Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido.

Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.

INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo 2. Campo de aplicacin 3. Referencias 4. Definiciones y terminologa 5. Especificaciones 5.1 Disposiciones generales 5.2 Atencin del embarazo 5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento 5.4 Atencin del parto 5.5 Atencin del puerperio 5.6 Atencin del recin nacido 5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva 5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento 5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito 5.10 Promocin de la salud materno infantil 5.11 Registro e informacin 6. Apndices Normativos Apndice A Normativo (ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGUN LA EDAD GESTACIONAL) Apndice B Normativo (VALORACION DEL RECIEN NACIDO) Apndice C Normativo (EDAD GESTACIONAL) (VALORACION FISICO-NEUROLOGICA) Apndice D Normativo (CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINO) (PESO AL NACER EN RELACION CON EDAD GESTACIONAL) 7. Bibliografa 8. Concordancia con normas internacionales 9. Observancia de la Norma 10. Vigencia de la Norma 0. Introduccin La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayor calidez. De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos an persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los

riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnologa de mayor complejidad y por ende con el personal idneo para su manejo e indicacin precisa, este tipo de avances en la medicina deben ser utilizados. Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica urgente y se corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su propia salud. A fin de mejorar los servicios a la poblacin materno-infantil, en algunas instituciones se han desarrollado normas y procedimientos para la atencin en la materia, como es el caso del parto psicoprofilctico, pero no tienen difusin generalizada ni un carcter uniforme, bien sea porque no son revisadas peridicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado. Este tipo de prcticas en las unidades que han desarrollado su utilizacin y cuando la mujer lo solicite lo pueden llevar a cabo. Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atencin maternoinfantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el pas. De esta manera la Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la calidad de la atencin y sealar pautas especficas a seguir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna e infantil, atribuible a la atencin por parte de los prestadores de servicios y las instituciones. 1. Objetivo Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido normales. 2. Campo de aplicacin Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas y a los recin nacidos. 3. Referencias Para la correcta aplicacin de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma tcnica 1): para la Informacin Epidemiolgica (Diario Oficial de la Federacin del 7 de Julio de 1986). Asimismo deben consultarse la Norma Oficial Mexicana "NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos", as como la Norma Oficial Mexicana "NOM005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar". 4. Definiciones y terminologa Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y das completos. 4.2 embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino. 4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.

4.4 emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. 4.5 muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. 4.6 aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin. 4.7 parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. 4.7.1 distocia: Anormalidad en el mecansimo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo. 4.7.2 eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. El parto en funcin de la edad gestacional del producto se clasifica en: 4.8 parto pretrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. 4.8.1 parto con producto inmaduro: Expulsin del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. 4.8.2 parto con producto prematuro: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. 4.9 parto con producto a trmino: Expulsin del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestacin. 4.10 parto con producto a postrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 42 o ms semanas de gestacin. 4.11 puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene una duracin de 6 semanas o 42 das. 4.12 nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. 4.13 recin nacido: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. 4.14 recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno manifiesta algn tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de msculos voluntarios. 4.15 mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno no respira,

ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios. 4.16 de acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en: 4.16.1 recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin; 4.16.2 recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos; 4.16.3 recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos; 4.16.4 recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos o ms; 4.16.5 recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin; 4.16.6 recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional; 4.17 de acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recin nacido se clasifica en: 4.17.1 de bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.2 de peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso corporal se sita entre la percentila 10 y 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.3 de peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.18 lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la madre. 4.19 lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. 4.20 lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al nio a base de leche procedente de la madre, ms otro tipo de leche o alimento protico lcteo. 4.21 sucedneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna. 4.22 alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva. 4.23 hipotiroidismo congnito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por ausencia o formacin inadecuada de la glndula tiroides con disminucin permanente en su funcin, y menos frecuente por disminucin transitoria en su funcionamiento. 4.24 calidad de la atencin: Se considera a la secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera, as como de los resultados).

4.25 calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al usuario del servicio. 4.26 oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se requiera y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada. 5. Especificaciones 5.1 Disposiciones generales 5.1.1 La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin nacido, se proceder a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda. 5.1.2 En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin. 5.1.3 La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atencin. 5.1.4 Las mujeres y los nios referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas. 5.1.5 La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones organizadas por niveles de atencin). 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: - elaboracin de historia clnica; - identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales); - medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin; - medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin; - valoracin del riesgo obsttrico; - valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto; - determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); - determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos; - examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36;

- deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad; - prescripcin profilctica de hierro y cido flico; - prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); - aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales; - orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la embarazada; - promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; - promocin de la lactancia materna exclusiva; - promocin y orientacin sobre planificacin familiar; - medidas de autocuidado de la salud; - establecimiento del diagnstico integral. 5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional. 5.1.9 Toda unidad mdica del segundo nivel con atencin obsttrica, debe integrar y operar un Comit de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal. 5.1.10 Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales. 5.2 Atencin del embarazo 5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo.

5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas 5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas 5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. 5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas: - durante el embarazo y - al nacimiento 5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. 5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). 5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro). 5.4 Atencin del parto 5.4.1 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos: 5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma; 5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica;

5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta; 5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al respecto; 5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicos mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido; 5.4.1.6 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con lineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atencin mdica deben aproximarse a estos valores; 5.4.1.7 El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer; 5.4.1.8 La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer; 5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir: 5.4.2.1 La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos; 5.4.2.2 La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico; 5.4.2.3 El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica; 5.4.2.4 Mantener la hidratacin adecuada de la paciente; 5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia durante el trabajo de parto; 5.4.3 Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin. 5.4.4 Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo considera necesario. 5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento;

- Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas; - Inicio de alimentacin a seno materno; - En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido. 5.5 Atencin del puerperio 5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) 5.5.1.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: 5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda. 5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas. 5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin. 5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto. 5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atencin mdica de ambos. 5.5.1.8 Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles. 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da) - Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. - Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura; - Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. 5.6 Atencin del recin nacido 5.6.1 La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as como el control a los 7 das y a los 28 das.

5.6.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevencin de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar del APENDICE B (Normativo), as como para valorar la edad gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institucin, se podr utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen], vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva; 5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs). 5.6.4 En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin de soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre hijo. 5.6.5 En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o artificial, si la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad correspondiente para su valoracin y tratamiento. 5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva 5.7.1 Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante. 5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e informacin a las madres. 5.7.3 Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta. 5.7.4 La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio. 5.7.5 Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas. 5.7.6 En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de la leche materna. 5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de los productos lcteos. 5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus productos.

5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades de atencin de parto y en las de consulta externa. 5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento 5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recin nacido y tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se recomienda utilizar la clasificacin mexicana de Jurado Garca o la clasificacin internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. 5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado. 5.8.3 Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la creacin de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan nios de pretrmino que no pueden ser alimentados por la madre. 5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recin nacido de bajo peso. 5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito. 5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo a travs de la promocin de la salud, el diagnstico y tratamiento oportuno: 5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la determinacin de tirotropina (TSH) en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel filtro que se enva al laboratorio. 5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas. 5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada. 5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por da). 5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y realizar nuevos exmenes tiroideos. 5.10 Promocin de la salud materno-infantil 5.10.1 La promocin de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de los sectores pblico y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y unidades deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la poblacin y a las embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas siguientes:

5.10.1.1 Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de la salud personal y familiar; 5.10.1.2 Importancia y beneficios del control prenatal; 5.10.1.3 Orientacin alimentaria y nutricional e higiene de los alimentos; 5.10.1.4 Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el nio; 5.10.1.5 Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del amamantamiento y orientacin sobre la atencin a los problemas ms frecuentes; 5.10.1.6 Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente, as como el lugar donde acudir para la atencin; 5.10.1.7 Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos; 5.10.1.8 Cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente; 5.10.1.9 Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas del nio; 5.10.1.10 Prevencin y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral; 5.10.1.11 Prevencin de las infecciones agudas de vas respiratorias; 5.10.1.12 Esquema de vacunacin; 5.10.1.13 Planificacin familiar desde el control prenatal e informacin de los mtodos posparto; 5.10.1.14 Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito; 5.10.1.15 Prevencin del bajo peso al nacimiento; 5.10.1.16 Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de la embarazada; 5.10.1.17 Importancia de la participacin de la pareja y/o la familia durante el proceso grvido-puerperal. 5.11 Registro e informacin 5.11.1 Las instituciones y unidades de atencin mdica deben efectuar el registro de las atenciones a embarazadas, parturientas y purperas y recin nacidos mediante formatos nicos. Estos formatos deben ser llenados por el personal de salud que presta el servicio y concentrados por el personal responsable de la estadstica de la unidad y de la institucin. 5.11.2 Con el propsito de alimentar el Sistema Nacional de Informacin en Salud, se debe asegurar el registro, procesamiento y entrega de informacin a la Secretara de Salud, de las actividades en seguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida. Esta debe ser remitida a travs de los canales institucionales establecidos: - Embarazadas atendidas de primera vez segn trimestre gestacional. - Consultas totales a embarazadas.

- Consultas subsecuentes por trimestre de gestacin. - Toxoide tetnico aplicado a embarazadas segn primera y segunda dosis y dosis de refuerzo. - Purperas atendidas de primera vez. - Consultas totales a purperas. - Consultas subsecuentes a purperas. - Partos atendidos segn edad gestacional:Pretrmino: - inmaduro semanas de 21 27 - Trmino: - maduro de 37 - 41 semanas - Postrmino: - prematuro de 28 - 37 semanas - Partos atendidos segn caractersticas de normalidad: - eutcicos - distcicos - Partos distcicos segn va de resolucin: - vaginal - abdominal - Abortos atendidos - Nacidos vivos segn peso al nacer en gramos, considerando los siguientes grupos: - 500 a 999 gramos - 1000 a 2499 gramos - 2500 a 3499 gramos - 3500 o ms gramos - Muertes fetales segn edad gestacional de acuerdo a los siguientes grupos: - Pretrmino: - inmaduro de 21 - 27 semanas - prematuro de 28 - 37 semanas - Trmino: - posmaduro de 42 o ms semanas

- maduro de 37 - 41 semanas - Postrmino: - posmaduro de 42 o ms semanas - Muertes maternas - Muertes de recin nacidos. 5.11.3 Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en original y cuatro copias, cuya distribucin gratuita estar a cargo de la Secretara de Salud. 5.11.4 El certificado debe ser llenado por el mdico o la persona que atienda el parto y el recin nacido, inmediatamente despus del mismo o dentro de las primeras 24 horas de ocurrido. En caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares deben notificar al personal de salud de la unidad ms cercana para que efecte el registro. 5.11.5 Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Certificado de Defuncin inmediatamente despus de la ocurrencia del hecho, observando lo sealado por las disposiciones tcnicas sobre el manejo del Certificado de Defuncin. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe llenar el certificado correspondiente de acuerdo a las disposiciones tcnicas antes mencionadas. 6. Apndices normativos

(CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE A NORMATIVO) La altura del fondo uterino segn la edad gestacional se debe medir a partir del borde superior de la snfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la siguiente manera: Normal.- Cuando est entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino segn edad gestacional. Se continuar con los controles normales. Anormal.- Cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de la curva de altura de fondo uterino segn edad gestacional. Amerita la investigacin y tratamiento de los factores condicionantes (hbito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la orientacin nutricional correspondiente. Se deber citar cada 15 das y consultar con especialista.

De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificar de la siguiente manera: - Sin depresin: 7 a 10 puntos - Depresin moderada: 4 a 6 puntos - Depresin severa: 3 puntos o menos. Al recin nacido con calificacin de Apgar de 7 o ms se considera normal. Se debe continuar con su atencin y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recin nacido con calificacin de 6 o menos amerita la atencin a nivel hospitalario.

EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL Se utilizan: Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota". Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional. Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional.

De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. - Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor (calificacin) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

- Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

De conformidad con la institucin se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relacin con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales. DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin. POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin. CON RESPECTO A SU PESO AL NACER: PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM 005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificacin Familiar

INDICE 0 Introduccin 1 Objeto y campo de aplicacin 2 Referencias 3 Smbolos y abreviaturas 4 Terminologa 5 Disposiciones generales 6 Mtodos anticonceptivos 6.1 Mtodos hormonales orales 6.2 Mtodos hormonales inyectables 6.3 Mtodo hormonal subdrmico 6.4 Dispositivo intrauterino 6.5 Oclusin tubaria bilateral 6.6 Vasectoma 6.7 Mtodos de barrera y espermicidas 6.8 Mtodos naturales o de abstinencia peridica 7 Identificacin de casos de esterilidad e infertilidad 8 Concordancia con guas y recomendaciones internacionales 9 Bibliografa 10 Observancia de la Norma 11 Vigencia 0 Introduccin

Mxico est viviendo un proceso de modernizacin en todos los rdenes, con el propsito explcito de insertarse en una economa global a partir de una opcin clara de competencia entre iguales, en cuanto a la calidad de los productos y servicios que pone a la disposicin de los mexicanos y de la comunidad internacional. Como parte de este proceso se identifica la necesidad de adecuar los marcos normativos que regulan el quehacer nacional, a fin de que respondan a las exigencias de la competencia entre pases. Para lograrlo, se actualiz la Ley General sobre Metrologa y Normalizacin, la cual entr en vigor el 1o. de julio de 1992 que seala, entre otras, las bases para la elaboracin de las normas oficiales mexicanas que sustituyen a partir del 16 de octubre de 1993 a las normas tcnicas que hasta entonces indicaran las caractersticas que debieran reunir los servicios y productos que se elaboran y consumen en nuestro pas. Las actividades de salud, y dentro de ellas los servicios de planificacin familiar, constituyen una de las materias objeto de la actualizacin normativa, por su importancia para la vida de la poblacin, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos. El presente documento contiene la Norma Oficial Mexicana de los servicios de planificacin familiar, cuya elaboracin fue posible gracias a la participacin de las instituciones pblicas, sociales y privadas del mbito nacional que se encuentran relacionadas directamente con servicios de salud reproductiva. Este documento describe las disposiciones generales y especificaciones tcnicas para la prestacin de los servicios de planificacin familiar e incluye tanto la seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos, como la identificacin, manejo y referencia de casos con esterilidad e infertilidad, destacando los elementos de informacin, orientacin y consejera. 1. Objeto y campo de aplicacin El objeto de esta Norma es uniformar los principios, criterios de operacin, polticas y estrategias para la prestacin de los servicios de planificacin familiar en Mxico, de tal manera que dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisin de los individuos y posterior a la consejera, basada en la aplicacin del enfoque de salud reproductiva, pueda realizarse la seleccin adecuada, prescripcin y aplicacin de los mtodos anticonceptivos, as como tambin la identificacin, manejo y referencia de los casos de infertilidad y esterilidad, y con ello acceder a mejores condiciones de bienestar individual, familiar y social. El campo de aplicacin de esta Norma lo constituyen los servicios de atencin mdica y comunitaria de las instituciones de los sectores pblico, social y privado, y regula requisitos para la organizacin, prestacin de servicios y desarrollo de todas las actividades que constituyen los servicios de planificacin familiar. La planificacin familiar se ofrece con carcter prioritario dentro del marco amplio de la salud reproductiva, con un enfoque de prevencin de riesgos para la salud de las mujeres, los hombres y los nios; sus servicios son un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Esta Norma es de observancia obligatoria en todas las unidades de salud, para la prestacin de los servicios de planificacin familiar de los sectores pblico, social y privado del pas. 3. Smbolos y abreviaturas

NET-EN - Enantato de noretisterona DMPA - Suspensin acuosa de MPA de depsito g - Microgramo mg - Miligramo g - Gramo ml - Mililitro l - Litro DIU - Dispositivo Intrauterino SIDA - Sndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida mm - Milmetro cm - Centmetro 4. Terminologa Terminologa seleccionada para los propsitos de esta Norma: Amenorrea: Ausencia de menstruacin por ms de 90 das. Amenorrea por lactancia: Es una condicin natural de la mujer en el puerperio, durante la cual el riesgo de embarazo est disminuido. Se limita a los primeros cuatro meses despus del parto, siempre y cuando se practique la lactancia en forma exclusiva y frecuente. No es confiable como mtodo anticonceptivo. Anemia severa: Cifras de hemoglobina por debajo de 10 g/l. Calidad de servicios de planificacion familiar. Se define en trminos de la forma en que los individuos y las parejas reciben atencin por el Sistema de Servicios de Planificacin Familiar. Esta definicin incorpora seis elementos: variedad de mtodos anticonceptivos disponibles para la decisin, informacin que se proporciona a los usuarios, competencia tcnica de los prestadores de servicios, relaciones interpersonales de los prestadores de servicios y los usuarios, mecanismos de seguimiento para favorecer la continuidad del uso de los mtodos anticonceptivos y, un conjunto apropiado de servicios de salud que incluyan los de planificacin familiar. Ciclo menstrual: Periodo de 28 +/- 5 das comprendido entre dos menstruaciones durante el cual se lleva a cabo la maduracin de folculos ovricos, la ovulacin y la formacin de un cuerpo lteo. Cloasma: Hiperpigmentacin cutnea, localizada principalmente sobre la frente, sienes y mejillas. Consentimiento informado: Es la decisin voluntaria del aceptante para que se le realice un procedimiento anticonceptivo, con pleno conocimiento y comprensin de la informacin pertinente y sin presiones.

Contraindicacin: Es la situacin de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar, aplicar o practicar un mtodo anticonceptivo. Criptorquidia: Defecto del desarrollo, en el cual uno o ambos testculos no logran descender a las bolsas escrotales y permanecen dentro del abdomen o el conducto inguinal. Disponibilidad de mtodos anticonceptivos: Posibilidad cierta de los usuarios para obtener los mtodos anticonceptivos en las instituciones del Sistema Nacional de Salud o para adquirirlos en las farmacias del pas. Edad frtil o reproductiva: Etapa de la vida del hombre y de la mujer durante la cual se posee la capacidad biolgica de la reproduccin. Efectividad anticonceptiva: Es la capacidad de un mtodo anticonceptivo para evitar embarazos en las condiciones habituales de uso, en un periodo de un ao. Enfermedad inflamatoria plvica: Inflamacin de las estructuras plvicas, tero y trompas uterinas. Enfermedad transmisible sexualmente: Infeccin adquirida mediante el coito, intercambio de fluidos sexuales o contacto de mucosas genitales. Factor de riesgo: Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o grupos, asociados con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un dao. Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal por arriba de 38.0 grados centgrados, por medicin en la cavidad bucal. Hematoma: Acumulacin tisular de sangre extravascular. Hemorragia: Escape de sangre de los vasos. Hernia: Es la salida o desplazamiento de un rgano o de una vscera, total o parcialmente, fuera de su localizacin normal, a travs de un orificio natural de la cavidad que normalmente lo contiene y siempre revestido por una membrana serosa. Hidrocele: Acumulacin de lquido claro en el saco de la tnica vaginal de los testculos. Hipertensin arterial: Cifras de tensin arterial anormalmente elevadas. (Mayores a 140/90 mm. Hg.) Ictericia: Pigmentacin de la piel de color amarillo, debida al incremento en las cifras de bilirrubinas circulantes. Indicacin: Prescripcin o aplicacin de un mtodo anticonceptivo de acuerdo a las necesidades, caractersticas y factores de riesgo para la salud de el o la aceptante. Lactancia materna exclusiva: Alimentacin del recin nacido con leche materna, sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones o biberones. Mastalgia. Dolor en glndulas mamarias.

Planificacin familiar: Es el derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos y a obtener la informacin especializada y los servicios idneos. El ejercicio de este derecho es independiente del gnero, la edad y el estado social o legal de las personas. Posparto: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin por va vaginal de un embarazo de 21 semanas o ms. Poscesarea: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin quirrgica abdominal de un embarazo de 21 semanas o ms. Posaborto: Es el periodo asociado a la condicin fisiolgica de la mujer despus de la resolucin de la interrupcin del embarazo menor de 21 semanas. Precaucin: Es la situacin de riesgo a la salud por la cual se debe valorar, bajo criterio clnico, la conveniencia o no de administrar, aplicar o practicar un mtodo anticonceptivo. Puerperio: Proceso que se inicia al trmino de la expulsin del feto y sus anexos y finaliza al concluir la involucin de los rganos genitales maternos. Su duracin aproximada es de seis semanas o 42 das, y comprende tres periodos: inmediato, las primeras 24 horas; mediato del segundo al sptimo da; y tardo, desde el octavo hasta el cuadragsimo segundo das posparto. Relacin sexual: Para los fines de esta Norma se considera relacin sexual nicamente el coito vaginal. Riesgo reproductivo: Probabilidad que tienen, tanto la mujer en edad frtil, como su producto potencial, de experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentarse un embarazo. Salud reproductiva: Es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin, as como en el ejercicio de la sexualidad. Seguridad razonable de ausencia de embarazo: Es cuando la mujer: 1. No ha tenido relaciones sexuales desde la ltima menstruacin, 2. Ha usado correcta y consistentemente un mtodo anticonceptivo, 3. Est dentro de los primeros siete das despus del inicio de la menstruacin, 4. Est en lactancia exclusiva y amenorrea posparto, 5. Est dentro de las primeras cuatro semanas del posparto (para mujeres que no estn lactando), y 6. Est dentro de los primeros siete das posaborto. Usuario: Persona que utiliza un mtodo anticonceptivo temporal o le ha sido practicado alguno de los mtodos anticonceptivos permanentes.

Usuario potencial: Hombres y mujeres en edad frtil, con vida sexual activa, que actualmente no usan un mtodo anticonceptivo. Nomenclatura sistemtica de progestinas y estrgenos sintticos que se mencionan en esta Norma Etinilestradiol: 17alfa-etinilo1,3,5 (10)-estratrieno-3,17-diol. Mestranol: 17alfa-etinilo-3-metoxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-ol Cipionato de estradiol: 3,17-dihidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-(3-ciclopentil)-propionato. Valerianato de estradiol: 3-hidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-valerianato. Enantato de estradiol: 3,17-dehidroxi-1,3,5(10)-estratrieno-17-il-heptanoato. 19 Nortestosterona: 17-hidroxi-4-estreno-3ona. Noretisterona: 17alfa etinilo-17-hidroxi-4 estreno-3-ona. Enantato de noretisterona: 17alfa-etinilo-3-oxo-4-estreno-17-il-heptanoato Norgestrel: 17.etilo,17alfa etinilo-17-hidroxi-4-goneno-3-ona. Levonorgestrel: D-(l)-13-etilo, 17alfa-etinilo-17-hidroxi-4-goneno-3-ona. Linestrenol: 17 etinilo-17 hidroxi-4-estreno. Gestodeno: 17alfa etinilo-13 etilo-17-hidroxi-4.15-gonadien-3-ona. Norgestimato: 13 etil-17alfa etinil-17 acetoxi-4 gonen-3 ona-oxima. Desogestrel: 17alfa etinilo-11 metileno-13 etilo-4-gonano-17 ol. 17 Hidroxiprogesterona: 17alfa-hidroxi-4-pregneno,3,20-diona. Acetato de clormadinona: 6alfa-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno, 17alfa-il-acetato. Acetato de ciproterona: 1,2alfa-metileno-6cloro-3,20-dioxo 4,6-pregnandieno-17alfa il acetato. Acetato de medroxiprogesterona: 6alfa-metilo-3,20-dioxo-4-pregneno-17alfa-il-acetato. Acetofenido de dihidroxiprogesterona: 16alfa,17alfa dihidroxi 4-pregneno-3,20 diona,16,17 acetal cclico con acetofenona ( metil-alfa-fenilo). 5. Disposiciones generales 5.1 Servicios de planificacin familiar 5.1.1 Los servicios de informacin, orientacin, consejera, seleccin, prescripcin y aplicacin de anticonceptivos, identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, as como de prevencin de enfermedades de transmisin sexual y de atencin materno infantil, constituyen un

conjunto de acciones, cuyo propsito es contribuir al logro del estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad durante el proceso de reproduccin y el ejercicio de la sexualidad, as como al bienestar de la poblacin. 5.1.2 Los servicios de planificacin familiar que se imparten por personal mdico y paramdico de las instituciones de salud, auxiliar comunitario y mdicos privados, deben comprender las siguientes actividades: - Promocin y difusin. - Informacin y educacin. - Consejera. - Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos. - Identificacin y manejo de casos de infertilidad y esterilidad. 5.1.3 La prestacin de los servicios de planificacin familiar debe ofrecerse sistemticamente, a toda persona en edad reproductiva que acuda a los servicios de salud, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de servicios, en especial a las mujeres portadoras de mayor riesgo reproductivo. 5.1.4 Los servicios de planificacin familiar deben ser gratuitos cuando sean prestados por instituciones del sector pblico. 5.1.5 Todo solicitante de los servicios de planificacin familiar debe quedar protegido para evitar embarazos no deseados y prevenir el embarazo de alto riesgo, para lo cual, adems de la informacin que reciba, se le debe proporcionar consejera adecuada y, en caso de aceptarlo, se debe prescribir o aplicar algn mtodo anticonceptivo lo cual puede ocurrir desde la primera atencin. 5.1.6 Todo usuario puede asistir libremente al servicio de planificacin familiar para recibir atencin adecuada cuando tenga alguna duda o se presente algn efecto colateral importante imputable al uso del mtodo anticonceptivo, aun cuando no tuviera cita. 5.1.7 El instrumental y los materiales que se empleen para la prestacin de servicios de planificacin familiar, deben cumplir las condiciones de higiene y esterilizacin, de acuerdo a los procedimientos propios de cada mtodo. 5.1.8 Los locales donde se presten los servicios de planificacin familiar, deben de cumplir las condiciones higinicas y de limpieza que garanticen la atencin a los usuarios sin riesgo para su salud. 5.1.9 Las unidades de atencin mdica que presten servicios de planificacin familiar deben llevar un control de existencias de material anticonceptivo, para garantizar en forma permanente la prestacin de los servicios a que se refiere esta Norma. 5.1.10 Los responsables de las unidades de atencin mdica deben verificar que el personal efecte la prestacin de los servicios de planificacin familiar, atendiendo criterios de calidad, de conformidad con lo sealado por esta Norma.

