un buen ejemplo de estándares para las habilidades de
consultoría. [[2
2000044 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
re Nossiiss
Diiaaggn
El diagnóstico preciso del trastorno de pánico es fundamental para el manejo eficaz de esta afección. Se reconoce que con
frecuencia existen otras condiciones presentes, como la depresión, que pueden hacer que la presentación y el diagnóstico sean
confusos.
1.4.2 El proceso de diagnóstico debe obtener la información relevante necesaria, como antecedentes personales,
cualquier automedicación y características culturales u otras características individuales que pueden ser
consideraciones importantes en la atención posterior. [[2 2000044]]
1.4.3 No hay pruebas suficientes para recomendar un instrumento de detección autoinforme y bien validado
para su uso en el proceso de diagnóstico, por lo que se debe confiar en las habilidades de consulta para
obtener toda la información necesaria. [[2
2000044]]
C oom orrbbiiddiittiieess
mes
1.4.4 El médico debe estar alerta a la situación clínica común de comorbilidad, en particular, trastorno de
pánico con depresión y trastorno de pánico con abuso de sustancias.
Cuando prescriba ISRS, tenga en cuenta la necesidad de preguntar sobre el consumo de cocaína al considerar las
interacciones fármaco-fármaco y la necesidad de evitar el uso simultáneo de múltiples fármacos serotoninérgicos. Siga el Consejos
de seguridad de MHRA sobre citalopram . [[2
2000044 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.4.5 Los principales problemas a tratar deben identificarse mediante un proceso de discusión con la persona.
Al determinar las prioridades de las comorbilidades, debe aclararse la secuencia de los problemas. Esto
se puede ayudar elaborando una línea de tiempo para identificar cuándo se desarrollaron los diversos
problemas. Al comprender cuándo se desarrollaron los síntomas, se puede lograr una mejor comprensión
de las prioridades relativas de las comorbilidades y hay una mejor oportunidad de desarrollar una
intervención eficaz que se adapte a las necesidades del paciente.
individual. [[2 2000044]]
PAG nttaattiioen
Prreesseen n iinn / UNA&Ewcon hppaanniicc aattttaacck
A &MI kss
Es importante recordar que un ataque de pánico no constituye necesariamente un trastorno de pánico y el tratamiento adecuado de un ataque de
pánico puede limitar el desarrollo del trastorno de pánico. Para las personas que se presentan con dolor en el pecho en los servicios de urgencias,
parece haber una mayor probabilidad de que la causa sea un trastorno de pánico si la enfermedad de las arterias coronarias no está presente o la
persona es mujer o relativamente joven. Otras dos variables, el dolor torácico atípico y la ansiedad autoinformada, también pueden estar asociadas
con las presentaciones del trastorno de pánico, pero no hay evidencia suficiente para establecer una relación.
1.4.6 Si una persona se presenta en urgencias u otros entornos con un ataque de pánico, debe:
• se le preguntará si ya está recibiendo tratamiento para el trastorno de pánico
• someterse a las investigaciones mínimas necesarias para excluir problemas físicos agudos
• no suele ser admitido en una cama médica o psiquiátrica
• ser remitido a atención primaria para atención posterior, incluso si se ha realizado una evaluación en Urgencias
• recibir información por escrito adecuada sobre los ataques de pánico y por qué se los deriva a la atención
primaria
• recibir información escrita adecuada sobre las fuentes de apoyo, incluidos los grupos de autoayuda y voluntarios
locales y nacionales. [[2
2000044]]
PAG
Paan
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Stteep eoopplleew
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física yoenntt iinnotario
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Las opciones de tratamiento recomendadas tienen una base empírica: se ha demostrado que la terapia psicológica, la medicación y la
autoayuda son eficaces. La elección del tratamiento será una consecuencia del proceso de evaluación y la toma de decisiones
compartida.
1.4.7 Referirse a recomendaciones 1.4.1.1 a 1.4.1.4 de la guía NICE sobre problemas comunes de salud mental para
obtener orientación sobre cómo identificar las opciones de tratamiento correctas. [[2
2001188]]
1.4.8 La opción de tratamiento de elección debe estar disponible de inmediato. [[2 2000044]]
1.4.9 Existen ventajas positivas de los servicios basados en la atención primaria (por ejemplo, menores tasas de
personas que no asisten) y estos servicios suelen ser preferidos por las personas. [[2
2000044]]
1.4.10 Para personas con trastorno de pánico leve a moderado, ofrezca o recomiende uno de los
siguientes intervenciones de baja intensidad:
• autoayuda individual no facilitada
• Autoayuda facilitada individualmente.
(Esta recomendación se toma del Guía NICE sobre problemas comunes de salud mental .)
1.4.11 Se debe ofrecer información sobre los grupos de apoyo, donde estén disponibles. (Los grupos de apoyo pueden
proporcionar reuniones cara a cara, grupos de apoyo de conferencias telefónicas [que pueden basarse en los principios
de la TCC] o información adicional sobre todos los aspectos de los trastornos de ansiedad además de otras fuentes de
ayuda). [[2
2000044]]
1.4.12 Los beneficios del ejercicio como parte de una buena salud general deben discutirse con
todas las personas con trastorno de pánico, según corresponda. [[2 2000044]]
Stteep eoopplleew
física Delaware evviieew
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yoenntt iiff aappáginas
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1.4.13 Para personas con trastorno de pánico de moderado a grave (con o sin
agorafobia), considere la derivación para:
• CBT o
• un antidepresivo si el trastorno es de larga duración o si la persona no se ha beneficiado o ha rechazado

la intervención psicológica.
(Esta recomendación se toma del Guía NICE sobre problemas comunes de salud mental .)
PAG
Pssyycch ntteerrvveennttiioennss
1.4.14 Debe utilizarse CBT. [[2 2000044]]
1.4.15 La TCC debe ser administrada únicamente por personas debidamente capacitadas y supervisadas que puedan
demuestran que se adhieren estrictamente a los protocolos de tratamiento con base empírica. [[2
2000044]]
1.4.16 Se debe ofrecer TCC en el rango óptimo de duración (7 a 14 horas en total).
2000044]]
[[2
1.4.17 Para la mayoría de las personas, la TCC debe tomar la forma de sesiones semanales de 1 a 2 horas y
debe completarse dentro de un máximo de 4 meses desde el comienzo. [[2 2000044]]
1.4.18 Una TCC más breve debe complementarse con información enfocada adecuada y
Tareas. [[2 20
00044]]
1.4.19 Cuando se utilice CBT más breve, debería durar alrededor de 7 horas y estar diseñado para
integrarse con materiales estructurados de autoayuda. [[2 2000044]]
1.4.20 Para unas pocas personas, una TCC más intensiva durante un período de tiempo muy corto
apropiado. [[2 2000044]]
PAG
Doctorado
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Geennordeste
GRAMO erraall
1.4.21 Las benzodiazepinas se asocian con un resultado menos bueno a largo plazo y
no debe recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico. [[2

2000044]]
1.4.22 No se deben recetar antihistamínicos sedantes o antipsicóticos para
tratamiento del trastorno de pánico. [[2 2000044]]
UnnttiidDelaware
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Los antidepresivos deben ser la única intervención farmacológica utilizada en el tratamiento a largo plazo del trastorno de pánico. Las
clases de antidepresivos que tienen una base de evidencia de efectividad son los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). En el
momento de esta enmienda
(Junio de 2020) escitalopram, sertralina, citalopram, paroxetina y venlafaxina están autorizados para el tratamiento del trastorno de
pánico.
1.4.23 Debe tenerse en cuenta lo siguiente al decidir qué medicamento
oferta:
• la edad de la persona
• respuesta al tratamiento anterior
• riesgos
- la probabilidad de una sobredosis accidental por parte de la persona que está siendo tratada y por otros miembros de la
familia, si corresponde
- la probabilidad de autolesión deliberada, por sobredosis o de otra manera (el riesgo más alto es con los ATC)
• tolerabilidad
• la posibilidad de interacciones con medicación concomitante (consultar la sección de interacciones del Formulario
Nacional Británico )
• la preferencia de la persona que está siendo tratada
• costo, donde se demuestra la misma eficacia.
Ver también recomendación 1.2.29 sobre ISRS y IRSN . [[2 2000044 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.4.24 Todas las personas a las que se prescriben antidepresivos deben ser informadas, en el momento de iniciar el
tratamiento, de los posibles efectos secundarios (incluido un aumento transitorio de la ansiedad al inicio del
tratamiento) y del riesgo de interrupción / síntomas de abstinencia si el tratamiento se interrumpe abruptamente o
en en algunos casos, si se omite una dosis o, ocasionalmente, al reducir la dosis del fármaco.
Ver también recomendación 1.2.29 sobre ISRS y IRSN . [[2 2000044 ,, aam
yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.4.25 Las personas que comenzaron a tomar antidepresivos deben ser informadas sobre el retraso en el inicio.
efecto, la duración del tratamiento, la necesidad de tomar el medicamento según lo prescrito y los
posibles síntomas de interrupción / abstinencia. Debe estar disponible la información escrita apropiada
a las necesidades de la persona. [[2 2000044]]
1.4.26 A menos que se indique lo contrario, un ISRS autorizado para el trastorno de pánico debe ser
Ofrecido. [[2 2000044]]
1.4.27 Si un ISRS no es adecuado o no hay mejoría después de un curso de 12 semanas y
Si es apropiado un medicamento adicional, se puede considerar la imipramina o la clomipramina.
Tenga en cuenta que este es un uso no indicado en la etiqueta para la imipramina y la clomipramina. Ver
prescripción de medicamentos para más información. [[2 2000044 ,, aam

yoenDakota 22002
edddel
Delaware 200]]
Norte
1.4.28 Al recetar un antidepresivo, el profesional sanitario debe
considera lo siguiente.
• Los efectos secundarios al inicio de los antidepresivos pueden minimizarse comenzando con una dosis baja y aumentando
la dosis lentamente hasta lograr una respuesta terapéutica satisfactoria.
• En algunos casos, las dosis en el límite superior del rango de dosis indicado pueden ser necesarias y deben
ofrecerse si es necesario.
• El tratamiento a largo plazo puede ser necesario para algunas personas y debe ofrecerse si es necesario.
• Si la persona está mostrando una mejoría con el tratamiento con un antidepresivo, la medicación debe
continuarse durante al menos 6 meses después de alcanzar la dosis óptima, después de lo cual la dosis
puede reducirse. [[2
2000044]]
1.4.29 Si no hay mejoría después de un curso de 12 semanas, un antidepresivo del

Debe ofrecerse una clase alternativa (si es apropiado otro medicamento) u otra forma de
terapia (ver recomendación 1.4.9). [[2 2000044]]
1.4.30 Se debe recomendar a las personas que tomen sus medicamentos según lo prescrito. Esto podría ser
particularmente importante con medicamentos de vida media corta para evitar síntomas de
interrupción / abstinencia. [[2 2000044]]
1.4.31 Suspender los antidepresivos de forma abrupta puede provocar la interrupción / abstinencia
síntomas. Para minimizar el riesgo de síntomas de interrupción / abstinencia al suspender los
antidepresivos, la dosis debe reducirse gradualmente durante un período de tiempo prolongado. [[2
2000044]]
1.4.32 Todas las personas a las que se prescriben antidepresivos deben ser informadas de que, aunque los
medicamentos no están asociados con tolerancia y deseo, pueden aparecer síntomas de interrupción / abstinencia
al suspender o omitir dosis o, ocasionalmente, al reducir la dosis del medicamento. Estos síntomas suelen ser leves
y autolimitados, pero en ocasiones pueden ser graves, especialmente si se suspende el fármaco de forma abrupta.
[[2
2000044]]
1.4.33 Los profesionales de la salud deben informar a las personas que
Los síntomas de interrupción / abstinencia experimentados son mareos, entumecimiento y hormigueo,
alteraciones gastrointestinales (particularmente náuseas y vómitos), dolor de cabeza, sudoración, ansiedad y
alteraciones del sueño. [[2 2000044]]
1.4.34 Los profesionales sanitarios deben informar a las personas que deben buscar asesoramiento.
de su médico si experimentan síntomas importantes de interrupción / abstinencia. [[2

2000044]]
1.4.35 Si los síntomas de interrupción / abstinencia son leves, el médico debe tranquilizar a la persona y
controlar los síntomas. Si se experimentan síntomas graves después de suspender un
antidepresivo, el médico debe considerar reintroducirlo (o recetar otro de la misma clase que tenga
una vida media más larga) y reducir gradualmente la dosis mientras monitorea los síntomas. [[2
2000044]]
Stteep eoopplleew
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e iiff aappáginas
1.4.36 En la mayoría de los casos, si se han realizado dos intervenciones (cualquier
combinación de intervención psicológica, medicación o biblioterapia) y la persona aún presenta síntomas
importantes, se debe ofrecer la derivación a servicios especializados de salud mental. [[2
2000044]]
Stteep eoopplleew
física Delaware e iinn sspEducación
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éleaalltthh sseerrvviicceess
1.4.37 Los servicios de salud mental especializados deben llevar a cabo un análisis completo y holístico.
reevaluación del individuo, su entorno y circunstancias sociales. Esta reevaluación debe incluir la
evaluación de:
• tratamientos previos, incluida la eficacia y la concordancia
• cualquier uso de sustancias, incluidas nicotina, alcohol, cafeína y drogas recreativas
• comorbilidades
• funcionamiento del día a día
• redes sociales
• factores estresantes crónicos continuos
• el papel de los síntomas agorafóbicos y otros síntomas de evitación.
Se debe realizar una evaluación integral de riesgos y desarrollar un plan de gestión de riesgos
apropiado.

yoenDakota
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Delaware
2002200]]
1.4.38 Para realizar estas evaluaciones y desarrollar y compartir una formulación completa,
más de una sesión puede ser necesaria y debería estar disponible. [[2 2000044]]
1.4.39 El cuidado y la gestión deben basarse en las circunstancias del individuo y
decisiones compartidas tomadas. Las opciones incluyen:
• tratamiento de condiciones comórbidas
• TCC con un terapeuta experimentado si aún no se ofrece, incluida la TCC en el hogar si la asistencia a la clínica
es difícil
• exploración completa de la farmacoterapia
• apoyo diurno para aliviar a los cuidadores y miembros de la familia
• derivación para asesoramiento, evaluación o gestión a centros terciarios. [[2 2000044]]
1.4.40 Debe haber una comunicación precisa y eficaz entre todos los
Profesionales involucrados en la atención de cualquier persona con trastorno de pánico, y particularmente entre médicos de
atención primaria (médico de cabecera y equipos) y atención secundaria.
médicos (equipos comunitarios de salud mental) si existen condiciones de salud física que también
requieran una gestión activa. [[2 2000044]]
Mesen
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1.4.41 Debe haber un proceso dentro de cada práctica para evaluar el progreso de un
persona sometida a TCC. La naturaleza de ese proceso debe determinarse caso por caso. [[2
2000044]]
PAG
Doctorado
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maacco ntteerrvveennttiioennss
ollooggiiccaall iin
1.4.42 Cuando se inicia un nuevo medicamento, la eficacia y los efectos secundarios deben
revisado dentro de las 2 semanas posteriores al inicio del tratamiento y nuevamente a las 4, 6 y 12 semanas. Siga el
resumen de las características del producto con respecto a todos los demás controles necesarios. [[2
2000044]]
1.4.43 Al final de las 12 semanas, una evaluación de la efectividad del tratamiento.
Se debe tomar una decisión sobre si continuar o considerar una intervención alternativa. [[2
2000044]]
1.4.44 Si la medicación debe continuarse más allá de las 12 semanas, el individuo debe
revisado a intervalos de 8 a 12 semanas, según el progreso clínico y las circunstancias
individuales. [[2 2000044]]
S eellff - é
h lellppag
1.4.45 Se debe ofrecer a las personas que reciben intervenciones de autoayuda el contacto con los
profesionales de atención primaria de la salud, de modo que se pueda controlar el progreso y se
consideren intervenciones alternativas, si procede. La frecuencia de dicho contacto debe determinarse
caso por caso, pero es probable que sea entre cada 4 y 8 semanas. [[2
2000044]]
O yoemyoeaassu
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1.4.46 Cuestionarios breves y autocompletados (como la subescala de pánico del
(Inventario de movilidad agorafóbica para personas con trastorno de pánico) debe usarse para monitorear los
resultados siempre que sea posible. [[2 2000044]]
FiinDakota
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Orree iinnffoorrm d rreesso
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Puedes ver todo lo que dice NICE sobre este tema en el Vías NICE sobre el trastorno de pánico y
trastorno de ansiedad generalizada . Para encontrar una buena orientación sobre temas relacionados, incluida la orientación en el desarrollo,
consulte nuestro página temática sobre ansiedad .
Para obtener detalles completos de la evidencia y las discusiones del comité de directrices, consulte el versión completa de la guía . También
puede encontrar información sobre cómo se desarrolló la guía .
NICE ha producido herramientas y recursos para ayudarle a poner en práctica esta guía. Para obtener ayuda y consejos generales sobre cómo poner
en práctica las pautas NICE, consulte recursos para ayudarle a poner en práctica la orientación .
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El Grupo de Desarrollo de Guías de 2011 ha realizado las siguientes recomendaciones para la investigación, basadas en su revisión de
evidencia, para mejorar la guía NICE y la atención al paciente en el futuro. El conjunto completo de recomendaciones de investigación del
Grupo de desarrollo de guías se detalla en la guía completa.
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¿Cuál es la efectividad relativa de la sertralina en comparación con la TCC en personas con TAG que no ha respondido a la autoayuda guiada
y la psicoeducación en un modelo de atención escalonada?
Esta pregunta debe abordarse mediante un diseño controlado aleatorio en el que las personas con TAG que no hayan respondido a las
intervenciones del paso 2 se asignen abiertamente al tratamiento con sertralina, TCC o control en lista de espera durante 12 a 16
semanas. El grupo de control es importante para demostrar que los dos tratamientos activos producen efectos mayores que los de la
remisión natural. El período de control en lista de espera es la duración estándar del tratamiento de la TCC para el TAG y también suele
ser el tiempo que tardaría la TCC especializada en estar disponible en la práctica habitual. Después de 12 a 16 semanas, todos los
participantes deben recibir un tratamiento adicional elegido en colaboración con sus médicos tratantes.
Los resultados elegidos entre las 12 y las 16 semanas deben incluir medidas de los síntomas clínicos y el funcionamiento calificados por el
observador y el participante específicos del TAG y de la calidad de vida. También se debe realizar un análisis económico junto con el
ensayo. El ensayo debe ser lo suficientemente grande para determinar la presencia o ausencia de efectos clínicamente importantes y de
cualquier diferencia en los costos entre las opciones de tratamiento utilizando un diseño de no inferioridad. Deben investigarse los
mediadores y moderadores de respuesta. Las evaluaciones de seguimiento deben continuar durante los próximos 2 años para determinar si
se mantienen los beneficios a corto plazo y, en particular, si la TCC produce un mejor resultado a largo plazo.
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Orrttaan
Tanto la sertralina como la TCC son eficaces en el tratamiento del TAG, pero no se ha comparado su eficacia relativa. En un modelo de atención
escalonada, tanto la TCC como la sertralina son opciones de tratamiento si el paso 2
Las intervenciones (autoayuda guiada y / o psicoeducación) no han dado como resultado una respuesta clínica satisfactoria. Sin embargo, en la
actualidad, no hay datos de ensayos aleatorizados que ayuden a priorizar los tratamientos del siguiente paso y no hay información sobre cómo
las personas con GAD pueden combinarse con terapias particulares. La aclaración de los beneficios relativos a corto y largo plazo de la
sertralina y la CBT sería útil para orientar el tratamiento.
2..22 T Théle cclliinniiccaall aan

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ANUNCIO
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En un TAG bien definido, ¿cuál es la rentabilidad clínica y la rentabilidad de dos intervenciones de baja intensidad basadas en la TCC (TCC y
biblioterapia guiada) en comparación con un control en lista de espera?
Esta pregunta debe responderse mediante un diseño controlado aleatorio de tres brazos utilizando resultados a corto y medio
plazo (incluidos los resultados de costo-efectividad). Se debe prestar especial atención a la reproducibilidad del modelo de
tratamiento con respecto al contenido, la duración y la capacitación y supervisión de quienes realizan las intervenciones para
garantizar que los resultados sean sólidos y generalizables. Los resultados elegidos deben incluir medidas tanto del observador
como del participante de los síntomas clínicos y el funcionamiento específico del TAG, y una evaluación de la aceptabilidad y
accesibilidad de las opciones de tratamiento.

mpcorreos ntt
Orrttaan
Los tratamientos psicológicos son una opción terapéutica recomendada para personas con TAG. La CCBT es una intervención
prometedora de baja intensidad para el TAG que aún no tiene una base de evidencia sustancial. Por tanto, es importante establecer
si la CCBT es un tratamiento eficaz y rentable que se debe proporcionar para el TAG y cómo se compara con otras intervenciones
de baja intensidad como la biblioterapia guiada. Los resultados de este ensayo tendrán implicaciones importantes para la provisión,
accesibilidad y aceptabilidad del tratamiento psicológico en el NHS.
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ANUNCIO
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Para las personas con TAG que están listas para iniciar una intervención de baja intensidad, ¿cuál es la efectividad clínica de la actividad
física en comparación con el control en lista de espera?
Esta pregunta debe responderse mediante un diseño controlado aleatorio para personas con TAG que hayan recibido educación sobre el
trastorno (como se describe en el paso 1) y estén adoptando una intervención de baja intensidad. El período de control de la lista de espera
debe ser de 12 semanas. Los resultados elegidos deben incluir medidas calificadas por el observador y por el participante de los síntomas
clínicos y el funcionamiento específico del TAG y de la calidad de vida.

mpcorreos ntt
Orrttaan
La base de evidencia de la efectividad de la actividad física para reducir los síntomas de ansiedad es sustancialmente menor que la de la
depresión. Sin embargo, cuando existe evidencia, hay indicios de que la actividad física podría ayudar a reducir la ansiedad. Dado que el TAG
es un trastorno de salud mental comúnmente experimentado, los resultados de este estudio tendrán implicaciones importantes para ampliar la
gama de opciones de tratamiento disponibles en el NHS.
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ANUNCIO
G
¿Es la manzanilla / ginkgo biloba más eficaz que el placebo para aumentar las tasas de respuesta y remisión y disminuir las calificaciones de
ansiedad en las personas con TAG?
Esta pregunta debe abordarse mediante un diseño aleatorio doble ciego controlado con placebo para comparar los efectos de una dosis
estandarizada de manzanilla (220-1100 mg) o ginkgo biloba (30-500 mg) en una forma fácilmente disponible, por ejemplo, una cápsula. , con
placebo. Esto debería evaluar los resultados al final del ensayo y a los 12 meses de seguimiento posterior al ensayo. Los resultados elegidos
deben incluir medidas calificadas por el observador y por el participante de los síntomas clínicos y el funcionamiento específico del TAG, y de
los efectos secundarios. Debe incluirse una evaluación económica de la salud y una evaluación de la calidad de vida. El ensayo debe ser lo
suficientemente grande para determinar la presencia o ausencia de efectos clínicamente importantes mediante un diseño de no inferioridad.
Deben investigarse los mediadores y moderadores de respuesta.

mpcorreos ntt
Orrttaan
El TAG es un trastorno de salud mental común y los resultados de este estudio se podrán generalizar a un gran número de personas. Existe
evidencia de la eficacia de la manzanilla y el ginkgo biloba para reducir la ansiedad en personas con TAG, pero la base de evidencia es
pequeña (un estudio). Sin embargo, la escasa literatura sobre la efectividad de otras intervenciones a base de hierbas para el tratamiento de
GAD señala a la manzanilla y al ginkgo biloba como dos de las intervenciones a base de hierbas más efectivas. Además, ambos remedios a
base de hierbas están ampliamente disponibles y son relativamente económicos. Además, en la actualidad
No hay evidencia científica de efectos secundarios o interacciones entre medicamentos y hierbas en relación con la manzanilla o el ginkgo biloba. Como
estas dos intervenciones a base de hierbas están fácilmente disponibles y no tienen efectos secundarios conocidos, podrían usarse en una etapa
temprana como un medio para prevenir la progresión a los tratamientos farmacológicos, que están asociados con una serie de efectos secundarios
indeseables y dependencia.
2..55 T Théle cclliinniiccaall aan

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ANUNCIO
G mppaarreeddwcon huussuuaall ccaarre
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¿Cuáles son los beneficios de un enfoque de atención colaborativa basado en la atención primaria para mejorar el tratamiento del TAG en
comparación con la atención habitual?
Esta pregunta debe abordarse mediante un diseño controlado aleatorio por conglomerados en el que los conglomerados son consultas de médicos de
cabecera y las personas con TAG se reclutan tras la selección de asistentes consecutivos en las consultas de médicos de cabecera participantes. Los
médicos de cabecera en prácticas de intervención deben recibir capacitación para reconocer el TAG y proporcionar tanto tratamiento farmacológico como
intervenciones psicológicas de baja intensidad administradas por GP (psicoeducación y autoayuda no facilitada). Los profesionales del bienestar psicológico
(PCP) en las prácticas de intervención deben proporcionar estas intervenciones psicológicas de baja intensidad y apoyar el tratamiento farmacológico
prescrito por el médico de cabecera al proporcionar información sobre los efectos secundarios, monitorear el uso de medicamentos y comunicarse sobre
cualquier cambio en el medicamento. También deben respaldar la derivación para TCC de los participantes cuyos síntomas no hayan mejorado después de
intervenciones de baja intensidad. Los protocolos estructurados y basados en la práctica deben definir las vías de atención, las intervenciones que deben
proporcionar los profesionales en cada punto de la vía de atención y los mecanismos que deben utilizar para actuar de enlace con los pacientes
individuales. En las prácticas de control, los participantes deben recibir la atención habitual del médico de cabecera, incluida la derivación para
intervenciones psicológicas de atención primaria y secundaria o servicios de salud mental.
Los resultados deben evaluarse a los 6 meses y las evaluaciones de seguimiento deben continuar hasta por 2 años para establecer si los
beneficios a corto plazo se mantienen a más largo plazo. Los resultados elegidos deben incluir medidas calificadas por el observador y por
el participante de los síntomas clínicos y el funcionamiento específico del TAG y de la calidad de vida. También se debe realizar un análisis
económico junto con el ensayo. El ensayo debe ser lo suficientemente grande para determinar la presencia o ausencia de efectos
clínicamente importantes y de cualquier diferencia en los costos entre la atención colaborativa y la atención habitual.

mpcorreos ntt
Orrttaan
La mayoría de las personas con TAG en el Reino Unido no reciben una gestión basada en la evidencia y un reconocimiento deficiente.
de GADby GPs contribuye a la falta de intervenciones adecuadas que se ofrecen. Existe alguna evidencia de que las intervenciones complejas
que involucran la capacitación de los médicos de atención primaria, junto con un enfoque de atención colaborativa que involucra a los médicos de
cabecera, otros médicos de atención primaria y los profesionales de la salud mental, pueden mejorar la aceptación de las intervenciones basadas
en la evidencia y los resultados clínicos y funcionales para las personas con TAG. Sin embargo, estos enfoques no se han evaluado en atención
primaria en el Reino Unido. Dadas las diferencias entre la organización de la atención primaria en diferentes países, como los EE. UU., Es
importante demostrar si estos enfoques también pueden ser efectivos en el Reino Unido.
Théle cclliinniiccaall aan

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En un trastorno de pánico bien definido, ¿cuál es la rentabilidad clínica y la rentabilidad de dos intervenciones de baja intensidad basadas en la
TCC (CCBT y biblioterapia guiada) en comparación con un control en lista de espera?
Esta pregunta debe responderse mediante un diseño controlado aleatorio de tres brazos utilizando resultados a corto y medio plazo
(incluidos los resultados de costo-efectividad). Se debe prestar especial atención a la reproducibilidad del modelo de tratamiento
con respecto al contenido, la duración y la capacitación y supervisión de quienes realizan las intervenciones para garantizar que los
resultados sean sólidos y generalizables. Los resultados elegidos deben incluir medidas tanto del observador como del participante
de los síntomas clínicos y el funcionamiento específico del trastorno de pánico, y una evaluación de la aceptabilidad y accesibilidad
de las opciones de tratamiento.

mpcorreos ntt
Orrttaan
Los tratamientos psicológicos son una opción terapéutica recomendada para personas con trastorno de pánico. La CCBT es una
intervención prometedora de baja intensidad para el trastorno de pánico que aún no tiene una base de evidencia sustancial. Por lo
tanto, es importante establecer si la CCBT es un tratamiento eficaz y rentable que debe proporcionarse para el trastorno de pánico y
cómo se compara con otras intervenciones de baja intensidad como la biblioterapia guiada. Los resultados de este ensayo tendrán
implicaciones importantes para la provisión, accesibilidad y aceptabilidad del tratamiento psicológico en el NHS.
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Como se establece en la introducción de esta guía, la evaluación de GAD se basa en los criterios del DSM-IV. La evaluación
debe incluir el número y la gravedad de los síntomas, la duración del episodio actual y el curso del trastorno.
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Georgia
ANUNCIO
G
Los síntomas clave del TAG son:
• ansiedad excesiva y preocupación por una serie de eventos o actividades
• dificultad para controlar la preocupación.
La preocupación debe ocurrir en la mayoría de los días durante al menos 6 meses. El foco de la preocupación no debe limitarse a las
características de otro trastorno de ansiedad (por ejemplo, no solo por tener un ataque de pánico, vergüenza social, un evento
traumático, estar contaminado o tener una enfermedad grave).
Si los dos síntomas clave están presentes, pregunte acerca de los siguientes síntomas asociados:
• inquietud
• fatigarse fácilmente
• dificultad para concentrarse
• irritabilidad
• tension muscular
• sueño alterado.
Luego pregunte sobre la duración, la angustia, el deterioro del funcionamiento y los antecedentes de ansiedad y trastornos del estado de ánimo.
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ANUNCIO emmesenniittoorriinnggoennllyy ((sstte
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• pocos síntomas de GAD o síntomas que son intermitentes o de menos de 6 meses de duración (por lo tanto, subclínicos)
• solo malestar leve y ningún impedimento funcional o limitado
• sin ansiedad comórbida o trastorno del estado de ánimo
• sin antecedentes de ansiedad o trastornos del estado de ánimo
• individuo no interesado en ninguna opción de tratamiento activo.
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h lellpp ((sstte
epp 22)) aarremi::
• criterios de diagnóstico para GADmet
• malestar clínicamente significativo y / o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento
• ansiedad comórbida o trastorno del estado de ánimo
• el individuo desea seguir un tratamiento activo para el TAG.
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• marcado deterioro funcional
• deterioro o angustia funcional menos marcada pero clínicamente significativa y respuesta inadecuada a una intervención
del paso 2
• antecedentes de ansiedad o trastornos del estado de ánimo.
F
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UNED ecciiaalliisstt
física
ttrre yoenntt ((sstteepp 44)) aarremi::
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• TAG que es refractario tanto a la TCC como al tratamiento farmacológico
• deterioro funcional muy severo (como auto negligencia)
• pensamientos suicidas persistentes
• múltiples comorbilidades psiquiátricas.
U maattiioen
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Arriba norte
JJu e 22002
Naciones
nordeste 200 :: La información sobre las clases de antidepresivos adecuados para tratamientos a largo plazo.
Unidas
El manejo del trastorno de pánico se actualizó para incluir inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y brindar detalles sobre
los medicamentos autorizados para este tratamiento.
Se agregó a las recomendaciones 1.2.6, 1.2.8, 1.4.4 y 1.4.37 recomendaciones de advertencia de la MHRA sobre la prescripción de citalopram
y de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
La información sobre licencias de ISRS se ha agregado a las recomendaciones 1.2.22 y 1.2.23.
Algunas recomendaciones se actualizaron con enlaces al Directriz NICE sobre el apoyo a los cuidadores adultos
para obtener asesoramiento sobre cómo identificar, evaluar y satisfacer las necesidades de cuidado, salud física y mental de las familias y los cuidadores.
Algunas recomendaciones tenían enlaces cruzados relevantes actualizados o agregados.
Estas recomendaciones actualizadas están etiquetadas como [[2 2000044 ,, aam

yoenDakota 22002
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Delaware 200]] o [[2 2001111 ,, aam
Norte yoenDakota 22002
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Delaware 200]].
Norte
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JJu 01199 :: Debido al riesgo de abuso y dependencia, la pregabalina está controlada por la Ley de Uso Indebido de Drogas de 1971 como
sustancia de clase C y está incluida en el Reglamento de Uso Indebido de Drogas de 2001 como programa 3 (a partir del 1 de abril de 2019). Se ha
agregado una nota en esta guía para reflejar este cambio. La Recomendación 1.4.39 también se modificó para eliminar la resolución estructurada
de problemas como una opción de atención y gestión, ya que originalmente se había incluido por error.
ncceeppu
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MiinNoorr uarriba
METRO ubblliiccaattiioennorte
JJu e 22001
Naciones
nordeste 188 :: La Recomendación 1.2.13 se modificó con recomendaciones sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) para alinearla
Unidas
con las mejores prácticas actuales y otras orientaciones de NICE. Recomendación
1.2.26 se actualizó con un enlace a la evidencia más reciente sobre el uso de antipsicóticos para el tratamiento del trastorno de ansiedad
generalizada. Se agregó la recomendación 1.4.7 para brindar un enlace a la orientación existente sobre la identificación de opciones de tratamiento
para problemas comunes de salud mental. Se agregaron la recomendación 1.4.10 sobre intervenciones de baja intensidad para el trastorno de
pánico leve a moderado y 1.4.13 sobre el tratamiento del trastorno de pánico moderado a grave, extraídas de la Guía NICE sobre problemas
comunes de salud mental . Se reordenaron las recomendaciones de la sección 1.4 sobre atención escalonada para personas con trastorno de pánico.
AbboUNED
UNA uiidDelaware
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Las recomendaciones están marcadas [[2 2000044]], [[22000044 ,, aam

yoenDakota 22001
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Delaware 111]], [[22000044 ,, aam
edddel
Delaware 200]], [[22001111]],
Norte
2001111 ,, aam
[[2 yoenDakota 22001
edddel
Delaware 188]], [[22001188]] o [[2 2001111 ,, aam
edddel
Delaware 200]]
Norte si la evidencia ha sido revisada.
2000044]]
[[2 indica que la evidencia no ha sido actualizada y revisada desde 2004.
2000044 ,, aam
edddel
Delaware 111]]
Norte indica que la evidencia no ha sido actualizada y revisada desde 2004
pero se ha hecho una pequeña enmienda a la recomendación.
2001111]]
[[2 indica que la evidencia ha sido revisada y la recomendación se ha actualizado o agregado.
2001111 ,, aam
edddel
Delaware 188]] o [[2 2001188]]
Norte indica que la recomendación fue modificada en junio de 2018.
actualizar para alinearlo con las mejores prácticas actuales u otra guía NICE, o agregado para brindar un enlace a la guía existente.
ISBN: 978-1-4731-2854-5
UNA eddiittaattiioennorte
Accccrre
Guía de Práctica Clínica
para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación
y/o conducta suicida (Adopción)
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia
Guía para profesionales de la salud 2017 Guía No 60

® Ministerio de Salud y Protección Social
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico

y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida
(Adopción)
Guía No GPC 2017 – 60
ISBN:
Bogotá Colombia
Enero 2017
Primera edición
Nota Legal:
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso

de la Cláusula décima segunda– PROPIEDAD
INTELECTUAL, dispuesta en el contrato No 0388 de
2016 “Los derechos patrimoniales que surjan de Ia
propiedad intelectual de las creaciones resultantes de Ia
ejecución del contrato o con ocasión de este, les
pertenecerán al MINISTERIO. No obstante, el contratista
una vez finalizado el plazo y por media de este mismo
acto, cede en su totalidad los referidos derechos a favor
del Ministerio de Salud y Protección Social sin
contraprestación alguna a su favor.
ALEJANDRO GAVIRIA URIBE
Ministro de Salud y Protección Social
LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Viceministro de Salud y Prestación de Servicios (E)
CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO

Viceministra de Protección Social
GERARDO BURGOS BERNAL

Secretario General
ELKIN DE JESÚS OSORIO SALDARRIAGA

Director de promoción y prevención
GERMAN ESCOBAR MORALES

Jefe de la Oficina de Calidad
GUILLERMO SÁNCHEZ VANEGAS
Director Ejecutivo
EGDDA PATRICIA VANEGAS

Subdirector de Evaluación de Tecnologías en
Salud (E)
ÁNGELA VIVIANA PÉREZ GÓMEZ

Subdirectora de Producción de Guías de
Práctica Clínica
JAIME HERNÁN RODRÍGUEZ MORENO

Subdirector de Implantación y Diseminación
GRUPO DESARROLLADOR DE LA ADOPCIÓN
EXPERTOS METODOLÓGICOS
FUERZA DE TAREA AMPLIADA
Ángela Viviana Pérez
Instituto de Evaluación Tecnológica en Paola Avellaneda
Salud - IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud - IETS
Juan Camilo Fuentes Pachón
Instituto de Evaluación Tecnológica en Claudia Díaz Rojas
Salud - IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud – IETS
Martin Cañón Muñoz William Bolívar Romero
Instituto de Evaluación Tecnológica en Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud - IETS Salud - IETS
Liliana Barrero Garzón

Instituto de Evaluación Tecnológica en REPRESENTANTE DE PACIENTES
Salud - IETS
Francy Vargas L
Andrea Castillo Niuman Familiar
Instituto de Evaluación Tecnológica en
Salud - IETS
EXPERTOS TEMÁTICOS
Iván Alberto Jiménez Rojas

Instituto Colombiano del Sistema Nervioso
Miembro de la Junta Directiva de la
Asociación Colombiana de Psiquiatría
Sandra Piñeros
Universidad Nacional de Colombia
Clínica Nuestra Señora de la Paz
Jorge Oswaldo González Ortiz

Universidad de San Buenaventura, Bogotá
Exclusión de responsabilidad
El presente documento contiene recomendaciones adoptadas de la Guía de Práctica
Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t), Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad,2012, la Guía de Práctica Clínica The assessment and management of people
at risk of suicide. Wellington, Nueva Zelanda: New Zealand Guidelines Group and Ministry
of Health, guía publicada en el año 2003 y actualizada en el año 2008 y el programa de
acción para superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP) 2016 y versión adaptada para
Colombia 2016. Las recomendaciones de estas guías fueron revisadas y algunas de ellas
fueron modificadas para facilitar su implementación en Colombia. Este documento no ha
sido revisado o aprobado por los organismos desarrolladores de las guías para asegurar
que la redacción de sus recomendaciones refleje de manera precisa la publicación
original.
Declaración de conflictos de interés

Todos los miembros del grupo de trabajo para la adopción de la guía de práctica clínica
para la Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida realizaron la declaración de
intereses al inicio del proceso. Estos incluyeron expertos temáticos y expertos
metodológicos. Los miembros del panel de expertos y los representantes de los pacientes
o cuidadores hicieron declaración de intereses previo a las sesiones de consenso para la
adopción de las recomendaciones. Cada una de las declaraciones fue evaluada por un
comité designado para tal fin. Posterior a la declaración análisis de los mismos, ninguno
de los miembros del grupo desarrollador tuvo limitación parcial o total para su
participación en el desarrollo de esta Guía de Práctica Clínica.
Financiación
El proceso de adopción de la presente guía fue financiado por el Ministerio de Salud y
Protección Social de Colombia, como ente gestor, mediante convenio de asociación No.
388 de 2016, suscrito entre el Ministerio de Salud y Protección Social y el Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud (IETS).
Declaración de independencia editorial

El trabajo técnico del proceso para la adopción de las recomendaciones incluidas en el
presente documento, fue realizado de manera independiente por el grupo de trabajo para
la adopción de la guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de la ideación
y/o conducta suicida. La entidad financiadora realizó un seguimiento a la elaboración del
documento, sin embargo, no tuvo injerencia en el contenido del mismo.
Autorización de adopción y publicación

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) y New Zealand
Guidelines Group and Ministry of Health autorizaron al Instituto de Evaluación Tecnológica
en Salud de Colombia (IETS) y al Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) para
usar las recomendaciones y el contenido de sus guías en el proceso de adopción de la
MINSALUD - IETS 6
guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de la conducta suicida para
Colombia.
Los documentos de las guías de práctica clínica originales están disponibles en los
enlaces:
Guía de Práctica Clínica de Prevención y tratamiento de la Conducta Suicida, Agencia de

Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t), editor. Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad; 2012
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf
Guía de Práctica Clínica Evaluación y manejo de las personas con riesgo de Suicidio, The
assessment and management of people at risk of suicide. Wellington, Nueva Zelanda:
New Zealand Guidelines Group and Ministry of Health; 2008
https://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/suicide_guideline.p
df
Guía de intervención mhGAP (Mental health Gap Action Programe) del Programa de
Acción para Superar las Brechas en Salud mental OMS de 2016
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INTOR/guia-
internvencio%20humanitaria-mh-gap.pdf
y versión adaptada para Colombia 2016.

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ENT/adapt
acion-colombia-guias-atencion-mhgap.pdf
Actualización
Teniendo en cuenta la fecha de publicación de las guías incluidas en el proceso de
adopción, así como el avance en la investigación para la atención de pacientes en riesgo
de suicidio, ideación y/o conducta suicida, la presente GPC deberá actualizarse en forma
total o parcial en un período comprendido entre 2 y 5 años.
MINSALUD - IETS 7
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 9
1 ALCANCE Y OBJETIVOS ............................................................................... 10
1.1 Título de la guía ............................................................................................... 10
1.2 Objetivo ............................................................................................................ 10
1.3 Población ......................................................................................................... 10
1.4 Ámbito asistencial ............................................................................................ 10
1.5 Aspectos clínicos centrales .............................................................................. 10
1.5.1 Aspectos clínicos abordados por la guía ......................................................... 10
1.5.2 Aspectos no abordados por la guía ................................................................. 11
2 METODOLOGíA ............................................................................................. 13
2.1 Conformación del grupo de adopción ............................................................... 13
2.2 Concertación con el ente gestor ....................................................................... 13
2.3 Búsqueda, evaluación de calidad y selección de GPC ..................................... 13
2.3.1 Búsqueda de guías de práctica clínica ............................................................ 13
2.4 Evaluación de calidad de las guías de práctica clínica ..................................... 14
2.5 Selección de guías de práctica clínica .............................................................. 15
2.6 Permiso para adopción de las recomendaciones ............................................. 16
2.7 Evaluación y ajuste de las recomendaciones para su implementación en el
contexto colombiano....................................................................................................... 16
3 RESUMEN DE RECOMENDACIONES ........................................................... 19
3.1 Evaluación y tratamiento .................................................................................. 21
3.1.1 Factores de riesgo asociados con la ideación y/o conducta suicida y evaluación
del riesgo suicida........................................................................................................... 21
3.1.2 Evaluación y manejo de la ideación y/o conductas suicidas en atención primaria
24
3.1.3 Evaluación y manejo del paciente con conducta suicida en el servicio de
urgencias....................................................................................................................... 28
3.1.4 Componentes clave de una evaluación psiquiátrica / psicosocial .................... 30
3.1.5 Tratamiento de la conducta suicida en atención especializada (Salud mental) 31
3.2 Aspectos preventivos de la conducta suicida ................................................... 36
3.2.1 Programas generales de prevención de la conducta suicida ........................... 36
3.2.2 Restricción del acceso a medios letales .......................................................... 37
3.2.3 Programas formativos de prevención de la conducta suicida .......................... 38
3.2.4 Tamización de riesgo de suicidio ..................................................................... 39
3.2.5 Conducta suicida en grupos de riesgo............................................................. 40
3.2.6 Intervenciones en familiares, allegados y profesionales después de un suicidio
44
3.2.7 Programas clínicos de intervención sobre la conducta suicida ........................ 46
MINSALUD - IETS 8
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida se refiere a los pensamientos o conductas que llevan al acto de

quitarse la vida intencionalmente. Puede clasificarse en tres categorías: ideación, plan e
intento suicidas. La ideación suicida comprende los pensamientos del acto suicida pero
sin una planeación sobre el mismo; en el plan suicida, estos pensamientos son más
elaborados e integran un método para llevar a cabo el acto suicida; y en el intento existe
un comportamiento potencialmente autolesivo en el que se pueden presentar diferentes
grados en la intención de morir.
El suicidio es un problema mundial de salud pública que afecta ambos sexos y distintos
grupos etarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que más de 800.000
personas murieron por lesiones autoinfligidas durante 2012 en el mundo. La tasa de
mortalidad en la zona de las Américas fue 8.9 por 100 mil habitantes (en Colombia fue
5.5 por 100 mil habitantes) en el mismo año. La frecuencia tuvo un pico entre los 15 y 29
años (8.5 %) tanto en el sexo masculino como en el femenino. En este grupo etario es la
causa más frecuente de muerte por lesiones en el sexo femenino y la tercera en el sexo
masculino, después de los accidentes de tránsito y la violencia interpersonal.
Según el informe Técnico del Observatorio Nacional de Salud sobre la Carga de

enfermedad por enfermedades Crónicas no transmisibles y discapacidad en Colombia
publicado en Junio 30 del 2015, en su capítulo 8 sobre el Análisis descriptivo del suicidio
en Colombia entre los años 1998 – 2012, demostró que el suicidio es un evento de
relevancia en salud pública por la importante cantidad de desenlaces mortales, todos
prevenibles, evidenciando que para 1998 la mortalidad por suicidio se clasificó en el
puesto 21 entre todas las causas desagregadas de muerte en Colombia con una tasa de
mortalidad de 5,4 por 100.000 habitantes (IC95% 5,2-5,6), y que para el 2011 pasó al
puesto 25 con tasa de mortalidad de 4,3 por 100.000 (IC95% 4,1-4,5), datos extraídos de
los registros de los certificados individuales de defunción consolidados en las bases de
mortalidad del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE).
La OMS tiene como meta disminuir la tasa de suicidios en cada país en 10% para 2020 y
recomienda una estrategia exhaustiva y multisectorial para lograrla. El MSPS se adhiere
al concepto de suicidio como conducta prevenible y por tanto ha iniciado labores en tres
aspectos fundamentales: “mayor control y supervisión sobre los mecanismos más
frecuentemente utilizados en la conducta suicida (armas de fuego y plaguicidas);
seguimiento a individuos con antecedentes de intentos de suicidio y a sus familias; y
garantía del acceso a los servicios de salud a las personas con trastornos asociados
como la depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia”. Para continuar la labor en los
aspectos mencionados, encaminados a cumplir con las metas establecidas por la OMS
se realizó la búsqueda, identificación y selección de las GPC que cumplieran con el
alcance establecido y los estándares de calidad metodológica para el diagnóstico y
tratamiento de la conducta suicida, con el objetivo de llevar a cabo su adopción.
Este documento es una versión para profesionales de la salud. Los detalles
metodológicos de la generación de las recomendaciones pueden ser consultados en la
versión completa de la guía.
MINSALUD - IETS 9
1 ALCANCE Y OBJETIVOS
1.1 Título de la guía
Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de la conducta suicida

(Adopción)
1.2 Objetivo
Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para la atención de pacientes con

riesgo de suicidio, ideación y/o conducta suicida así como aspectos preventivos. Se
incluye la atención a los familiares y allegados supervivientes.
1.3 Población
Grupos que se consideran

Niños y niñas (< 12 años), adolescentes (12 a 18 años), adultos y adultos mayores que
presenten riesgo de suicidio, ideación y/o conducta suicida. Así mismo, aplica para la
comunidad en general en lo relacionado al componente de prevención.
Grupos que no se consideran

No se incluye el tratamiento somático por otros eventos mórbidos, de pacientes con
episodio de conducta suicida; la organización de los servicios asistenciales, y los
aspectos éticos y morales.
1.4 Ámbito asistencial
Esta guía está dirigida a todos los profesionales de la salud, que podrían estar
involucrados en el cuidado de una persona con riesgo de suicidio, ideación o conducta
suicida: médicos, psiquíatras, psicólogos entrenados en atención de personas con
ideación y/o conducta suicida, así como también a pacientes, familiares, cuidadores, y
tomadores de decisiones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
colombiano.
Se dirige específicamente a los profesionales de la salud que trabajan en el componente

ambulatorio, en la baja, mediana y alta complejidad; también todas aquellas
especialidades médicas relacionadas. No obstante, esta guía puede también ser
relevante para otros especialistas, quienes prestan atención médica en servicios de
diferentes grados de complejidad.
1.5 Aspectos clínicos centrales
1.5.1 Aspectos clínicos abordados por la guía
 Aspectos generales de la ideación y conducta suicida.

 Evaluación de factores de riesgo de la ideación y/o conducta suicida en atención
primaria, urgencias y atención especializada
MINSALUD - IETS 10
 Tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en atención primaria, urgencias y
atención especializada
 Aspectos preventivos de la conducta suicida
 Conducta suicida en grupos de riesgo
 Intervenciones en familiares, allegados y profesionales
 Programas clínicos de intervención sobre la conducta suicida
1.5.2 Aspectos no abordados por la guía
Esta guía no cubre de manera exhaustiva, todas las áreas de la ideación y/o conducta
suicida, por lo tanto no se han incluido los siguientes aspectos:
 El tratamiento somático de episodio de conducta suicida
 El tratamiento específico de la enfermedad concomitante con la conducta suicida
 La organización de los servicios asistenciales
 Los aspectos éticos y morales
MINSALUD - IETS 11
SIGLAS Y ABREVIATURAS
AGREE Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe

CRUE Centro Regulador de Urgencias y Emergencias
DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadistica
EAPB Empresa Administradora de Planes de Beneficio
EMBASE Excerpta Medica Database
GPC Guía de Práctica Clínica
LILACS Latin American and Caribbean Health Science Literature Database
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
NZGG New Zealand Guidelines Group
OMS Organización Mundial de la Salud
PBP Punto de Buena Práctica
RS Revisión Sistemática
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
MINSALUD - IETS 12
2 METODOLOGÍA
Los detalles metodológicos de la adopción se pueden consultar en la versión completa
de la guía. A continuación se describen los pasos generales llevados a cabo durante el
desarrollo de la GPC Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ideación y/o
conducta suicida.
2.1 Conformación del grupo de adopción
El grupo de adopción se conformó por expertos en metodología para el desarrollo,

adaptación y adopción de GPC, quienes estuvieron a cargo de la búsqueda, selección y
calificación de las GPC; y por expertos clínicos en psiquiatría y psicología clínica,
quienes evaluaron la vigencia y aplicabilidad al contexto colombiano de las
recomendaciones de las GPC susceptibles de adopción, y seleccionaron las GPC para
ser adoptadas.
2.2 Concertación con el ente gestor
Se realizó un proceso de concertación de alcances y objetivos preliminares de la GPC a

adoptar. En esta etapa se consideraron los siguientes aspectos: diagnóstico, tratamiento
y cuidado para la familia.
2.3 Búsqueda, evaluación de calidad y selección de GPC
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura (RS) con el propósito de buscar
GPC sobre atención de pacientes con riesgo de suicidio, ideación y/o conducta suicida,
posteriormente se evaluó la calidad de las GPC encontradas y se seleccionaron aquellas
con alta calidad para extraer las recomendaciones para adopción.
2.3.1 Búsqueda de guías de práctica clínica
2.3.1.1 Búsqueda
Se realizó una búsqueda sistemática de GPC en bases de datos especializadas

(Medline, Embase y LILACS), bases de datos genéricas (Google Scholar), sitios web de
organismos desarrolladores y productores y consulta con expertos. Todo el proceso se
acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de
la literatura, siguiendo las indicaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de
guías de atención integral en el sistema de seguridad social en Colombia. Las
búsquedas se llevaron a cabo por personal entrenado y se realizaron sin restricción de
idioma o fecha.
La búsqueda dio como resultado 1102 referencias en las bases de datos electrónicas
(MEDLINE: 342; Embase: 756; Lilacs: 4) y 52 con los métodos complementarios
(organismos, recopiladores, productores, guías iberoamericanas, y consulta con
expertos). En total se obtuvieron 1147 referencias una vez se eliminaron los duplicados.
MINSALUD - IETS 13
2.3.1.2 Tamización
Una vez se realizaron las estrategias de búsqueda, dos metodólogos en forma

independiente tamizaron las referencias encontradas mediante revisión de título y
resumen, luego de eliminar los duplicados, 28 documentos pasaron a evaluación en
texto completo. Las referencias que cumplieron todos los criterios de inclusión o en las
que hubo duda de su cumplimiento, fueron revisadas en texto completo para orientar la
decisión de inclusión.
Para la tamización se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión, en el orden

en que se presentan a continuación:
 El documento es una GPC.

 El documento incluye recomendaciones en temas de prevención, diagnóstico o
tratamiento de conducta suicida.
 El documento incluye recomendaciones dirigidas a población general tanto en
atención primaria como especializada.
 El documento está publicado en español o inglés.
2.3.1.3 Preselección
Luego de la revisión por título y resumen 28 documentos pasaron a evaluación en texto

completo. Ocho de ellos cumplieron criterios de inclusión y fueron seleccionados para
evaluación de calidad con el instrumento AGREE II. Los documentos que cumplieron los
criterios de elegibilidad fueron preseleccionados para la evaluación de calidad, por
medio de la herramienta 7 propuesta en la Guía Metodológica para elaboración de Guías
de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud Colombiano, cuyos ítems son:
 ¿Los alcances y objetivos de nuestra guía están incluidos en la guía evaluada?

 ¿Es una GPC basada en la evidencia? ¿Es replicable la búsqueda de evidencia
primaria?
 ¿Tiene un proceso de desarrollo y grupo desarrollador?
 ¿Establece recomendaciones?
 ¿Año de publicación ≤ 4 años? Se consideró la fecha de la última búsqueda de la
literatura o actualización de la evidencia.
Si alguna GPC no cumplió uno o más de estos criterios no se evaluó su calidad.
2.4 Evaluación de calidad de las guías de práctica clínica
Las GPC que cumplieron todos los criterios de la Herramienta 7 fueron incluidas y
evaluadas con el instrumento AGREE II por siete revisores de manera independiente,
utilizando el algoritmo propuesto en el manual del AGREE II para obtener la calificación
de las GPC en cada uno de los dominios. Este instrumento fue diseñado para evaluar el
rigor metodológico y la trasparencia con la cual son desarrolladas las guías de práctica
clínica, proporcionar una estrategia metodológica para el desarrollo de guías y establecer
la información y la forma en que esta debe ser presentada en las guías. El instrumento
MINSALUD - IETS 14
tiene 23 ítems, con calificación en escala tipo Likert de 7 puntos, organizados en 6
dominios: alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración,
claridad en la presentación, aplicabilidad e independencia editorial. En cada uno de estos
dominios la calificación máxima posible es del 100 %
2.5 Selección de guías de práctica clínica
La selección de guías se realizó por medio de un trabajo conjunto entre expertos

metodológicos y temáticos. Fueron seleccionadas como susceptibles de adopción,
aquellas GPC que obtuvieron puntajes iguales o superiores a 60% en los dominios de
rigor metodológico e independencia editorial del AGREE II. Las seis GPC que
cumplieron estos criterios fueron:
 National guidelines for seniors mental health: The assessment of suicide risk and
prevention of suicide. (Canadá).
 Screening for suicide risk in adolescents, adults, and older adults in primary care:
U.S. preventive services task force recommendation statement. (Estados Unidos)
 Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida.
(España)
 Clinical Practice Guideline: Suicide Risk Assessment (Estados Unidos)
 Valoración y cuidado de los adultos en riesgo de ideación y comportamiento
suicida (Canadá)
 The assessment and management of people at risk of suicide. (Nueva Zelanda)
Posterior a esta identificación, se realizó un análisis por parte del grupo de expertos
temáticos y metodológicos del GD de cada una de las GPC, evaluando los siguientes
aspectos:
 Contemple los tópicos priorizados en el alcance y objetivos concertados a priori
con el ente gestor.
 Calificación en el rigor metodológico
 Calificación en la independiente editorial
 Fecha de ultima búsqueda y la validez clínica actual
 Uso de la metodología GRADE
Previa evaluación por los expertos y teniendo en cuenta los aspectos clínicos
considerados, así como los alcances y objetivos propuestos, y los criterios de análisis
previamente mencionados, el grupo desarrollador consideró que la Guía de Práctica
Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida de España 2012 y la Guía
The assessment and management of people at risk of suicide de Nueva Zelanda 2008,
por sus características clínicas y sus completas recomendaciones se adaptan mejor a las
necesidades del país, siendo estas dos seleccionadas para el proceso de adopción.
Adicionalmente, el Ministerio de Salud y Protección Social junto con la Organización

Panamericana de la Salud (OPS/OMS) coordinaron el Desarrollo de Capacidades
mediante la Implementación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud Mental a
nivel local, a través del Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental –
mhGAP 2016.
MINSALUD - IETS 15
Debido a los esfuerzos constantes que realiza el país por mejorar la calidad en la
atención primaria se decidió incluir la guía de intervención mhGAP 2016 (GI – mhGAP),
como parte de las guías seleccionadas para ser incluidas en el desarrollo de la adopción
para la Guía de Práctica Clínica Para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
ideación y/o conducta suicida. Esta Guía ya se encuentra adaptada para Colombia, por
lo anterior, el proceso que se realizó fue la incorporación de aquellas recomendaciones
que se consideraron importantes para el contexto nacional y en donde las GPC
seleccionadas para el proceso de adopción tenían brechas informativas. Esta
incorporación fue revisada por parte de los expertos temáticos, para asegurar su
pertinencia y consistencia con las demás recomendaciones susceptibles de adoptar.
2.6 Permiso para adopción de las recomendaciones
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de Madrid – España, autorizó al

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud de Colombia (IETS) y al Ministerio de Salud
y Protección Social (MSPS) para el proceso de adopción y publicación de una versión
adoptada del documento Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la
Conducta Suicida (2012) para su uso a nivel Nacional, dicha autorización se obtuvo el
día 12 de Diciembre del 2016 por correo electrónico enviado por la Oficina de
Información y Atención al Ciudadano del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad (Madrid-España), El documento de la Guía de práctica clínica original está
disponible en el siguiente enlace:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf
Así mismo el Ministerio de Salud de Nueva Zelanda autorizó al Instituto de Evaluación

Tecnológica en Salud de Colombia (IETS) y al Ministerio de Salud y Protección Social
(MSPS) en la utilización del documento Guía de Práctica Clínica “The assessment and
management of people at risk of suicide” elaborada por New Zealand Guidelines Group
and Ministry of Health (2008) para el proceso de adopción y publicación de una versión
adoptada en el contexto Colombiano. Esta autorización se obtuvo el día 22 de
Noviembre del 2016 por medio de correo electrónico enviado por el Ministerio de Salud
de Nueva Zelanda. El documento original de la Guía de Práctica Clínica está disponible
en el siguiente enlace:
http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/suicide_guideline.p
df
2.7 Evaluación y ajuste de las recomendaciones para su implementación en el

contexto colombiano
Con el fin de contextualizar las recomendaciones a la realidad del país y al sistema de

salud nacional, el grupo de trabajo (expertos metodológicos y expertos temáticos) revisó
para cada una de las recomendaciones la vigencia, la disponibilidad del recurso humano,
la factibilidad de su aplicación al contexto Colombiano, la aprobación de medicamentos
por parte de agencias regulatorias, el entrenamiento del personal de salud y el acceso y
arquitectura del sistema de salud.
Este proceso dio lugar a seis conductas con respecto a cada una de las
recomendaciones:
MINSALUD - IETS 16
 Adopción sin modificación alguna: la recomendación no requirió cambios en su
redacción.
 No adopción de la recomendación: la recomendación no se incluyó debido a que
la conducta propuesta no es pertinente o no aplicable en el contexto Colombiano.
 Adopción de la recomendación como punto de buena práctica clínica: dado que
ya no existe variabilidad en la conducta incluida en la recomendación, esta se
consideró como un punto de buena práctica clínica.
 Adopción de la recomendación como punto para la implementación de la guía: la
recomendación indicó una conducta necesaria para la implementación de otras
recomendaciones. Por lo tanto se consideró su inclusión en el capítulo de
consideraciones para la implementación.
 Adopción con modificaciones: sin cambiar la conducta propuesta en la
recomendación original, la recomendación requirió cambios en su redacción o
cambios necesarios para facilitar su implementación, tales como ajustes en los
medicamentos, exclusión o inclusión de escalas de valoración adicionales a las
propuestas en las recomendaciones originales.
Las recomendaciones que correspondieron a la última opción (adopción con

modificaciones) fueron presentadas en una reunión de consenso formal de expertos el
cual fue realizado a través de metodología Delphi y metodología presencial, a esta
última, se llevaron para discusión aquellas recomendaciones que no alcanzaron
consenso en el consenso tipo Delphi. En estos procesos participativos (consensos
formales) se revisaron las recomendaciones originales y las propuestas de modificación,
discutiendo aspectos relacionados con su implementación en el contexto nacional,
teniendo en cuenta disponibilidad de tecnologías, aprobación de agencias regulatorias,
entrenamiento del personal de salud, acceso, arquitectura del sistema de salud, y
alineación de las recomendaciones con las GPC nacionales existentes. Todas las
personas que participaron, previamente declararon sus intereses, los cuales fueron
evaluados por un comité para determinar potenciales conflictos de interés y
consecuentes limitaciones parciales o totales en su participación.
Los ajustes fueron consensuados por votación individual utilizando una escala tipo Likert
con cinco opciones de respuesta:
1 2 3 4 5
Totalmente en Ni en acuerdo ni Totalmente de
En desacuerdo De acuerdo
desacuerdo en desacuerdo acuerdo
Los ajustes fueron consensuados por votación individual utilizando una escala tipo Likert
con cinco opciones de respuesta:
Se definió consenso cuando el 70 % o más de los votos se encontraron en los niveles 4 y
5 (se adoptó la recomendación con las modificaciones propuestas) o 1 y 2 (no se adoptó
la recomendación). De lo contrario se llevó a cabo una segunda ronda de votación
precedida de un espacio de discusión y modificación de los ajustes propuestos. En caso
de no llegar a consenso en la segunda ronda el ajuste se realizó teniendo en cuenta las
preferencias de los representantes de los pacientes.
MINSALUD - IETS 17
El panel de expertos estuvo conformado por especialistas de las diferentes áreas
relacionadas con la atención a pacientes con conducta suicida (Psiquiatría, psiquiatría
infantil, psicología, enfermería, trabajo social, pediatría, emergencias, medicina familiar),
quienes previamente declararon sus intereses, los cuales fueron evaluados por un
comité para determinar potenciales conflictos de interés y consecuentes limitaciones
parciales o totales en su participación.
MINSALUD - IETS 18
3 RESUMEN DE RECOMENDACIONES
Las recomendaciones presentadas a continuación fueron adoptadas de la Guía de

práctica clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida de la Agencia
de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t) Ministerio de Sanidad
, Política Social e Igualdad de 2012 (España), de la Guía de práctica clínica The
assessment and management of people at risk of suicide. Wellington, Nueva
Zelanda: New Zealand Guidelines Group and Ministry of Health de 2008, y la Guía
de intervención mhGAP Mental health Gap Action Programe del Programa de
Acción para Superar las Brechas en Salud mental OMS de 2016 y versión adaptada
para Colombia 2016. Estas guías emplearon el sistema SIGN para la gradación de sus
recomendaciones.
Las recomendaciones basadas en SIGN son gradadas como A, B, C, D o Q. Las

implicaciones de estos niveles de fuerza son:
Al menos un meta-análisis, revisión sistemática o ensayo

clínico, clasificado como 1++ y directamente aplicable a la
población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
A compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran
consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios
clasificados como 2++, directamente aplicable a la población
diana de la guía y que demuestren una gran consistencia entre
Fuerza de las B ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
recomendaciones en clasificados como 1 ++ o 1+.
el sistema SIGN Un volumen de evidencia científica compuesta por estudios
clasificados como 2+, directamente aplicable a la población
diana de la guía y que demuestren una gran consistencia entre
C
ellos; o evidencia científica extrapolada desde estudios
clasificados como 2 ++.
Evidencia científica de nivel 3 o 4; o evidencia científica

D extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Categoría no
Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de
contemplada por el Q
calidad.
SIGN
MINSALUD - IETS 19
Además de recomendaciones, se presentan puntos de buena práctica clínica ( ). Estos
se refieren a prácticas en las que no es necesaria la conducción de investigación
adicional para determinar el curso de acción y en las que existe un obvio balance en el
que los efectos deseables superan a los indeseables.
Buena práctica Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el

Clínica
consenso del GD (GPC adoptadas - GD colombiano)
Niveles de evidencia
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad
1++
con muy poco riesgo de sesgo
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados
1+
con poco riesgo de sesgo
Metanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
1-
sesgo
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de
pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas
2++
diagnósticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer una relación causal
Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien
2+ realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una
relación causal
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos
4 Opinión de expertos
De igual manera para orientar el proceso de implementación se identificarán

recomendaciones trazadoras
Recomendación
trazadora Priorizada para el proceso de implementación
MINSALUD - IETS 20
3.1 Evaluación y tratamiento
3.1.1 Factores de riesgo asociados con la ideación y/o conducta suicida y
evaluación del riesgo suicida
1. Tras una ideación y/o conducta suicida se recomienda realizar siempre una
adecuada evaluación psicopatológica y social que incluya las características
psicológicas y contextuales del paciente, así como una evaluación de los factores de
riesgo y de protección de ideación y/o conducta suicida. (avalia-t 2012)
Recomendación D
2. Toda la información recabada a lo largo del proceso de evaluación deberá ser

registrada de forma adecuada en la historia clínica. (avalia-t 2012)
Recomendación D
3. Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el

objetivo de la evaluación y su finalidad, y que traten de implicarlos como parte activa
del proceso terapéutico. (avalia-t 2012)
Recomendación Q
4. Es recomendable contar con la información del paciente y de otras fuentes, como

familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o cuidadores.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
5. La estimación del riesgo suicida de un paciente deberá hacerse mediante el juicio

clínico del profesional, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo y
factores protectores. (avalia-t 2012)
Recomendación D
6. Se recomienda que la entrevista clínica se oriente a la recolección de los datos

objetivos/descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e ideas) y
adecuar la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y circunstancias, tiempo
disponible, condiciones de la persona entrevistada y preparación del entrevistador.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
7. En la evaluación del riesgo de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar,

principalmente:
a) Presencia de intentos de suicidio previos y el abuso de sustancias.
Recomendación D
b) Presencia de trastornos mentales, signos y síntomas de depresión, síntomas
específicos como desesperanza, ansiedad, agitación, ideas de muerte recurrente
e ideación suicida grave (ideas de suicidio persistentes y elaboradas que incluyan
planeación), así como eventos estresantes y disponibilidad de métodos.
Recomendación D
c) Factores de riesgo asociados a su repetición, enfermedad física, cronicidad, dolor
o discapacidad, historia familiar de suicidio, factores sociales y ambientales y
MINSALUD - IETS 21
antecedentes de suicidio en el entorno. Recomendación C
d) Acontecimientos vitales estresantes. (nueva de expertos)
e) Rasgos de personalidad persistentes de impulsividad. (nueva de expertos)
f) Historia actual o pasada de maltrato y/o violencia sexual. (nueva de expertos)
g) Historia de matoneo. (nueva de expertos)
(avalia-t 2012)
8. Se recomienda no sustituir la entrevista clínica por el uso de escalas auto y

heteroaplicadas, aunque éstas aportan una información complementaria en la
evaluación. (avalia-t 2012)
Recomendación D
9. Dentro de las diferentes escalas, se recomiendan las escalas de desesperanza,

ideación suicida e intencionalidad suicida de Beck. También se recomiendan los
ítems de conducta suicida del Inventario de depresión de Beck y de la Escala de
valoración de la depresión de Hamilton. (avalia-t 2012)
Recomendación C
10. Aunque no validada, también se recomienda la escala SAD PERSONS por su

facilidad de aplicación. (avalia-t 2012)
Recomendación D
11. En población militar se recomienda el uso de la escala para medir riesgo de suicidio
de González, Oliveros, et al, 2013, validada para población Colombiana.
(Nueva de expertos)
12. Cualquier persona que habla de suicidio necesita ser tomada en serio. Las personas
que mueren por suicidio a menudo han expresado pensamientos suicidas o han
mostrado señales de advertencia a las familias o a los profesionales de la
salud.(NZGG 2008)
Recomendación C
13. Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio, se recomienda evaluar las
causas o precipitantes de cada uno de forma independiente. (avalia-t 2012)
Recomendación C
14. Las notas del caso deben ser complementadas con entrevistas estructuradas.
(NZGG 2008)
Recomendación C
Puntos de buena práctica
 Desde el inicio de la entrevista clínica se deberá favorecer la comunicación de la

sintomatología, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la
MINSALUD - IETS 22
conducta suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se involucren en la
toma de decisiones. (avalia-t 2012)
 En los casos de ideación y/o conducta suicida, el tiempo de atención debe ser
flexible, y ajustarse a las características de la persona entrevistada y de la
ideación o de la conducta suicida. (nueva de expertos)
 Se deberá evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con ideación
y/o conducta suicida reiterada, favoreciendo una atención profesional basada en
el respeto y la comprensión hacia este tipo de pacientes. (avalia-t 2012)
 Todas las personas que denuncian daño auto infligido o intención suicida, deben
ser tratadas como si estuvieran en un estado de emergencia potencial hasta que
los médicos estén convencidos de lo contrario. (NZGG 2008)
 Los servicios de urgencias o consulta externa adecuadamente preparados deben

estar involucrados en la evaluación, intervención en crisis y enlace con el servicio
de psiquiatría cuando sea posible y si es aceptado por la persona suicida. (NZGG
2008)
 Una evaluación de ideación y/o conducta suicida debe llevarse a cabo en una
sala de entrevistas separada que permita a la persona privacidad al revelar
material sensible. (NZGG 2008)
 No hay evidencia que sugiera que preguntar directamente sobre la presencia de

ideación o intención suicida crea el riesgo de suicidio en personas que no han
tenido pensamientos suicidas, o empeora el riesgo en quienes lo padecen. Es
más probable que una discusión sobre el suicidio enfocado y con calma, de
hecho pueda permitir a la persona revelar sus pensamientos. (NZGG 2008)
 El estado mental y la ideación y/o conducta suicida pueden fluctuar

considerablemente con el tiempo. Cualquier persona en riesgo debe ser
reevaluada regularmente, particularmente si sus circunstancias han cambiado.
(avalia-t 2012).
 El evento de ideación suicida debe ser notificado al Sistema Nacional de

Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) de acuerdo a la normatividad vigente
(Nueva de expertos)
MINSALUD - IETS 23
3.1.2 Evaluación y manejo de la ideación y/o conductas suicidas en atención
primaria
15. Se recomienda la capacitación de los médicos de consulta externa y urgencias en la

evaluación y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida, implementando, en caso
necesario, programas específicos acerca de su abordaje diagnóstico y psicoterapéutico.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
16. Se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se
formulen de forma gradual: no deberán ser exigentes ni coercitivas, sino plantearlas de
manera cálida y empática. (avalia-t 2012)
Recomendación D
17. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, deberá

valorarse, en primer lugar, las condiciones físicas del paciente y decidir sobre la
necesidad de derivación a un centro hospitalario para el tratamiento de sus lesiones.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
18. Tras un intento de suicidio en el ámbito de consulta externa y urgencias, se

recomienda realizar, siempre que sea posible, una valoración que incluya:
– Características del intento
– Intentos autoagresivos previos
– Factores sociodemográficos (Red de apoyo)
– Trastornos mentales asociados
– Antecedentes familiares.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
19. En caso de ideación suicida se recomienda la derivación urgente a una consulta por
psiquiatría, si presenta alguna de las siguientes condiciones:
 Trastorno mental grave
 Conducta auto agresiva grave previa
 Plan de suicidio elaborado
 Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista
 Situación socio familiar de riesgo o falta de apoyo
 Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
20. En caso de intento de suicidio se recomienda la derivación urgente a un servicio de

urgencias, si:
 Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de
MINSALUD - IETS 24
ser atendidas en consulta externa.
 Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa
estabilización del paciente).
En caso de intento de suicidio, y en ausencia de los puntos anteriores, se recomienda la
derivación urgente al servicio de psiquiatría, si:
 Alta letalidad del plan, independientemente de su resultado
 Presencia de enfermedad mental grave
 Conducta auto agresiva grave reciente
 Intentos de suicidio previos
 Situación socio familiar de riesgo o de falta de apoyo
 Duda sobre la gravedad del intento o riesgo de repetición.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
21. A toda persona de más de 10 años de edad que tenga alguna de las siguientes
condiciones, se le debe preguntar acerca de pensamientos o planes de autolesión en el
último mes y acerca de actos de autolesión en el último año:
- Cualquier otro trastorno prioritario (refiérase al Esquema Principal GI-mhGAP)

- Dolor crónico
- Alteraciones emocionales agudas
Evalúe los pensamientos, planes y actos de autolesión durante la evaluación inicial y de

allí en adelante en forma periódica, según se requiera. Atienda el estado mental y el
malestar emocional de la persona.
Es necesario estar atentos a los signos de alarma que indiquen la remisión urgente a un
nivel de atención complementario, como intento suicida en adolescentes, adulto mayor,
mujeres en período de gestación o lactancia, si es el segundo episodio de autolesión en
el último año o si el método de autolesión utilizado tiene un alto potencial de letalidad.
(mhGAP 2016)
22. Si hay riesgo inminente de autolesión / suicidio por la presencia de pensamientos o

planes de autolesión en el último mes o autolesión en el último año en una persona que
está extremadamente agitada, violenta, afligida o poco comunicativa tome las siguientes
precauciones:
- Elimine los métodos de autolesión

- Cree un ambiente seguro y con apoyo en lo posible en un área separada y tranquila
- No deje a la persona sola
- Supervise y asigne a un miembro del personal o a un familiar para garantizar la
seguridad
- Atienda el estado mental y la angustia
- Ofrezca y active el Apoyo psicosocial
- Consulte a un especialista en salud mental, si está disponible
- Mantenga contacto constante y ofrezca seguimiento
MINSALUD - IETS 25
(mhGAP 2016)
23. Si no hay riesgo inminente de autolesión / suicidio pero hay historia de pensamientos
o planes de autolesión en el último mes o de autolesión en el último año:
- Ofrezca y active el apoyo psicosocial
- Consulte a un especialista de salud mental si está disponible, llame a la línea de
orientación toxicológica nacional 018000-916012
- Mantenga contacto regular y de seguimiento
(mhGAP 2016)
24. Si un especialista en salud mental no está disponible en el momento, acuda a la

familia, los amigos y otras personas involucradas o a los servicios comunitarios para que
monitoreen y apoyen a la persona durante el periodo de riesgo inminente.
(mhGAP 2016)
25. Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados
para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos,
armas de fuego, armas cortopunzante, ahorcamientos), mientras la persona tenga
pensamientos, planes o actos de autolesión.
(mhGAP 2016)
26. Mejore y coordine el apoyo social con los recursos comunitarios disponibles. Estos
incluyen recursos informales, tales como familiares, amigos, conocidos, colegas y líderes
religiosos, o recursos comunitarios formales, si están disponibles, tales como líneas
telefónicas de atención en salud mental, centros de escucha y zonas de orientación y
centros reguladores de urgencias y emergencias (CRUE).
(mhGAP 2016)
MINSALUD - IETS 26
 Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se

sospeche ideación suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no
aumenta el riesgo de suicidio. (avalia-t 2012)
 La capacitación del médico en el primer nivel debe profundizar en la evaluación

del riesgo, el apoyo a las personas con factores de riesgo que no presenten
ideación activa o conductas suicidas y a la detección de casos para ser remitidos
al especialista. Además, la capacitación debe incluir el manejo de la urgencia
psiquiátrica, es decir la capacidad para sedar un paciente agitado, heteroagresivo
o autoagresivo, hasta que se logre remitir a un servicio de psiquiatría. (Nuevo
PBP de expertos)
 El manejo de la ideación suicida a repetición, o cualquier idea que constituya un

plan, y los casos de conducta (así se trate de un gesto) deben ser remitidos a
consulta especializada. La subvaloración de una idea suicida siempre connota un
riesgo de actuación y las conductas suicidas regularmente deben tener manejo
psiquiátrico que si no es intrahospitalario, por decisión del profesional que atiende
el caso, debe ser tratada con medicación adecuada al caso y supervisada de
forma permanente. (Nuevo PBP de expertos)
 Si se confirma la presencia de ideación suicida será necesario realizar preguntas

específicas dirigidas a precisar su frecuencia, persistencia, estructuración,
elaboración de un plan y posibilidad de llevarlo a cabo (por ej. acceso a métodos
letales). (avalia-t 2012)
 En pacientes con ideación suicida y riesgo de suicidio se recomienda:

 Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis.
 Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible.
 Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la
medicación, así como de su custodia.
 Acompañamiento constante por parte de familiares y/o allegados así como
restricción de acceso a métodos letales.
 Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación
a servicio de psiquiatría. (avalia-t 2012)
 En caso de ideación y/o conducta suicida se deberá considerar la derivación

prioritaria al servicio de psiquiatría (en el plazo de una semana) cuando no estén
presentes ninguno de los criterios anteriores de derivación inmediata y se
cumplan todas las circunstancias siguientes:
 Alivio tras la entrevista
 Intención de control de impulsos suicidas
 Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas
 Apoyo socio familiar efectivo.
(avalia-t 2012)
MINSALUD - IETS 27
 Toda la información del paciente será recogida en la historia clínica, así como la
justificación razonada del tipo de derivación. (avalia-t 2012)
 Una vez producido un episodio de conducta suicida, deberá existir una adecuada
comunicación entre el psiquiatra y el médico de primer nivel. (avalia-t 2012)
 Un componente clave para trabajar con alguien que se presenta en un estado de

angustia después de un intento de suicidio o de haber expresado ideación
suicida, es el intento consciente de establecer una relación con esa persona. Esto
facilita la divulgación de su información y puede servir como un factor de
protección al fomentar un sentido de esperanza y conexión. (NZGG 2008)
3.1.3 Evaluación y manejo del paciente con conducta suicida en el servicio de

urgencias
27. En la valoración de un paciente con conducta suicida se recomienda la evaluación

sistemática de la presencia de factores de riesgo y la identificación de las características
más relevantes del intento de suicidio, preferiblemente mediante formatos
estandarizados, y documentando correctamente toda la información en la historia clínica.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
28. Los profesionales no especializados en salud mental deberían recibir una adecuada
formación en la evaluación de pacientes que acuden por una conducta suicida. (avalia-t
2012)
Recomendación D
29. La presencia de un «contrato de seguridad» no garantiza en modo alguno la

seguridad real de la persona. No hay evidencia de que actúe como un impedimento para
el suicidio. (NZGG 2008)
Recomendación D
30. Cualquier persona que busque asistencia en urgencias después de un acto de

autoagresión deliberado, independientemente de su intención, o que está expresando
ideación suicida, debe ser evaluada por un psiquiatra. (NZGG 2008)
* En caso de no existir disponibilidad inmediata de un psiquiatra se deberá asegurar la
atención por un profesional (médico general o psicólogo) con entrenamiento en mhGAP
que asegure la atención inicial mientras se logra la remisión a unidad de salud mental
que cuente con psiquiatra o se logre atención por tele psiquiatría.
Recomendación D
MINSALUD - IETS 28
 Todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias por una conducta
suicida, deberán ser catalogados en el triage de tal forma que se asegure su
atención dentro de la primera hora desde su llegada. (avalia-t 2012)
 Se propone la versión breve del cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz

para ser empleado por el personal encargado del triage en el servicio de
urgencias con aquellas personas que acuden por conducta suicida y en las que
no existe una afectación grave de su condición física. (avalia-t 2012)
 La evaluación del paciente con conducta suicida deberá realizarse en un

ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto. (avalia-t 2012)
 Durante la estancia de un paciente con conducta suicida en el servicio de

urgencias deberán adoptarse todas aquellas medidas disponibles de seguridad
que impidan la fuga y las acciones de auto o heteroagresividad. (avalia-t 2012)
 El médico de urgencias, además de valorar la alteración de la condición física del

paciente con conducta suicida, deberá realizar siempre una evaluación
psicopatológica y social básica. (avalia-t 2012)
 Los pacientes con un intento de suicidio deberán ser valorados por un psiquiatra
y/o un psicólogo clínico, cuando así lo considere el médico de urgencias. (avalia-t
2012)
 La derivación al psiquiatra y/o al psicólogo clínico por parte del médico de

urgencias deberá realizarse cuando el paciente esté plenamente consciente y
pueda llevarse a cabo una adecuada valoración psicopatológica. (avalia-t 2012)
 En ocasiones podrá diferirse la evaluación psiquiátrica del paciente, derivándose

con carácter prioritario a un servicio de psiquiatría, con el acompañamiento de los
familiares. (avalia-t 2012)
 Se deberán fortalecer los siguientes aspectos de la atención a las personas con

ideación y/o conducta suicida:
 Comunicación entre pacientes y profesionales
 Actitud empática y respetuosa de los profesionales
 Acceso a la consulta especializada
 Información sobre la ideación y/o conducta suicida a pacientes,
cuidadores, familiares y allegados
(avalia-t 2012)
 Si la persona no es hospitalizada, deben tomarse las medidas apropiadas para el

seguimiento oportuno por parte del prestador de servicios de (por ejemplo,
profesional de salud, etc.) dentro de las 24 horas. (NZGG 2008)
MINSALUD - IETS 29
 Las razones para no hospitalizar deben estar claramente documentadas en la
historia clínica de la persona. (NZGG 2008)
 Todos los clínicos que trabajan con personas que se autolesionan o son suicidas
deben estar bajo supervisión clínica regular para mitigar el impacto negativo que
este trabajo puede tener tanto en ellos como en la calidad de su trabajo con
personas suicidas. (NZGG 2008)
3.1.4 Componentes clave de una evaluación psiquiátrica / psicosocial
31. Al realizar una evaluación del riesgo de suicidio siempre tenga en cuenta la
presencia de una enfermedad mental concomitante, en particular los siguientes
diagnósticos, que están asociados con un mayor riesgo:
 Depresión mayor - factores de riesgo agudos: anhedonia severa, insomnio, ansiedad.

 Abuso de sustancias: factores de riesgo agudos: depresión co-mórbida, pérdida o
ruptura interpersonal reciente.
 Esquizofrenia: factores de riesgo agudos: edad <40, cronicidad de la enfermedad con
exacerbaciones frecuentes, conciencia del deterioro y mal pronóstico, depresión.
 Trastorno de personalidad límite o trastorno de personalidad antisocial - factores de
riesgo agudos: trastornos comórbidos del Eje I, particularmente depresión.
(avalia-t 2012)
Recomendación B
32. Informe a los cuidadores y a otros miembros de la familia que preguntarle a una
persona directamente acerca del suicidio a menudo reduce la ansiedad que rodea el
sentimiento; la persona se puede sentir aliviada y mejor comprendida.
(mhGAP 2016)
33. Los cuidadores de las personas que están en riesgo de autolesión con frecuencia
tienen mucho estrés. Ofrezca apoyo emocional a los familiares / cuidadores, si lo
necesitan.
(mhGAP 2016)
34. Informe a los cuidadores que aunque se puedan sentir frustrados, es recomendable
que eviten las críticas severas y la hostilidad hacia la persona que está en riesgo de
autolesión.
(mhGAP 2016)
MINSALUD - IETS 30
3.1.5 Tratamiento de la conducta suicida en atención especializada (Salud mental)
3.1.5.1 Niveles de observación en unidades de hospitalización
 Es vital revisar regularmente el estado mental de los individuos bajo observación

estrecha. Esto debe hacerse formalmente en la ronda de enfermería al final de
cada turno. La jefe de enfermería y el psiquiatra encargado deben revisar el nivel
de observación al menos diariamente cuando se revisa el plan general de
manejo. (NZGG 2008)
 Los niveles de observación y los cambios en esta situación deben ser

documentados por separado en las notas clínicas, con contra-firmas de la jefe de
enfermería y del clínico responsable. La documentación incluirá la fecha, la hora
y la firma, el nivel de observación, la fecha de finalización y el papel de cada
persona firmante. (NZGG 2008)
 Los cambios o reducción en los niveles más cercanos de observación pueden ser
iniciados o aprobados por dos miembros del equipo clínico y uno de ellos siempre
debe ser el psiquiatra encargado del caso (NZGG 2008)
3.1.5.2 Manejo del paciente hospitalizado
35. La decisión de hospitalizar o no a un paciente tras una conducta suicida es

habitualmente un proceso complejo. Se recomienda tener en cuenta principalmente los
siguientes factores:
 Repercusión médico-quirúrgica de la conducta suicida
 Riesgo suicida inmediato del paciente
 Necesidad de un tratamiento más intensivo del trastorno mental de base
 Falta de apoyo social y familiar efectivo.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
36. Con el fin de reducir el riesgo de suicidio en la persona, la estancia hospitalaria debe
ser de más de 4 días. (NZGG 2008)
Recomendación A
37. Para una persona con riesgo crónico de suicidio, las admisiones cortas (1- 4 días)
pueden ser apropiadas. (NZGG 2008)
Recomendación C
MINSALUD - IETS 31
38. El personal de la unidad de hospitalización siempre debe estar atento, especialmente
la primera semana después de la admisión cuando la persona aún no es bien conocida.
(NZGG 2008)
Recomendación C
39. El tratamiento (tanto psicofarmacológico como psicológico) de las enfermedades

mentales subyacentes debe iniciarse lo antes posible. (NZGG 2008)
Recomendación D
 La ideación y/o conducta suicida debe abordarse desde una perspectiva amplia,
en la que se valoren de forma integral las intervenciones farmacológicas,
psicoterapéuticas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse y
contar con la participación de los profesionales de la salud de los distintos niveles
asistenciales. (avalia-t 2012)
 Es óptimo contar una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el profesional,

así como con el apoyo de familiares y allegados del entorno del paciente, como
parte fundamental del proceso terapéutico de la ideación y/o conducta suicida.
(avalia-t 2012)
 Siempre que sea posible, los clínicos deben involucrar a las personas o
cuidadores de la persona suicida cuando trabajan con esa persona. Esto es
igualmente cierto para el componente de evaluación, la gestión de crisis y el
tratamiento posterior. En cualquier momento las familias pueden dar información
al clínico sin que comprometa la privacidad de la persona. (NZGG 2008)
 Si una persona que se considera de alto riesgo suicida declina la participación de
otros, el clínico puede anular esa solicitud en interés de mantener a la persona
segura. (NZGG 2008)
 Las personas evaluadas como de alto riesgo de suicidio deben estar bajo
estrecha supervisión. (NZGG 2008
 El nivel de apoyo y observación debe reflejar el riesgo de suicidio cambiante de la

persona. (NZGG 2008)
3.1.5.3 Intervenciones Psicoterapéuticas
40. La psicoterapia empleada debería incidir siempre algún aspecto concreto del
espectro suicida (ideación suicida, desesperanza, autolesiones u otras formas de
conducta suicida). (avalia-t 2012)
Recomendación B
MINSALUD - IETS 32
 Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en el tratamiento de

los pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su
disponibilidad para aquellas personas que las necesiten. (avalia-t 2012)
 En niños, niñas y adolescentes se recomienda que siempre se realice

intervención psicoterapéutica indicada de acuerdo al problema psicológico o
patología de base. (avalia-t 2012)
3.1.5.4 Tratamiento Farmacológico
41. En niños, niñas y adolescentes con depresión mayor e ideación y/o conducta suicida,
se recomienda el uso de terapia combinada (antidepresivos como fluoxetina, sertralina,
escitalopram + psicoterapia). (avalia-t 2012)
Recomendación D
42. Se recomienda que el seguimiento del paciente se realice por parte del mismo
terapeuta a nivel hospitalario y ambulatorio, lo anterior da lugar a que las personas en
riesgo de suicidio sean más propensas a aceptar la toma de medicamentos y asistir a las
citas. (NZGG 2008)
Recomendación A
43. El clínico debe tener en cuenta que en algunos casos, cuando se prescriben
antidepresivos la recuperación en aspectos motores de la conducta preceden a la
recuperación del estado de ánimo lo cual podría constituir un riesgo de actuación del
paciente para el que se debe estar preparado. (NZGG 2008)
Recomendación C
44. Los médicos deben tener precaución al prescribir benzodiacepinas (tanto a corto
como a mediano plazo), especialmente si la persona también sufre de depresión o tiene
factores de riesgo para suicidio. (NZGG 2008)
Recomendación C
44.1 En adultos con depresión mayor que presentan ideación suicida se recomienda
preferentemente el tratamiento con antidepresivos del grupo inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina. (avalia-t 2012)
Recomendación A
MINSALUD - IETS 33
 En general, si una persona es sospechosa de estar en riesgo de suicidio, los
medicamentos apropiados deben ser prescritos y dispensados en dosis y
cantidades que son menos probables de ser letales en la sobredosis o en
combinación con otras drogas o alcohol. (NZGG 2008)
3.1.5.5 Sedación
45. La sedación con medicamentos puede ser necesaria si la persona muestra un

comportamiento violento, agitado, o síntomas de psicosis. Considere la posibilidad de
prescribir un antipsicótico como el haloperidol o una benzodiacepina de vida corta o
media como el clonazepam o midazolam que son las únicas que se encuentran en
presentación intramuscular.
En caso que el paciente acepte vía oral se intentará con una benzodiacepina de vida
corta o media o un antipsicótico de dispersión oral como Olanzapina o Risperidona.
En niños menores de doce años una alternativa son los antihistamínicos como
Difenhidramina. (NZGG 2008)
Recomendación C
46. Los antipsicóticos, las benzodiacepinas y cualquier depresor del Sistema Nervioso
Central, está contraindicado en pacientes con intoxicación exógena y depresión del
Sistema Nervioso Central, evidenciado por disminución en el estado de alerta, de la
atención o de la conciencia. (NZGG 2008)
Recomendación A
 Los antipsicóticos pueden causar reacciones distónicas dolorosas para algunas

personas, particularmente entre aquellas personas que nunca han tomado un
antipsicótico antes. En tales casos, se aconseja la co-prescripción de un
agente anticolinérgico (como biperideno) o un antihistamínico. (NZGG 2008
 Las benzodiacepinas sólo deben utilizarse para la sedación como medida a

corto plazo. Deben administrarse bajo supervisión. (NZGG 2008
 Compruebe si hay reacciones alérgicas a algunos medicamentos sedantes.

Pregúntele a la persona u obtenga antecedentes de la historia clínica. (NZGG
2008)
 Si una persona ha sido sedada y luego tiene que ser transportada a otro lugar
para la evaluación, deberá hacerse con apoyo médico durante el traslado. El
médico que lo acompaña debe estar al tanto de posibles complicaciones
médicas de la sedación (p. Ej., Paro respiratorio después del uso intravenoso
de benzodiacepinas). (NZGG 2008)
MINSALUD - IETS 34
3.1.5.6 Terapia Electroconvulsiva
47. La terapia electroconvulsiva estaría indicada también en adolescentes con depresión

mayor y que presenten ideación y/o conducta suicida, que pongan en peligro su vida, y
que no han respondido a otros tratamientos. (avalia-t 2012)
Recomendación D
47.1 Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con depresión

mayor grave en los que exista la necesidad de una rápida respuesta debido a la
presencia de alta intencionalidad suicida. (avalia-t 2012)
Recomendación C

 La decisión de utilizar terapia electroconvulsiva debería tomarse de forma
compartida con el paciente (adolescentes (14-18 años) y adultos), teniendo en
cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia
clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente.
En todos los casos se deberá obtener el consentimiento informado por escrito.
(avalia-t 2012)
 Su aplicación debe ser consultada con los padres o allegados del paciente.
(Nueva de expertos)
 No se recomienda terapia electroconvulsiva en menores de 12 años. (Nueva de

expertos)
3.1.5.7 Planificación del alta del paciente
48. El seguimiento debe ocurrir en la primera semana después del alta, ya que este
es el momento de mayor riesgo para una persona dada de alta del hospital. Esto debería
ocurrir incluso si la persona no asiste a su cita de control ambulatorio.
*El seguimiento debe ser realizado por el psiquiatra y con el acompañamiento del equipo
de salud mental, también se debe contar con programas de atención domiciliaria para el
seguimiento del paciente y apoyo a los familiares y allegados afectados por la conducta
suicida. (NZGG 2008)
Recomendación A
49. Si la persona no asiste a su cita de seguimiento y se cree que todavía tiene un

riesgo significativo de suicidio, el clínico debe hacer esfuerzos para contactar a esa
persona inmediatamente para evaluar su riesgo de ideación y/o conducta suicida o auto-
agresión. (NZGG 2008)
Recomendación D
MINSALUD - IETS 35
50. Inicialmente mantenga contacto (a través del teléfono, visitas domiciliares, de
cuidadores y familiares, gestores comunitarios, técnicos en salud pública, auxiliares de
enfermería y gestores de las EAPB) con más frecuencia (por ejemplo, semanalmente
durante los primeros 2 meses) y con menos frecuencia a medida que la persona mejora
(de allí en adelante, una vez en 2 – 4 semanas). Si es necesario, considere mantener
contacto más intenso o prolongado.
(mhGAP 2016)
51. Ofrezca seguimiento mientras persista el riesgo de suicidio. En cada contacto, evalúe
rutinariamente los pensamientos y planes suicidas. Si el riesgo es inminente, tome las
debidas precauciones, active apoyo psicosocial y consulte a un especialista de salud
mental si está disponible
(mhGAP 2016)
 El plan de alta debe ser desarrollado en consulta con la persona y sus personas
clave de apoyo (incluyendo la familia si es apropiado) y clínicos. (NZGG 2008)
 Si procede, la familia o los parientes deben ser informados del riesgo de la

persona, informados de su próxima cita e invitados a asistir. También deben
participar en los procesos de planificación del alta. (NZGG 2008)
 El equipo de cuidado continuo debe recibir al menos un reporte verbal previo al

alta. También deben estar incluidos en el plan de alta médica reuniones o proceso
de toma de decisiones. (NZGG 2008)
 A la salida del paciente, el médico tratante expedirá la epicrisis junto con la

formulación y el plan completo de tratamiento y seguimiento, así como contactos
clave para llamar si es necesario. (NZGG 2008).
3.2 Aspectos preventivos de la conducta suicida
3.2.1 Programas generales de prevención de la conducta suicida
52. Se recomienda la puesta en marcha de líneas de acción específicas que mejoren el

acceso a los servicios para la prevención y tratamiento adecuado de la ideación y/o
conducta suicida mediante:
– Desarrollo de programas preventivos en poblaciones de riesgo
– Formación de los profesionales de la salud en la detección del riesgo suicida e
identificación de factores de riesgo y protectores
– Formación en los primeros auxilios psicológicos y emocionales
– Educación a la población general
– Educación a los profesionales de los medios de comunicación sobre cómo deben
publicar las noticias de suicidios para evitar la imitación de la conducta y el acto
suicida (Efecto Werther), omitiendo los elementos que puedan inspirar compasión
al lector y no sugerir que el suicidio ha contribuido en algún modo a resolver los
MINSALUD - IETS 36
problemas del suicida.
– Mejorar los procedimientos de identificación, tratamiento y seguimiento de
personas con ideación y/o conducta suicida.
– Mejorar el acceso a los servicios de salud y proporcionar el tratamiento indicado a
las personas con ideación y/o conducta suicida
– Eliminar tabúes y estigmas sobre el trastorno mental y el suicidio tanto en los
profesionales de la salud como en la población general
– Promover la investigación sobre la prevención del suicidio. (avalia-t 2012)
Recomendación C
53. Se recomienda la realización de intervenciones comunitarias de apoyo: líneas

telefónicas, actividades grupales y psicoeducación. (avalia-t 2012)
Recomendación C
54. Restringir el acceso a los métodos usados para autoagredirse (tales como pesticidas
y otras sustancias tóxicas, medicamentos, armas de fuego, armas cortopunzantes,
ahorcamiento.”
(mhGAP 2016)
55. Diseñar políticas para reducir el uso perjudicial del alcohol como un componente de
la prevención del suicidio, particularmente en las poblaciones con alta prevalencia de
consumo de alcohol.
(mhGAP 2016)
56. Ayudar y motivar a los medios de comunicación a seguir prácticas de comunicación

responsables con respecto al suicidio.
– Evitar emplear un lenguaje que intenta causar sensacionalismo, o aceptar como
normal el suicidio, o presentarlo como la solución a un problema.
– Evitar fotografías y descripciones explícitas del método utilizado para suicidarse.
– Proporcionar información acerca de dónde se puede obtener ayuda.
(mhGAP 2016)
3.2.2 Restricción del acceso a medios letales
57. Se recomienda reducir la disponibilidad o limitar el acceso a medios letales de

suicidio, principalmente de aquellos más utilizados:
– Restricción de la venta de psicotrópicos
– Reducción del tamaño de los envases de fármacos en general.
– Uso de antidepresivos de menor toxicidad
– Reducción de las emisiones de monóxido de carbono de los vehículos, detectores de
CO2 en hogares, etc.
– Menor toxicidad del gas de uso doméstico
MINSALUD - IETS 37
– Instalación de barreras en lugares elevados (puentes, viaductos, balcones, azoteas)
– Restricción sobre posesión y control de armas de fuego
– Control de plaguicidas y cianuro.
(avalia-t 2012)
Recomendación B
58. Aconseje a la persona y a los cuidadores a restringir el acceso a los métodos usados
para autoagredirse (por ejemplo, pesticidas y otras sustancias tóxicas, medicamentos,
armas de fuego, armas cortopunzante, ahorcamientos), mientras la persona tenga
pensamientos, planes o actos de autolesión.
(mhGAP adaptada 2016)
3.2.3 Programas formativos de prevención de la conducta suicida
59. Se recomienda que todo profesional, tanto de la salud como de otros sectores, que
pueda estar en contacto con personas en riesgo de suicidio adquiera los conocimientos,
actitudes y habilidades básicas para su manejo. (avalia-t 2012)
Recomendación C
60. De forma general, se recomienda que los programas destinados a la formación del
personal de salud sobre ideación y/o conducta suicida incluyan información sobre
factores de riesgo y de protección, evaluación y estrategias de intervención en crisis,
información sobre mitos, centros de atención y orientación, líneas telefónicas de atención
y páginas web de ayuda online. El formato podrá ser presencial, online o mixto, y
basarse en conferencias, discusión de casos o juego de roles. (avalia-t 2012)
Recomendación C
Punto de Buena práctica

 La capacitación del médico de atención primaria en salud debe profundizar en la
evaluación del riesgo, el apoyo a las personas con factores de riesgo que no
presenten ideación activa o conductas suicidas y a la detección de casos para ser
remitidos al especialista. Además la capacitación debe incluir el manejo de la
urgencia psiquiátrica, es decir la capacidad para sedar un paciente agitado,
heteroagresivo o autoagresivo, hasta que se logre su remisión. (nueva de
expertos)
MINSALUD - IETS 38
3.2.4 Tamización de riesgo de suicidio
61. En centros educativos, la evidencia existente sobre la efectividad y el posible impacto

en la conducta suicida no permite recomendar la implantación de programas de
tamización. (avalia-t 2012)
Recomendación C
62. En atención primaria, se sugiere implementar programas de tamización del riesgo de

suicidio en adolescentes con presencia de factores riesgo de suicidio que puedan
necesitar ser derivados a un servicio especializado. Como herramienta de tamización
puede utilizarse el Cuestionario de riesgo de suicidio de Horowitz, por ser el único
validado en castellano. (avalia-t 2012)
Recomendación C
63. En los servicios de urgencias, se recomienda llevar a cabo una tamización del
riesgo de suicidio en aquellos pacientes con presencia de factores de riesgo (trastornos
depresivos, consumo de alcohol, sustancias psicoactivas e impulsividad, entre otros) o
que presenten factores de estrés asociados (ruptura de relación, embarazo no deseado,
exposición a casos de suicidios o intentos, etc.), que acudan incluso por otros motivos.
(avalia-t 2012)
*La tamización se puede hacer con escalas como: Sad Persons (para adultos), escala de
síntomas psicológicos para población Militar o escala de Horowitz versión abreviada que
sirve para niños y adolescentes, sin embargo ninguna escala remplaza el juicio clínico
del profesional en salud mental) Recomendación C
64. En adultos mayores se recomienda la implementación de tamización de depresión,

asociado a un adecuado seguimiento y a programas de educación para la salud ya que
esta medida disminuye el riesgo de suicidio.
Algunos instrumentos de tamización que podrían utilizarse son: 15-item Geriatric
Depression Scale (GDS) y la 5-item GDS subscale (GDS-SI). (avalia-t 2012)
Recomendación C
65. Se alienta al personal de urgencias a utilizar el protocolo de triage descrito y la

herramienta de evaluación RAPID, para evaluar la urgencia de la necesidad de remisión
de salud mental y medidas de seguridad. (NZGG 2008)
Recomendación D
65.1 En centros penitenciarios se recomienda la tamización del riesgo de suicidio de los

reclusos a su ingreso, con posterior observación y seguimiento. No se ha encontrado
evidencia para recomendar ninguna escala de tamización en esta población. (avalia-t
MINSALUD - IETS 39
2012)
Recomendación D
3.2.5 Conducta suicida en grupos de riesgo

3.2.5.1 Conducta suicida en la infancia y adolescencia
66. En niños, niñas y adolescentes con presencia de factores de riesgo de ideación y/o
conducta suicida se recomienda realizar una amplia evaluación psicopatológica y social.
La evaluación deberá seguir los mismos principios que en los adultos aunque
considerando los aspectos psicopatológicos propios de la infancia y adolescencia y
prestando especial atención a la familia y su situación social. (avalia-t 2012)
Recomendación D
67. En la evaluación de niños, niñas o adolescentes en los que se evidencia factores de

riesgo para ideación y/o conducta suicida se recomienda preguntar directamente y de
forma empática sobre la presencia de ideación suicida o planificación, conducta suicida
pasada y otros factores de riesgo, como matoneo y/o maltrato infantil, así como también
ampliar la evaluación a personas cercanas (cuidadores o profesores). (avalia-t 2012)
Recomendación C
68. De cara a la prevención de la conducta suicida en niños, niñas y adolescentes con

trastornos mentales se recomienda:
 Realizar una evaluación rigurosa del riesgo de suicidio de cara a valorar la
estrategia de tratamiento más beneficiosa en cada caso.
 Prestar especial atención a la presencia de trastornos comórbidos.
 Valorar de forma periódica los síntomas de depresión, ideación suicida y la
presencia de posibles eventos vitales estresantes.
 Favorecer la coordinación entre los diferentes profesionales y niveles
asistenciales, para realizar un adecuado seguimiento.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
69. En la evaluación del riesgo de suicidio se recomienda que los clínicos tengan en
cuenta el uso patológico de Internet o su uso inadecuado, especialmente en
adolescentes y adultos jóvenes. (avalia-t 2012)
Recomendación C
70. Las lesiones auto infligidas entre los niños son raras y deben ser tratadas muy
MINSALUD - IETS 40
seriamente. (NZGG 2008
Recomendación D
71. Siempre que sea posible, la evaluación de niños, niñas y adolescentes suicidas
debe ser llevada a cabo por un profesional con formación en psiquiatría infantil y de
adolescentes; de no ser posible, se recomienda que sea llevada a cabo por un clínico
con habilidad en entrevistar y trabajar con personas de este grupo de edad. (NZGG
2008)
Recomendación D

 En el caso de emplear escalas como complemento a la entrevista clínica, en la
infancia y adolescencia se recomienda el uso de escalas validadas de acuerdo
con el criterio del profesional que lleve a cabo la evaluación. (avalia-t 2012)
 Se recomienda valorar como opciones de tratamiento para la ideación y/o

conducta suicida en la infancia y la adolescencia el tratamiento psicoterapéutico,
farmacológico, el tratamiento combinado y en ocasiones excepcionales, la terapia
electroconvulsiva. (avalia-t 2012)
 Se recomienda dar pautas a los padres y/o cuidadores sobre el control del acceso
directo por parte de niños, niñas y adolescentes a fármacos, armas de fuego u
otros medios potencialmente letales. (avalia-t 2012)
 Las evaluaciones de riesgos deben basarse en información procedente de

múltiples fuentes, incluido el joven, sus profesores / consejeros, padres, etc.
(NZGG 2008).
3.2.5.2Conducta suicida en adultos mayores
72. En el caso de emplear escalas como complemento a la entrevista clínica en el adulto

mayor, se recomienda la utilización de escalas validadas e indicadas de acuerdo al
criterio clínico del profesional que atiende el paciente.
(avalia-t 2012)
Recomendación C
73. Para el manejo y tratamiento de la ideación y/o conducta suicida en adultos mayores,
en líneas generales se seguirán las mismas recomendaciones que para los adultos.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
MINSALUD - IETS 41
 Las evaluaciones también deben basarse en información de familiares o amigos
que pueden comentar si la persona es diferente de su "yo habitual". (NZGG 2008)
 En adultos mayores deben tenerse en cuenta factores de riesgo propios de la

edad, tales como enfermedades crónicas. (nueva de expertos).
3.2.5.3 Grupos de étnicos

 Se debe reconocer que factores psicosociales, diversidades culturales o
tradicionales como la perdida de la identidad cultural pueden desempeñar un
papel muy importante en la ideación y/o conducta suicida, así como también la
preservación de las identidades tradicionales son un factor protector considerable
en los pueblos indígenas a tener en cuenta en el momento de evaluar a estas
personas e incluir interprete en caso de tener dificultades con el idioma. (De
consenso de expertos)
 Si se necesita un intérprete, hay que tener cuidado con las cuestiones de

confidencialidad, ya que muchas de las comunidades son pequeñas y la gente
puede conocerse. (avalia-t 2012)
3.2.5.4 Evaluación de personas intoxicadas.

 Los médicos deben mantener un alto índice de sospecha cuando una persona
llega después de una sobredosis. La gente a menudo subestima las cantidades
consumidas. (NZGG 2008)
 Las personas que se presentan a urgencias con ideación suicida o después de

un intento de suicidio mientras están intoxicadas deben tener un ambiente seguro
hasta que estén sobrios. La evaluación debe centrarse en su riesgo inmediato
(mientras que todavía están intoxicados). El riesgo duradero no puede ser
juzgado hasta que la persona esté sobria. (NZGG 2008)
 Se recomienda que las personas en riesgo de suicidio dejen de consumir alcohol

o drogas ilícitas debido a sus potenciales efectos desinhibidores. Los miembros
de la familia también deben ser informados de esto. (NZGG 2008)
3.2.5.5 Evaluación y manejo de personas con riesgo suicida crónico o continuo
74. Los planes de manejo detallado basados en listas de síntomas crónicos y agudos
deben ser desarrollados con la persona con riesgo suicida continuo. Esto ayuda a los
clínicos a determinar si una persona se presenta con un riesgo nuevo / mayor que su
riesgo continuo. Todos los servicios que trabajan con esta persona deben tener una
MINSALUD - IETS 42
copia de estos planes, y deben revisarse y actualizarse periódicamente. (NZGG 2008)
Recomendación C
75. Los servicios de urgencias siempre deben ponerse en contacto con los servicios de
psiquiatría (aunque sólo sea por teléfono) cuando se presente una persona con riesgo
suicida continuo. Se debe tener cuidado de no minimizar la gravedad de los intentos.
(NZGG 2008)
Recomendación C
76. Cuando una persona con riesgo suicida continuo que es bien conocida por
psiquiatría llega al servicio de urgencias, es crucial contar con la historia clínica,
consultar su plan de manejo e, idealmente contactar a su médico o terapeuta en caso
que el paciente esté sufriendo por un estresor adicional o por un cambio significativo en
su enfermedad mental. (NZGG 2008)
Recomendación D
77. Se recomienda la hospitalización cuando la persona con riesgo crónico o continuo de

suicidio presenta una conducta suicida o una exacerbación del riesgo por un estresor
agudo, o por la presencia de un trastorno psiquiátrico mayor. (NZGG 2008)
Recomendación D
3.2.5.6 Prevención de conducta suicida en otros grupos de riesgo
78. Se recomienda evaluar la situación laboral en personas en riesgo de suicidio. (avalia-

t 2012)
Recomendación D
79. Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio que conlleven una

especial atención a personas víctimas de la violencia intrafamiliar. (avalia-t 2012)
Recomendación C
79.1 Se recomienda realizar programas preventivos de suicidio en centros penitenciarios

que incluya tanto a funcionarios como a reclusos. (avalia-t 2012)
Recomendación D
MINSALUD - IETS 43
 En personas con enfermedad crónica y dolor o discapacidad física grave se
recomienda la realización de programas preventivos y de evaluaciones
específicas de riesgo de suicidio. (avalia-t 2012)
 Se deberá realizar un seguimiento especial de aquellos pacientes con presencia

de factores de riesgo de suicidio, en el momento de ser diagnosticados de una
enfermedad grave, cuando existe un mal pronóstico de la misma o cuando el
estadio evolutivo es avanzado. (avalia-t 2012)
 Las estrategias generales para el manejo de pacientes con enfermedad crónica,

discapacidad física o dolor crónico deben incluir la evaluación del riesgo en tres
niveles diferentes: (avalia-t 2012)
 Universal:
– Evaluar la desesperanza y la ideación suicida
– Monitorizar los signos de advertencia que pueden aumentar el nivel de
riesgo como presencia de síntomas depresivos, abuso de sustancias,
antecedentes de conducta suicida.
– Reconocer que las personas pueden estar en riesgo sin importar el tiempo
después de la lesión
– Facilitar a los pacientes la disponibilidad de apoyo a largo plazo.
 Selectivo:
– Realizar seguimiento de las personas con patologías psiquiátricas
comórbidas.
 Indicado: (presencia de ideación y/o conducta suicida):
– Reducir el acceso a métodos potencialmente letales, contemplando la
posibilidad de más de un método
– Proporcionar tratamiento, apoyo y seguimiento, por lo menos de 12 meses
después de un intento de suicidio
– Favorecer la participación de amigos y familiares en la planificación y
desarrollo del tratamiento.
3.2.6 Intervenciones en familiares, allegados y profesionales después de un

suicidio
80. A la hora de poner en marcha cualquier intervención tras un suicidio dirigida a los
familiares y allegados se recomienda:
 Contextualizar la estrategia de intervención
 Tener en cuenta el efecto del estigma en los allegados
 Considerar las necesidades y expectativas de las personas implicadas.
(avalia-t 2012)
Recomendación D
MINSALUD - IETS 44
81. Tras un suicidio, se recomienda que los profesionales de la salud ofrezcan apoyo a
los familiares y allegados y les aporten toda la información necesaria sobre los recursos
de ayuda disponibles, incluyendo tratamientos específicos y la posibilidad de realizar un
seguimiento a largo plazo. (avalia-t 2012)
Recomendación D
82. Se recomienda la implementación de programas de capacitación con el fin de

mejorar los conocimientos de los profesionales de los centros educativos sobre la
ideación y/o conducta suicida, su impacto en las personas allegadas y brindar
herramientas para el manejo de situaciones de conducta suicida en la comunidad
escolar. (avalia-t 2012)
Recomendación D
83. Se recomienda que todos los profesionales reciban formación específica sobre las
posibles implicaciones emocionales del suicidio de un paciente y las estrategias de
afrontamiento necesarias. (avalia-t 2012)
Recomendación C
84. Tras el suicidio de un paciente se recomienda garantizar el apoyo necesario a los

profesionales directamente implicados y la realización de una revisión del caso y de los
factores subyacentes. (avalia-t 2012)
Recomendación D

 Tan pronto como sea posible después de un suicidio, se recomienda ofrecer una
atención flexible y adaptada a las necesidades de cada persona. (avalia-t 2012)
 Se debe capacitar a los profesionales de la salud en procesos de pérdida y duelo,

signos y síntomas de alarma en familiares y allegados posterior a la muerte del
familiar. (nueva de expertos)
 Se deben implementar programas de ayuda psicológica para el personal de salud

conformado por grupos de ventilación. (nueva de expertos)
 Tras un suicidio se recomienda la psicoterapia en aquellos familiares y allegados

con presencia de ideación y/o conducta suicida. (avalia-t 2012)
 Se debe realizar búsqueda activa de familiares y allegados de personas con

suicidio consumado y brindarles apoyo y acompañamiento para la elaboración del
duelo.
MINSALUD - IETS 45
3.2.7 Programas clínicos de intervención sobre la conducta suicida
85. Se recomienda la implementación en los servicios de salud de programas clínicos de

prevención de la conducta suicida basados en educación en salud y en la puesta en
marcha de dispositivos que garanticen una asistencia inmediata y un seguimiento
adecuado a los pacientes y que el seguimiento incluya búsqueda activa (visita
domiciliaria) de los pacientes que no asistan a las consultas programadas luego de ser
dados de alta por una conducta suicida. (avalia-t 2012)
Recomendación C
MINSALUD - IETS 46
1
3
Bogotá, Colombia
Junio de 2016
de las guías.
4
Médico Psiquiatra.
Médico Psiquiatra.




5
PARTE VI
TRASTORNOS MENTALES DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
1. Preguntas que resuelve esta guía 442

3. Metodología 457
4. Definiciones 462
5. Evidencia 466
5.1. Diagnóstico y cuadro clínico 466
5.2. Factores de riesgo y factores protectores 470
5.3. Epidemiología 471
5.4. Intervención o consejería breve en adicciones 473
5.5. Tratamiento 473
5.5.1. Tratamiento farmacológico 475
5.5.2. Tratamiento psicosocial 484
5.6. Hospitalización 485
5.7. Egreso hospitalario 487
5.8. Seguimiento 487
6. Valoración del riesgo de suicidio 489
7. Algoritmos de diagnóstico 490
10. Anexos 502
10.1. Criterios diagnósticos para los trastornos mentales y del comportamiento debido al
consumo de múltiples sustancias CIE10 502
10.2. Criterios diagnósticos para los trastornos mentales y del comportamiento debido
al consumo de múltiples sustancias DSM-IV-TR 508
10.3. Test de dependencia a la nicotina-Test de Fagerström 511
10.4. Cuestionario para detectar patrón de consumo de alcohol: test de identificación de 512
trastornos por consumo de alcohol (AUDIT)
10.5. Cuestionario CAGE-medición del patrón de consumo de alcohol 514
10.6. Escala de clasificación de la severidad de la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar 516
10.7. Escala objetiva de la abstinencia de opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale
OOWS) 518
10.8. Valoración del riesgo suicida 520
10.9. Escala SAD-Persons 521
10.10. Escala Apgar Familiar 522
16
NOTA ACLARATORIA

18
PARTE VI
TRASTORNOS MENTALES
DEBIDO AL CONSUMO
DE ALCOHOL Y OTRAS
SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
basada en la evidencia
441
1
1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias
psicoactivas?
2. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo asociados al consumo de sustancias psicoactivas?
3. ¿Qué intervención inicial se debería realizar en pacientes con consumo de sustancias psicoactivas?
4. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de los Trastornos Mentales debido al consumo de
sustancias psicoactivas?
5. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de un Trastornos Mentales
y del Comportamiento debido al consumo de sustancias?
6. ¿Cuáles son las principales comorbilidades no psiquiátricas que se encuentran en los pacientes
con consumo de sustancias psicoactivas?
7. ¿Qué exámenes paraclínicos se solicitan para confirmar la existencia de comorbilidad orgánica
en estos pacientes?
8. ¿Qué medidas terapéuticas existen para los pacientes con comorbilidad orgánica asociada a
consumo de sustancias psicoactivas?
para el manejo de los Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en los
pacientes adultos de la clínica Montserrat?
Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas en la Clínica Montserrat?
hospitalario con diagnóstico Trastornos Mentales debido al consumo de sustancias psicoactivas
en la Clínica Montserrat?
12. ¿Cómo debe realizarse el seguimiento de estos pacientes?
13. ¿Qué estrategias pueden favorecer la adherencia al tratamiento en estos pacientes?
14. ¿Qué estrategias pueden favorecer la disminución en el número de recaídas o recurrencia de la
enfermedad?
15. ¿Cuál es la mejor manera de evaluar la presencia de riesgo suicida en estos pacientes?
16. ¿Qué medidas de intervención y cuidado deben implementarse en el tratamiento de los pacientes
en los que se identifica un incremento en el riesgo de suicidio?
442
2
Tabla de Recomendaciones

¿Cuáles son los Se recomienda evaluar como Factores de Riesgo: D(+) ↑↑(1)
principales factores
de riesgo asociados •Comportamiento agresivo temprano (individual)
al consumo • Falta de supervisión parental (familiar)
de sustancias
psicoactivas? • Niños y adolescentes que viven en condiciones de
maltrato (familiar)
• Abuso de sustancias (pares y familiares)
• Disponibilidad de la droga (escolares)
• Transición de primaria a bachillerato (escolares)
• Pobreza (comunidad)
Se recomienda tener en cuenta como Factores D(+) ↑↑(1)

Protectores del consumo:
• Adecuado control de impulsos (individual)

• Adecuado monitoreo parental (familiar)
• Buen rendimiento académico (pares)
• Campañas gubernamentales antidroga (escolares)
• Apego fuerte al lugar de vivienda (comunidad)
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento

de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. México;
Secretaría de Salud, CENETEC, 2010. México: Centro
Nacional de Excelencia.
443
¿Qué intervención Intervención inicial en pacientes con consumo de A(++++) ↑↑(1)

inicial se sustancias:
debería realizar
en pacientes Se recomienda realizar Consejería o Intervención Breve
con consumo
de sustancias en Adicciones. Esta intervención debe ser llevada a cabo
psicoactivas? por todos los profesionales de salud, ante los pacientes
con consumo de sustancias. Dentro de esta consejería
se debe:
● Averiguar: sistemáticamente a los pacientes por el

consumo de sustancias en cada consulta.
● Aconsejar: de forma clara, convincente y personalizada
acerca de abandonar el consumo de sustancias, como
por ejemplo:
•Clara: “Creo que es importante para usted que deje las

drogas ahora; podemos ayudarle a conseguirlo...”.
•Convincente: “Como su psiquiatra debo informarle que
dejar las drogas es lo más importante que puede hacer
para proteger su salud ahora y en el futuro”.
•Personalizada: relacionar el uso de drogas con el

estado de salud-enfermedad actual, sus costos sociales
o económicos, el nivel de motivación o disposición para
dejar de consumir, y el impacto del consumo de drogas
sobre los niños u otros miembros de la familia.
•Entregar folletos o manuales de autoayuda.
 
● Adecuar la intervención al estadio del cambio en que se
sitúa cada paciente y valorar la disposición de intentarlo.
● Analizar la disposición del paciente para dejar de
consumir sustancias: si el paciente está dispuesto a
intentarlo en ese momento, ayúdele; si el paciente
está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo,
prestar ese tratamiento o remitirlo para intervención más
intensiva; aprovechar cualquier contacto con el paciente
para recordar los mensajes y reevaluar el estadio del
cambio.
● Ayudar al paciente con un plan para dejar las sustancias

psicoactivas:
• Señalar al paciente una fecha para el abandono:

idealmente la fecha debería establecerse en el plazo de
dos semanas.
• Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se estime
oportuno.
• Anticiparse a las dificultades que se presenten en el
intento de dejar el consumo, particularmente durante las
primeras semanas. Incluir información sobre el síndrome
abstinencia.
•Organizar el seguimiento y citar para la siguiente
consulta: reforzar y prevenir las recaídas en cada cita
sucesiva.
Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento

de los Trastornos de Ansiedad en el Adulto. Secretaría
de Salud, México. CENETEC, Centro Nacional de
Excelencia. 2010.
444
A(++++) ↑↑(1)

¿Cómo se realiza Diagnóstico de Trastornos Mentales y del

el diagnóstico Comportamiento debido al Consumo de Múltiples
de Trastornos Sustancias:
Mentales debido
al consumo
de sustancias 1. Se recomienda hacer una historia clínica completa,
psicoactivas? con especial énfasis en la recolección de datos de uso
de cada una de las sustancias psicoactivas que consume
actualmente y las que ha consumido a lo largo de la vida:
• Edad de inicio de consumo

• Tipo de sustancia psicoactiva
• Dosis y frecuencia de consumo
• Evolución de la historia del consumo pasada y actual
que incluya todas las sustancias usadas y uso o abuso
de drogas prescritas
• Fecha del último consumo
• Identificación de la sustancia “preferida” y de mayor
impacto
• Factores asociados al consumo: sólo o acompañado,
conductas de riesgo asociadas, etc.
• Vía de consumo: oral, inhalada, fumada, intravenosa
• Efectos psicológicos y físicos atribuidos a la sustancia
psicoactiva
2. Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos del

DSM-IV-TR y CIE-10.
Ver Anexos Criterios Diagnósticos CIE-10 y DSM-IV-

TR para Trastornos Mentales y del Comportamiento
debido al Consumo de Múltiples Sustancias
3. Se recomienda clarificar desde la primera consulta

si el paciente presenta un abuso o una dependencia
a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la
existencia de las diferentes modalidades de consumo
que pueden requerir medidas especiales de manejo:
• Intoxicación aguda
• Síndrome de abstinencia
• Comorbilidad asociada (Física o Mental)
• Severidad de la Dependencia
• Riesgo de auto o heteroagresión
• Factores sociodemográficos de riesgo (Vive solo, es
desempleado, etc.)
4. Se recomienda tener en cuenta la patología dual al

momento de realizar el diagnóstico. D(+) ↑↑(1)
5. Se recomienda el uso de pruebas psicométricas:

• Pruebas Psicométricas para determinar Abuso-
Dependencia a sustancias:
•Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test

CAGE.
•Dependencia a la nicotina: Test de
Fagerström de dependencia a la nicotina.
445
•Abuso-dependencia a sustancias:
Entrevista neuropsiquiátrica MINI DSM IV.
La Structured Clinical Interview for DSM-
IV, Axis I y II Disorders (SCID-I y II).
•Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
•Pruebas Psicométricas para determinar la

Abstinencia a sustancias:
•Alcohol: Escala CIWA-Ar.
•Opiáceos: Escala Objetiva de la
Abstinencia de Opioides (Objetive Opiate
Withdrawal Scale-OOWS).
Ver Anexos Pruebas Psicométricas
Guía de Práctica Clínica Trastornos Mentales y del

Comportamiento debidos al Consumo de Sustancias
Psicótropas. Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y
Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008.
¿Cuáles son los Diagnósticos Diferenciales: D(+) ↑↑(1)

diagnósticos
diferenciales de Se recomienda tener en cuenta los siguientes
los Trastornos diagnósticos diferenciales:
Mentales debido
al consumo
de sustancias En Intoxicación Aguda:
psicoactivas? •Trastornos orgánicos cerebrales agudos - Delirium
•Hipoglicemia
En Síndrome de Abstinencia:
•Trastornos de Ansiedad
•Trastornos Depresivos 
•Trastornos Orgánicos que producen temblor o

ansiedad.

Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004.
Ministerio de la Protección Social. República de

Colombia. 2004.
446
¿Qué exámenes Exámenes Paraclínicos Diagnósticos: D(+) ↑↑(1)
paraclínicos se
solicitan para Aunque al momento del examen muchas sustancias
confirmar la psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda
existencia de según su criterio hacer las siguientes pruebas de
un Trastorno
Mental y del laboratorio para determinar intoxicación aguda:
Comportamiento
debido al Consumo • En orina (cocaína, cannabis, alcohol) y en sangre
de Múltiples (opiáceos, barbitúricos, sedantes, drogas de diseño,
Sustancias? alcohol).

¿Cuáles son Principales Comorbilidades médicas no D(+) ↑↑(1)

las principales psiquiátricas:
comorbilidades
orgánicas que Se recomienda evaluar las siguientes enfermedades
se encuentran orgánicas, debido a las conductas de riesgo que
en los pacientes
con consumo presentan estos pacientes:
de sustancias
psicoactivas? • Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis
B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis
(TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas,
infecciones óseas y articulares, afectación
ocular, infecciones intravasculares (Endocarditis),
enfermedades de transmisión sexual (Sífilis).
• Enfermedades cardiovasculares y del sistema

nervioso central: infarto agudo de miocardio (IAM);
Accidente Cerebro-Vascular (ACV).
• Enfermedades pulmonares, como la bronquitis y la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Cáncer de pulmón y de piel.
Altice, FL, Kamarulzaman, et. al. Treatment

of medical, psychiatric, and substance-use
comorbidities in people infected with HIV who use
drugs. Lancet. 2010.
¿Qué exámenes Se recomienda que a todo paciente con D(+) ↑↑(1)

paraclínicos se diagnóstico de abuso o dependencia a sustancias
solicitan para psicoactivas se les realice:
confirmar la
existencia de • Cuadro Hemático completo
comorbilidad
orgánica en estos • Serología (VDRL) 
pacientes? • Prueba de Elisa para HIV
• Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN)
• Prueba de embarazo 
• Pruebas de función hepática (TGO, TGP,
GGT)
• Glicemia
• Otros pertinentes a cada caso:
447
• Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido
Fólico, y Vitamina B12; Coproscópico (detectar sangre
oculta en heces).
• Dependencia a la Nicotina: Examen de los ganglios

linfáticos, la boca y la garganta para evaluar cáncer
oculto; auscultación torácica; radiografía (Rx) de tórax;
Electrocardiograma.
• Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o conductas

sexuales de riesgo asociadas: Antígenos de superficie
para hepatitis B; Anticuerpos para Hepatitis C; examen
de la piel para detectar celulitis; examen genital y toma
de muestras para detectar: clamidia, enfermedad
gonocócica, y el virus del papiloma humano.
•Pacientes que consuman sustancias que afecten la

vía respiratoria y presenten síntomas respiratorios:
realizar examen de tuberculosis (TBC).
• Neuroimágenes para la detección de secuelas en

casos severos de dependencia.
National Institute on Drug Abuse (NIDA). Principios de

tratamientos para la drogadicción: Una guía basada en
las investigaciones. Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE. UU., Institutos Nacionales de la
Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas.
2010.
American Psychiatric Association. Practice guideline for

the treatment of patients with substance use disorders,
2nd edition. 2006.
¿Qué medidas Medidas generales de tratamiento de la

terapéuticas existen comorbilidad orgánica:
para los pacientes
con comorbilidad Se recomienda que a todo paciente con consumo de
orgánica asociada sustancias y comorbilidad orgánica asociada:
a consumo
de sustancias
psicoactivas? □ Se le ofrezca un tratamiento integral en el cual se
realice un manejo multidisciplinario, en conjunto con
las especialidades que requiera.
¿Cuáles son Tratamiento de los Trastornos Mentales y del D(+) ↑↑(1)

las opciones Comportamiento debido al Consumo de Múltiples
terapéuticas Sustancias:
farmacológicas y
no farmacológicas • Se recomienda realizar un tratamiento integral, que
eficaces y
disponibles para involucre un manejo farmacológico y psicoterapéutico
el manejo de según la fase de la enfermedad en la que se encuentre
los Trastornos y según los tipos de sustancia que consuma.
Mentales debido
al consumo • Dentro de la utilización del Tratamiento Farmacológico
de sustancias se recomiendan:
psicoactivas en
los pacientes A. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación
adultos de la clínica y/o síndrome de abstinencia.
Montserrat?
B.Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo
subjetivo de las sustancias. 
448
C.Medicaciones que desincentivan el consumo al inducir
consecuencias desagradables.
D. Medicaciones para sustitución con agonistas. 
E.Medicaciones para tratamiento de trastornos
psiquiátricos asociados. 
F. Medicaciones para tratamiento de trastornos médicos
generales.  
• Dentro de la utilización del Tratamiento Psicosocial se

recomiendan las siguientes terapias:
A. Terapias Cognitivo-Conductuales
B.Terapias Conductuales  
C.Terapias Psicodinámicas e Interpersonales
D. Terapias de Grupo
E.Terapias Familiares
F.Participación en grupos de ayuda mutua o autoayuda
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por

Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Quindío.
2006.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de Alcohol:
Abstinencia y Desintoxicación de Alcohol:
• Aunque algunos episodios de abstinencia por D(+) ↑↑(1)

alcohol no reciben apoyo farmacológico, en casos de
dependencia leve a moderada, en presencia de síntomas
de abstinencia se recomienda brindar tratamiento
farmacológico.
• La Desintoxicación debe ser planeada como parte de D(+) ↑↑(1)

un programa de tratamiento para aumentar el deseo de
los pacientes de cambiar los comportamientos asociados
al consumo.
•Las benzodiacepinas son eficaces en reducir signos A(++++) ↑↑(1)

y síntomas de abstinencia.
• Se recomiendan esquemas de tratamiento a dosis D(+) ↑↑(1)

fijas como uso rutinario y se reservan los esquemas
de titulación según los síntomas, bajo monitoria
clínica.
• La Carbamazepina ha demostrado ser igualmente A(++++) ↑↑(1)

eficaz a las benzodiacepinas.
• Las benzodiacepinas en especial el Diazepam A(++++) ↑↑(1)

previene las convulsiones de novo.
• Los anticonvulsivantes tienen la misma eficacia A(++++) ↑↑(1)

que las benzodiacepinas en la prevención de las
convulsiones, pero no hay una ventaja cuando se
usan combinados.
• En la prevención de convulsiones secundarias en A(++++) ↑↑(1)

el mismo episodio de abstinencia, el Lorazepam ha
demostrado ser efectivo.
• Las benzodiacepinas, en particular aquellas con vida A(++++) ↑↑(1)

media larga, previenen el Delirium.
449
•Dadas las dificultades diagnósticas de los desórdenes
cerebrales asociados al consumo de alcohol, se debe D(+) ↑↑(1)
mantener una alta sospecha clínica durante el tiempo
de tratamiento por Dependencia al alcohol.
•En pacientes bebedores pesados con Dependencia D(+) ↑↑(1)

por alcohol no complicada, o en bajo riesgo, se
recomienda la administración de Tiamina oral >300 mg
día durante el periodo de desintoxicación.
•En paciente con alto riesgo de presentar Encefalopatía D(+) ↑↑(1)

de Wernicke, en estado de desnutrición o enfermos,
se debe administrar tratamiento profiláctico de manera
parenteral. Se recomienda el uso de Tiamina 250 mg
IM o IV una vez al día por 3 – 5 días o hasta que se
presente algún grado de mejoría.
Prevención de recaídas y mantenimiento en

Trastornos por Alcohol:
•El Acamprosato puede ser usado para mejorar las A(++++) ↑↑(1)
tasas de abstinencia.
•La Naltrexona puede ser usada para disminuir el A(++++) ↑↑(1)

riesgo de recaída, pero hay menos evidencia que
soporte su uso en el mantenimiento de la abstinencia.
•El Disulfiram es efectivo si su toma es supervisada, B(+++) ↑↑(1)

puede ser administrado en pacientes que desean
mantener la abstinencia y en quienes no hay
contraindicaciones.
•El Baclofen debe ser considerado en pacientes C(++) ↑↑(1)

que desean la abstinencia y tienen altos niveles de
ansiedad y no se han beneficiado de otras medidas
farmacológicas.
•Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de B(+++) ↑↑(1)

Serotonina (ISRS) deben ser evitados o usados con
precaución en pacientes con alcoholismo tipo 2.
Lingford-Hughes,Anne R., et al. BAP updated guidelines:

evidence-based guidelines for the pharmacological
management of substance abuse, harmful use,
addiction and comorbidity: recommendations from
BAP. Journal of Psychopharmacology 26.7 (2012):
899-952.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de

Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y
Anfetaminas):
• No hay evidencia convincente que soporte el uso D(+) ↑(2)

de un tratamiento farmacológico para el tratamiento
en el Abuso o Dependencia a Anfetaminas y
Cocaína. Las intervenciones psicosociales como la
Terapia Cognitivo Comportamental y el manejo de
emergencias continúa siendo el pilar del tratamiento.
450
• No se recomienda el uso de Agonistas A(++++) ↓↓(1)
Dopaminérgicos, Antidepresivos o Anticonvulsivantes.
• El Disulfiram no se ha establecido aún como

tratamiento para el consumo de Cocaína, pero los C(++) ↑(2)
clínicos deben estar atentos a resultados de estudios
futuros que puedan contar con evidencia de interés.

899-952.
Tratamiento en Trastornos por Consumo de

Cannabis:
• Hasta el momento no hay una evidencia clara D(+) ↑(2)

que soporte el tratamiento farmacológico para la
Abstinencia a Cannabis y no puede recomendarse
ninguna medida farmacológica.
• No se recomienda el uso de ningún antidepresivo C(++) ↓↓(1)

para el tratamiento de Dependencia a Cannabis.

899-952.
¿Qué criterios debe Criterios de Hospitalización:

considerar el clínico
para indicar un Se recomienda tener en cuenta los siguientes
manejo Trastornos factores generales para indicar una hospitalización:
Mentales debido
al consumo •Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de
de sustancias
psicoactivas en la 60%
Clínica Montserrat? •Pobre red de apoyo
•Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista
clínica y escala SAD-Persons
•Riesgo de hetero-agresión
•Comorbilidad psiquiátrica
Se recomienda tener en cuenta los siguientes

factores específicos para determinar D(+) ↑ ↑ (1)
hospitalización psiquiátrica:
1.Pacientes que están en riesgo de un síndrome de

abstinencia grave o complicada (por ejemplo, las
personas que dependen de múltiples sustancias,
personas con antecedentes de delirium tremens) o
que no pueden recibir la necesaria evaluación médica,
seguimiento y tratamiento en un entorno menos
intensivo.
451
2.Pacientes (que requieren un proceso de
desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas
o crónicas comórbidas de base, con necesidad de
control médico 24 horas, enfermería y los recursos de
un hospital (por ejemplo, los individuos con enfermedad
cardíaca grave).
3.Pacientes con historia previa documentada de no

haber participado de un tratamiento en un entorno
menos intensivo (por ejemplo hospital día, ambulatorio).
4.Pacientes que no han respondido a tratamientos

menos intensivos y aquellos a quienes su consumo
de sustancias plantea una amenaza constante para su
salud física y mental.

2nd edition. 2006.
El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat

implica que al ingreso de todo paciente se realice
un plan de tratamiento donde se fijen objetivos
terapéuticos en conjunto con el paciente y su familia
(si es pertinente).
Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con

consumo de sustancias psicoactivas:
1. Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro

de hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a
30 días, para manejo del síndrome de abstinencia,
adquisición de herramientas para fomentar y
fortalecer la introspección en el paciente y su familia,
cultivando así la necesidad de continuar tratamiento
de deshabituación a todo paciente con diagnóstico de
dependencia a sustancias (con algunas excepciones
como pacientes con trastornos graves de la
personalidad).
2. Fase de Deshabituación: se recomienda continuar

esta fase en un centro especializado en este tipo de
patologías en modalidad de hospitalización total,
con duración de aproximadamente 3-12 meses de
acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo
de un equipo médico competente y especialista en
adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas de
introspección y detección de cambios que promueven
conductas asociadas al consumo para disminuir
recaídas.
Tener en cuenta:
•Incapacidad para asistir a tratamientos ambulatorios,

sitios, grupos, asesorías o consultas.
•Condición suicida/Homicida/psicótica.
•Comorbilidad física/mental.
•Incapacidad para dar consentimiento Informado.
•No tener red de apoyo.
•Historia previa de abstinencia moderada severa.
452
¿Qué criterios Criterios de Egreso Hospitalario:
debe considerar el
clínico para dar de De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos
alta a un paciente terapéuticos propuestos al ingreso del paciente,
en tratamiento la estabilización de la sintomatología de base, la
hospitalario
con diagnóstico adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia
de Trastornos de los criterios que en su momento indicaron
Mentales debido hospitalización, se puede dar de alta al paciente y
al consumo continuar un tratamiento ambulatorio.
de sustancias
psicoactivas en la Egreso de Fase de Desintoxicación:
Clínica Montserrat?
•Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido
los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son
criterios de gravedad y pueden poner en peligro la vida
del paciente.
•Siempre se debe recomendar continuar un proceso

de deshabituación en un Centro de Atención en
Drogadicción (CAD).
Egreso de Fase de Deshabituación:
•Se recomienda que la Fase de Deshabituación

llegue a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos
trazados al ingreso del paciente.
•En cualquier momento el paciente puede firmar

consentimiento de egreso voluntario.
Criterios para egresar o transferir a otra modalidad

de atención:
Se recomienda dar egreso por:

D(+) ↑ (1)
• Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas.
•Estancamiento en el proceso (por actitud del

paciente o insuficiencia de recursos en este
nivel de atención).
• Empeoramiento de los problemas o aparición de

nuevos problemas no susceptibles de ser manejados
efectivamente en este nivel de atención.
Se propone que al finalizar su proceso de

deshabituación, continúe en un programa ambulatorio
por consulta externa de psiquiatría.
Protocolo de Farmacodependencia. Manejo por

Psiquiatría. E.S.E. Hospital Mental de Filandia,
Quindío. 2006.
¿Cómo debe Seguimiento:

realizarse el
seguimiento de Se recomienda lo siguiente: D(+) ↑ ↑ (1)
estos pacientes? •Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso
de hospitalización en el programa de desintoxicación,
deshabituación), se debe continuar con la fase
de tratamiento ambulatoria por consulta externa
psiquiátrica, tanto en sesiones individuales, como
familiares y de terapia de grupo.
453
•Se debe brindar un tratamiento integral, que involucre
además tratamiento de las comorbilidades asociadas
(médicas y psiquiátricas).

2010.
Estrategias para favorecer adherencia al tratamiento:

¿Qué estrategias
pueden favorecer D(+) ↑ ↑ (1)
la adherencia al Se recomienda tener en cuenta los factores individuales
tratamiento en del paciente y los factores asociados al programa de
estos pacientes? tratamiento:
•Factores individuales del paciente:
•Motivación para cambiar el comportamiento

de uso de drogas.
•Grado de apoyo de la familia y amistades.
•Grado de presión que ejerzan el sistema de

justicia penal, los servicios de protección
infantil, los empleadores o la familia.
•Factores del programa de tratamiento:
•Se recomienda el establecimiento de una

relación terapéutica positiva del psiquiatra con
sus pacientes.
•Se recomienda que se establezca un

plan de tratamiento con la cooperación
del paciente; comprometerlo a que sea
cumplido y que se entiendan claramente las
expectativas para el tratamiento.

2010.
454
¿Qué estrategias Estrategias para disminución de recaídas:
pueden favorecer la
disminución en el Se recomienda tener en cuenta que: D(+) ↑ ↑ (1)
número de recaídas
o recurrencia de la •Las recaídas en el abuso de sustancias no indican
enfermedad?
fracaso.
•El tratamiento exitoso de la adicción suele requerir

una evaluación continua y modificaciones que sean
apropiadas (semejantes al enfoque adoptado para otras
enfermedades crónicas).
•La participación activa del paciente en el tratamiento

es un componente esencial para alcanzar buenos
resultados y puede beneficiar incluso a las personas con
las adicciones más severas.
•El uso de sustancias durante el tratamiento debe ser

supervisado constantemente con un monitoreo regular
en cada consulta.
•El hecho de saber que el uso de drogas se vigila puede

ser un gran incentivo para el paciente y puede ayudarlo
a resistir el impulso de consumir sustancias.
•El monitoreo también sirve como indicador temprano de

una recaída en el uso de sustancias, lo que puede indicar
que es necesario reajustar el plan de tratamiento del
paciente para que se adapte mejor a sus necesidades.
Se debe realizar un tratamiento integral que

conste de:
•Terapias de la conducta: como terapia individual o

de grupo, terapia cognitivo conductual o manejo de
contingencias.
•Medicamentos: Para tratamiento del Trastorno por

Consumo de Sustancias y para el tratamiento de
comorbilidades asociadas, tanto de tipo psiquiátrico
(Trastorno Depresivo, Trastornos de Ansiedad, Trastorno
Afectivo Bipolar, Esquizofrenia, etc.) como orgánico
(VIH/Sida, Hepatitis B o C, infecciones de la piel, etc.).
•Deben tratarse de forma concurrente otros problemas

de salud (incluyendo otros trastornos mentales),
ocupacionales, legales, familiares y sociales.

Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Sustancias.
2010.
455
Valoración del riesgo suicida:
¿Cuál es la mejor
manera de evaluar D(+) ↑ ↑ (1)
la presencia de Se recomienda determinar:
riesgo suicida en
estos pacientes? •La presencia o ausencia de pensamientos, intentos o
planes suicidas.
•La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la

letalidad del método, las circunstancias).
•Los antecedentes familiares de suicidio.
•La existencia de historia previa de agresión (por ejemplo

el uso de armas).
•La intensidad de síntomas depresivos y otros síntomas

del estado de ánimo.
•El tratamiento actual y su respuesta.
•Estresores recientes (por ejemplo separación, pérdida

del empleo).
•Los patrones de consumo de sustancias.
•La existencia de síntomas psicóticos.
•La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo social,

la disponibilidad de armas).

2nd edition. 2006.
Además de la valoración clínica realizada al paciente,

se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo de
Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el riesgo
suicida.
Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala SAD-

Persons
¿Qué medidas Medidas de intervención y cuidado en riesgo de

de intervención suicidio:
y cuidado deben
implementarse en Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al
el tratamiento de paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en
los pacientes en los el conocimiento y entendimiento de la enfermedad, en
que se identifica un la que los Trastornos por Consumo de Sustancias están
incremento en el
riesgo de suicidio? asociados con un mayor riesgo de conductas suicidas.
De acuerdo a la evaluación global de riesgo suicida en

el paciente, se definirá, según los modelos de atención,
el manejo en Unidades de Cuidado Agudo y las medidas
de protección adecuadas para disminuir el riesgo de
suicidio.
456
3
Metodología
Introducción
paciente con Trastornos mentales debido al consumo sustancias psicoactivas.
y control de enfermedades en pacientes adultos con Trastornos mentales debido al consumo sustancias
psicoactivas. Que asistan a los servicios de Consulta programada y no programada de la Clínica Montserrat,
así como en la atención prestada de manera hospitalaria en Psiquiatría, Clínica día y sedes integradas en
red al ICSN.
Esta guía facilita al clínico encontrar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia del
cuidado de pacientes con Trastornos mentales debido al consumo sustancias psicoactivas, desde la
evaluación diagnóstica, las posibilidades terapéuticas y la prevención de complicaciones; de manera que se
facilite un mejor cuidado y atención, de forma eficaz, eficiente y con énfasis en la seguridad del paciente.
Se espera que el trabajo realizado genere una atención de mayor calidad para los pacientes y sus familias,
el cual es nuestro principal objetivo.
457
Objetivo General en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano publicada por el Ministerio de la
El objetivo de esta guía es apoyar al personal Protección Social en 2010. Al considerar que las
clínico asistencial de la institución en la toma de guías que se aplicaran en el ICSN son Guías de
decisiones, para que todas las personas mayores de Práctica clínica, mas no Guías de Atención Integral,
18 años afectadas por esta condición reciban un las fases de evaluación económica (segunda, tercera y
diagnóstico y tratamiento oportuno de acuerdo cuarta fase) no se llevaron a cabo.
a la mejor evidencia disponible, reconociendo Teniendo en cuenta lo anterior se desarrollaron las
las diferencias individuales entre pacientes y sus siguientes fases: la Fase preparatoria, la Primera Fase:
familias. Esta guía busca abarcar de manera global Evaluación, adaptación y desarrollo de Guías de
el manejo integral del consumo de múltiples Práctica Clínica (que cuenta con 3 etapas) y la Fase
sustancias entre ellas: alcohol, cocaína, marihuana, Final: Preparación de la Guía de Práctica Clínica.
opioides y anfetaminas, sin que su alcance sea ser
una guía para el diagnóstico de Trastorno mental La metodología de adaptación del ICSN, podrá
y del Comportamiento por múltiples sustancias; ser consultada en la página web del Instituto, al
tampoco trata el específicamente el tema de igual que las Guías de Práctica Clínica.
intoxicación aguda por las sustancias.
Fase preparatoria
Objetivos específicos: Se inicio con la selección y conformación del
Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) de
1.Establecer los criterios específicos para la
acuerdo al protocolo y se identificó la posibilidad
detección de los Trastornos Mentales debido
de conflicto de intereses en los miembros del
al consumo de Alcohol y otras Sustancias, así
grupo,
como indicar la aplicación de instrumentos de
evaluación y abordaje de esta patología.
Primera fase: evaluación, adaptación y desarrollo
de guías de práctica clínica
2.Realizar oportunamente intervenciones
terapéuticas adecuadas en estos pacientes.
Etapa 1: Formulación de una Guía de Práctica
Clínica basada en la Evidencia.
3.Guiar al clínico en el manejo rápido y eficaz
Como parte del estudio de priorización de
de la sintomatología orgánica que se asocie a las
foco realizado en el ICSN, se encontró que los
complicaciones dadas por consumo de múltiples
Trastornos Mentales debido al consumo de Alcohol
sustancias psicoactivas.
y otras Sustancias son una de las patologías con
mayor frecuencia de presentación, y con mayor
4.Direccionar de forma adecuada al paciente que
potencialidad de beneficios para el tratamiento
lo amerite a los diferentes programas que ofrece
si se realizara una GPC sobre el tema. Se pasó a
la clínica en el tratamiento de las adicciones.
hacer la definición, alcance y objetivos. Se hizo una
socialización del documento que recogía el foco y los
Fases, etapas y pasos del proceso de desarrollo
objetivos con los médicos de planta del Instituto, y se
obtuvo retroalimentación al respecto.
458
desenlaces tanto con la metodología AGREE 3. Detoxification and Substance Abuse Treatment. A
como GRADE (estas metodologías se hallan Treatment Improvement Protocol. TIP 45. Estados
descritas en el protocolo de adaptación de guías Unidos. 2006.
del Instituto PR-HP-25 y los resultados en físico
y magnético reposan en la Oficina de Calidad del 4. Practice guideline for the treatment of patients
Instituto). Finalmente en esta etapa se hizo la with substance use disorders. Second edition.
socialización de las preguntas y desenlaces de la Estados Unidos. 2006.
guía, mediante correo electrónico a los miembros
del ICSN, médicos de planta y residentes, y se 5. VA/DoD clinical practice guideline for
hicieron públicas en la página de internet de la management of substance use disorders (SUD).
Institución. Estados Unidos. 2009.
Etapa 2: Adaptación de una Guía de Práctica Posteriormente se hizó la evaluación de calidad

Clínica basada en la evidencia. y adaptabilidad de cada una de estas 5 GPC.
Se inició esta etapa haciendo la revisión La calidad se evaluó mediante el instrumento
sistemática de Guías de Práctica Clínica basadas DELBI (Deutsches Instrument zur methodischen
en la evidencia para el trastorno específico. Se Leitlinien- Bewertung) y para evaluar la posibilidad
utilizaron los siguientes términos MESH en la de implementación, el instrumento GLIA (estos
búsqueda: Substance Abuse, Abuse, Substance. instrumentos se hallan descritos en el protocolo
de adaptación de guías del Instituto PR-HP-25 y
Se usaron como Límites para la búsqueda: Tipo los resultados en físico y magnético reposan en la
de estudio: Guías de manejo; Año de publicación: Oficina de Calidad del Instituto).
5 años; Lenguaje: Inglés, Español. Se procedió entonces a la aplicación de los pasos
Y como criterios de exclusión: Guías elaboradas 10, 11, 13, 14 y 15 de la herramienta ADAPTE
por un único autor; Guías sin referencias, ni (protocolo de adaptación de guías del Instituto PR-
bibliografía. HP-25).
En esta búsqueda sistemática se encontraron 7 Teniendo en cuenta los resultados arrojados por los
guías a nivel mundial con los criterios establecidos. instrumentos DELBI; GLIA y ADAPTE se definió
Teniendo en cuenta los objetivos, preguntas, el día 27 de Septiembre de 2014 en reunión del GDG
desenlaces, actualizaciones, idioma, contexto y que:
definiciones de las GPC, el Grupo Desarrollador de
las Guías, a través de la reunión el día 25 de Agosto de De las 5 guías calificadas, 4 tienen calificación DELBI
2014 en consenso informal, seleccionó las siguientes “recomendada con condiciones o modificaciones” y
guías para su evaluación: 1 “no recomendada”, razón por la cual se descarta
inmediatamente. En cuanto a rigor metodológico
1. Guía de práctica clínica en trastornos mentales y del ninguna puntúa por encima de 60%, obteniendo las
comportamiento debidos al consumo de sustancias puntuaciones más altas en este ítem la BAP y la de
psicótropas. Perú. 2008. veteranos. En cuanto a actualidad la guía de la BAP
es la más reciente, ya que fue publicada en el 2012.
2. Evidence-based guidelines for the pharmacological En las puntuaciones del GLIA la aplicabilidad de la
management of substance abuse, harmful use, guía BAP y la de veteranos fue similar.
BAP. 2012. Por las anteriores razones se tomó la decisión en el
GDG de adaptar la guía llamada “Evidence-based
459
guidelines for the pharmacological management of substance abuse, harmful use, addiction and comorbidity:
recommendations from BAP” de la Asociación Británica de Psicofarmacología, y se planteó que en caso de ser
necesario se podría complementar con las otras guías encontradas o incluso con artículos y otras publicaciones
encontradas a través de la Revisión Sistemática de la Literatura, tal como se hizo durante la adaptación y
elaboración de la presente GPC.
Luego de definida la guía de la BAP, como guía a adaptar, se procedió con la formulación de las recomendaciones
clínicas cumpliendo con las características de ser suficientes, orientadas a la acción, en medida de lo posible
describiendo la temporalidad, y haciendo referencia a los fármacos de acuerdo a lo solicitado por NICE. Así
mismo se realizó la graduación de las recomendaciones de acuerdo al sistema GRADE (protocolo de adaptación
de guías del Instituto PR-HP-25)
Alta calidad ++++ A
Baja Calidad ++ C
Tabla 1. Representación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Grupo

de Trabajo sobre GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema de Salud de
España. 2006.
460
Etapa 3: Preparación del borrador de la Guía de
Práctica Clínica.
En esta etapa se inició la redacción de la versión

preliminar de la GPC, y se realizó la evaluación
externa del borrador de la versión preliminar de la
guía por un médico psiquiatra con amplia experiencia
en el tema. Se recibieron y discutieron aportes desde
su conocimiento y experiencia, lo que conllevo
a un enriquecimiento y mayor contextualización
institucional de la GPC.
Se hizo la definición de indicadores de la GPC, y se

ha iniciado el proceso para la articulación de estos a
los sistemas de calidad e información. Se estableció
desde la oficina de Calidad del ICSN un estándar
que establece el rango o umbral aceptable para el
concepto de cumplimiento con calidad de cada uno
de los indicadores derivados de la guía.
Finalmente se hizo la redacción de la versión final
de la GPC y se inició el proceso de socialización e
implementación en toda la Institución.
461
4
4. Definiciones
Abuso: Uso de una sustancia psicoactiva por una Modalidad de Tratamiento Residencial:
razón diferente a la cual se pretendía y que tiene Son todos aquellos Centros que brindan como parte
consecuencias negativas a la salud y al entorno de su modelo o enfoque de atención alojamiento
(CENETEC 2008). nocturno a sus pacientes (Resolución 1315 de 2006.
Ministerio de la Protección Social).
Asertividad: Habilidad o conjunto de estrategias
necesarias para expresar sentimientos, emociones, Codependencia: También denominada coadicción,
afectos, pensamientos y opiniones, en el momento se emplea para designar los patrones conductuales de
oportuno y de la manera adecuada, sin negar o miembros de la familia significativamente afectados
violar los derechos de los demás (CENETEC por el consumo o la adicción a una sustancia de otro
2008). miembro de la familia (Sinopsis de Psiquiatría de
Kaplan y Sadock 10ª Edición).
Centro de Atención en Drogadicción - CAD:
Es toda institución pública, privada o mixta Conducta Adictiva Compulsiva: Aquella conducta
que presta servicios de salud en sus fases de que se dirige a la búsqueda de sustancias con potencial
tratamiento y rehabilitación, bajo la modalidad adictivo (CENETEC 2008).
ambulatoria o residencial, a personas con adicción
a sustancias psicoactivas, mediante la aplicación de Continuum de Atención: Conjunto de
un determinado modelo o enfoque de atención, intervenciones terapéuticas y establecimientos
basado en evidencia (Resolución 1315 de 2006. de atención para los problemas derivados del
Ministerio de la Protección Social). consumo de sustancias que se organizan en
red con la finalidad de ofrecer alternativas de
Centro de Atención en Drogadicción (CAD) tratamiento en todas las fases evolutivas de dichos
Modalidad de Tratamiento Ambulatorio: problemas a los distintos grupos de pacientes que
Son todos aquellos Centros que desarrollan los requieran, garantizando la continuidad del
su modelo o enfoque de atención sin ofrecer tratamiento sin vacíos de atención que atenten
servicio de alojamiento nocturno a sus pacientes contra su oportuna y completa recuperación
(Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la
Protección Social). Protección Social).
Centro de Atención en Drogadicción (CAD)
462
Dependencia: Es una forma crónica de consumo Intoxicación Aguda: Es el estado posterior a la
de sustancias que tiene efectos fisiológicos, de administración de una sustancia psicoactiva, que da
conducta y cognitivos negativos. Cuando se lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en
consumen sustancias repetidamente y durante un lo cognitivo, en la percepción, en la afectividad, en el
periodo de tiempo prolongado, el cerebro se adapta a comportamiento o en otras funciones y respuestas
su uso, esto es que el cuerpo se vuelve tolerante a las psicofisiológicas y que ponen en riesgo la vida y
sustancias y depende de ellas para mantener algunas la salud del paciente (Resolución 1315 de 2006.
de sus funciones (CENETEC 2008). Ministerio de la Protección Social).
Diagnóstico Dual: Coexistencia de trastornos Desintoxicación: La desintoxicación es un

debidos al uso de sustancias y otros trastornos conjunto de intervenciones destinadas a revertir la
mentales en personas consumidoras de manera intoxicación aguda y los síntomas de abstinencia
simultánea. Equivalente al término “Trastorno o retirada. Significa claramente que tratamos un
Dual” (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la cuerpo lleno de toxinas en función de las sustancias
Protección Social). del abuso. La desintoxicación trata de minimizar
el daño físico/mental causado por el abuso de
Efectividad: Grado de éxito de los programas sustancias. (Detoxification and Substance Abuse
enfocados a la rehabilitación, recuperación y/o Treatment. A Treatment Improvement Protocol
reinserción social de sujetos con trastornos Detoxification and Substance Abuse Treatment
relacionados al consumo de sustancias TIP 45. U.S. Department Of Health And Human
(CENETEC 2008). Services. Substance Abuse and Mental Health
Services Administration Center for Substance Abuse
Factores de Riesgo: Atributo o característica Treatment 2006)
individual, condición situacional y/o contexto
ambiental que origina o incrementa la probabilidad Evaluación: Incluye test sanguíneos y en orina para
del uso y/o abuso de sustancias o la transición en el medir concentración en el organismo de alcohol y
nivel de implicación con las mismas (CENETEC sustancias, tamizaje para comorbilidad física y mental.
2008). La evaluación también incluye una aproximación
biopsicosocial para determinar las ayudas apropiadas
Factores de Protección: Atributo o característica y el nivel de tratamiento para la persona afectada. En
individual, condición situacional y/o contexto esencia la evaluación es la base para el plan inicial de
ambiental que reduce o atenúa la probabilidad tratamiento de un paciente intoxicado o con síndrome
del uso y/o abuso de sustancias o la transición en de abstinencia (Detoxification and Substance Abuse
el nivel de implicación con las mismas (CENETEC Treatment. A Treatment Improvement Protocol
2008). Detoxification and Substance Abuse Treatment
TIP 45. U.S. Department Of Health And Human
Impulsividad: Dificultad para el control de Services. Substance Abuse and Mental Health
conductas inapropiadas de acuerdo al contexto Services Administration Center for Substance Abuse
(CENETEC 2008). Treatment 2006)
Intervención Breve: Estrategia con un número Modelo o Enfoque de Atención: Es el conjunto

limitado de sesiones durante un periodo de tiempo de orientaciones terapéuticas en que se basan
breve para ayudar a disminuir el consumo de los centros de atención en drogadicción para
sustancias (CENETEC 2008). brindar el tratamiento a sus pacientes. Entre ellos
se destacan: Comunidad terapéutica (tradicional/
463
renovada), 12 pasos, espiritual - religioso, médico - psicoactivas, que por su condición aguda requieren
clínico - psiquiátrico, psicológico - interdisciplinario, el servicio de atención médica, ofrecido por
pedagógico - reeducativo y terapias alternativas u Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
otras que demuestren evidencia comprobable de (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Protección
eficacia (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la Social).
Protección Social).
Síndrome de Abstinencia: Grupo de síntomas
Patrón de Consumo: Características que presenta de gravedad y grado de integración variables, que
el consumo de sustancias en un sujeto dado en un aparecen durante la suspensión absoluta o relativa
momento en particular. Se refiere específicamente de una sustancia psicotrópica, luego de una fase de
a la dosis y a la frecuencia de administración así utilización permanente de la misma (Resolución
como a la motivación y al grado de control sobre el 1315 de 2006. Ministerio de la Protección Social).
consumo (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la
Protección Social). Sustancia Psicótropa o Psicoactiva - SPA: Son
aquellas sustancias químicas o naturales que por sus
Personalidad: Estructura psíquica de cada características farmacológicas, tienen la posibilidad
individuo, la forma como se revela por su modo de ser consumidas por varias vías, ser absorbida,
de pensar o expresarse en sus actitudes o intereses concentrarse en la sangre, pasar al cerebro, actuar
y en sus actos. Son patrones duraderos de percibir, sobre las neuronas y modificar principalmente el
relacionarse y pensar acerca del ambiente y de uno funcionamiento del sistema nervioso central y crear
mismo (CENETEC 2008). dependencia física o psicológica (Resolución 1315 de
2006. Ministerio de la Protección Social).
Personas con Adicción a Sustancias
Psicoactivas: Es toda persona consumidora de Tolerancia: Necesidad del aumento progresivo de
cualquier sustancia psicoactiva que presenta consumo la dosis de una sustancia para conseguir los mismos
compulsivo y dependencia física o psicológica a la efectos que originalmente producían dosis más
misma (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la bajas (Resolución 1315 de 2006. Ministerio de la
Protección Social). Deben cumplir con los criterios Protección Social).
CIE 10 y DSM IV para los Trastornos Mentales
asociados a Sustancias. Tolerancia Social: Fenómeno que se presenta en la
sociedad en donde al individuo se le permite, o no,
Programa Preventivo: Es un conjunto de el consumo de ciertas sustancias (CENETEC 2008).
actuaciones con el objetivo específico de impedir
la aparición del problema al que se dirige dicho Trastornos Adictivos: Conjunto de signos y
programa preventivo. En el caso de las adicciones síntomas que se relacionan directamente con el
el objetivo es impedir, o retrasar, la aparición de consumo de una sustancia, que producen alteraciones
conductas de consumo, uso y abuso de las distintas significativas en la vida del individuo (CENETEC
sustancias. Un programa preventivo puede ser 2008).
global para toda la comunidad o específico para un
subgrupo de personas, barrio concreto, grupo de Tratamiento y Rehabilitación de Personas con
edades, etc. (CENETEC 2008). Adicción a Sustancias Psicoactivas: Es el conjunto
de programas, terapias, actividades, intervenciones,
Servicio de Farmacodependencia: Es el servicio procedimientos y enfoques basados en evidencia, que
clínico en la modalidad hospitalaria, dedicado al aplican los Centros de Atención en Drogadicción, con
tratamiento de pacientes con adicción a sustancias el propósito de lograr la deshabituación al consumo
464
de sustancias psicoactivas o su mantenimiento,
con el fin de reducir los riesgos y daños asociados
al consumo continuado de sustancias psicoactivas
y procurar su rehabilitación y preparación para la
reinserción a la vida social (Resolución 1315 de 2006.
Ministerio de la Protección Social).
Tratamientos Previos Fallidos: Intervenciones

que ha recibido el individuo y que no lograron su
objetivo (CENETEC 2008).
465
5
Evidencia
5.1. Diagnóstico y Cuadro Clínico

Dentro de la práctica médica es innegable la • La sustancia psicoactiva que actúa principalmente
importancia de hacer una historia clínica completa sobre el sistema nervioso central (y el organismo en
a todo paciente en cualquier nivel de atención. Con general), provocando efectos agudos (intoxicación
respecto al consumo de sustancias, en la consulta aguda) y crónicos (intoxicación crónica), induciendo
psiquiátrica, es prioritario obtener datos acerca en el organismo cambios bioquímicos, fisiológicos y
del consumo actual y a lo largo de la vida. Es orgánicos significativos (d).
importante preguntar al paciente por su patrón de
consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, •Factores propios del paciente: entre los cuales pueden
tipo de sustancia psicoactiva, dosis y frecuencia, citarse la predisposición genética/hereditaria y la
vía de consumo, efectos psicológicos y físicos personalidad pre-mórbida, de particular importancia
atribuidos a la sustancia, evolución de la historia del en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y
consumo pasada y actual, fecha del último consumo, adultos jóvenes) (d).
identificación de la sustancia “preferida” y de mayor
impacto, y otros factores asociados al consumo, por •Factores ambientales, culturales y sociales, que
ejemplo si lo hace sólo o en compañía, conductas de incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso
riesgo asociadas, etc. (D). de aprendizaje social del consumo de sustancias
(especialmente de sustancias legales) y el incremento
Se ha observado la importancia de clarificar, desde la de la producción y tráfico de sustancias y el deterioro
primera consulta, si el paciente presenta un abuso ó social consecutivo (d).
una dependencia a sustancias, así como la importancia
de determinar la existencia de una patología dual al (Ministerio de salud. Perú. Desarrollo y vida sin
momento de realizar el diagnóstico (d). drogas-devida. 2008).
Etiología y fisiopatología
Dentro de una concepción etiológica multicausal, se
incluyen:
466
Los trastornos mentales y del comportamiento Los efectos descritos sobre el sistema nervioso se
debido al consumo de sustancias psicoactivas expresan en modificaciones comportamentales en el
constituyen la expresión conductual de las alteraciones individuo que incluyen: el abandono progresivo de
fisiopatológicas que se producen en diversos órganos sus actividades cotidianas, el protagonismo gradual
y sistemas, en especial en el sistema nervioso que el consumo de la sustancia adquiere para él, y su
central, como consecuencia de la acción tóxica de conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y
las llamadas sustancias psicoactivas (ministerio de social (d).
la protección social. República de colombia. 2004), (Ministerio de salud. Perú. Desarrollo y vida sin
Que generan cambios en la neurotransmisión drogas-devida. 2008).
cerebral, afectando áreas específicas, como lo es
el sistema de recompensa: área tegmental ventral, Diagnóstico clínico
locus caeruleus, núcleo accumbens, entre otras, En la evolución clínica de los trastornos por consumo
desencadenando síntomas y signos característicos de de sustancias psicoactivas desde el momento del
cada sustancia según sea su acción sobre los sistemas consumo inicial de la sustancia hasta el desarrollo de
dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico u otros un cuadro de dependencia, se describen diferentes
(d). patrones de uso de la sustancia en grados crecientes
de intensidad y de gravedad de sus consecuencias.
Estas alteraciones pueden manifestarse de forma Se consideran como factores determinantes de esta
inmediata y a mediano o largo plazo, siendo la evolución, en primer lugar, la motivación principal
gravedad del trastorno el resultado de la interacción de consumo, luego el desarrollo de tolerancia a la
de los distintos cambios fisiopatológicos con las sustancia y por último, la capacidad para controlar su
particulares circunstancias psicológicas, sociales y uso (ministerio de la protección social. República de
culturales en las que ocurre el consumo (d). colombia. 2004).
En individuos con predisposición, la intoxicación En un importante número de consumidores/

aguda puede ocasionar alteraciones patológicas más abusadores de sustancias psicoactivas es posible
severas, generando trastornos psicóticos específicos describir un patrón evolutivo del trastorno adictivo
para cada sustancia y que en algunos casos pueden más o menos típico, el cual se inicia con episodios de
estar relacionados con comorbilidades (para el consumo generalmente motivados por la curiosidad
caso de alcohol cobra particular importancia la o la presión social ejercida por el grupo de pares
intoxicación patológica) (d). o compañeros. Dependiendo de la interacción
con factores de variada índole, la conducta de
La repetición de los fenómenos de intoxicación consumo puede prolongarse y se va deteriorando la
aguda sumado a un acortamiento progresivo de capacidad para el control voluntario sobre el uso de
los periodos intercríticos, conduce a nivel neuronal la sustancia, al tiempo que se producen alteraciones
procesos de neuroadaptación y neurosensibilización del funcionamiento del sistema nervioso central que
que gradualmente generan en el individuo la demanda se manifiestan en el predominio de las conductas
obsesiva del consumo, no obstante la aparición de orientadas a proveerse la sustancia a consumir, o a
problemas comportamentales, familiares, laborales y recuperarse de sus efectos, afectando de manera
sociales asociadas a éste (d). gradual el desempeño del paciente en las distintas
áreas y su estado de salud en general (ministerio de
La presentación del síndrome de abstinencia (como la protección social. República de colombia. 2004).
expresión del fenómeno de intoxicación crónica)
conduce a la repetición compulsiva del consumo, Las manifestaciones clínicas de los trastornos por
constituyendo un cuadro clínico patológico (d). consumo de sustancias psicoactivas incluyen desde
467
la intoxicación aguda no complicada, pasando por el debido al consumo de múltiples sustancias
abuso o consumo nocivo y la dependencia, hasta las
complicaciones psíquicas y físicas. Estos trastornos, La clasificación propuesta por el dsm-iv-tr y el cie-
en especial la dependencia, constituyen cuadros 10 difiere en varios aspectos, como por ejemplo en
clínicos complejos que tienden a evolucionar hacia la el diagnóstico de consumo perjudicial en el cie-10,
cronicidad y a tener un comportamiento recurrente el cual no aparece en el dsm-iv-tr, por lo tanto es
con frecuentes episodios de recaídas (ministerio de importante tener en cuenta ambas clasificaciones.
la protección social. República de colombia. 2004).
Utilizando los criterios definidos en ambas
Las características clínicas más relevantes de la clasificaciones es posible identificar diversos
dependencia incluyen la necesidad imperativa de grados y tipos de alteraciones derivadas del
consumir la sustancia, llegando a la compulsión, en consumo de las diferentes sustancias. Por una
ocasiones, incontrolable. También el establecimiento parte, se establecen los parámetros para el
de un patrón de comportamiento centrado en diagnóstico de la dependencia y del abuso o uso
la búsqueda de la sustancia, que relega buena nocivo. Por otra, se describen las complicaciones
parte de las conductas habituales del consumidor, agudas y crónicas, referidas al comportamiento
descuidando obligaciones familiares, laborales, que se derivan del consumo de drogas, resaltando
académicas y sociales, persistiendo en el consumo a la intoxicación aguda y el síndrome de abstinencia
pesar de conocer las consecuencias negativas que se agudo, así como otros trastornos inducidos por
derivan del mismo (ministerio de la protección social. sustancias como el delirium, la demencia, los
República de colombia. 2004). trastornos amnésicos, afectivos, la psicosis por
drogas, las alteraciones del sueño, de la percepción,
Históricamente la definición de los trastornos de la función sexual, entre otros (ministerio de la
por consumo de sustancias psicoactivas ha sido protección social. República de colombia. 2004).
un asunto controversial, generando gran cantidad
de problemas para el desarrollo y aplicación Por ejemplo la dependencia al alcohol es
de programas de tratamiento, así como para caracterizada por el deseo, tolerancia y
la evaluación de su impacto (ministerio de la preocupación por seguir tomando alcohol, a pesar
protección social. República de colombia. 2004). de consecuencias dañinas como la enfermedad
hepática o depresión causada por el consumo.
En la actualidad, en américa, los instrumentos de Como la mayoría de dependencias a sustancias
clasificación diagnóstica de uso más frecuente son se asocia con incremento de la actividad
la décima revisión de la clasificación internacional delincuencial y violencia doméstica, e incrementa
de enfermedades de la organización mundial de la las tasas de alteraciones físicas y mentales. Aunque
salud (cie-10) y el manual diagnóstico estadístico hay unos criterios específicos en el cie-10 y en el
de la asociación psiquiátrica americana (dsm- dsm-iv tr en realidad la dependencia siempre será
iv-tr). Ambos instrumentos le dedican especial crónica (un continuum e incremento paulatino
atención a los trastornos por uso de sustancias de su severidad). (Alcohol-use disorders: diagnosis,
psicoactivas y proponen criterios clínicos para assessment and management of harmful drinking
su diagnóstico, permitiendo la identificación and alcohol dependence. Nice clinical guideline 115.
de la demanda de tratamiento en los servicios February 2011)
basándose en criterios uniformes (ministerio de la Cada uno de estos trastornos es descrito para las
protección social. República de colombia. 2004). sustancias psicoactivas de uso más frecuente: alcohol,
Ver anexos criterios diagnósticos cie-10 y dsm-iv- opioides, cannabinoides, sedantes o hipnóticos (o
tr para trastornos mentales y del comportamiento ansiolíticos), cocaína, estimulantes (anfetaminas,
468
cafeína), alucinógenos, tabaco (nicotina), disolventes “bidireccional” (ministerio de la protección social.
volátiles (inhalables), y otras múltiples sustancias República de colombia. 2004).
(ministerio de la protección social. República de
colombia. 2004). Las condiciones que con mayor frecuencia se
encuentran asociadas con el consumo de sustancias
En el cie-10 se incluyen los siguientes diagnósticos: psicoactivas son los trastornos del humor (depresión,
F10 trastornos mentales y del comportamiento trastorno bipolar), los trastornos de personalidad
debidos al consumo de alcohol. (antisocial, entre otros), trastornos de conducta (tipo
F11 trastornos mentales y del comportamiento agresivo), esquizofrenia, los trastornos de ansiedad,
debidos al consumo de opioides. los de la conducta alimentaria, juego patológico
F12 trastornos mentales y del comportamiento y también la conducta suicida (ministerio de la
debidos al consumo de cannabinoides. protección social. República de colombia. 2004).
F13 trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. Exámenes Paraclínicos Diagnósticos
F14 trastornos mentales y del comportamiento Además del diagnóstico clínico, existen diferentes
debidos al consumo de cocaína – pbc (derivados de exámenes paraclínicos que han mostrado evidencia
la hoja de coca). para el apoyo diagnóstico en las diferentes fases de la
F15 trastornos mentales y del comportamiento enfermedad, como lo son las pruebas psicométricas
debidos al consumo de otros estimulantes (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin
(incluyendo la cafeína). Drogas-DEVIDA. 2008):
F16 trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de alucinógenos. •Dependencia a alcohol: Test AUDIT y Test CAGE.
F17 trastornos mentales y del comportamiento •Dependencia a la nicotina: Test de Fagerström de
debidos al consumo de tabaco. dependencia a la nicotina.
F18 trastornos mentales y del comportamiento •Abuso-dependencia a sustancias: Entrevista
debidos al consumo de disolventes volátiles. neuropsiquiátrica MINI DSM IV. La Structured
F19 trastornos mentales y del comportamiento Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders
debidos al consumo de múltiples drogas o de otras (SCID-I y II).
sustancias psicótropas. •Funcionalidad familiar: APGAR familiar.
•Pruebas Psicométricas para determinar la
Diagnóstico dual Abstinencia a sustancias:
Requiere especial atención la coexistencia de los −Alcohol: Escala CIWA-Ar.
trastornos por consumo de sustancias con otros −Opiáceos: Escala Objetiva de la Abstinencia
trastornos de salud, en especial con otros trastornos de Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale-
psiquiátricos, la cual configura buena parte de la OOWS).
demanda de atención que debe ser cubierta por los
establecimientos de tratamiento especializados en Ver Anexos Pruebas Psicométricas.
dependencia de sustancias psicoactivas (d) (ministerio
de la protección social. República de colombia. 2004). Aunque, al momento del examen, muchas sustancias
psicoactivas no puedan detectarse, se recomienda
Esta condición es conocida como “diagnóstico al clínico, según su criterio, realizar pruebas de
dual”, “trastornos concurrentes” o “comorbilidad” laboratorio en orina o en sangre para determinar
y la relación entre los trastornos identificados intoxicación aguda (D) (Ministerio de Salud. Perú.
no necesariamente es de orden causal pudiendo Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008)
considerarse que se influencian entre sí en un sentido
469
Comorbilidades No Psiquiátricas □ Dependencia a la Nicotina: Examen de los
ganglios linfáticos, la boca y la garganta para
Considerando las múltiples conductas de riesgo evaluar cáncer oculto; auscultación torácica;
que se presentan en estos pacientes, se debe radiografía (Rx) de tórax; Electrocardiograma y
contemplar a esta población como un grupo Coproscópico (detectar sangre oculta en heces)
vulnerable y con riesgo de adquirir diversas en los mayores de 50 años.
enfermedades orgánicas como (D):
□ Usuario de drogas intravenosas (UDI) y/o
•Enfermedades infecciosas: VIH/Sida; Hepatitis conductas sexuales de riesgo asociadas: Antígenos
B y C; infecciones pulmonares como Tuberculosis de superficie para hepatitis B; Anticuerpos para
(TBC); infecciones cutáneas y de partes blandas, Hepatitis C; examen de la piel para detectar
infecciones óseas y articulares, afectación ocular, celulitis; examen genital y toma de muestras para
infecciones intravasculares (Endocarditis), detectar: clamidia, enfermedad gonocócica, y el
enfermedades de transmisión sexual (Sífilis). virus del papiloma humano.
•Enfermedades cardiovasculares y del sistema □ Pacientes que consuman sustancias que

nervioso central: infarto agudo de miocardio afecten la vía respiratoria y presenten síntomas
(IAM); Accidente Cerebro-Vascular (ACV). respiratorios: realizar examen de tuberculosis
(TBC).
•Enfermedades pulmonares, como la bronquitis
y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica □ Neuroimagenes para la detección de secuelas en
(EPOC). casos severos de dependencia. Deberán tomarse
según la clínica del paciente y ante la necesidad de
•Cáncer de pulmón y de piel. orientar una sospecha diagnóstica o sospecha de
comorbilidad, por ejemplo Demencia, Tumores, etc.
Por lo anterior, es pertinente la realización de
5.2. Factores de
exámenes paraclínicos a todo paciente en quien se
realice un diagnóstico de abuso o dependencia a
sustancias psicoactivas (D):
•Cuadro Hemático completo

Riesgo y Protección
•Serología (VDRL)  Factores de riesgo
•Prueba de Elisa para HIV Los resultados de múltiples estudios realizados han
•Creatinina / Nitrógeno Ureico (BUN) demostrado que son factores asociados al consumo
•Prueba de embarazo  de sustancias entre otros: el uso de sustancias
•Pruebas de función hepática (TGO, TGP, GGT) psicoactivas lícitas (tabaco y alcohol), el consumo
•Glicemia de sustancias en la familia, un débil apoyo y control
•Otros pertinentes a cada caso: familiar, el abandono o suspensión de estudios
y una baja adherencia escolar, la tolerancia social
□ Consumo de alcohol: Niveles de Tiamina, Ácido y disponibilidad de las sustancias psicoactivas, la
Fólico, y Vitamina B12; Gama Glutamil Transferasa pertenencia a redes sociales disfuncionales y un
(GGT), Transaminasa Glutámico Oxalacética uso inadecuado del tiempo libre, así como diversos
(TGO), Transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) y trastornos de conducta, afectivos y psicológicos,
Transferrina Deficiente en Carbohidatos (CDT). entre los que se cuentan la depresión y la ansiedad.
(C) (CENETEC 2008):
470
1.Medio Ambiente Factores de Protección
Caracterizado por la libre disposición que tiene la Como protectores ante el consumo de sustancias se
población a las diferentes sustancias psicoactivas han encontrado los siguientes factores: un adecuado
lícitas (alcohol y tabaco), y el incentivo al consumo a control de impulsos por parte del individuo; un
través de la promoción y propaganda por los medios entorno familiar armónico, en donde las figuras
de comunicación.  En lo concerniente a las sustancias paternas ejerzan su rol adecuadamente y donde
psicoactivas ilegales, la organización de la producción exista un monitoreo constante a sus hijos; un ámbito
y comercialización de ellas ha generado un fenómeno escolar en donde exista una adecuada vigilancia del
que compromete varias esferas del ordenamiento uso de sustancias; además de un apego fuerte del
social desde el ámbito de la producción, tráfico y individuo a su barrio y comunidad en general (D)
consumo (D) (Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo (CENETEC 2008).
y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008).
2.Estilos de Vida 
La sociedad en general propicia el consumo de
5.3. Epidemiología
alcohol y tabaco como importantes gratificadores, El National Institute of Drug Abuse (NIDA) y otros
expresados en el fomento de su utilización como organismos, como la National Survey of Drug Use
componentes de diversiones y situaciones agradables, and Health (NSDUH), realizan encuestas periódicas
habiéndose difundido su uso a edades cada vez sobre el consumo de sustancias ilegales en Estados
más tempranas.  Del mismo modo, se produce una Unidos, y en 2004 se calculaba que 22,5 millones
especie de acostumbramiento social al consumo de individuos mayores de 12 años (casi el 10% del
de sustancias psicoactivas ilegales, expresadas en el total de la población estadounidense) presentaban un
inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la trastorno relacionado con sustancias. De este grupo,
patología asociada al mismo (D) (Ministerio de Salud. aproximadamente 15 millones eran dependientes del
Perú. Desarrollo y Vida sin Drogas-DEVIDA. 2008). alcohol o abusaban de él (D) (Sinopsis de Psiquiatría
de Kaplan y Sadock 10ª Edición).
3.Factores Hereditarios
Diversos autores han señalado que la predisposición En cuanto a la edad del primer consumo, los que lo
genética es un factor importante para desarrollar hacían a una edad más temprana (14 años o antes)
la enfermedad alcohólica, presentando mayor presentaban una probabilidad mayor de cursar con
incidencia en el sexo masculino. Existen fundadas una adicción, que aquellos que empezaban a una
sospechas que tal predisposición hereditaria es edad más tardía. Esta afirmación se aplica a todas
igualmente importante en lo concerniente a las las sustancias de abuso, y especialmente, al alcohol.
demás sustancias psicoactivas.  Son de particular Entre los sujetos de 18 años o más que probaron
importancia los efectos en hijos recién nacidos de por primera vez el alcohol a los 14 años o antes, el
consumidoras de sustancias psicótropas, como es 17,9 % se clasificó con dependencia al alcohol, en
el caso del Síndrome de abstinencia neonatal en comparación con sólo el 4,1 % que había probado
casos de madres alcohólicas, o los reportes de mayor el alcohol por primera vez a los 18 años o más (D)
incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª
así como de trastornos de conducta en la niñez (D) Edición).
(Ministerio de Salud. Perú. Desarrollo y Vida sin
Drogas-DEVIDA. 2008). En este estudio, las tasas de abuso también variaban
con la edad. La tasa de dependencia o abuso fue
del 1,3 % a los 12 años y por lo general aumentaba
471
hasta alcanzar un máximo (25,4 %) a los 21 años. A esta circunstancia se suma el hecho de que los
A partir de esta edad se producía una reducción programas de atención en su mayoría están diseñados
general. A los 65 años, alrededor de sólo el 1 % de pensando en un estereotipo de consumidor masculino,
los individuos habían consumido una sustancia ilegal soltero y desempleado, soliendo dejar por fuera a la
durante el año anterior, lo que acredita la observación población femenina afectada o sometiéndola a la
clínica según la cual, los pacientes con problemas de carga adicional que implica adaptarse a un modelo de
adicción tienden a “quemarse” (burn out) a medida tratamiento insuficiente para cubrir sus necesidades
que envejecen (D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan de una manera eficaz y además al hecho de ser
y Sadock 10ª Edición). estigmatizada como consecuencia de los valores
culturales prevalecientes que no admiten de buena
Hay mayor número de consumidores de sustancias manera el problema de la dependencia de sustancias
de género masculino en comparación con el género psicoactivas en las mujeres (D) (Ministerio de la
femenino. Los que tienen cierto nivel académico Protección Social. República de Colombia. 2004).
consumen más sustancias que aquellos con un nivel
educativo inferior y las tasas entre los desempleados Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas
superan las de aquellos que tienen un empleo a tiempo constituyen un importante problema de salud
parcial o de jornada completa; todos estos datos de la pública, con un costo en Estados Unidos de más
encuesta anteriormente nombrada sobre el consumo de $ 400 mil millones al año, incluyendo los costos
de sustancias y sus tendencias en Estados Unidos del tratamiento, las comorbilidades médicas, el
(D) (Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan y Sadock 10ª ausentismo laboral, la pérdida de productividad, la
Edición). delincuencia y el encarcelamiento relacionados con
las sustancias y los esfuerzos de prevención (D)
Otro aspecto epidemiológico para tener en (American Psychiatric Association, 2006).
cuenta en el tratamiento de los problemas de
consumo de sustancias psicoactivas lo constituye La proporción de pacientes que finalmente cumple
la creciente afectación de grupos poblacionales con los criterios para la dependencia varía según la
especialmente vulnerables, los cuales anteriormente sustancia y en diversos estudios se ha demostrado
se consideraban atípicos para estos trastornos, como que entre más asequible sea una sustancia psicoactiva
es el caso de la población femenina la cual ha venido (sustancias legales: alcohol y tabaco y algunos países
progresivamente teniendo una mayor participación la marihuana), mayor es el porcentaje de personas
entre los grupos afectados por el uso de sustancias, que habiéndola usado generan una dependencia
tanto de tipo legal como el alcohol y el tabaco, pero (American Psychiatric Association, 2006).
también en lo que respecta a sustancias ilícitas (D)
(Ministerio de la Protección Social. República de Los Trastornos por consumo de sustancias se
Colombia. 2004). asocian a un aumento significativo de la morbilidad y
la mortalidad, especialmente entre los hombres. Cada
Dada la particular vulnerabilidad biológica a algunas año, la dependencia a sustancias (no relacionada con
sustancias, así como el papel clave que juega la mujer consumo de nicotina) es, directa o indirectamente,
como el centro de la dinámica familiar y en muchas responsable de al menos el 40% de todas las
ocasiones como cabeza de la familia, el impacto del hospitalizaciones y aproximadamente el 25% de todas
consumo de sustancias en las mujeres trasciende las muertes (500.000 por año). El costo económico
el ámbito personal, afectando su descendencia y total de los trastornos por uso de sustancias se estimó
alterando de manera grave la funcionalidad familiar en 414 mil millones de dólares para el año 1995 (D)
(D) (Ministerio de la Protección Social. República de (American Psychiatric Association, 2006).
Colombia. 2004).
472
Una parte importante de las nuevas infecciones por visto que en la medida en que todos los profesionales
VIH se produce entre los usuarios de sustancias sanitarios aconsejen insistentemente a todos los
intravenosas o individuos que han tenido contacto pacientes en la suspensión definitiva del consumo
sexual con estas personas; las conductas sexuales de de sustancias, se podría llegar a prevenir gran parte
alto riesgo entre los usuarios de sustancias inyectables de las comorbilidades y la disfunción global de estos
son el mayor predictor de la infección por VIH individuos (A) (CENETEC 2008).
en hombres y mujeres (D) (American Psychiatric
5.5. Tratamiento
Association, 2006).
Los Trastornos por consumo de sustancias también

ejercen un profundo impacto en aquellos que entran El tratamiento es el conjunto de medidas terapéuticas
en contacto con las personas afectadas. Por ejemplo, que se orientan a la disminución de la morbilidad,
se estima que el 13,6% de los individuos de 12 años la recuperación de la salud y la minimización de las
o más ha conducido bajo los efectos del alcohol posibles secuelas. Para el Sistema de Seguridad Social
al menos una vez durante un período de 1 año, y Colombiano, el tratamiento lo constituyen “todas
aproximadamente la mitad de todas las muertes en aquellas actividades, procedimientos e intervenciones
las carreteras implican un conductor o peatón que tendientes a modificar, aminorar o hacer desaparecer
está intoxicado. Del mismo modo, más de la mitad de los efectos inmediatos o mediatos de la enfermedad,
todos los casos de violencia doméstica ocurren bajo que alteran el normal funcionamiento laboral,
la influencia del alcohol o de sustancias ilícitas, y la familiar, individual y social del individuo” (Decreto
evidencia de una amplia gama de estudios sugiere que 1938 de Agosto 5 de 1994) (D) (Ministerio de la
el alcohol puede desempeñar un papel importante en Protección Social. República de Colombia. 2004).
el aumento de la posibilidad de la violencia doméstica
(D) (American Psychiatric Association, 2006). Específicamente en el tema de las adicciones, el
tratamiento puede definirse, en general, como
La prevalencia de Trastornos por Consumo de una o más intervenciones estructuradas para tratar
Sustancias Psicoactivas en Colombia, según datos tanto los problemas de salud como de otra índole
del Estudio Nacional de Salud Mental, es de 10.6 (psíquicos) causados por el abuso de sustancias, y
%, siendo el alcohol la principal sustancia de abuso aumentar u optimizar el desempeño personal y social
seguida por la marihuana, la cocaína y dejando en un (D) (Ministerio de la Protección Social. República de
último lugar el uso de tranquilizantes (D) (Posada- Colombia. 2004).
Villa J, et. al. Revista Colombiana de Psiquiatría 2004).
El tratamiento en el Instituto Colombiano del Sistema
5.4. Intervención o Nervioso en todas sus fases, desde la desintoxicación,

deshabituación, egreso y mantenimiento; se
Consejería Breve en
fundamenta en la base de cero consumo como
pilar del tratamiento, o bien en los casos de adicción
Opiáceos y Benzodiacepinas la supresión lenta de
Adicciones consumo como parte del proceso terapéutico.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y Según el comité de expertos de la Organización

el Consenso Estadounidense son partidarios en Mundial de la Salud (OMS) en Farmacodependencia,
denominar al consejo básico como una Intervención el término “tratamiento” se aplica al “proceso
Breve en Adicciones. Se describe como una de las que comienza cuando los usuarios de sustancias
principales estrategias en materia de prevención. Se ha psicoactivas entran en contacto con un proveedor
473
de servicios de salud o de otro servicio comunitario nuestro país, los tratamientos buscan la abstinencia
y puede continuar a través de una sucesión de total de las SPA como meta primaria y última. El
intervenciones concretas hasta que se alcanza el nivel modelo de tratamiento médico inicia con la fase
de salud y bienestar más alto posible” (D) (Ministerio de desintoxicación de la sustancia dentro de un
de la Protección Social. República de Colombia. entorno intrahospitalario, después de lo cual el
2004). paciente debe continuar en la fase de Deshabituación
o Rehabilitación en dependencia a sustancias,
El tratamiento para el consumo de Sustancias este enfoque es congruente con la mayoritaria
Psicoactivas va más allá de la provisión de un participación de programas tipo comunidad
tratamiento médico a una alteración fisiológica. Las terapéutica, Modelo Minessota (residencial basado
sustancias psicoactivas que suscitan el abuso y la en 12 pasos) y grupos de autoayuda inspirados en la
adición son sólo uno de los múltiples problemas que filosofía de 12 pasos de Alcohólicos Anónimos (AA)
requieren atención, pues la farmacodependencia es y Narcóticos Anónimos (NA). Además se ajusta a
un fenómeno complejo y multicausal y por tanto los las políticas nacionales que hablan de la reducción
tratamientos no sólo deben ocuparse de las razones de riesgos y de daños (Ministerio de la Protección
del problema del consumo, sino de las complicaciones Social. República de Colombia. 2004).
médicas derivadas de la interacción entre diversas
sustancias y por tanto debe propender por ofrecer Rehabilitación:
la terapia más adecuada al individuo, de acuerdo a Rehabilitar implica reponer, readquirir, recuperar
sus circunstancias, fortalezas y debilidades. Los una función o patrón de actividades perdidas, lo
tratamientos suelen ser variados, aunque lo usual es mismo que reducir secuelas e incapacidades, tratando
que se determinen por metas y modalidades; las metas también de aprovechar o reorganizar las posibilidades
pueden ser de corto, mediano y largo plazo y pueden residuales en el individuo y su entorno que quedan
clasificarse en: metas sobre el consumo de sustancias como consecuencia de procesos patológicos, ya
psicoactivas, metas sobre el funcionamiento social y sea por la gravedad misma del proceso o por la
metas sobre la productividad; los éxitos parciales en intervención tardía sobre este (Ministerio de la
cada área pueden llevar a un efecto acumulativo con Protección Social. República de Colombia. 2004).
buenos resultados (D) (Ministerio de la Protección
Social. República de Colombia. 2004). La rehabilitación está intrínseca en el proceso de
tratamiento y debe tenerse en cuenta desde el
Modalidades de Tratamiento en Uso de momento en que se realiza el diagnóstico, evaluando
Sustancias Psicoactivas: las posibles discapacidades y evitando las secuelas
Con respecto a las modalidades de tratamiento, la (Ministerio de la Protección Social. República de
experiencia muestra que el éxito se traduce en el ajuste Colombia. 2004).
del tratamiento a las necesidades de los pacientes
y en la calidad del servicio que se provee, más que Según la definición dada por el Ministerio de La
en la modalidad misma o el tipo de tratamiento (D) Protección Social, la Rehabilitación: “Son todas
(Ministerio de la Protección Social. República de aquellas actividades, procedimientos e intervenciones
Colombia. 2004). tendientes a restaurar la función física, psicológica y
social resultante de una condición previa o crónica,
La evidente heterogeneidad de los consumidores modificando, aminorando o desapareciendo las
de sustancias psicoactivas hace pensar que un consecuencias de la enfermedad que pueden reducir
solo tipo de tratamiento o un sólo objetivo no o alterar la capacidad del paciente para desempeñarse
necesariamente responde a las necesidades de todos adecuadamente en su ambiente familiar, social
y cada uno de los consumidores existentes. En y laboral (Decreto 1938 de Agosto 5 de 1994)
474
(Ministerio de la Protección Social. República de cuidado posterior es responsable de muchas recaídas
Colombia. 2004). y reincidencias en el problema. Los grupos de auto-
ayuda se constituyen en recursos fundamentales
El concepto de rehabilitación se ha equiparado para la reincorporación social, pero pueden ser
de forma errada con el de tratamiento y ha sido insuficientes y hasta inadecuados para muchos
usado ampliamente por diversos programas que no consumidores, por su filosofía (D) (Ministerio de la
necesariamente comparten los mismos objetivos. La Protección Social. República de Colombia. 2004).
rehabilitación hace parte del tratamiento y es el paso
siguiente a la desintoxicación, buscando reintegrar Una vez la persona ha terminado su rehabilitación,
al individuo a su vida comunitaria y social. Puede se esperaría que las habilidades adquiridas o
ofrecerse a través de asesoría y asistencia, desarrollo recuperadas y la reinstauración de la auto-confianza,
de habilidades, educación y orientación vocacional, le ayuden a reincorporarse de manera efectiva a la
entre otros (Ministerio de la Protección Social. vida comunitaria y social (Ministerio de la Protección
República de Colombia. 2004). Social. República de Colombia. 2004).
La meta primaria de la rehabilitación es restaurar las La reincorporación social y algunos aspectos de

condiciones psicológicas, sociales y físicas previas al la rehabilitación requieren de una coordinación y
inicio del consumo que permitan la reconstrucción cooperación intersectorial e interinstitucional, así
de un estilo de vida libre de Sustancias Psicoactivas como de una familia y una comunidad educadas
y prevengan también la recaída y reincidencia en y sensibilizadas frente a la importancia de la
el consumo (Ministerio de la Protección Social. rehabilitación y la reincorporación social (Ministerio
República de Colombia. 2004). de la Protección Social. República de Colombia.
2004).
La rehabilitación deberá ofrecer los medios que
5.5.1. Tratamiento
permitan contrarrestar la influencia de los factores
de riesgo producidos por el consumo mismo, entre
ellos, aspectos de auto-estima, auto-eficacia, estilos de
vida, patrones relacionales, desocupación, pérdida de
intereses y habilidades, entre otros. La rehabilitación
Farmacológico 
propenderá por la recuperación de una red de apoyo Las categorías de tratamientos farmacológicos para
social a través de la adquisición de un nuevo rol los pacientes con Trastornos por Consumo de
social distante del rol que asumió siendo consumidor Alcohol o múltiples sustancias son las siguientes
de Sustancias Psicoactivas, correspondiendo estos (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006):  
objetivos a algo más allá que el logro de la abstinencia
(Ministerio de la Protección Social. República de 1. Medicaciones para el tratamiento de la intoxicación
Colombia. 2004). y/o síndrome de abstinencia.
Reinserción Social 2. Medicaciones para reducir los efectos de refuerzo

Ocurre en la práctica después del tratamiento y subjetivo de las sustancias.
la rehabilitación, aunque ésta se inicia y hace parte  
de todo el proceso de tratamiento y rehabilitación. 3. Medicaciones que desincentivan el consumo al
Muchas veces se cree erróneamente que la mayor inducir consecuencias desagradables.
parte del trabajo se completa cuando alguien termina
su programa de tratamiento y rehabilitación, pero 4. Medicaciones para sustitución con agonistas. 
se observa que la ausencia de un seguimiento y un
475
5. Medicaciones para tratamiento de trastornos Las guías NICE y las de la BAP apoyan en este caso
psiquiátricos asociados. ampliamente el uso de benzodiacepinas. Algunos
  grupos recomiendan manejo de este síndrome solo
6. Medicaciones para tratamiento de trastornos de manera intrahospitalario para realizar ajuste de
médicos generales. dosis de acuerdo a la sintomatología del paciente,
mientras otros grupos también recomiendan el uso
Tratamiento según Sustancia Psicoactiva (BAP, de dosis fijas de benzodiacepinas para tratamientos
2012): ambulatorios.
Se hará la descripción del tratamiento farmacológico
por sustancia, y por abstinencia, desintoxicación y El beneficio del uso de anticonvulsivantes en este
dependencia cuadro aún no es claro. Aunque se ha observado que
la reducción de la hiperactividad glutamaérgica es un
Alcohol elemento clave en la reducción de la toxicidad cerebral
durante la abstinencia, el uso de anticonvulsivantes
1.Abstinencia y Desintoxicación en más de dos tratamientos de desintoxicación ha
sido asociado con un pobre desarrollo en algunas
El Síndrome de Abstinencia a alcohol está asociado tareas cognitivas. La acción antiglutamaérgica de
con una elevación importante de riesgos que en la Memantina, el Topiramato, o la Lamotrigina
ausencia de manejo médico puede ser muy peligroso, han reportado eficacia similar al Diazepam en el
producir convulsiones, Delirium Tremens e incluso tratamiento de la abstinencia alcohólica.
la muerte. El diagnostico se hace basado en la historia
y los síntomas de cada paciente, así como en las El uso de Carbamazepina durante la abstinencia
consecuencias individuales a la ingesta y suspensión alcohólica aumenta el tiempo de mantenimiento
del consumo de alcohol, antes de una recaída en comparación a tratamientos
realizados con Lorazepam, lo que ha favorecido que se
Su manejo debe incluir el uso de fármacos, y cuestione si la abstinencia a benzodiacepinas establece
por lo tanto de asistencia médica, lo cual ha sido una vulnerabilidad a recaer, investigaciones futuras
recomendado por múltiples grupos de estudio a nivel respecto a marcadores de neurotoxicidad en este
mundial. El uso de medicamentos en el tratamiento sentido podrán ayudar a resolver estas inquietudes.
de abstinencia reduce el riesgo de complicaciones y
previene la presencia de recaídas durante el periodo El Acamprosato ha demostrado reducir la
temprano de no consumo, además brinda ventajas a hiperactividad glutamaérgica durante la abstinencia
los pacientes para prevenir la presencia de recaídas. a alcohol en modelos animales lo que implicaría un
potencial efecto neuroprotector. Un ensayo clínico
En general siempre se requieren dosis de demostró que el Acamprosato reduce los niveles de
multivitamínicos, incluida la Tiamina oral que rara vez Glutamato en el cerebro 25 días después de iniciar
se necesita de manera intramuscular o endovenosa; el tratamiento con benzodiacepinas en abstinencia
las benzodiacepinas son el mejor tratamiento costo- por alcohol, y otros ensayos que lo han usado
efectivo y los medicamentos más recomendados para durante el tratamiento de desintoxicación asociados
el manejo de la Abstinencia alrededor del mundo, los a otros medicamentos usuales para la abstinencia,
anticonvulsivantes no ofrecen beneficios adicionales no han reportado efectos no deseados y sugieren
y son más costosos mientras que los b-Bloqueadores la mejoría de los síntomas, sin embargo no se han
y α-agonistas adrenérgicos pueden enmascarar realizado ensayos clínicos aleatorizados controlados con
síntomas del Síndrome de Abstinencia y aumentar el placebo que puedan establecer conclusiones con mayor
riesgo de convulsiones y delirium. evidencia.
476
•Convulsiones Resumen de la Evidencia
Revisiones sistemáticas de la evidencia en el
tratamiento de las convulsiones por abstinencia •El síndrome de abstinencia alcohólica está asociado
alcohólica recomiendan el uso de benzodiacepinas con riesgos y requiere de manejo médico y el uso de
de larga acción tipo Diazepam o en caso de que fármacos. (A)
no esté disponible Lorazepam por su eficacia en el
tratamiento de la prevención primaria y secundaria •El uso titulado de benzodiacepinas según la
de crisis convulsivas. No hay evidencia suficiente que presencia de síntomas y la evaluación clínica en un
soporte otros manejos farmacológicos. ambiente hospitalario, brinda mayor seguridad clínica
en el manejo. (C)
•Encefalopatía de Wernicke
El Síndrome Wernicke – Korsakoff es ahora •Aunque se han reportado pocos efectos secundarios
considerado un único desorden que incluye una y pueden ser efectivos para el control de algunos
Encefalopatía Aguda (Encefalopatía de Wernicke) síntomas, por ejemplo convulsiones; la evidencia es
y precede en alguna proporción al Síndrome de insuficiente a favor de los anticonvulsivantes en el
Korsakoff. La vulnerabilidad a presentar el Síndrome tratamiento de la abstinencia por alcohol. (A)
se asocia con una susceptibilidad genética y se asocia
a la presencia de una dieta deficiente. Su diagnóstico •Se ha observado que el uso de benzodiacepinas
requiere una evaluación detallada y con frecuencia de larga acción tipo Diazepam o Lorazepam ayuda
significa un reto para el clínico en el tratamiento en la prevención de crisis convulsivas durante la
por abstinencia alcohólica. El uso de Tiamina es la abstinencia por alcohol (A)
intervención crucial de tratamiento.
2. Prevención de recaídas y mantenimiento
Revisiones sistemáticas han establecido un consenso La evidencia disponible soporta el uso de
creciente para el uso de tratamiento parenteral en medicamentos en el tratamiento de mantenimiento
la Ecefalopatía de Wernicke y aquellos en riesgo de con el objetivo de prevenir la presencia de recaídas
desarrollarla. Aunque no se ha establecido cuanto en pacientes con Dependencia alcohólica. Muchos
tiempo deberá ser administrado el tratamiento oral de los fármacos apoyados en la evidencia no se
con Tiamina el grupo NICE no recomienda el uso encuentran disponibles en el país pero por contar
indiscriminado de la misma en los pacientes con con estudios que soportan su uso basados en la
Dependencia alcohólica con una dieta normal y se evidencia, se mencionan de manera breve en las guías
sugiere por lo tanto indicarla únicamente cuando se y se espera que aporten al clínico conocimiento para
considera la presencia de una dieta no saludable o su empleo en casos futuros.
reducidos niveles de Tiamina.
El grupo NICE recomienda después de un
El Síndrome de Korsakoff crónico o persistente, tratamiento para abstinencia exitoso en pacientes
hace parte de los desórdenes cerebrales asociados al con Dependencia al alcohol entre moderada y severa,
consumo de alcohol. Una vez el deterioro cognitivo considerar el uso de Acamprosato o Naltrexona ora,
se ha establecido y la terapia con Tiamina ha sido ninguno disponible en nuestro país, en combinación
establecida adecuadamente, no hay otras medidas con una intervención psicológica individual (terapia
farmacológicas que hayan mostrado efectividad. La cognitivo comportamental, terapia comportamental,
investigación se ha enfocado a la prevención y ha o terapias basadas en la comunidad). Para las personas
establecido el rol de la hiperactividad del Glutamato con uso nocivo de alcohol y Dependencia leve que
a nivel cerebral, estrés oxidativo y neuroinflamación. no hayan respondido a intervenciones psicológicas
o que requieren específicamente de alguna
477
intervención farmacológica se puede considerar el Disulfiram
uso de Acamprosato o Naltrexona oral igualmente El Disulfiram bloquea la aldehído deshidrogenasa
en combinación con una intervención psicológica causando una acumulación de acetaldehído
individual. tras el consumo de alcohol, como resultado se
producen náuseas, oleadas de calor y palpitaciones
Acamprosato y se previene el consumo. Igualmente el Disulfiram
El Acamprosato en un antagonista funcional de los bloquea la Dopamina beta hidroxilasa a nivel cerebral
receptores glutamaérgicos NMDA, su uso se basa incrementando la Dopamina y reduciendo los niveles
en la hiperactividad del Glutamato descrita en la de Noradrenalina lo que puede igualmente contribuir
Dependencia alcohólica en especial en el periodo a los efectos clínicos en la Dependencia al alcohol y
de abstinencia. Generalmente es bien tolerado y la Adicción por Cocaína.
los efectos secundarios más frecuentes suelen ser
náuseas y diarrea, considerándose precaución en Revisiones sistemáticas previas no demostraron
pacientes con daño hepático severo o compromiso superioridad del Disulfiram frente a placebo en
renal. prevenir recaídas, algunos estudios más recientes
sin embargo han reportado superioridad frente a la
Múltiples revisiones sistemáticas en las que se evalúa la Naltrexona o el Acamprosato en prolongar el tiempo
eficacia de Acamprosato versus placebo reportan una hasta el primer día de recaída en bebedores pesados.
eficacia moderada a favor de este último en aumentar
el tiempo de abstinencia después del periodo de El grupo NICE recomienda el uso de Disulfiram
Desintoxicación, mientras que un número menor después de haber realizado un tratamiento con
de estudios han reportado en aquellos pacientes con Acamprosato o Naltrexona o cuando el paciente
recaída una disminución en el consumo pesado de refiere una preferencia por el medicamento. Puede
alcohol. iniciarse una vez hayan pasado 24 horas después del
último consumo en dosis desde los 200 mg al día
Naltrexona hasta los 500 mg día.
La Naltrexona es un antagonista opioide no
selectivo, el receptor opioide mu modula la célula Baclofeno
dopaminérgica actuando en el área tegmental ventral El Baclofeno es un agonista GABA B utilizado
y por lo tanto el bloqueo que produce la Naltrexona para el control de espasmos musculares y no
a nivel de los receptores opioides evita el aumento tiene licencia para su uso en la Dependencia al
de la actividad dopaminérgica; reduce los efectos alcohol, sin embargo ha sido usado por algunos
gratificantes del alcohol, la motivación para beber y clínicos basados en la modulación de las neuronas
el “craving”. dopaminérgicas a través de los receptores GABA
B que disminuye el consumo de alcohol. Un
El sistema opioide endógeno también ha sido ensayo clínico controlado frente a placebo
vinculado con el comportamiento impulsivo, lo que reporto un mayor número de pacientes que
favorece la hipótesis que el uso de Naltrexona sea logran mantenerse en abstinencia en tratamiento
efectivo en los trastornos de control de impulsos con Baclofeno mientras que otro no demuestran
y juego patológico, en particular en pacientes con ninguna diferencia, ambos ensayos sin embargo
historia familiar de alcoholismo. reportan una reducción de ansiedad por lo que
se plantea que sus beneficios puedan usarse en
Aunque algunos estudios avalan dosis de hasta 100 pacientes con mayores grados de ansiedad en la
mg día no es claro el beneficio de dosis mayores y la etapa de abstinencia.
mayoría recomienda dosis de 50 mg al día.
478
Análisis han reportado mayor beneficio al usarse 20 de ISRS ha demostrado peores resultados. Otros
mg 3 veces al día frente a 10 mg 3 veces al día, en estudios más recientes, sin embargo, han demostrado
general es un medicamento bien tolerado y puede ser resultados positivos al usarse en pacientes alcohólicos
administrado con seguridad en pacientes con daño deprimidos.
hepático.
Resumen de la Evidencia
•Anticonvulsivantes •El Acamprosato tiene una eficacia moderada
▪ Topiramato: Ensayos clínicos controlados han comparada frente a placebo en aumentar el tiempo
demostrado el uso de más de 300 mg al día de de abstinencia alcohólica. (A)
Topiramato capaz de mejorar el porcentaje de
días de consumo pesados, el consumo nocivo y • La Naltrexona reduce los deseos de beber y el
sus consecuencias, la salud física y calidad de vida. “craving” por alcohol. (A)
Igualmente, el uso de Topiramato alcanzó un número
mayor de pacientes que lograron abstinencia por un • La Naltrexona ha demostrado ser efectiva en
periodo de 12 semanas comparado con placebo o algunos Trastornos de control de impulsos. (B)
Naltrexona y sin diferencias entre los dos últimos.
Entre los efectos adversos reportados se describe la • El Disulfiram detiene el hábito del consumo de
presencia de parestesias (50.8%), anorexia (19.7%) y alcohol generando efectos indeseables en el caso
dificultades en la concentración (14.8%) y la presencia de consumo como náuseas, oleadas de calor y
de estos parece relacionarse con titulaciones rápidas palpitaciones. (B)
a altas dosis.
• El Topiramato en dosis superiores a los 300 mg
▪ Pregabalina: Dosis flexibles entre los 150 y 450 día ha demostrado mejorar el porcentaje de días de
mg al día han demostrado resultados similares en consumo pesado de alcohol consumo nocivo, salud
la abstinencia o consumo pesado a la Naltrexona y física y calidad de vida. (B)
se ha reportado como un medicamentos fácilmente
bien tolerado. • La Pregabalina ha demostrado eficacia similar en
mantener la abstinencia o sobre los días de consumo
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de pesado frente a la Naltrexona. (B)
Serotonina
Los ISRS se han estudiado desde el establecimiento • En pacientes con alcoholismo tipo 2 el uso de ISRS
de la disfunción serotoninérgica implicada en la ha demostrado peores resultados. (B)
Dependencia al alcohol, particularmente de inicio
temprano. Estudios realizados en la reducción de Opioides
recaídas inducidas por estrés agregándole Sertralina
en dosis de 100 mg día, al uso de Naltrexona 50 1. Abstinencia a Opioides
mg día, no ha mostrado mejoría en los resultados Existen revisiones sistemáticas de buena calidad
respecto al consumo comparados contra el uso sobre el manejo farmacológico para pacientes con
único de Naltrexona. El uso en pacientes con Abstinencia a Opioides que soportan el uso de
comorbilidad por Depresión no es claro, aunque Metadona y Buprenorfina a dosis en alta frecuencia
clásicamente no se han recomendado y la evidencia y tratamiento sintomático con agonistas alfa
no es suficientemente clara, en pacientes con adrenérgicos. El tratamiento debe enfocarse en aliviar
alcoholismo tipo 2, (inicio temprano, historia familiar los síntomas de abstinencia y completar el periodo de
de alcoholismo, rasgos impulsivos y antisociales de abstinencia sin efectos adversos. Debe considerarse
la personalidad) en tratamiento psicosocial el uso que la dependencia a opioides como un trastorno
479
crónico y por lo tanto los síntomas de abstinencia con dosis fijas y flexibles, la mayoría en rangos
pueden presentarse a largo plazo. entre los 20 y 150 mg al día, teniendo como
resultado principal de interés la permanencia en
El grupo Cochrane realizo una revisión sistemática el tratamiento y la reducción en el uso ilícito de
en la que se evaluaron 20 ensayos clínicos para opioides. Igualmente el grupo Cochrane comparo
comparar el uso de Metadona frente agonistas alfa la terapia de mantenimiento con Metadona frente
adrenérgicos, otros opioides y el uso de ansiolíticos. al manejo sin reemplazo de opioides y el uso
Se demostró que la Metadona a dosis frecuentes es de mantenimiento con Buprenorfina frente a
efectiva en reducir los síntomas de abstinencia y que al Metadona y placebo.
compararla con otras medidas farmacológicas usadas
en la abstinencia a Opioides no había diferencia en el Comparado frente a la terapia sin reemplazo
número de pacientes que completaban el tratamiento de opioides el uso de Metadona parece ser
o en las tasas de abstinencia al finalizar 1 mes de significativamente más efectivo para mantener
seguimiento. pacientes en el tratamiento y la reducción del
uso de Heroína, con una tendencia a reducir
Los síntomas variaron de acuerdo a la medicación la mortalidad en estos pacientes, sin ser
y el programa de Desintoxicación y el grupo en significativamente eficaz en la disminución de
tratamiento con Buprenorfina reporto una tendencia actividad criminal relacionada con el consumo.
mayor a finalizar exitosamente el tratamiento frente
al grupo con Metadona. Los síntomas de Abstinencia El tratamiento de sustitución oral redujo
parecieron igualmente resolver más rápidamente en igualmente comportamientos de consumo de
el tratamiento con Buprenorfina y esta demostró riesgo en la transmisión de VIH, pero tuvo
superioridad frente a los agonistas alfa 2 en el alivio menor impacto en comportamientos sexuales
de síntomas de abstinencia. A pesar de los resultados de riesgo. Aunque fueron pocos los ensayos
inferiores de los agonistas alfa adrenérgicos en clínicos controlados que evaluaron la terapia de
efectividad, estos pueden ser ofrecidos para los mantenimiento con Metadona, los hallazgos
pacientes que no prefieren usar medicamentos están soportados por numerosos estudios
opioides. observacionales.
2. Tratamiento de mantenimiento Las dosis de Metadona entre los 60 y 100 mg al

día son más efectivas que dosis bajas menores a
Metadona los 39 mg día para mantener a los pacientes en
La Metadona es un agonista del receptor opioide tratamiento y reducir el uso de Heroína y Cocaína,
mu cuya vida media es mucho más larga que la sin embargo existen riesgos asociados con la
de la Heroína, actualmente es el tratamiento más titulación y las dosis iniciales deben ser bajas.
ampliamente usado para la Dependencia a Opioides,
sin embargo, el tratamiento de mantenimiento Una revisión del grupo Cochrane que evaluó la
a largo plazo es discutido e influenciado por el efectividad de la terapia de mantenimiento en
contexto social y político sin que se hayan establecido combinación con tratamiento psicosocial, versus
recomendaciones claras frente a su uso. la efectividad de la terapia de mantenimiento con
agonistas opioides sola no demostró evidencia a
Múltiples estudios se han realizado en las últimas favor de la terapia combinada en la reducción del
décadas; el grupo NICE evaluó revisiones uso de Heroína y los pacientes que permanecieron
sistemáticas y ensayos clínicos controlados evaluando dentro del tratamiento.
el tratamiento de mantenimiento con Metadona,
480
Buprenorfina efectos adversos reportaron un número mayor
La Buprenorfina es un agonista parcial del receptor de casos con prolongación del intervalo QT en
opioide mu de acción larga, considerado más seguro pacientes bajo tratamiento con Metadona, al
que la Metadona, aunque su uso es más reciente la parecer dependiente de la dosis, y ningún caso
evidencia a favor de la terapia de mantenimiento con para los pacientes con Buprenorfina.
Buprenorfina aumenta significativamente y soporta
su empleo con una eficacia equivalente frente a la Ambas terapias de mantenimiento tanto
Metadona. Metadona como Buprenorfina son efectivas en
el tratamiento para Dependencia a Opioides. La
Comparada frente a la terapia sin reemplazo de elección del medicamento deber ser determinada
opioides, el tratamiento de mantenimiento con de manera individual teniendo en cuenta la
Buprenorfina es más efectivo en la adherencia de historia personal de Dependencia, el compromiso
pacientes al tratamiento a bajas medianas y altas del paciente a una estrategia de manejo, y el riego
dosis, pero solo dosis medias entre 8 y 15 mg y beneficio de cada tratamiento. En caso de que
dosis altas mayores a 15 mg lograron ser efectivas ambos tratamientos puedan ser usados el grupo
en suprimir el uso de Heroína. Frente a la terapia NICE recomienda la elección de Metadona por su
de mantenimiento con Metadona a dosis medias y papel superior en los análisis de costo efectividad.
altas la Buprenorfina parece ser menos efectiva en
el mantenimiento de pacientes, lo cual dentro de los Resumen de la Evidencia
estudios parece asociarse con una inducción lenta en • La Metadona y Buprenofirna a dosis estrechas
el uso de Buprenorfina. pueden usarse en el manejo de la Abstinencia a
Opioides. (A)
Un metanálisis evaluó 5 estudios a dosis flexibles,
doble ciego, comparando la efectividad de la terapia • Se puede usar el tratamiento sintomático con
de mantenimiento de Buprenorfina versus Metadona, agonistas alfa adrenérgicos para el tratamiento de
reportando menores tasas en la permanencia de Abstinencia a Opioides. (A)
pacientes en tratamiento para la Buprenorfina, lo que
parece relacionarse con la titulación lenta usada en • La terapia de mantenimiento de Metadona
los estudios frente a la utilizada hoy y estandarizada frente a la terapia sin reemplazo de opioides es
dentro de la práctica clínica, sin que haya diferencias significativamente más efectiva para mantener
en los resultados del uso de Heroína en ninguna de pacientes en tratamiento y reducir el uso de
las dos terapias. Heroína. (A)
Dosis entre los 8 y 16 mg de Buprenorfina son • El tratamiento de sustitución oral en la Dependencia

superiores a dosis bajas, siendo 16 mg superiores a a Opioides reduce los comportamientos de riesgo
los 8 mg y prefiriéndose rangos entre los 12 y 24 mg asociados a consumo en la transmisión de VIH con
para la terapia de mantenimiento. un menor efecto en los comportamientos sexuales
de riesgo. (A)
Datos a nivel de seguridad han reportado tasas de
mortalidad mayores en pacientes bajo terapia de • La terapia de mantenimiento con Metadona es
mantenimiento con Metadona comparados con soportada por pocos ensayos clínicos aleatorizados
pacientes en tratamiento con Buprenofirna, sin pero numerosos estudios observacionales. (A)
embargo dentro de los mismos estudios las tasas
de suspensión de tratamiento fueron mayores en el •No existe evidencia clara en la combinación
grupo de Buprenorfina. Resultados en el estudio de de terapia de mantenimiento de Metadona con
481
intervenciones psicosociales. (A) frecuentes en la Abstinencia por Anfetaminas, otros
estudios no han demostrado ningún beneficio de la
• La Metadona puede prolongar el intervalo QT, y el Mirtazapina frente a placebo.
efecto es dosis dependiente siendo mayor en dosis
mayores a los 100 mg/día. (A) 2. Dependencia a Cocaína, prevención de
recaídas y mantenimiento de la abstinencia
• La terapia de mantenimiento con Buprenorfina
es un tratamiento efectivo para la dependencia a Psicoestimulantes
Opioides. (A) Una revisión reciente del grupo Cochrane que se
realizó para evaluar la eficacia de psicoestimulantes en
• Dosis bajas, medias y altas de Buprenorfina usadas la Dependencia a Cocaína, e incluyo el Metilfenidato,
en tratamiento de mantenimiento son eficaces en Modafinil, Bupropion, Metanfetaminas, Selegilina,
lograr adherencia, mientras que solo dosis medias y Dextroanfetaminas y Mazindol, concluyo que los
altas son efectivas en disminuir el uso de Heroína. psicoestimulantes no mejoran la permanencia en
(A) el tratamiento ni reducen el uso de Cocaína. Sin
embargo hay una tendencia estadística a mejorar
•Las dosis de Buprenorfina entre los 8 y 16 mg son el mantenimiento de la abstinencia a la Cocaína en
superiores a dosis más bajas. (B) especial en los grupos que usaron Dextroanfetamina,
Bupropion y Modafinil.
•Las terapias de mantenimiento con Metadona y
Buprenorfina son efectivas en el tratamiento para la Agonistas Dopaminérgicos
Dependencia a opioides. (B) Los agonistas dopaminérgicos, Amantadina,
Bromocriptina y Pergolida han sido investigados en
Estimulantes (Cocaína, Metanfetaminas y la Dependencia a Cocaína sin que se encontraran
Anfetaminas) diferencias significativas entre las tres intervenciones,
ni se demostrara efectividad en el mantenimiento de
1. Abstinencia los pacientes en el tratamiento. La evidencia no apoya
Cocaína el uso de Agonistas Dopaminérgicos.
En un ensayo doble ciego controlado que uso
Amantadina y Propanolol o una combinación de Anticonvulsivantes
ambos en el tratamiento de pacientes con síntomas Una revisión de Cochrane no encontró efectividad
severos de Abstinencia por Cocaína, ninguno en la permanencia en el tratamiento, reducir el
de los 3 tratamientos demostró una efectividad uso de Cocaína o el “craving” en la terapia con
significativamente mayor al placebo en promover la anticonvulsivantes que incluyeron Carbamazepina,
abstinencia, y únicamente dentro de la población con Lamotrigina, Valproato y Tiagabina. Ninguno de los
mayor adherencia al tratamiento el Propanolol fue fármacos logro diferencias frente al placebo.
asociado con una mayor permanencia en la terapia y
tasas de abstinencia más altas frente al placebo. Disulfiram
Muchos estudios se han realizado en pacientes
Anfetaminas con Dependencia al Alcohol y Cocaína intentando
Una revisión de Cochrane reviso estudios que lograr la eficacia comprobada en la Dependencia al
evaluaban la efectividad de la Mirtazapina en el Alcohol, demostrando efectos independientes en el
tratamiento de la Abstinencia por Anfetaminas. consumo de Cocaína. Algunos estudios demostraron
Aunque uno de los estudios sugería la disminución disminuir el uso de Cocaína frente a placebo al usar
de ansiedad y de un estado hiperalerta, síntomas el Disulfiram en conjunto con alguna intervención
482
psicológica, en especial junto con Terapia Cognitivo fueron evaluados frente al uso de Modafinil sin
Conductual y en pacientes sin Dependencia conjunta encontrar diferencias frente a placebo en los
al Alcohol. síntomas por abstinencia, “craving” o severidad de
la dependencia.
Antidepresivos
Un grupo de antidepresivos ha sido investigado Metifenidato y Aripirazol
en el tratamiento de Dependencia a Cocaína u uso Estudios realizados comparando el uso de
nocivo, entre ellos se incluye de los antidepresivos Aripiprazol a dosis de 15 mg día, Metilfenidado
disponibles en nuestro país la Fluoxetina (20-60 mg), de liberación prolongada 54 mg día y placebo en
Bupropion (300 mg), Paroxetina (20 mg), Venlafaxina pacientes con Dependencia a Anfetaminas por vía
(<150 mg) y Sertralina (100 mg). No se encontraron parenteral reportaron mejoría significativa en las
efectos significativos en la selección de estudios tasas de uso en el grupo de Metilfenidato frente a
usando diagnósticos con criterios operacionales y la placebo y por el contrario mejores resultados para
evidencia no es conclusiva en la eficacia de ninguno el grupo placebo frente al Aripiprazol.
de los antidepresivos usados.
Disulfiram
Antipsicóticos El Disulfiram parece aumentar los efectozs de la
Un metanálisis y una revisión sistemática evalúo el Dextroanfetamina, aumentando la ansiedad, la
uso de Risperidona, Olanzapina y Haloperidol sin sensación subjetiva del consumo “high feeling” y
encontrar diferencias significativas para ninguna de el deseo de consumo.
las medidas de eficacia frente al placebo, y los estudios
que usaron Haloperidol y Olanzapina contaron Naltrexona
con muestras muy pequeñas para lograr establecer Dosis de 50 mg día parecen ser superiores a
resultados conclusivos. placebo en aumentar el número de pacientes que
logran abstinencia en el consumo de Anfetaminas.
Baclofeno
Estudios iniciales han demostrado efectos Cannabis
positivos al reducir el “craving” y el uso de
Cocaína, que no fueron comprobados en ensayos La Dependencia a Cannabis se encuentra en tercer
clínicos controlados. No se cuenta con evidencia lugar luego del Tabaco y Alcohol. Los síntomas
que soporte su efectividad en la prevención de que caracterizan el Síndrome de Abstinencia son
recaídas en pacientes con Dependencia a Cocaína. principalmente emocionales y comportamentales,
aunque suelen reportarse cambios en el apetito,
3.Dependencia a Anfetaminas, prevención de pérdida de peso y malestar físico.
recaídas y mantenimiento de Abstinencia
1. Abstinencia
Antidepresivos Tetrahidrocannabinol
Diversos estudios han reportado la efectividad Existen 2 ensayos clínicos aleatorizados doble
de la Fluoxetina para disminuir el “craving” por ciegos que demostraron reducción en los
Anfetaminas a corto plazo. No se han identificado síntomas de abstinencia incluida la reducción de
reducción en el uso de Anfetaminas u otros los trastornos de sueño y ansiedad, se utilizaron
beneficios. dosis entre los 30 y 90 mg al día y a dosis mayores
se encontró un mayor beneficio en la reducción
Modafinil del “craving” y el ánimo depresivo. Se considera un
Pacientes con Dependencia a Metanfetaminas medicamento bien tolerado, mejora el mantenimiento
483
dentro del tratamiento y provee un alivio de los Buspirona
síntomas de abstinencia mayor al placebo. Estudios han reportado un beneficio a favor del uso
de Buspirona en las tasas de abstinencia a Cannabis
Carbonato de Litio de manera significativa.
Algunos estudios clínicos aleatorizados que se
encuentran en proceso sugieren el beneficio del Hipnóticos
Litio en el alivio de los síntomas de abstinencia por Alteraciones en el sueño son comúnmente
cannabis. reportados en los pacientes que desean suspender el
consumo de Marihuana, aunque en la práctica clínica
Anticonvulsivantes es frecuente el uso a dosis bajas de Benzodiacepinas
No hay un beneficio claro en los ensayos clínicos para favorecer el sueño a corto plazo durante el
aleatorizados frente a placebo en el uso de periodo de abstinencia, no debe olvidarse el riesgo
Divalproato de sodio, reportándose reducción en el de abuso y dependencia de estos medicamentos.
“craving” pero aumento en la irritabilidad, ansiedad
5.5.2. Tratamiento
y sensación de fatiga.
Antidepresivos
Los antidepresivos Bupropion, Fluoxetina y
Mirtazapina han sido utilizados en ensayos
Psicosocial
controlados frente a placebo sin que haya evidencia Son un componente esencial en un programa de
sustancial que apruebe su uso en el tratamiento tratamiento completo. La asistencia psiquiátrica es
de Abstinencia por Cannabis. El Bupropion no esencial para coordinar el empleo de las diversas
demostró beneficio aumentando la irritabilidad, modalidades terapéuticas aplicadas en el contexto
alteraciones en el sueño y ánimo depresivo, mientras individual, de grupo, familiar y de autoayuda. Con las
que tampoco se encontraron resultados a favor del intervenciones psicoterapéuticas lo que se busca es
uso de Fluoxetina, y la Mirtazapina a pesar de mejorar conseguir que el paciente realice un esfuerzo para la
los trastornos de sueño y el apetito no mejoraron auto-exploración de su situación, dentro de un clima
otros síntomas de abstinencia o las tasas de recaída. de soporte emocional, que le permite reconocer
y aceptar su problemática y encontrar soluciones a
A pesar de que el ánimo triste es un síntoma común ellas (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, 2006).
en los pacientes que usan Cannabis y hay una
tendencia al uso de antidepresivos en la práctica Las siguientes formas de intervención
clínica por este hecho, es posible que algunos psicoterapéutica se consideran eficaces en la mayoría
antidepresivos en especial los ISRS y el Bupropion de los pacientes con trastornos por consumo de
exacerben la ansiedad y el insomnio sobre todo en sustancias psicoactivas si se adaptan a las necesidades
estadios tempranos de la fase de Abstinencia. especiales de esta población de pacientes (E.S.E.
Hospital Mental de Filandia, 2006):
Baclofeno
El Baclofeno parece disminuir el “craving” por A. Terapias Cognitivo-Conductuales  
tabaco y marihuana con un efecto pequeño en el En general se centran en la identificación y posterior
estado de ánimo durante la fase de abstinencia y modificación de los patrones de pensamiento que
sin lograr disminuir las tasas de recaída. A la vez dieron lugar a conductas mal adaptativas. Es una
el Baclofeno se asoció con peores resultados en el intervención en la cadena conductual de fenómenos
desempeño cognitivo. que conducen al consumo; ayuda al paciente a resolver
con éxito las situaciones de deseo agudo o crónico
484
y refuerza el establecimiento de conductas sociales F. Participación en grupos de ayuda mutua o
libre de sustancias. Ej. : Cognitiva de Beck, Terapia de autoayuda
Prevención de recaídas. Terapia Motivacional.   La participación en estos grupos puede ser un
refuerzo importante para muchos de los pacientes, en
B. Terapias Conductuales cualquier fase del proceso terapéutico. Generalmente
El tratamiento conductual operativo se basa en la se basan en el planteamiento de los 12 pasos
recompensa o castigo operativos de los pacientes promovido en primera instancia por el Grupo de
por las conductas deseables. Los contratos de Alcohólicos Anónimos (AA). Las recomendaciones
contingencias, por ejemplo, se basan en el empleo sencillas y el apoyo para evitar la recaída y de forma
de unas consecuencias positivas o negativas personalizado de un patrocinador (padrino) y la
predeterminadas para recompensar la abstinencia posibilidad de una interacción social estructurada y
o desincentivar las conductas relacionadas con las no estructurada sin la presencia de las sustancias son
sustancias. La eficacia de estos tratamientos depende las bases de esta terapia.
en gran medida de una vigilancia frecuente de análisis
de muestras de orina. G. Intervenciones breves y motivacionales
Todos los estudios (la mayoría realizados en pacientes
C. Terapias Psicodinámicas e Interpersonales alcohólicos) sugieren que las intervenciones breves
Mediante el empleo de principios y técnicas y motivacionales reducen las consecuencias serias
psicodinámicas, han mostrado eficacia, especialmente debidas al consumo y hay metanálisis que soportan
cuando se desarrollan en formato de corta duración y la evidencia de su eficacia. Están indicadas en los
estructurados. Se basan en la creación de una relación servicios de urgencias, son prácticas, rápidas, de
terapéutica segura y de apoyo en la que se estimula fácil realización y entrenamiento para el personal
a los pacientes a abordar los patrones negativos de de salud; buscan motivar empáticamente al paciente
otras relaciones. para reconocer consecuencias de su problema de
consumo y permitir cambios y ayuda. (Reduction
D. Terapias de Grupo of Alcohol Consumption by Brief Alcohol
Son la modalidad de tratamiento psicoterapéutico Intervention in Primary Care. Systematic Review and
preferible para los pacientes con adicciones cuando Meta-analysis. Nicolas Bertholet, MD; Jean-Bernard
éstos son capaces de tolerar la dinámica de interacción Daeppen, MD; Vincent Wietlisbach, BA;Michael
del grupo, la cual incluye confrontación, y puesta en Fleming, MD; Bernard Burnand, MD, MPH. Arch
común de experiencias o estados afectivos dolorosos. Intern Med. 2005; 165:986-995
Ayuda a identificarse con otros que sufren lo mismo
5.6 Hospitalización
y aprender a comunicar necesidades y sentimientos o
detectar posibles recidivas.
E. Terapias Familiares El modelo de atención del ICSN-Clínica Montserrat

Los objetivos de estas terapias son el aporte e implica que a todo paciente con diagnóstico de
intercambio de información, fomento del apoyo Trastornos Mentales y del Comportamiento debidos
familiar a la evitación de las sustancias y cumplimiento al Consumo de Sustancias que consulta a la clínica,
de contratos terapéuticos. También busca mejorar la se le tengan en cuenta los siguientes factores para
comunicación entre sus miembros y a restablecer considerar el proceso de hospitalización (D):
límites y roles dentro de la dinámica familiar. Estas
terapias son más eficaces en adolescentes, en •Escala de Funcionamiento Global (GAF) menor de
pacientes que siguen con Metadona y pacientes con 60%
dependencia al alcohol. •Pobre red de apoyo
485
• Riesgo de suicidio valorado a través de la entrevista fortalecer la introspección en el paciente y su
clínica y escala SAD-Persons familia, cultivando así la necesidad de continuar
tratamiento de deshabituación a todo paciente con
•Riesgo de hetero-agresión diagnóstico de dependencia a sustancias (con algunas
excepciones como pacientes con trastornos graves
• Comorbilidad psiquiátrica de la personalidad).
Además de los criterios anteriores, se ha observado Se considera la primera fase de tratamiento, por
la importancia de tener en cuenta los siguientes estas condiciones su duración en tiempo es muy
factores específicos para determinar hospitalización variable de acuerdo a las características propias del
psiquiátrica en esta población de pacientes (D) paciente y condiciones específicas de las sustancias
(American Psychiatric Association, 2006): que consume. En general es poco frecuente que
no haya comorbilidades físicas o mentales que
− Pacientes que están en riesgo de un síndrome requieran a la vez tratamiento; en caso de que no
de abstinencia grave o complicada (por ejemplo, haya complicaciones puede tener un periodo de
las personas que dependen de múltiples sustancias, duración de hasta 15 días, mientras que en pacientes
personas con antecedentes de delirium tremens) con comorbilidad, factores evidentes de riesgo y
o que no pueden recibir la necesaria evaluación complicaciones puede prolongarse por un poco más
médica, seguimiento y tratamiento en un entorno de los 30 días.
menos intensivo.
− Fase de Deshabituación: se recomienda continuar
− Pacientes (que requieren un proceso de esta fase en un centro especializado en este tipo de
desintoxicación) con enfermedades orgánicas agudas patologías en modalidad de hospitalización total,
o crónicas comórbidas de base, con necesidad de con duración de aproximadamente 3-12 meses de
control médico 24 horas, enfermería y los recursos acuerdo al caso clínico particular. Debe estar a cargo
de un hospital (por ejemplo, los individuos con de un equipo médico competente y especialista en
enfermedad cardíaca grave). adicciones. Se enseñan y fortalecen herramientas
de introspección y detección de cambios que
− Pacientes con historia previa documentada de promueven conductas asociadas al consumo para
no haber participado de un tratamiento en un disminuir recaídas.
entorno menos intensivo (por ejemplo hospital día,
ambulatorio). En el Instituto Colombiano del Sistema Nervioso
esta fase también se basa en en el cero consumo,
− Pacientes que no han respondido a tratamientos es fundamental ayudar a los pacientes a reconocer
menos intensivos y aquellos a quienes su consumo su problema, motivarlos para el cambio y para la
de sustancias plantea una amenaza constante para su realización del proceso de tratamiento y la adquisición
salud física y mental. de nuevos hábitos en todas las áreas biopsicosociales
que sea necesario y pertinente.
Fases de tratamiento hospitalario en pacientes con
consumo de sustancias psicoactivas (D):
− Fase de Desintoxicación: tratamiento dentro de

hospital psiquiátrico, de aproximadamente 15 a
30 días, para manejo del síndrome de abstinencia,
adquisición de herramientas para fomentar y
486
5.7 Egreso • Empeoramiento de los problemas o aparición de
nuevos problemas no susceptibles de ser manejados
Hospitalario efectivamente en este nivel de atención.
Se ha observado la importancia que tiene para el

De acuerdo con el cumplimiento de los objetivos paciente continuar en un proceso ambulatorio por
terapéuticos propuestos al ingreso del paciente, consulta externa de psiquiatría al finalizar su proceso
la estabilización de la sintomatología de base, la de deshabituación.
adecuada presencia de red de apoyo y la ausencia
5.8 Seguimiento
de los criterios que en su momento indicaron
hospitalización, se puede dar de alta al paciente y
continuar un tratamiento ambulatorio.
Egreso de Fase de Desintoxicación Después de un ciclo de tratamiento intensivo

•Se puede dar de alta cuando hayan desaparecido (proceso de hospitalización en el programa de
los síntomas de abstinencia en el paciente, pues son desintoxicación, deshabituación), se debe continuar
criterios de gravedad y pueden poner en peligro la con la fase de tratamiento ambulatoria por consulta
vida del paciente. externa psiquiátrica, tanto en sesiones individuales,
como familiares y de terapia de grupo. Se debe
•Si los síntomas no han desaparecido pero han brindar un tratamiento integral, que involucre
disminuido lo suficiente para que no se apliquen además tratamiento de las comorbilidades asociadas
los criterios de gravedad y urgencia del ingreso y (médicas y psiquiátricas) (D) (NIDA 2010).
permitan considerar que el paciente recobro su
autonomía. El seguimiento estructurado de la evolución de
los pacientes favorece la adherencia al tratamiento,
•Siempre se debe recomendar continuar un proceso disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias y mejora
de deshabituación en un centro especializado en el pronóstico (D) (CENETEC 2010). Por lo anterior,
adicciones. (D) es importante tener en cuenta que todo paciente
que egrese de hospitalización tenga una orden de
Egreso de Fase de Deshabituación control ambulatorio. El adecuado seguimiento de
•Se recomienda que la Fase de Deshabituación llegue los pacientes por consulta externa debería incluir:
a su fin cuando se hayan cumplido los objetivos implementación de estrategias de Psicoeducación,
trazados al ingreso del paciente. incentivo de adherencia al tratamiento farmacológico
y psicoterapéutico y continuación de controles
•En cualquier momento el paciente puede regulares por consulta externa de psiquiatría (D).
firmar consentimiento de egreso voluntario. (D)
Cuando se inicie un nuevo tratamiento farmacológico
Criterios para egresar o transferir a otra modalidad la eficacia y efectos adversos deben ser evaluados.
de atención (D) (E.S.E. Hospital Mental de Filandia, Habrá que tener en cuenta las características
2006): específicas de cada medicamento y la evolución
clínica del paciente. (D) (CENETEC 2010).
• Mejoría: se alcanzaron las metas propuestas.
• Estancamiento en el proceso (por actitud del
paciente o insuficiencia de recursos en este nivel de
atención).
487
Estrategias para favorecer adherencia al consulta, pues el hecho de saber que el uso de
tratamiento: sustancias se vigila puede ser un gran incentivo para
Se ha observado la importancia de tener en cuenta el paciente y puede ayudarlo a resistir el impulso de
los factores individuales del paciente y aquellos consumir sustancias. El monitoreo también sirve
asociados al programa de tratamiento que se como indicador temprano de una recaída, lo que
evidencian asociados a la adherencia terapéutica (D) puede indicar que es necesario reajustar el plan de
(NIDA 2010): tratamiento del paciente para que se adapte mejor a
sus necesidades (D) (NIDA 2010).
•Factores individuales del paciente:
− Motivación para cambiar el comportamiento de

uso de sustancias.
− Grado de apoyo de la familia y amistades.
− Grado de presión que ejerzan el sistema de

justicia penal, los servicios de protección infantil, los
empleadores o la familia.
• Factores del programa de tratamiento:
− Se recomienda el establecimiento de una relación

terapéutica positiva del psiquiatra con sus pacientes.
− Se recomienda que se establezca un plan de

tratamiento con la cooperación del paciente;
comprometerlo a que sea cumplido y que se entiendan
claramente las expectativas para el tratamiento.
Estrategias para la disminución de recaídas:

En cuanto a las recaídas, que hacen parte del proceso
de evolución de los pacientes con diagnóstico de
consumo de sustancias, hay que tener siempre en
cuenta que no indican fracaso. El tratamiento exitoso
de la adicción suele requerir una evaluación continua
y modificaciones que sean apropiadas (semejantes al
enfoque adoptado para otras enfermedades crónicas)
(D) (NIDA 2010).
La participación activa del paciente en el tratamiento

es un componente esencial para alcanzar buenos
resultados y puede beneficiar incluso a las personas
con adicciones más severas. El uso de sustancias
durante el tratamiento debe ser supervisado
constantemente con un monitoreo regular en cada
488
6
Valoración del Riesgo de Suicidio
A todo paciente que asista a consulta en el ICSN- o planes suicidas.
Clínica Montserrat se le debe evaluar la presencia de
riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y • La historia de intentos de suicidio (por ejemplo la
la utilización de la Escala de indicadores de riesgo de letalidad del método, las circunstancias).
suicidio (Escala SAD Persons). De existir un riesgo
de suicidio en el paciente, el clínico debe definir la • Los antecedentes familiares de suicidio.
hospitalización y según los modelos de atención
la Unidad de Cuidado y las medidas de protección • La existencia de historia previa de agresión (por
adecuadas para disminuir este riesgo (D). ejemplo el uso de armas).
Se deben realizar intervenciones psicoeducativas al • La intensidad de síntomas depresivos y otros

paciente y a su familia/red de apoyo, que enfaticen en síntomas del estado de ánimo.
el conocimiento y entendimiento de la enfermedad,
en la que los trastornos por consumo de sustancias • El tratamiento actual y su respuesta.
están asociados con riesgo de conductas suicidas (D).
• Estresores recientes (por ejemplo separación,
El suicidio es previsible y evitable sí se identifica a pérdida del empleo).
tiempo. La mayor parte de la población tiene la
creencia que si se hace hablar a una persona acerca • Los patrones de consumo de sustancias.
del suicidio aumentará el riesgo de hacerlo; esto es
erróneo. Cuando una persona que tiene ideas de • La existencia de síntomas psicóticos.
suicidio puede hablar al respecto, se disminuye la
posibilidad de hacerlo, lo que hay que explicar a la • La situación de vida actual (por ejemplo el apoyo
familia y al paciente (D). social, la disponibilidad de armas).
Se ha observado la importancia de determinar en Además de la valoración clínica realizada al paciente,

el paciente (D) (American Psychiatric Association, se debe utilizar la Escala de Indicadores de Riesgo
2006): de Suicidio (Escala SAD Persons) para determinar el
riesgo suicida.
• La presencia o ausencia de pensamientos, intentos Ver anexo Valoración Riesgo de Suicidio y Escala
SAD-Persons
489
7
Algoritmos de Diagnóstico y Tratamiento
de los Trastornos Mentales y del
Comportamiento debido al Consumo de
Múltiples Sustancias
490
1 . Guía General de Atención en
Drogodependencias
Accesibilidad y Amplitud del

disponibilidad alcance
Diagnóstico
y Evaluación
Articulación con Respeto a la

Atención condición humana
otros servicios y Inmediata
organizaciones resguardando sus
comunitarias derechos
Decisión del
tratamiento Metas del
Pertinente tratamiento
Motivación al Plan del Visión a largo

Tratamiento Tratamiento plazo
Inclusión de
Flexibilidad elementos
de apoyo
Extraído de: Ministerio de la Protección Social. Actualización de la Guía Práctica de Atención Integral en
Farmacodependencia. República de Colombia. Bogotá, octubre de 2004.
491
2 . Diagóstico y Evaluación
492
3 . Plan de Tratamiento
493
8
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496
497
9
Indicador Tamizaje de Consumo de Sustancias
Dentro de la práctica médica es innegable la importancia de hacer una historia clínica

completa a todo paciente en cualquier nivel de atención. Con respecto al consumo
de sustancias, en la consulta psiquiátrica, es prioritario obtener datos acerca del
consumo actual y a lo largo de la vida. Es importante preguntar al paciente por
su patrón de consumo, incluyendo la edad de inicio del mismo, tipo de sustancia
psicoactiva, dosis y frecuencia, vía de consumo, efectos psicológicos y físicos
Justificación
atribuidos a la sustancia, evolución de la historia del consumo pasada y actual, fecha
del último consumo, identificación de la sustancia “preferida” y de mayor impacto,
y otros factores asociados al consumo, por ejemplo si lo hace sólo o en compañía,
conductas de riesgo asociadas, etc. Este indicador permite alertar sobre una posible
dificultad en el tamizaje acerca del consumo de sustancias, en cualquier modalidad,
que se debe realizar a todos los pacientes que consultan en la Institución
Nº de pacientes con tamizaje para consumo de sustancias

Fórmula ---------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes atendidos en la Institución
Tamizaje para consumo de sustancias: se define como el interrogatorio consignado

Descripción de en la historia clínica acerca de antecedente de consumo de sustancias psicoactivas.
términos Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia
Fuente de datos Historia Clínica del paciente
Rango esperado 100%
498
Evaluación de riesgo suicida en pacientes con diagnóstico de trastorno
Indicador Mental y del Comportamiento debido al consumo de Sustancias
A todo paciente que asista a consulta en el ICSN-Clínica Montserrat se le debe

evaluar la presencia de riesgo suicida con una adecuada valoración clínica y la
utilización de la Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio (Escala SAD Persons).
Justificación De existir un riesgo de suicidio en el paciente, éste debe ser hospitalizado, y se
definirá, según los modelos de atención, su manejo en Unidades de Cuidado Agudo
y se brindarán las medidas de protección adecuadas para disminuir este riesgo
Identificar el riesgo es una de las principales formas de prevención.

clínica
Fórmula ---------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes registrados con diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento
debido al consumo de Sustancias

Descripción de Diagnóstico de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de
términos Sustancias registrado: constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica del
paciente de que éste padeció de trastorno Mental y del Comportamiento debido al
consumo de Sustancias (casos prevalentes).
riesgo estimado dentro de los datos aportados por el paciente, síntomas dentro de la
enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, y una evaluación objetiva
como la escala SAD PERSONS.
Rango esperado 100%
Estatificación del consumo de sustancias en pacientes con diagnóstico

Indicador de trastorno Mental y del Comportamiento debido al consumo de
Sustancias
La evidencia recomienda clarificar desde la primera consulta si el paciente presenta

un abuso ó una dependencia a sustancias, dentro de lo que hay que identificar la
Justificación existencia de las diferentes modalidades de consumo que pueden requerir medidas
especiales de manejo, ya que de acuerdo a esta clasificación se establecerán los
planes de manejo y seguimiento correspondientes
Nº de pacientes con estatificación del consumo de sustancias

-----------------------------------------------------------------------------------x100
Fórmula Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno Mental y del Comportamiento debido al
consumo de Sustancias
Estatificación del consumo de sustancias: registro en la Historia Clínica de ingreso,

Descripción de y/o evoluciones, de los antecedentes toxicológicos asociados con el consumo,
términos evaluando: abuso, dependencia, abstinencia o intoxicación por sustancias
psicoactivas (incluidos alcohol y tabaco).
Diagnóstico de Trastorno mental y del Comportamiento debido al consumo de
Sustancias: constancia escrita del diagnóstico en la Historia Clínica del paciente.
499
Rango esperado >100%
Indicador Adecuado Manejo de Abstinencia a sustancias.
La abstinencia conlleva clínicamente una serie de riesgos elevados para la vida del
paciente, además la literatura científica respalda el manejo farmacológico de este
estado para todos los pacientes con consumo de sustancias. Es por esta razón que
Justificación en el ICSN siempre se debe dar manejo a la abstinencia de los pacientes y brindar
tanto el manejo farmacológico como psicológico que se requiera, lo que entre otras
cosas ayude a disminuir el riesgo de recaída.
Nº de pacientes con diagnóstico de abstinencia por sustancias y con evidencia de

tratamiento iniciado de acuerdo a las recomendaciones de la guía.
Fórmula -----------------------------------------------------------------------------------x100
Nº de pacientes con diagnóstico de abstinencia por sustancias
Pacientes con diagnóstico de abstinencia: según clasificación DSM o CIE 10,

Descripción de independiente del uso de cualquier sustancia.
términos Historia Clínica del paciente: se considerará la información procedente de la Historia
Pacientes adultos con diagnóstico abstinencia por sustancia y con evidencia de
tratamiento iniciado de acuerdo a las guías: se considerara cuando quede registrado
en la historia clínica, la clasificación de abstinencia, y el manejo farmacológico y
terapéutico dado de acuerdo a las recomendaciones dadas en la guía, o en su defecto
el manejo propuesto por su tratante haciendo la salvedad de la no adherencia.
Rango esperado 100%
Adherencia a las recomendaciones de seguimiento de pacientes con

