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REPUBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
E/JPR+A PR0¥0/0RA DE SzrU0 DrL RFGI\\EN SU8SI0I4D0
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
N IT: Bg050067 5-6 FORMULARIO UNICO DE INSCRIPCIONES Y NOVEDADES DE APORTANTES
(Por favor lea atentamente las instrucciones antes de diligencias este formulario)
COD1GO CCFCSO

SELECCIONE OPEP IOt*j OU E D eS en een.u| p ‹•!f8 8!8¥ ^8*f^¥ ¥^Uc Ió n o una f›ovedad de a pai tante y marque con una equis (XJT NOVEDAD DE APORTANTE ’
II\ISCRIPC[0N DE A POftTANT E
PARTE t INFORMAR/ÓN PARA SER D ILIGENC IADA POR EL APORTANTE {Por lavo r seleccione con un a edu Is{X), e I tlpo de Aportante q pie representa)

13. Ed4ktos o Conjuntos Resldenclales 15. Embajadas y Consu!ados

2. Matu rayos
8. Asociaciones 20. Admfnhtradora da RWgos Laborales
9.EnnóaJes Ed«ca#vas 15. Asoclac!onos llames Oow,«nka‹laa 21. Cajas d0 Compensación Fam{ílar
4. Coop. y Precooperatfvas de Trabajo Asociado ”t 10.A|caQas 16. Slr dkatos 22. Iç\esI s tCatoilcas G‹k\\anas›
5. Á4utuaTes )1d.Consombs *”” 17. Unbne Tec.pora'es 1 28. Aümlnktradoms de Fondos de Pensbnes
” ,' 6. Nola,’ias } °2. Uosp.Ciniss,Cen| 18. Organizaciones No G be inainenta )es
o•0e5aud

PARTE ll, TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad q ue está presentando y seleccione con una equls (X)),
Novedades Novedades | Novedades ‘ Novedades Novedades
i 8áslcas Aportantes Representante Wga} Gerente/Presidente Sucursal/Sede Grupo Empresarla|
1. Documento oe {den8flcacTón 10. h{ombre y Ape!lldos 5. Nombre y A pol Idos /“ "" 2G. InscrÇclón X.fpoyNo.deldenl£oacbn
2. Razón So¢ial 11. Tipo y Número 16. Tipo y Número 27. Dirección, teléfono, S.RaónSocBl
3. Dlreccbn, teléfono, lzx de Domn›enlo do Documento 28. Munklç lo y Dpto. 3S. Dirección. teléfono, fax
1 4.Coveo EeclrtnboAponante 12.Te1Gbno 17, Teléfono t
29. N úmaro da Emplaados 3s. Número de Empleados
15. Pagina \NEB Aportante í3.Goreo ElecrónEo 18. Correo E]eclrónko 30. Correo Electrónico | 37. Correo Ele raiJko
G, AdnJln. Riesgos Laborales ' 14. Olros 19. Oidos —— 31. Página v/EB , 38. Páglna v/E3
”
7. Ca|a de Compensación Famlllai ’. 32. Ojos " 39. Otros
8. Número de Empleados
9. Oiros ;

PARTE III, POR FAVOR DILIGENG IE LA SIGU I ENTE |NFORMAC|ÓN SI VA A REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL A PORTANTE O S| REPORTA LA ACTUAL!ZAC IÓN DE DATQS
v ł Gł LADo

Tipo de ldentifkaclón Aportante húmero de iderqlfícaclón NOTYíbYO o Razón Socio I

'
CC ” C.E. DY
T,}. ' C.D. Sector del Aportante ”
”
F'rNada’ ” Oflcial
Dlrevlón Sede Principal " tzun klplo ” "" " DeponamenÉo“ Lboret NGmero dÉEmp leados Número Tota} de ÜmpÑadÓs
Ó@0 Ar 0
Peztepece a un Grupo Empresaria} Teléfono Laboral / Extensión Celular Labora]
” " NOV ”
Ctal2
y15O 1 S ¿6o3
Página DEB Aportante ""””" "" " Actividad 6conórolca

Tjpo Aportante Grande Í ; MedfaiJa t Pequeña Tamaño de A” rtante 1 a 10 t 10 a 20 Administradora do Rksgos L aborates t Caja de Compensación Famlllar
lWkro |’ Fa lempesa

CODIGO: F-EPSS-84
 Pâg'na 2

Ivpn›t,rrs y Apellldos del Representante Le9eI Ilpo de ldcnllllcocl6n rlúmero de hei›\flIcacIGn DV

0s••‹ r•' t:o S•^°h°* &i!°°‹ 'f'.A.

NIT c.c.c.c.
Tl' C.D.
T láfonos Representante Legal Elect‹ônlco Lag*l

contacto N6mlna - l4ombres y Apellldos Responsable flt«neto de t0entgtcac\6n

yl;m de ltlonllllcacl6n

Nô 1 Electrónko Responsable de n6mlna

, Telàlono Contacto NómTno

PARTE IV, POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SI LOS OATOS REGISTRADOS SON LOS NUEVOS 0 SI VAN A REALIZAR LA NOVEDAD 1Y 2.
o de I Aportante Núme de la»n‹c acia« t Nombre o Ratón SoclalEntldad Penslonal
C.E.’

PARTE V, SI USTED REPORTA LA NOVEDAD 39 POR FAVOR DILIGENC|E LOS SIGUIENTES DATOS DEL NUEVO APORTANTE
de |denlIfIcaclón Aportante Nombre o Razón soclal/Entidad Penslonal

T.I.

PARTE VJ, ENTREGA DS DOCUMENTOS SOPORTE A LA lN5CRIPCIõN Y/0 NOVEDAD DE APORTANTES (Ellja el documento que estã presentando y seleccione con una equls (X)).
So]ic8ud escrÊa dirigida a la EPS Resoluc2ndeApr›>achnE›peGdaqor Inscrlpclón y Apiobacón de Régimen - Estalu\os Agotados la Svpemtendencia
Fymaüa por el Represenlante Legal. — el MTnlsterb de Sa!ud y Protección Social, Preysón y 5egu*óad Social an\e Minlsteró _ , ,., ,Ja‹p
Documena de Identlflcaclón del Represenan:e g, Reso!ucbn de Aproõacón deTa5}o.
Legal / Pat/ono. ExpedklB por el 'C8F
AfilBcdn Adnlnisbadora de RBsços Laborales g Resoluclón de Apro•›aciõn Expedida por
el t•lInlst+fbi da Relackines Exlerbas.
4. , Certlfkado de Cons0ucón y Represenlacbn CerIIfI¢ado de Propledaá
Legal / Cer04ca¢io de Camara de Comezb. íO.
Copb del Número óe IdertlflcaÓón TrButarla ! 11.
Reçisbo Únko TribuIa‹Ó. CedHmdM de Cotrmado
- -' Consorcb/ Unbn Tempord.
Resoluchn de Apobacbn Expedda gor .—
1 lnsc‹ipción y Agrobacór ae Rêgimen de
el ktinàteró de Educaciõn.
Traba|o anle ktlnls\ego da Tfaca}o

\ ¥ SELLO OEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

NOk18RES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL
PARTE V\I, |NFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS