CANCER DE CABEZA Y CUELLO
Epidemiología
Se puede considerar un tipo de tumor infrecuente, representa un 5% de todos
los tumores. Es un tumor predominantemente masculino; su distribución por
sexos es de 10 a 1 para el varón, aunque va en aumento por el hábito
tabáquico en la mujer y el vph en <45 años.
La edad media de aparición es por encima de los 50 años, aunque los tumores
de nasofaringe y glándulas salivares pueden aparecer antes.
Etiología y factores de riesgo. Tienen una etiología fundamentalmente
ambiental (externa). Sus principales factores de riesgo son:
1. Tabaco: aumenta el riesgo de tumores de cavidad oral, orofaringe,
hipofaringe y laringe. La duración y magnitud del consumo está
directamente relacionado con el riesgo.
2. Alcohol: el beber alcohol multiplica el riesgo de cáncer de laringe por
5 respecto a la población general. El riesgo aumenta si se asocia al
consumo de tabaco.
3. Dieta: el déficit de vitaminas, fundamentalmente A y C, rica en grasas
animales, baja en frutas y verduras.
4. Higiene bucal: la escasa higiene bucal y las zonas de roce de las
prótesis dentales mal ajustadas (placa dentobacteriana)
5. Infecciones: la infección por el virus de Epstein-Barr se ha relacionado
con el carcinoma de cavum; en los últimos años, la infección por el
virus del papiloma humano, se ha relacionado con el carcinoma de
células escamosas. Vph16 y 18 , asi como sus proteínas E6 y 7 que
interactúan con los genes de p53 y Rb. Su determinación es
importante debido a que presentan un mejor pronóstico, teniendo
mejor respuesta a los tratamientos convencionales.
6. Irradiación: los trabajadores al aire libre, están expuestos a
radiaciones ultravioletas, presentando una mayor incidencia de
cáncer de labio inferior.
Edad, sustancias toxicas como hidrocarburos, asbesto, plomo, poca herencia
familiar.
Cuadro clínico
Manifestaciones diversas, aunque puede aparecer una masa en el cuello
debida a metástasis en todas.
Cavidad oral y orofaringe:
La forma de presentación de estos tumores es muy variable y depende de la
localización:
 Lesiones en la boca de coloración blanquecina o roja (leucoplasia o
eritroplasia).
 Ulcera que no cicatriza bien.
 Sangrado bucal constante.
 Molestias faríngeas inespecíficas asociadas a dolor al tragar
(odinofagia) o dolor de oído.
 Sensación de cuerpo extraño en la boca.
 Cambios en el tono de la voz o voz nasal (rinolalia), disartria,
dificultad para mover la lengua en etapas avanzadas, halitosis.
 Aparición de un bulto en el cuello.
 El cáncer orofaringeo suele ser la causa mas frecuente de un tumor
primario oculto, son altamente linfofilicos y dan metástasis a nivel
yugular sup y medio.
Laringe e hipofaringe:
 Disfonía o ronquera: es el síntoma más frecuente de cáncer de laringe
y aparece en aquellos tumores que afectan a la glotis.
 Disfagia o dificultad para tragar y estridor laríngeo- hipofaringe.
 Disnea o dificultad para respirar: se debe a la obstrucción de la vía
respiratoria y el es síntoma fundamental de los tumores subglóticos.
 Dolor: en los tumores de hipofaringe es frecuente que exista otalgia
refleja o dolor irradiado al oído. También pueden aparecer como
odinofagia o dolor al tragar. En supragloticos y tarda en dx porq no
hay disfonía.
 Macizo centrofacial:
Son de manifestación tardia, suele semejar sinusitis crónica, se dx en etapas
avanzadas cuando hay bloqueo nasal, movilidad dental sup, epistaxis,
diplopía, epifora, trismo.
Glándulas salivales:
La mayoría de los tumores son asintomáticos al diagnóstico, apareciendo
como una masa palpable en la localización de las glándulas salivares. En
algunos casos se pueden asociar a dolor local y dificultad para abrir y cerrar
la boca. En casos avanzados pueden dar problemas para tragar o hablar. 90%
es benigno y raramente se acompaña de metástasis.
Diagnostico
Conductas a evitar: resecar parcialemnte una masa cervical, retirar un órgano
dentario cercano al tumor, remover tumor de cuerda vucal, decidir tx sin
consulta mutidisciplinaria, biopsiar cels sanas ya que permite la proliferación
del tumor.
- Masa cervical- biopsia de minima invasión por aspiración con aguja
fina.
- Cavidad oral- biopsia insicional, punch o citología en lesiones
ulceradas.
- Orofaringe- biopsia incisional via oral o con amigdalectomia.
- Nasofaringe, laringe e hipofaringe- biopsia durante endoscopia.