Indicador Consumo de Sustancias
Después de un ciclo de tratamiento intensivo (proceso de hospitalización en el

programa de desintoxicación, deshabituación), se debe continuar con la fase
de tratamiento ambulatoria por consulta externa psiquiátrica, tanto en sesiones
individuales, como familiares y de terapia de grupo. Y Se debe brindar un tratamiento
integral, que involucre además tratamiento de las comorbilidades asociadas (médicas
Justificación y psiquiátricas). El seguimiento estructurado de la evolución de los pacientes favorece
la adherencia al tratamiento, disminuye el riesgo de recaídas y recurrencias y mejora
el pronóstico Por lo anterior es necesario hacer medición de que se estén indicando
y en medida de lo posible implementando las recomendaciones de seguimiento
recomendadas por la literatura médica.
Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias y con

seguimiento.
Fórmula ------------------------------------------------------------------------------------- x100
Nº de pacientes con diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancias
500
Pacientes con seguimiento: aquellos en quienes se encuentra registrado en la historia
Descripción de clínica cualquiera de las medidas de intervención de seguimiento documentadas en
términos la guía para hacer seguimiento y prevenir recaídas.
Diagnóstico de Trastorno por consumo de sustancia: constancia escrita en la Historia
Clínica del paciente de que se realizó un diagnóstico nuevo de trastorno por consumo
de sustancias en el periodo de tiempo de referencia. También se contabilizarán los
nuevos episodios en pacientes con antecedentes previo documentado de trastorno
de consumo de sustancias
Rango esperado >80%
501
10
Anexos
10.1 Criterios diagnósticos para los

trastornos por consumo e inducidos por
sustancias psicoactivas-CIE-10
F1x.0 Intoxicación Aguda consumo continuo. .26 Con consumo episódico
. 00 No complicada (dipsomanía).
. 01 Con traumatismo o lesión corporal
.02 Con otra complicación de índole médica F1x.3 Síndrome de Abstinencia
.03 Con Delirium .30 No complicado
. 04 Con distorsiones de la percepción .31 Con convulsiones
. 05 Con coma
. 06 Con convulsiones F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium
. 07 Intoxicación patológica .40 Sin convulsiones
.41 Con convulsiones
F1x.1 Consumo perjudicial
F1x.5 Trastorno Psicótico
F1x.2 Síndrome de dependencia .50 Esquizofreniforme
.20 En la actualidad en abstinencia. .51 Con predominio de ideas delirantes
.21 En la actualidad en abstinencia en un medio .52 Con predominio de alucinaciones
protegido. .53 Con predominio de síntomas polimorfos
.22 En la actualidad en un régimen clínico de .54 Con predominio de síntomas depresivos
mantenimiento o sustitución  supervisado. .55 Con predominio de síntomas maniacos
.23 En la actualidad en abstinencia en tratamiento .56 Trastorno psicótico mixto
con sustancias aversivas o  bloqueantes.
.24 Con consumo actual de la sustancia. .25 Con
502
F1x.6 Síndrome Amnésico grave. La desinhibición relacionada con el contexto
F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y Trastorno social (por ejemplo, en fiestas o carnavales) debe
Psicótico de Comienzo Tardío Inducido Por también ser tenida en cuenta. La intoxicación
Alcohol U Otras Sustancias Psicótropas aguda es un fenómeno transitorio (Ministerio de la
.70 Con reviviscencias (“flashbacks”) Protección Social. República de Colombia. 2004).
.71 Trastorno de la personalidad o del
comportamiento La intensidad de la intoxicación disminuye con el
.72 Trastorno afectivo residual tiempo, y sus efectos desaparecen si no se repite
.73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias el consumo de la sustancia. La recuperación es
Psicótropas completa excepto cuando el tejido cerebral esta
.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente dañado o surge alguna otra complicación. Los
.75 Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido síntomas de la intoxicación no tienen por qué
por alcohol u otras  sustancias Psicótropas. reflejar siempre la acción primaria de la sustancia.
Por ejemplo, las sustancias psicótropas depresoras
F1x.8 Otros trastornos mentales o del del sistema nervioso central pueden producir
comportamiento síntomas de agitación o hiperreactividad o las
sustancias psicótropas estimulantes, dar lugar a un
F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento estado de introversión y retraimiento social. Los
sin especificación efectos de algunas sustancias como el cannabis y los
alucinógenos son particularmente imprevisibles. Por
F1x.0 Intoxicación Aguda otra parte muchas sustancias psicótropas pueden
Se trata de un estado transitorio consecutivo a la producir efectos de diferentes tipos en función de la
ingestión o asimilación de sustancias psicótropas que dosis. Por ejemplo, el alcohol que a dosis bajas parece
produce alteraciones del nivel de conciencia, de la tener efectos estimulantes del comportamiento,
cognición, de la percepción, del estado afectivo, del produce agitación y agresividad al aumentar la dosis
comportamiento o de otras funciones y respuestas y a niveles muy elevados da lugar a una clara sedación
fisiológicas o psicológicas (ministerio de la protección (Ministerio de la Protección Social. República de
social. República de Colombia. 2004). Colombia. 2004).
Este es el diagnóstico principal sólo en los casos en Diagnóstico diferencial:

los que la intoxicación se presenta en ausencia de Hay que tener en cuenta los Trastornos orgánicos
problemas más graves o persistentes relacionados con cerebrales agudos (TCE) y la hipoglucemia. También
el alcohol u otras sustancias psicótropas. Si no fuera hay que considerar que la intoxicación puede ser la
así, tienen preferencia los diagnósticos de consumo consecuencia de un consumo mixto de sustancias
perjudicial (f1x.1), Síndrome de dependencia (f1x.2) (Ministerio de la Protección Social. República de
O trastorno psicótico (f1x.5) (Ministerio de la Colombia. 2004).
protección social. República de Colombia. 2004).
F1x.1 Consumo Perjudicial
Pautas para el diagnóstico: Se trata de una forma de consumo que puede estar
La intoxicación aguda suele tener una relación estrecha afectando la salud física (como en el caso de la hepatitis
con la dosis de la sustancia, aunque hay excepciones en por administración de sustancias psicótropas por vía
individuos con cierta patología orgánica subyacente parenteral) o la salud mental, como por ejemplo, los
(por ejemplo, con una insuficiencia renal o hepática) episodios de Trastornos Depresivos secundarios
en los que dosis relativamente pequeñas pueden dar al consumo excesivo de alcohol (Ministerio de la
lugar a una intoxicación desproporcionadamente Protección Social. República de Colombia. 2004).
503
Pautas para el diagnóstico: durante en algún momento en los doce meses previos,
El diagnóstico requiere que se haya afectado la o de un modo continuo, han estado presentes tres o
salud mental o física del que consume la sustancia. más de los siguientes rasgos:
Las formas perjudiciales de consumo son a
menudo criticadas por terceros y suelen dar lugar − Deseo intenso o vivencia de una compulsión a
a consecuencias sociales adversas de varios tipos. consumir una sustancia.
El hecho de que una forma de consumo o una
sustancia en particular sean reprobados por terceros − Disminución de la capacidad para controlar el
o por el entorno en general, no es por sí mismo consumo de una sustancia psicoactiva, unas veces
indicativo de consumo perjudicial, como tampoco lo para controlar el comienzo del consumo y otras
es sólo el hecho de haber podido derivar en alguna para poder terminarlo, para controlar la cantidad
consecuencia social negativa tales como detención consumida.
o ruptura matrimonial (Ministerio de la Protección
Social. República de Colombia. 2004). − Síntomas somáticos de un Síndrome de abstinencia
(F1x.3, F1x.4) cuando el consumo de la sustancia se
Las intoxicaciones agudas no son en sí mismas reduzca o cese, que se confirme por: el Síndrome
evidencia suficiente del “daño para la salud” requerido de abstinencia característico de la sustancia; o el
para el diagnóstico de consumo perjudicial. El consumo de la misma sustancia (o de otra muy
consumo perjudicial no debe diagnosticarse si están próxima) con la intención de aliviar o evitar los
presentes un síndrome de dependencia (F1x.2), un síntomas de abstinencia.
trastorno psicótico (F1x.5) u otras formas específicas
de trastornos relacionados con alcohol u otras − Tolerancia, de tal manera que se requiere un
sustancias psicótropas (Ministerio de la Protección aumento progresivo de la dosis de la sustancia para
Social. República de Colombia. 2004). conseguir los mismos efectos que originalmente
producían dosis más bajas: son ejemplos claros los
F1x.2 Síndrome de Dependencia de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las
Se trata de un conjunto de manifestaciones que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis
fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas, en el suficientes para incapacitar o provocar la muerte a
cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, personas en las que no está presente una tolerancia.
adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor
incluso que cualquier otro tipo de comportamiento − Abandono progresivo de otras fuentes de placer
de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. o diversiones a causa del consumo de la sustancia,
La manifestación más característica del síndrome de aumentando el tiempo necesario para obtener o
dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
insuperable) de ingerir sustancias psicótropas (aun
cuando hayan sido prescritas por un médico). La − Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar
recaída en el consumo de una sustancia después de de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal
un periodo de abstinencia lleva a la instauración más como daños hepáticos por consumo excesivo de
rápida del resto de las características del síndrome alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos
de lo que sucede en individuos no dependientes a periodos de consumo elevado de una sustancia
(Ministerio de la Protección Social. República de o deterioro cognitivo secundario al consumo de la
Colombia. 2004). misma.
Pautas para el diagnóstico: − Reducción progresiva de las distintas formas de

El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si consumo de la sustancia (por ejemplo, tendencia a
504
ingerir bebidas alcohólicas entre semana y los fines de por lo cual este diagnóstico también debe ser tomado
semana al margen de las normas sociales aceptadas en consideración. El diagnóstico de Síndrome de
para un consumo adecuado de alcohol). abstinencia debe tener prioridad si es el motivo de la
consulta y si tiene una gravedad suficiente como para
− Una característica esencial del Síndrome de requerir por sí mismo atención médica (Ministerio de
dependencia es que deben estar presentes el la Protección Social. República de Colombia. 2004).
consumo de una sustancia o el deseo de consumirla.
La conciencia subjetiva de la compulsión al consumo Se ha visto que los síntomas somáticos varían de
suele presentarse cuando se intenta frenar o acuerdo con la sustancia consumida; los trastornos
controlar el consumo de la sustancia. Este requisito psicológicos (por ejemplo ansiedad, depresión o
diagnóstico excluye a los enfermos quirúrgicos que trastornos del sueño) son también rasgos frecuentes
reciben opiáceos para el alivio del dolor y que pueden de la abstinencia. Es característico que los pacientes
presentar Síntomas de un estado de abstinencia a refieran que los síntomas del Síndrome de abstinencia
opiáceos cuando no se les proporciona la sustancia, desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia
pero que no tienen deseo de continuar tomando la (Ministerio de la Protección Social. República de
misma. Colombia. 2004).
− El Síndrome de dependencia puede presentarse Diagnóstico diferencial:

a una sustancia especifica (por ejemplo tabaco Hay que tener en cuenta que muchos síntomas del
y Diazepam), para una clase de sustancias (por Síndrome de abstinencia pueden ser consecuencia
ejemplo, opiáceos) o para un espectro más amplio de otros trastornos psiquiátricos, por ejemplo de
de sustancias diferentes (como en el caso de los Trastornos de Ansiedad o Depresivos. Los Trastornos
individuos que sienten la compulsión a consumir por Orgánicos que producen ansiedad, temblor o cefalea
lo general, cualquier tipo de sustancia disponible y en de otra etiología no deben confundirse con los
los que se presenta inquietud). síntomas de un Síndrome de Abstinencia (Ministerio
de la Protección Social. República de Colombia.
(Ministerio de la Protección Social. República de 2004).
Colombia. 2004).
F1x.4 Síndrome de Abstinencia con Delirium 
F1x.3 Síndrome de Abstinencia Se trata de un trastorno en el que el síndrome de
Se trata de un conjunto de síntomas que se agrupan abstinencia (F1x.3) se complica con un delirium.
según diferentes modos y niveles de gravedad que Se codifica aquí el Delirium Tremens inducido por
se presentan cuando hay una abstinencia absoluta el alcohol, que es un estado tóxico-confusional
o relativa de una determinada sustancia, tras un acompañado de trastornos somáticos, de corta
consumo reiterado, generalmente prolongado o duración y que a veces pone en peligro la vida. Suele
a dosis elevadas. El comienzo y la evolución del ser consecuencia de la abstinencia absoluta o relativa
estado de abstinencia están limitados en el tiempo y de alcohol en personas con una grave y crónica
están relacionados con el tipo de sustancia y la dosis dependencia. El Delirium Tremens comienza, por
consumida inmediatamente antes de la abstinencia lo general, después de interrumpir el consumo de
(Ministerio de la Protección Social. República de alcohol, aunque pueden ser provocados por otros
Colombia. 2004). factores (traumatismos o infecciones). En algunos
casos se presenta durante episodios de consumo
Pautas para el diagnóstico: muy elevado de alcohol (Ministerio de la Protección
El Síndrome de abstinencia es uno de los indicadores Social. República de Colombia. 2004).
de la presencia del Síndrome de dependencia (F1x.2),
505
Los síntomas prodrómicos típicos son: insomnio, psicótropas tienen síntomas variados que están
temblores y miedo. A veces el comienzo está en función de la sustancia y de la personalidad del
precedido por convulsiones de abstinencia. La triada paciente. En el caso de las sustancias estimulantes,
clásica de los síntomas consiste en obnubilación de como la cocaína y las anfetaminas, estos trastornos
la conciencia y estado confusional, alucinaciones e psicóticos se presentan por lo general tras consumos
ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial prolongados o a dosis altas de la sustancia (Ministerio
y temblor intenso. Pueden aparecer también ideas de la Protección Social. República de Colombia.
delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo 2004).
sueño-vigilia y síntomas de excitación del sistema
nervioso vegetativo (Ministerio de la Protección No debe hacerse el diagnóstico de Trastorno psicótico
Social. República de Colombia. 2004). cuando sólo exista la presencia de distorsiones de
la percepción o experiencias alucinatorias tras el
consumo de sustancias de efectos alucinógenos
F1x.5 Trastorno Psicótico primarios (por ejemplo LSD, mezcalina o cannabis a
Se trata de un trastorno que por lo general se altas dosis). En estos casos y también en los estados
presenta acompañando al consumo de una sustancia confusionales, el diagnóstico posible a considerar
o inmediatamente después de él, caracterizado es el de intoxicación aguda (F1x.0) (Ministerio de la
por alucinaciones vívidas (por lo general auditivas, Protección Social. República de Colombia. 2004).
pero que afectan a menudo, más de una modalidad
sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes (a Debe tenerse un cuidado especial en no confundir un
menudo de persecución), trastornos psicomotores trastorno psiquiátrico más grave (por ejemplo, una
(excitación, estupor) y estados emocionales Esquizofrenia) con un Trastorno psicótico inducido
anormales, que van desde el miedo intenso hasta por sustancias psicótropas. Muchos de los Trastornos
el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque psicóticos inducidos por sustancias psicótropas
puede estar presente un cierto grado de obnubilación son de corta duración, como sucede en las psicosis
de la conciencia, que no llega al grado de un estado anfetamínicas y cocaínicas, a menos que vuelvan a
confusional grave. Lo característico es que el ingerirse nuevas cantidades de la sustancia. Los falsos
trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de diagnósticos en estos casos tienen implicaciones
un modo completo en seis meses (Ministerio de la desagradables y costosas tanto para los pacientes
Protección Social. República de Colombia. 2004). como para los servicios sanitarios (Ministerio de la
Protección Social. República de Colombia. 2004).
Pautas para el diagnóstico:
Este diagnóstico está reservado para los Trastornos Diagnóstico diferencial:
psicóticos que se presentan durante el consumo de Hay que tener en cuenta la posibilidad de que el
una droga o inmediatamente después de él (por lo consumo de una sustancia pudiera agravar o precipitar
general dentro de las primeras 48 horas), siempre y otro trastorno mental como una Esquizofrenia (F-
cuando no sean una manifestación de un Síndrome 20), un Trastorno del humor (afectivo) (F30-F39), un
de abstinencia con Delirium (F1x.4) o de comienzo Trastorno paranoide o Esquizoide de la personalidad
tardío. Los trastornos psicóticos de comienzo tardío (F60.0- F60.1). En estos casos podría no ser adecuado
(comienzo después de dos semanas de consumo de el diagnóstico de trastorno psicótico inducido por
la sustancia) pueden aparecer, pero deben codificarse sustancias psicótropas (Ministerio de la Protección
como F1x.75 (Ministerio de la Protección Social. Social. República de Colombia. 2004).
República de Colombia. 2004).
Los Trastornos psicóticos inducidos por sustancias
506
F1x.6 Síndrome Amnésico Diagnóstico diferencial:
Se trata de un síndrome en el cual hay un deterioro Hay que tener en cuenta el Síndrome amnésico
notable y persistente de la memoria reciente y la u orgánico (no alcohólico-F04), otros síndromes
memoria remota se afecta en algunas ocasiones, orgánicos con afectación importante de la memoria
mientras que la capacidad de evocar recuerdos (Demencia o Delirium, F00-F03; F05) y el Trastorno
inmediatos está conservada. También suelen estar Depresivo (F31-F33) (Ministerio de la Protección
presentes un trastorno del sentido del tiempo, Social. República de Colombia. 2004).
con dificultades para ordenar cronológicamente
acontecimientos del pasado y una disminución en
la capacidad para aprender nuevas cosas. Puede F1x.7 Trastorno Psicótico Residual y de
ser marcada la presencia de confabulaciones, comienzo tardío inducido por Alcohol o por
aunque no siempre están presentes. El resto de las otras sustancias psicótropas
funciones cognoscitivas suelen estar relativamente Se trata de estados en los cuales ciertos trastornos
bien conservadas y los defectos amnésicos son cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del
incomparablemente mayores que los de otras comportamiento debidos al consumo de alcohol u
funciones (Ministerio de la Protección Social. otras sustancias psicótropas, persisten más allá del
República de Colombia. 2004). tiempo de actuación de la sustancia.
Pautas para el diagnóstico: Pautas para el diagnóstico:

El síndrome amnésico inducido por alcohol u otras La presencia de este trastorno debe estar directamente
sustancias psicótropas debe satisfacer las pautas relacionada con el consumo de alcohol u otra
generales del síndrome amnésico orgánico (F04). sustancia psicótropa. Los casos cuyo comienzo tiene
Los requisitos primarios para este diagnóstico son: lugar con posterioridad a un episodio de consumo
de sustancias, sólo deben ser diagnosticados de
−Trastorno de memoria para hechos recientes Trastorno psicótico residual inducido por alcohol u
(aprendizaje de material nuevo), trastorno del sentido otras sustancias psicótropas si hay una evidencia clara
del tiempo (alteración de la capacidad para ordenar y sólida para atribuir al trastorno psicótico residual el
cronológicamente los acontecimientos del pasado, efecto de la sustancia. Un trastorno psicótico residual
aglutinación de acontecimientos repetidos en uno implica un cambio o una exageración marcada de
solo, etc.). las normas de comportamiento previa y normal
(Ministerio de la Protección Social República de
−Ausencia de alteración de la evocación de recuerdos Colombia. 2004).
inmediatos, menor alteración de la conciencia y en
general de las funciones cognoscitivas. El Trastorno psicótico residual debe persistir más allá
del período en el cual puede asumirse razonablemente
− Antecedentes o la presencia objetiva de consumo la presencia de los efectos directos de una sustancia
crónico (y a dosis particularmente altas) de alcohol u en particular (F1x.0. Intoxicación aguda). La
otras sustancias psicótropas. demencia secundaria al consumo de alcohol u otras
sustancias psicótropas no es siempre irreversible, las
−Los cambios de la personalidad, que suelen consistir funciones intelectuales y amnésicas pueden mejorar
en apatía y pérdida de iniciativa y tendencia a descuidar tras un período de abstinencia total (Ministerio de la
el aseo personal, no son condiciones necesarias para Protección Social. República de Colombia. 2004).
el diagnóstico. Aunque la confabulación pueda ser
marcada, no es necesariamente un requisito para el Este Trastorno psicótico residual debe diferenciarse
diagnóstico. cuidadosamente del Síndrome de abstinencia
507
(F1x.3 y F1x.4). En algunos trastornos y para
algunas sustancias, los síntomas de un Síndrome 10.2 Criterios
de abstinencia pueden durar varios días o semanas,
después de la interrupción del consumo de la misma Diagnósticos DSM-
IV-TR Trastornos
(Ministerio de la Protección Social. República de
Colombia. 2004).
Los Trastornos inducidos por sustancias psicótropas

que persisten una vez interrumpido el consumo y que
relacionados con
satisfacen las pautas para el diagnóstico de Trastorno
psicótico, no deben ser diagnosticados aquí (recurrir
sustancias
a F1x.5, Trastorno psicótico). Los pacientes que Criterios para la dependencia de sustancias:
presentan el estado crónico final del Síndrome de Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia
Korsakoff deberían codificarse en F1x.6 (Ministerio que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
de la Protección Social. República de Colombia. significativos, expresado por tres (o más) de los
2004). ítems siguientes en algún momento de un período
continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes

Diagnóstico diferencial: ítems:
Hay que tener en cuenta un trastorno mental a) Una necesidad de cantidades marcadamente
preexistente enmascarado por el consumo de una crecientes de la sustancia para conseguir la
sustancia que reaparece una vez que los efectos del intoxicación o el efecto deseado.
alcohol o las sustancias psicótropas desaparecen (por
ejemplo, Ansiedad Fóbica, Trastorno Depresivo, b)El efecto de las mismas cantidades de sustancia
Esquizofrenia o Trastorno Esquizotípico). En el disminuye claramente con su consumo continuado.
caso de las reviviscencias, hay que considerar también
los Trastornos Psicóticos Agudos y Transitorios 1. Abstinencia, definida por cualquiera de los
(F23). Hay que tener también en cuenta una posible siguientes ítems:
lesión orgánica cerebral y el Retraso Mental leve o a) El síndrome de abstinencia característico para
moderado que puede coexistir con el consumo la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios
patológico (F70-F71) (Ministerio de la Protección diagnósticos para la abstinencia de sustancias
Social. República de Colombia. 2004). específicas).
b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida)

para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
2. La sustancia es tomada con frecuencia en

cantidades mayores o durante un período más largo
de lo que inicialmente se pretendía.
3. Existe un deseo persistente o esfuerzos

infructuosos de controlar o interrumpir el consumo
de la sustancia.
508
4. Se emplea mucho tiempo en actividades más) de los ítems siguientes durante un período de
relacionadas con la obtención de la sustancia (p. 12 meses:
ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar
fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los al incumplimiento de obligaciones en el trabajo,
efectos de la sustancia. la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o
rendimiento pobre relacionados con el consumo de
5. Reducción de importantes actividades sociales, sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de
laborales o recreativas debido al consumo de la la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de
sustancia. los niños o de las obligaciones de la casa).
6. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones

conciencia de problemas psicológicos o físicos en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej.,
recidivantes o persistentes, que parecen causados o conducir un automóvil o accionar una máquina bajo
exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., los efectos de la sustancia).
consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca
depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de 3. Problemas legales repetidos relacionados con
que empeora una úlcera). la sustancia (p.ej., arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia).
Especificar sí:
4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o tener problemas sociales continuos o recurrentes o
abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los problemas interpersonales causados o exacerbados
puntos 1 o 2). por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones
con la esposa acerca de las consecuencias de la
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de intoxicación, o violencia física).
tolerancia o abstinencia (p. ej.
Si no se cumplen los puntos 1 y 2). B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios
para la dependencia de sustancias de esta clase de
Codificación del curso de la dependencia en el quinto sustancia.
dígito:
Criterios para la intoxicación por sustancias:
0 Remisión total temprana
0 Remisión parcial temprana A. Presencia de un síndrome reversible específico
0 Remisión total sostenida de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a
0 Remisión parcial sostenida su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden
2 En terapéutica con agonistas producir síndromes idénticos o similares.
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave B. Cambios psicológicos o comportamentales des
adaptativos clínicamente significativos debidos al efecto
Criterios para el abuso de sustancias: de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej.,
irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo,
A. Un patrón desadaptativo de consumo de deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la
sustancias que conlleva un deterioro o malestar actividad laboral o social), que se presentan durante el
clínicamente significativos, expresado por uno (o consumo de la sustancia o poco tiempo después.
509
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad
médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Criterios para la abstinencia de sustancias:
A. Presencia de un síndrome específico de una

sustancia debido al cese o reducción de su consumo
prolongado y en grandes cantidades.
B. El síndrome específico de la sustancia causa un

malestar clínicamente significativo o un deterioro
de la actividad laboral y social o en otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no se deben a una enfermedad

médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
510
10.3 Test de dependencia a la Nicotina-Test
de Fagerström (1991):
Población diana: Población general fumadora. Se trata de una escala heteroadministrada de 6 ítems que valora
el grado de dependencia de las personas a la nicotina. Los puntos de corte son 4 y 7, donde menos de 4 es una
dependencia baja, entre 4 y 7 es una dependencia moderada y más de 7 es una dependencia alta, sin embargo, las
puntuaciones bajas no necesariamente indican un bajo grado de dependencia.
Leer las preguntas del test y calcular su puntuación:
Extraido de la Guía APA.

Fagerstrom KO Measuring degree of physical dependence to tobacco smokin with reference to individualization
of treatment. Addict Behav 1978;3(3-4):235-41
511
10.4 Cuestionario para detectar patrón de
consumo de Alcohol: Test de identificación de
TrastornosporConsumodeAlcohol(AUDIT)
(Alcohol Use Disorders Identification Test
(AUDIT) questionnaire to detect pattern of
consumption)
512
El AUDIT es un cuestionario de la Organización Mundial de la Salud que consta de 10 preguntas con valores
de 0 a 4 cada una de ellas, por lo que la suma total fluctúa entre 0 y 40. Se sugieren puntos de corte de 7 para
las mujeres y 8 para los hombres para clasificar personas con una condición de riesgo o consumo perjudicial de
alcohol. El cuestionario permite también identificar comportamientos asociados a una situación de dependencia
de alcohol.
El AUDIT contiene siete preguntas indicativas de consumo de riesgo o perjudicial de alcohol, y tres preguntas
indicativas de dependencia de esta sustancia.
Extraído de: Babor TF, de la Fuente JR, Saunders J, Grant M: AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification
Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. Geneva, World Health  Organization, 1992 [G].
513
AUDIT: morning Eye opener (a drink first thing in the morning
Clasifica: to steady your nerves or get rid of a hangover)?: Es
• No riesgo casi patognomónico de dependencia (especificidad
• Bebedor de riesgo alrededor del 100% y alto VPP, en torno a 84% en
•Dependencia algunos estudios). No tiene prácticamente falsos
positivos.
Después de administrar el AUDIT:
• Brindar retroalimentación sobre los resultados. El Cuestionario:
• Escuchar las inquietudes del paciente. El cuestionario CAGE fue originalmente desarrollado
• Educar e informar al paciente sobre el alcohol por Ewing y Rouse en 1968 para detectar bebedores
(características, efectos, consecuencias del rutinarios. En 1974, Mayfield publicó el primer
abuso). estudio de validación y posteriormente su fiabilidad
• Establecer y planear metas de tratamiento. y validez ha sido bien documentada en diferentes
• Discutir e implementar estrategias. medios (hospital, otras áreas clínicas...) y poblaciones.
Representa, por tanto, un método eficaz de screening
10.5 Cuestionario
en el abuso de alcohol.
Ha sido también modificado para el screening

CAGE-medición del de abuso de drogas (CAGE-AID) y puede ser
incorporado en la historia clínica rutinaria ya que su
patrón de consumo mayor ventaja es la brevedad.
de alcohol CAGE: Los primeros tres ítems del cuestionario CAGE son
consistentes y complementarios con los criterios de
abuso y dependencia del DSM-IV-TR. Los datos de
C: ¿Ha sentido alguna vez que debe beber menos?
algún estudio sugieren que estos tres ítems tienen las
Have you felt the need to Cut down drinking?: Busca
mismas propiedades que todo el cuestionario, a pesar
intentar reducir el consumo de alcohol y revela los
del punto de corte considerado.
problemas individuales que surgen del abuso.
Según el número de respuestas afirmativas, en
A: ¿Le ha molestado que la gente lo critique por su
general se considera que cuanto mayor es, mayor será
forma de beber? Have you ever felt Annoyed by
también la dependencia. De este modo:
criticism of drinking?: Encubre las consecuencias
sociales negativas del consumo abusivo de alcohol y
0-1: Bebedor social
es el menos sensible y específico de los ítems.
2: Consumo de riesgo. Sensibilidad >85% y
especificidad alrededor del 90%
G: ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable por su
para el diagnóstico de abuso/dependencia
forma de beber? Have you had Guilty feelings about
3: Consumo perjudicial
drinking?: Los sentimientos de culpa pertenecen a
4: Dependencia alcohólica
la dimensión psicopatológica del consumo excesivo
de alcohol y son realmente frecuentes en estos
El valor predictivo depende de la prevalencia de
trastornos.
alcoholismo en la población en la que se aplica. Por eso, el
cuestionario es especialmente útil en las situaciones en las
E: ¿Alguna vez ha necesitado beber por la mañana
que la probabilidad de abuso es alta, como servicios de
para calmar los nervios o eliminar molestias por
urgencias, clínicas y centros de salud para estudiantes.
haber bebido la noche anterior? Do you ever take a
514
Una respuesta positiva para al menos dos de las
preguntas se ve en la mayoría de los pacientes con
alcoholismo. En comparación, alrededor del 80%
de los sujetos no alcohólicos tiene una respuesta
negativa a las cuatro preguntas y ninguno responde
de forma afirmativa a más de dos de las mismas.
Como inconveniente principal se señala que es

relativamente insensible para detectar consumos de
alto riesgo en poblaciones como las mujeres, con más
susceptibilidad para el daño hepático pero que no
han desarrollado los estigmas sociales ni psicológicos
que incluye el CAGE. Tampoco distingue entre
consumo actual y pasado.
515
10.6 Escala de clasificación de la severidad de
la abstinencia a alcohol-CIWAR-Ar
516
517
10.7 Escala objetiva de la Abstinencia de
Opioides (Objetive Opiate Withdrawal Scale
OOWS)
(FUENTE Oficina de las Naciones Unidas contra la
Droga y el Delito-UNODC)
518
519
10.8 Valoración del riesgo suicida
1. Preguntar si tiene:
• Pensamientos de muerte o de suicidio ó ideas de desesperanza; por ejemplo si siente que la vida no vale la pena
vivirla.
• Si ha tenido intentos suicidas previamente.
2. Si la respuesta es “Sí” pregunte:

¿Hace cuánto tiempo ha pensado sobre el suicidio?
¿Ha pensado en algún método?
¿Tiene acceso al material requerido para suicidarse?
¿Se ha despedido de alguien o ha pedido disculpas escribiendo una nota ó le ha dejado sus pertenencias a alguien?
¿Qué condiciones específicas precipitarían el suicidio?
¿Qué detendría el suicidio?
3. Identifique factores de riesgo para suicidio:

• Hombres
• Mayores de 60 años
• Ser soltero o vivir solo
• Intentos de suicidio previos
• Historia familiar de suicidio
• Historia familiar y personal de abuso de sustancias (alcohol principalmente)
• Desesperanza
• Psicosis
• Enfermedades crónicas, terminales, invalidantes y dolorosas
• Impulsividad
• Pobre capacidad para manejo del estrés
4. Considerar urgencia psiquiátrica si hay:

• Intento de suicidio actual
• Ideas persistentes de suicidio
• Historia previa de intento de suicidio
• Plan suicida actual
• Varios factores de riesgo para suicidio
520
10.9 Escala SAD-Persons
Instrucciones:
• La Escala de Indicadores de Riesgo de Suicidio tiene que ser heteroaplicada.

• Los ítems tienen que ser complementados por el psiquiatra durante una entrevista semiestructurada.
• Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la situación y experiencia del paciente.
(Patterson, W.M.; Dohn, H.H. y otros (1983). Evaluation of suicidal patients. Psychosomatics).
Puntuación:
De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio.
De 3 a 4: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso hospitalario.
De 5 a 6: Recomendada hospitalización, sobre todo si hay ausencia de apoyo social.
De 7 a 10: Ingreso hospitalario obligado, incluso en contra de su voluntad.
521
10.10 Percepción de la función familiar -
Cuestionario APGAR Familiar
Extraído de: Smilkstein G, Ashworth C, Montano D. Validity and reliability of the Family APGAR as a test of
family function. J Fam Pract 1982; 15: 303-11.
Resultados:
• Normofuncionales de 7 - 10 puntos
• Disfuncionales de 0 – 6
• Graves de 0 – 2
• Leves de 3 - 6
522
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Guía de práctica clínica

Guía para profesionales de la salud 2014 - Guía No. 29

Centro Nacional de Investigación en Evidencia

Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio

Ministerio de Salud y Protección Social

Equipo técnico de apoyo

Departamento Administrativo de Ciencia,

Equipo técnico de apoyo

Carlos Gómez Restrepo

Carlos Gómez Restrepo

Carlos Gómez Restrepo Pendiente

EQUIPO DE COMUNICACIONES Carlos Alberto Palacio Acosta

19 Definición, epidemiología, diagnóstico, curso y pronóstico

21 1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto

24 2. Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del adulto con

29 3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico

31 4. Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos

34 5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el

37 6. Manejo de pacientes adultos con esquizofrenia en fase de

39 7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase

42 8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia

45 9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de

58 Anexo 1. Criterios generales para el diagnóstico de esquizofrenia y

66 Anexo 3. Dosis de antipsicóticos orales

68 Anexo 4.1. Cuadro de dosificación de los medicamentos para el manejo

69 Anexo 4.2. Contención mecánica en el paciente agitado

72 Anexo 5. Descripción de las intervenciones psicoterapéuticas y

78 Anexo 6. Descripción de las modalidades de atención

El desarrollo de la presente guía de práctica clínica fue financiado por el Ministerio

El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones in-

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 13

El contenido de la presente guía de práctica clínica fue sometido a un proceso de

Definición de la guía y público al que se le dirige

Esta guía de práctica clínica es un compendio de las recomendaciones desarro-

Las recomendaciones están organizadas en tres aspectos clínicos. El primero

Este documento está dirigido específicamente a equipos y servicios de salud men-

Esta guía de práctica clínica fue desarrollada por un grupo multidisciplinario

(psiquiatras con diferentes subespecialidades, metodólogos, médicos generales,

La fuerza asignada a cada recomendación, de acuerdo con el sistema GRADE (véa-

Tabla 1. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 15

Información de referencia al reporte completo

Este documento incluye las recomendaciones que el grupo desarrollador formuló

• Brindar estrategias basadas en la evidencia que le permitan al personal

• Ayudar en la toma de decisiones al clínico sobre:

 El uso de estrategias de evaluación diagnóstica complementaria

 Las estrategias de manejo psicoterapéutico más adecuadas en

• Disminuir la variabilidad no justificada en el manejo de los adultos con

Personas de 18 años de edad o más que tengan diagnóstico de esquizofrenia por

Grupos que NO se toman en consideración:

• Personas con otros trastornos psicóticos (trastorno esquizotípico, tras-

La presente guía da recomendaciones para la evaluación diagnóstica, el tratamiento

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 17

rales o familiares, psicólogos, terapeutas ocupacionales, enfermeras y trabajadores

La Guía se refiere a métodos de evaluación diagnóstica complementaria, interven-

• Aspecto 1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente con

Aspectos clínicos NO cubiertos por la guía:

• Tratamiento de comorbilidades de trastornos por uso de sustancias

Definición, epidemiología, diagnóstico, curso y

La esquizofrenia es un trastorno mental grave e incapacitante del neurodesarrollo

Esta enfermedad es la decimoséptima causa de años de vida perdidos por disca-

Para efectos de la orientación de las distintas intervenciones y siguiendo las nuevas

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 19