- Determinar vph por RT-PCR o IHQ de p16 en px con carcinoma
epidermoide de mucosas de cabeza y cuello.
Tratamiento
Multidisciplinario y depende de dos factores: etapa del tumor y estado
funcional del px.
 Etapa inicial: cx o rt en la cual se realiza un TAC o un PET-TAC para
poder dibujar correctamente el lugar a irradiar. El tratamiento se
administra normalmente de lunes a viernes durante cinco a siete
semanas y la duración de cada sesión varía entre cinco y diez minutos.
 Etapa localmente avanzada o con metástasis ganglionares: cx+rt o
qt+rt, si después de esto hay persistencia, valorar resección tumoral.
 Enfermedad sistémica: soporte medico y paliativo.
Pronostico
1. Factores relacionados con el paciente: La edad avanzada,
Estadogeneral del paciente. Localización del tumor primario. La
pérdida de peso, Relación o no con infección por HPV. Continuar
fumando se considera un factor de peor pronóstico.
2. Factores relacionados con el tratamiento: La respuesta al
tratamiento inicial (quimioterapia) se considera uno de los factores
más importantes respecto al éxito del tratamiento. Este dato tiene
una importancia fundamental debido a que menos del 20% de los
pacientes que no responden a la quimioterapia de inducción
responderán posteriormente a la radioterapia, por lo cual en estos
casos , debería plantearse el rescate con cirugía.
3. Factores relacionados con el tumor:
a) Estadio del tumor
b) La localización del tumor es un factor importante. Los tumores de
cavidad oral, más accesibles y de mayor resecabilidad se comportan
mejor que los de otras localizaciones, salvo en estadios avanzados,
donde los tumores de Laringe presentan un mejor pronóstico. Los
tumores de Nasofaringe son los que presentan un mejor pronóstico
en tasas de curación
c) Los tumores más diferenciados se comportan mejor que los
indiferenciados.
d) Relación con HPV: los tumores HPV positivos tienen mejor pronóstico
que los HPV negativos.
CANCER DE TIROIDES
Fisiología
Las hormonas tiroideas T3 (tri-iodotironina) y T4 (tiroxina) son sintetizadas en
la glándula. Se producen mayores cantidades de T4 que de T3 pero T4 es
convertida a su forma mas activa, T3 en algunos tejidos periféricos como el
hígado, riñón y músculo mediante una reacción de deiodinación. La síntesis
de estos incluye la concentración de yodo por parte de las células foliculares
usando una bomba Na+ K+ ATPasa (atrapador de yodo). Una vez dentro de
las células el yodo es rápidamente oxidado a una forma más reactiva. Este es
luego organizado mediante la unión a aminoácidos de tirosina para formar
tiroglobulina. Antes de la secreción de tiroglobulina al coloide este sufre una
reacción de acoplamiento para formar T3 y T4 que se mantiene atado a la
proteína. Cuando las células foliculares son estimuladas por la tirotropina
(hormona estimuladora de la tiroides o TSH) de la pituitaria, el coloide es
tomado por las células mediante el proceso de endocitosis donde las enzimas
degradan la tiroglobulina y liberan las unidades yodadas. El control en la
liberación de TSH es regulado por otra hormona llamada hormona liberadora
de tirotropina (TRH) que es sintetizada y secretada por el hipotálamo. El
control general de este sistema ocurre a través de un mecanismo de
retroalimentación negativa con T3 y T4 actuando en la glándula pituitaria y el
hipotálamo para prevenir o restringir la liberación de TSH y TRH
respectivamente.
Cuando la T3 y T4 son liberadas a la circulación, éstas se combinan con  Anti-TG, Anti-TPO, los anticuerpos anti-tiroperoxidasas (anti TPO) y
proteínas plasmáticas, principalmente la globulina fijadora de tironina (TBG). anti-tiroglobulina, que son claves para identificar alguna alteración
Menos de un 1% de estas yodotironinas están libres en la circulación -ésta es autoinmune en los pacientes, que los puede llevar a desarrollar
la proporción activa. Las acciones de T3 y T4 en la periferia incluyen el enfermedades que desemboquen en hipotiroidismo.
incremento de la tasa metabólica basal de la mayoría de las células del  Cuando las concentraciones de TSH son elevadas, la tiroides
cuerpo, incrementando la lipólisis y el metabolismo de los carbohidratos, producirá y liberará cantidades inapropiadas de T4 y T3, y se
potenciando el efecto de las catecolaminas en el corazón y el sistema presentaran síntomas asociados con el hipertiroidismo.
nervioso central e incrementado el metabolismo de las proteínas  Y si los resultados muestran una disminución de la producción de las
particularmente la degradación. De este listado es claro que un disbalance de hormonas tiroideas, se manifestaran síntomas característicos de
las hormonas tiroideas tales como en el hiper o hipotiroidismo habrá un hipotiroidismo.
efecto drástico en el cuerpo.
La peroxidasa tiroidea (TPO) es una enzima que normalmente se encuentra
en la glándula tiroides y juega un papel importante en la producción de
hormonas tiroideas. La prueba de TPO detecta anticuerpos contra la TPO en
la sangre. La presencia de anticuerpos contra la TPO en la sangre sugiere que
la causa de la enfermedad tiroidea es un trastorno autoinmunitario, como la
enfermedad de Hashimoto o la de Graves.
El análisis de anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) se utiliza para medir el
nivel de anticuerpos que el organismo ha generado contra la tiroglobulina. La
tiroglobulina es una proteína que la glándula tiroides que se produce y utiliza
para generar las hormonas triiodotironina (T3) y tiroxina (T4), las cuales
ayudan a controlar el metabolismo y el crecimiento.
Los resultados son normales cuando son negativos, lo que significa que usted
no tiene anticuerpos contra la tiroglobulina en su sangre. Un resultado
positivo del análisis significa que tiene anticuerpos contra la tiroglobulina en
su sangre.
El perfil tiroideo consiste en un grupo de pruebas que pueden solicitarse
conjuntamente para la evaluación de la función de la glándula tiroides y como
ayuda en el diagnóstico de sus alteraciones. Las pruebas incluidas en el perfil
tiroideo miden la cantidad de hormonas tiroideas en la sangre.
El perfil tiroideo completo mide:
 TSH
 Tiroxina (T4)
 Triyodotironina (T3)
 T3 reversa
 T4 libre
  La relación mujer:hombre es de 3:1.
CLASIFICACIÓN Se derivan del epitelio tiroideo folicular y se dividen en:
papilar (85%), folicular (12%) y anaplásico (< 3%). Los dos primeros son bien
diferenciados y se tratan de forma similar, a pesar de las diferencias
biológicas. El cáncer anaplásico se origina de cáncer bien diferenciado. Otra
histología es el cáncer medular de tiroides, que puede ser familiar –como
parte de una neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM2) o cáncer medular
familiar aislado– o de forma esporádica –linfoma primario o metastásico.
Tipos histológicos
Hay cuatro tipos fundamentales de cáncer de tiroides que se comportan de
forma diferente:
1. Carcinoma papilar de tiroides: es el tipo más frecuente, representa
entre el 80 y el 90 % de los casos. Se origina a partir de las células
foliculares del tiroides. Se presenta como un nódulo tiroideo
solitario.
 Metástasis ganglionares
La incidencia de metástasis ganglionares es del 80% y cerca de la
mitad tiene micrometástasis ganglionares.
 Metástasis a distancia
 Se presentan en el 2-10%, y el órgano más afectado es el pulmón y
después el hueso; otros sitios menos frecuentes son el cerebro, riñón,
hígado y glándulas suprarrenales.

2. Carcinoma folicular de tiroides: representa entre el 5 y el 10 % de

los tumores de tiroides, su comportamiento es más agresivo que el
del carcinoma papilar, pudiendo metastatizar hasta en el 30 % de los
casos.
Son tumores bien diferenciados a tumores pobremente
diferenciado. Clínicamente se presenta de forma similar al papilar
como un nódulo tiroideo indoloro sobre una glándula sana o sobre
un bocio multinodular.
Las metástasis ganglionares son poco frecuentes, del 8 al 13%12.
Metástasis a distancia- El cáncer folicular de tiroides se disemina
principalmente por vía hematógena. Las metástasis a distancia
• ocurren en el 10-15% cuando son > 2 cm. Los sitios más frecuentes
de metástasis son hueso y pulmón.

Estadiaje
 Bajo riesgo: carcinoma papilar de tiroides confinado a la glándula.
 Riesgo intermedio: metástasis regionales, histologías agresivas,
extensión extratiroidea o invasión vascular.
 Alto riesgo: extensión extratiroidea importante, metástasis a
distancia o tiroglobulina que sugiere enfermedad a distancia. Otros
factores pronósticos son: afección ganglionar importante y grado de
invasión vascular en el carcinoma folicular de tiroides.
Tratamiento
Cirugía local Es el pilar en el manejo del cáncer diferenciado de tiroides.
 Tumor < 1 cm sin extensión extratiroidea y sin ganglios: en lesiones
unilaterales < 1 cm está indicado realizar una hemitiroidectomía, sin
tener enfermedad contralateral, historia previa de radiación, historia
familiar de cáncer o anormalidades en los estudios de imagen.
 Tumor de 1-4 cm sin extensión extratiroidea y sin ganglios: en
tumores intratiroideos el procedimiento quirúrgico puede ser una
hemitiroidectomía o una tiroidectomía total + yodo.
 Tumor > 4 cm con extensión extratiroidea y metástasis ganglionares
o a distancia: está indicada la tiroidectomía total.
 Tumor de cualquier tamaño e historia de radiación a cuello durante
la infancia: está indicada la tiroidectomía total.
 Microcarcinoma papilar multifocal (≤ 5 focos): está indicada la
hemitiroidectomía. Si el patólogo reporta más de cinco focos y éstos
miden 8-9 mm, se completa la tiroidectomía.
 Microcarcinoma papilar multifocal (> 5 focos): está indicada la
tiroidectomía total.
Complicaciones: lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo.
La disección central de cuello profiláctica es controversial (nivel VI). En
pacientes con tumores > 4 cm y/o invasión extratiroidea y ganglios laterales
clínicamente involucrados, se podría realizar una disección de cuello central
profiláctica.
Dosis de yodo 131 - La dosis normal para la ablación del tejido tiroideo (dosis
ablativa) es de 30 mCi (1.1 GBq). Podrán ser necesarias altas dosis en
pacientes a los que se les efectuó una tiroidectomía casi total. Cuando el
objetivo es una dosis adyuvante para enfermedad metastásica subclínica, se
administran de 75 a 150 mCi.
Radioterapia externa Se utiliza de forma adyuvante después de una resección
quirúrgica completa macroscópica para prevenir la recurrencia.
La quimioterapia ocasionalmente puede ser benéfica. Se han observado
respuestas parciales con doxorubicina en una tercera parte de los pacientes.
En enfermos con progresión del cáncer, se debe valorar la posibilidad de
incluirlos en estudios clínicos de terapia blanco, con TKI, que puede mantener
la enfermedad estable
 Pacientes con enfermedad metastásica: se recomienda incluirlos en
estudios clínicos con TKI –con lenvatinib o sorafenib. • En pacientes
que no toleran un TKI, intentar otro TKI o un inhibidor del BRAF antes
que la quimioterapia citotóxica.
 La elección de una quimioterapia citotóxica a base de doxorubicina o
un taxano es una alternativa en pacientes que no toleran un TKI.
3.Carcinoma medular de tiroides: supone alrededor del 5 % de los tumores
de tiroides. Es un tumor neuroendocrino que deriva de las células C,
productoras de calcitonina. Esta hormona se encarga de la regulación de los
niveles de calcio en sangre. El 80 % son esporádicos, sin embargo, un 20 % de
los tumores de este tipo se asocian a un síndrome hereditario que se asocia
a otros tumores endocrinos (Neoplasia Endocrina Múltiple o MEN 2). Los
casos esporádicos suelen presentarse en la quinta-sexta década de la vida con
un discreto predominio femenino.
Su forma de presentación más común es como nódulo solitario tiroideo. En
la mayoría de los pacientes con CMT, la enfermedad ya se ha diseminado en
el momento del diagnóstico. El 50 % de los casos presenta signos clínicos de
afectación linfática cervical y el 5 % presenta enfermedad diseminada
multifocal. Los síntomas son causados por la secreción de calcitonina y otras
sustancias. Esto puede provocar diarrea, flushing (enrojecimiento facial) y en
ocasiones puede producir un cuadro endocrino más complejo denominado
síndrome de Cushing.
Diagnóstico
Se efectúa por medio de BAAD, En algunos casos el diagnóstico se realiza
después de una lobectomía.
Cirugía
En los casos sin evidencia de ganglios, la tiroidectomía total es el manejo
indicado para pacientes con cáncer medular de tiroides. La disección de
cuello central bilateral se debe realizar de forma profiláctica, ya que
aproximadamente el 50% de los pacientes tendrán ganglios metastásicos.
Si la enfermedad es localmente avanzada o metastásica se debe realizar
tiroidectomía total y resección de los ganglios afectados. • Calcitonina < 150
pg/ml: indica persistencia de la enfermedad, por lo que debe realizarse USG,
TC o RM. Si se documenta recaída estructural, se procederá a la resección de
la enfermedad locorregional, siempre y cuando no exista enfermedad
metastásica.
• Calcitonina ≥ 150 pg/ml: con este valor el paciente tiene enfermedad
metastásica y se deberán efectuar estudios de extensión. El sitio más
frecuente de metástasis es el hígado
Tratamiento para enfermedad avanzada o metastásica
Los pacientes que no pueden ser tratados con cirugía y/o radioterapia son
candidatos a tratamiento sistémico. Tanto la quimioterapia citotóxica como
la terapia dirigida con TKI están indicadas para el manejo de estos pacientes.
Inhibidores de la tirosina cinasa El vandetanib y el cabozantinib está indicado
para el tratamiento del cáncer medular de tiroides con progresión o
metastásico, con respuestas parciales del 29%83. Otros TKI son el sorafenib,
sunitinib y pazopanib
4. Carcinoma anaplásico de tiroides: es el subtipo más raro y se asocia a mal
pronóstico y rápida evolución. Es el más agresivo de todos los tumores
tiroideos. Ocurre con una frecuencia del 5-10 % de todas las neoplasias
tiroideas y menos del 10 % de los pacientes tratados sobreviven a largo plazo.
Aparece entre la séptima y la octava década de la vida y es extremadamente
raro en menores de veinte años.
Clínicamente se caracteriza por una masa en la región anterior del cuello de
rápido crecimiento acompañado de síntomas de compresión de las vías
digestivas y aéreas superiores produciendo dolor cervical, disfonía y disfagia
por invasión tumoral difusa de estas estructuras. Esta invasión limita el papel
de la cirugía que suele ser paliativa, reductora de masa y casi nunca radical.
Se considera estadio IV (avanzado) desde el diagnóstico basado en su
histología y comportamiento biológico. Poseen capacidad de diseminación
por todas las vías, estando presentes metástasis ganglionares cervicales y
metástasis a distancia entre el 18 y 50 % de los casos al diagnóstico. Las
localizaciones metastásicas más frecuentes son los pulmones (90 %), el hueso
(15 %) y el cerebro (15 %). Son características las metástasis cutáneas,
apareciendo frecuentemente en el cuero cabelludo. Es un tumor con nula o
escasa respuesta al tratamiento, pero en aquellos pacientes en los que sea
posible la resección quirúrgica se debe realizar (tiroidectomía total y
linfadenectomía).
Enfermedad inoperable Estos pacientes deben ser tratados con radioterapia
externa. Se puede aumentar la respuesta local con radiosensibilizadores,
como la doxorubicina, cuya respuesta puede ser de hasta el 80%, y entonces
pueden ser candidatos a cirugía. También se puede utilizar quimioterapia con
cisplatino o paclitaxel.
Enfermedad metastásica
La doxorubicina ha presentado respuestas parciales del 30%, y en algunos
casos agregar cisplatino o paclitaxel puede aumentar la respuesta.
Concomitantes
Se utiliza la doxorubicina concomitante con radioterapia (hiperfraccionada).
PULMON
Epidemiología del cáncer de pulmón
El cáncer de pulmón continua siendo uno de los más frecuentemente
diagnosticados a nivel mundial.
El tabaquismo es el principal agente causal relacionado con el cáncer de
pulmón, exposición al radón (gas inerte, sin olor), hidrocarbonos aromáticos
policiclicos, aminas aromáticas, nitrosaminas aromáticas volátiles, metales
como niquel, arsénico y cromo, exposición a biomasa y polucion aérea.
Tipos de cáncer de pulmón
Existen dos tipos principales de cáncer de pulmón: de células no pequeñas
(85% de los casos) y de células pequeñas o microcítico en (en el 15% de los
casos de cáncer de pulmón). El término "célula pequeña" se refiere al
tamaño y la forma de las células cancerosas que se ven en el microscopio. Es
importante que los médicos reconozcan la diferencia entre estos dos tipos
de cáncer porque cada uno se tratará de forma diferente.
Dentro del cáncer de pulmón de células no pequeñas se distinguen dos
grandes grupos, los de histología escamosa y los subtipos no escamosos ó
adenocarcinomas. Esta diferenciación es relevante ala hora de decidir el
tratamiento (cuando se precisa quimioterapia en estadios avanzados).
Síntomas
Las personas con cáncer de pulmón a menudo experimentan determinados
síntomas, aunque no siempre es así; o bien los síntomas son muy imprecisos
o inespecíficos y pueden ser semejantes a los de otras enfermedades
benignas, por lo que en muchas ocasiones el cáncer de pulmón puede pasar
inadvertido lo que justifica que en casi 2/3 de pacientes se diagnostique
cuando el cáncer ya tiene metástasis.
Los principales síntomas son:
 Cansancio.
 Pérdida de apetito.
 Tos seca con o sin flema.
 Tos con sangre en el esputo (hemoptisis).
 Dificultad para respirar (disnea), que puede estar motivada porqué
un lóbulo del pulmón esté colapsado (atelectasia) o bien porque en
algunas ocasiones cuando el tumor invade la pleura esta reacciona
generando líquido (líquido pleural) que oprime y provoca la disnea.
 Dolor cuando afecta a estructuras óseas.
Otros síntomas pueden venir derivados de las posibles metástasis (invasión
a distancia en otras localizaciones del cuerpo), como en los ganglios
linfáticos, pulmones, huesos, cerebro, hígado, y glándulas suprarrenales.
A veces, hay una serie de síntomas de un proceso que se llama síndrome
paraneoplásico, que es motivado por unas sustancias bioquímicas y
hormonas producidas por el tumor y producen incorrecciones en la función
de otros órganos.
Diagnóstico
- Una historia clínica con la exploración física.
- Radiografía de tórax.
- Analítica general.
- TAC o escáner torácico y abdominal que permite evaluar el cáncer
de pulmón y su extensión o no a los ganglios linfáticos regionales
(de su alrededor) así como evaluar si existen metástasis a s
distancia.
- TAC o resonancia magnética cerebral, para descartar que el cáncer
no se haya extendido al cerebro. Esta prueba es imprescindible a
pacientes que vayan a ser sometidos a tratamientos con intención
radical (cirugía o tratamientos radicales de quimio-radioterapia).
- Tomografía por emisión de positrones (PET, por su sigla en inglés).
Aunque esta prueba tiene un alto índice de fiabilidad, no siempre
que hay una captación quiere decir que habrá algo maligno. Del
mismo modo, a veces no hay captaciones y sin embargo, sí hay
células malignas en alguna localización concreta. Se utiliza en los
pacientes con cánceres de pulmón localizados en el TAC que deben
ser sometidos a un trata radical para asegurar no existen metástasis
a distancia.
- Biopsia del tumor o de un ganglio: permite obtener una muestra de
tejido dela zona sospechosa que será analizada por el médico
patólogo. Esta biopsia permite: 1) asegurar que se trata de una
lesión cancerígena, 2) establecer si se trata de un carcinoma
microcítico o no microcítico, 3) y en el caso que se trate de un
carcinoma no microcítico subtipo no escamoso realizar, en caso que
el paciente tenga metástasis, la determinación de biomarcadores.
- Broncoscopia: En este procedimiento, el médico pasa un tubo
delgado y flexible con una luz en el extremo a través de la boca o la
nariz, a lo largo de la tráquea y dentro de las vías respiratorias de los
pulmones. Este procedimiento puede realizarlo un cirujano o
neumólogo. El tubo permite que el médico vea el interior de los
pulmones. Unos pequeños instrumentos dentro del tubo pueden
extraer muestras pequeñas de tejido y líquido y retirarlas para que
el patólogo las analice.
- Mediastinoscopia: Es un procedimiento quirúrgico para obtener una
biopsia de las adenopatías mediastínicas. Esta técnica se realiza en
pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Es el estándar de oro.
 - Punción transtorácica. A veces la biopsia ha de obtenerse pinchando
el pulmón a través de una punción a través de la pared torácica.
- Toracentesis. Cuando existe líquido en la pleura a veces puede ser
necesario realizar una punción del líquido de la pleura para
analizarlo.
- Gammagrafía ósea. Este estudio utiliza un marcador radioactivo que
se concentra en el hueso dañado y que puede indicar la presencia
de metástasis ósea.
- Espirometría: prueba que permite conocer la capacidad pulmonar.
Es importante conocerla en aquellos pacientes que van a recibir
cirugía y/o radioterapia pulmonar.
Determinación del estadio
Con todas las pruebas radiológicas (TAC, RM, pet TAC) se obtiene la
información necesaria para determinar a parte del pulmón qué otros
órganos están afectados. Conocer esta extensión es fundamental para
establecer el estadio de la enfermedad, ya que el estadio tiene un papel
pronóstico y terapéutico.
El estadio viene definido por tres variables:
- T de tumor en inglés: establece el tamaño del cáncer de pulmón y si
está en contacto o no con otras estructuras vecinas. Existen 4
niveles de T: T1 (1a(mi), 1a, 1b, 1c) T2a/T2b, T3, T4, en función de la
extensión
- N de nodes en inglés: describe si en las pruebas radiológicas existe o
no afectación de los ganglios linfáticos alrededor del tumor. Existen
4 categorías: N0 (cuando no hay ganglios), N1 cuando los ganglios
están en el mismo lado del tumor y no afectan al mediastino, N2
cuando hay ganglios en el mediastino del mismo lado del tumor, N3
cuando hay ganglios mediastinales contralaterales y/o en la zona
supraclavicular (por encima de las clavículas) con independencia de
si están en el mismo lado del cáncer de pulmón o no.
- M de metástasis: identifica si hay o no metástasis a distancia.
Existen 2 grandes categorías, M0 cuando no hay metástasis, M1
cuando sí las hay (M1a: si hay metástasis en el pulmón contralateral
o en las pleuras; M1b: cuando hay una metástasis única en
unórgano que no sea el pulmón, M1c: cuando existen metástasis en
diferentes órganos).
El 15%, 15-20%, y 60-70% de cánceres de pulmón se diagnostica en estadios
I-II, III, y IV, respectivamente. Este estadio determinará las opciones de
tratamiento.
En el caso del carcinoma microcítico de pulmón la mayoría de los pacientes
se diagnostica en enfermedad en estadio avanzado, eso es debido a que el
carcinoma microcítico de pulmón es un cáncer de pulmón más agresivo y
con una elevada y rápida capacidad de crecimiento.
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO MICROCÍTICO DE PULMÓN (DE
CÉLULAS NO PEQUEÑAS)
Todos los pacientes ocn cáncer de pulmón (microcítico o no) se decide el
tratamiento dentro de un comité multidisciplinar.
Estadios I, II (30% de los px) y algunos casos seleccionados de estadios III
Si no existe contraindicación por enfermedades concurrentes, y el paciente
tiene una buena capacidad pulmonar, el tratamiento de elección en estos
estadios es la cirugía. El tumor se debe extirpar con un borde circundante
de pulmón sano (el margen). Un "margen negativo". Se puede extirpar el o
los lóbulos afectos (lobectomía) pero en ocasiones es necesario extirpar
todo el pulmón (neumonectomía).
Por cualquier motivo, el cirujano no puede extirpar todo el lóbulo del
pulmón, puede realizar una resección en cuña del tumor, rodeada por un
margen de pulmón normal.
Después de la cirugía y una vez analizado el tumor y la afectación o no de los
ganglios se decide la indicación de una quimioterapia adyuvante (después
de la cirugía). Por lo general la afectación ganglionar y los tumores con un
tamaño de almenos 4 centímetros son susceptibles de recibir quimioterapia,
que consta de la combinación de un fármaco llamado cisplatino con
Vincristina.
La quimioterapia administrada por la vena cada 21 días (esto es lo que se
denomina 1 ciclo). Normalmente si no hay toxicidad se administran 4 ciclos
de quimioterapia adyuvante.
En aquellos pacientes con estadios III en los que la resecabilidad es dudosa o
en los que hay afectación del mediastino se precisa la quimioterapia previa
antes de valorar si se podrá realizar o no un tratamiento quirúrgico
posterior.
En caso de afectación de ganglios linfáticos en el mediastino después de la
resección, puede ser necesario una vez completada la quimioterapia,
realizar una radioterapia preventiva en el mediastino.
En pacientes con estadios I a III que por comorbilidades no sean candidatos
a realizar una cirugía y que tengan buena capacidad pulmonar pueden
beneficiarse de un tratamiento radical mediante radioterapia.
Los pacientes con cáncer de pulmón tratados con radioterapia a menudo
experimentan fatiga, malestar y pérdida del apetito. Si se administra
radioterapia en el cuello, o en el centro del tórax, los pacientes pueden
desarrollar dolor de garganta y presentar dificultad para tragar. En la zona
tratada puede desarrollarse irritación de la piel.
La mayoría de los efectos secundarios de la radioterapia desaparecen una
vez finalizado el tratamiento. Si la radioterapia irrita o inflama el pulmón, los
pacientes pueden desarrollar tos, fiebre o disnea durante varios meses y a
veces años después de finalizado el tratamiento. Esta afección se presenta
en aproximadamente el 15% de los pacientes y se llama neumonitis por
radiación.
Si es leve, no requiere tratamiento y se cura por sí sola. Si es grave, puede
requerir tratamiento con esteroides.
Estadios III no tributarios de cirugía
La elección consiste en quimioterapia con radioterapia (si las pruebas
funcionales y las comorbilidades del paciente lo permiten). Esta
combinación de tratamiento puede administrarse de forma concomitante (a
la vez) o bien secuencial (primero la quimioterapia y después la
radioterapia). El tratamiento de quimio-radioterapia combinado dura
aproximadamente 7 semanas y el secuencial unas 12 semanas
Una vez completada la quimio-radioterapia si no hay progresión
(crecimiento del tumor) se administra un tratamiento de consolidación con
inmunoterapia durante un año. Para poder recibir este tratamiento, el
tumor debe expresar un biomarcador que se solicita en la biopsia, la
expresión de PD-L1 ≥ 1%, ya que indica que este tumor tiene cierta
apetencia para la eficacia de la inmunoterapia. Sin embargo, no es
patognomónico.
Estadios IV (Pacientes con metástasis)
En los pacientes con estadio IV o avanzado, pacientes con metástasis es muy
importante que antes de iniciar el tratamiento su oncólogo dispongo de los
biomarcadores ya que estos son necesarios para decidir la actitud
terapéutica.
Para ello de forma habitual va a solicitar en su biopsia la realización dela
determinación de PD-L1 (biomarcador predictivo de la eficacia de la
inmunoterapia), mutación de EGFR, y determinación de ALK y ROS1.
En los pacientes con, EGFR, ALK, ROS1 negativo (su tumor no expresa estos
biomarcadores), pero el tumor expresa PD-L1 elevado (≥ 50%, esto ocurre
en un tercio de los pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña)
en la biopsia, estos pacientes pueden recibir tratamiento de inmunoterapia
sola (sin quimioterapia) si no existe contraindicación con un fármaco
denominado pembrolizumab. La inmunoterapia se administra una vez cada
3 semanas hasta a un máximo de 2 años si no existe crecimiento de la
enfermedad. En pacientes con PD-L1 ≥ 50% en algunas puede recibir una
combinación de quimioterapia conjuntamente con inmunoterapia
(pembrolizumab). Después de 4 ciclos de tratamiento conjunto si no existe
crecimiento del tumor, recibirá un tratamiento de mantenimiento de hasta
2 años con inmunoterapia acompañada de un tratamiento de
mantenimiento de quimioterapia (sólo en el caso de los adenocarcinoma, si
padece un carcinoma escamoso, sólo recibirá la inmunoterapia de
mantenimiento).

En los pacientes con EGFR mutado (~12% de los pacientes con
adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un
tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración
(gefitinib, afatinib, erlotinib o osimertinib). Estos son fármacos que se
administran por vía oral, se administran cada día hasta que el tumor crezca.
Los principales efectos secundarios son cansancio, diarrea, granos en el
cuerpo, pero la mayor parte de pacientes este tratamiento es más cómodo y
con menores efectos secundarios que la quimioterapia. En pacientes EGFR
mutados independientemente de que tengan un PD-L1 elevado, el
tratamiento de elección inicial no es nunca la inmunoterapia con o sin
quimioterapia, es el tratamiento personalizado. Si el tratamiento inicial
fracasa, es debido a la adquisición de una mutación de resistencia
denominada T790M que puede ser tratada con osimertinib.
En los pacientes con ALK positivo (~5% de los pacientes con
adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un
tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración
(alectinib, crizotinib, brigatinib, ceritinib).
En los pacientes con ROS1 positivo (~2% de los pacientes con
adenocarcinoma de pulmón), el tratamiento con mayor eficacia es dar un
tratamiento personalizado que van dirigidos contra esta alteración
(crizotinib).
Tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón (de células pequeñas)
El cáncer de pulmón de células pequeñas se disemina rápidamente y pocas
veces responde bien a la cirugía o la radioterapia, por lo que sólo en
tumores muy pequeños y sin adenopatías mediastínicas se plantea la
cirugía. Sin embargo, esta situación es muy poco probable, ya que en la
mayoría de los casos el cáncer de pulmón microcítico se presenta como una
enfermedad muy voluminosa (adenopatías grandes o tumor grande, o
ambos).
Los pacientes con cáncer de pulmón de células pequeñas en estadio
limitado (sin metástasis a distancia) se tratan con una combinación de
quimio y radioterapia. La radioterapia se administra durante el primer o el
segundo ciclo de quimioterapia (que se prolonga de tres a seis meses).
Cuando se combina con la radioterapia, el esquema más usado es la
combinación de cisplatino y etopósido. Se hacen un total de 4 ciclos. Si
después de la quimio-radioterapia no existe progresión de la enfermedad se
realiza una radioterapia cerebral profiláctica para reducir el riesgo de
aparición de metástasis cerebrales.
Los pacientes con enfermedad en estadio extendido (con metástasis) se
tratan solamente con quimioterapia. En caso de buena respuesta al
tratamiento de quimioterapia se puede plantear una radioterapia cerebral
profiláctica o bien realizar un control estricto (cada 8 semanas
aproximadamente) con RNM cerebrales, y realizar la radioterapia sólo si
aparecen las metástasis.
Otros tratamientos paliativos y tratamiento de soporte
La radioterapia o cirugía también se pueden utilizar para el tratamiento de
las metástasis que están causando dolor u otros síntomas.
Tratamiento médico
 Se pueden utilizar medicamentos para suprimir la tos, abrir las vías
respiratorias obstruidas o reducir las secreciones bronquiales.
 Los esteroides pueden reducir la inflamación causada por el cáncer
de pulmón o su tratamiento y mejorar la respiración.
 El oxígeno extra proveniente de pequeños tanques portátiles, puede
ayudar a compensar la capacidad reducida del pulmón.
 Los medicamentos llamados bifosfonatos fortalecen los huesos,
disminuyen el dolor óseo y pueden prevenir futuras fracturas óseas.
 Los estimulantes del apetito y los suplementos nutritivos pueden
prevenir la pérdida del apetito y de peso que a veces acompañan al
cáncer de pulmón.
 Durante la quimioterapia se pueden utilizar fármacos que se
administran subcutáneamente para incrementar los glóbulos
blancos e impedir infecciones secundarias a una bajadas de
“defensas” (factores estimuladores de colonias leucocitarias) y
también otros fármacos que pueden mejorar la anemia (factores
estimuladores de colonias eritrocitarias).
 Soporte nutricional y psicológico.