5.2 Promocin y difusin La promocin y difusin de los servicios de planificacin familiar se deben efectuar a travs de acciones de comunicacin en medios masivos, participacin social y comunitaria, tcnicas grupales, entrevistas personales, y visitas domiciliarias para dar a conocer la importancia de la prctica de la planificacin familiar para la salud, as como la existencia de los servicios correspondientes en unidades mdicas, centros comunitarios de atencin y servicios mdicos privados. 5.3 Informacin y educacin Deben impartirse tanto a hombres como a mujeres a nivel grupal o individual y comprender los siguientes aspectos: a) Sexualidad y reproduccin humana desde los puntos de vista biolgico, psicolgico y social. b) Informacin y orientacin sobre salud reproductiva, con nfasis en los principales factores de riesgo reproductivo en las diferentes etapas de la vida, con el fin de que los individuos lleguen al autorreconocimiento de sus factores de riesgo. c) Informacin sobre los mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres, su presentacin, efectividad anticonceptiva, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas, efectos colaterales e instrucciones sobre su uso, y si procede, informacin sobre su costo. d) Informacin sobre lo que el usuario debe esperar de los prestadores de los servicios con respecto a asesora tcnica y abastecimiento de mtodos anticonceptivos. e) Informacin y orientacin sobre esterilidad e infertilidad. 5.4 Consejera 5.4.1 Definicin La consejera en Planificacin Familiar debe incluir un proceso de anlisis y comunicacin personal, entre los prestadores de servicios y los usuarios potenciales y activos, mediante el cual se brinden a los solicitantes de mtodos anticonceptivos, elementos para que puedan tomar decisiones voluntarias, conscientes e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva, as como para efectuar la seleccin del mtodo ms adecuado a sus necesidades individuales y as asegurar un uso correcto y satisfactorio por el tiempo que se desea la proteccin anticonceptiva. En parejas infrtiles o estriles debe acompaarse de referencia oportuna a unidades mdicas en caso necesario. 5.4.2 Caractersticas 5.4.2.1 La consejera debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo educativo a individuos y parejas, para esclarecer las dudas que pudieran tener sobre los mtodos anticonceptivos en cuanto a: - Sus caractersticas. - Efectividad anticonceptiva. - Indicaciones.

- Contraindicaciones y precauciones. - Forma de administracin. - Lineamientos generales para la prescripcin. - Duracin de la proteccin anticonceptiva. - Seguridad, efectos colaterales y conducta a seguir. - Necesidad de seguimiento, evaluacin y reforzamiento de la proteccin anticonceptiva. - Cuando proceda, informacin sobre el costo. La consejera tambin debe proporcionar informacin, orientacin y apoyo adecuado a las parejas infrtiles y estriles. 5.4.2.2 La consejera debe hacer nfasis en la correlacin entre los atributos y limitaciones de los mtodos anticonceptivos, con las necesidades y caractersticas individuales y de pareja de los posibles aceptantes. Se debe poner especial atencin en la seguridad, efectividad y duracin de la proteccin anticonceptiva de cada uno de los mtodos, as como de sus caractersticas, forma de uso, necesidades de seguimiento y participacin activa y comprometida de los usuarios, para lograr la efectividad del mtodo seleccionado. 5.4.2.3 La consejera debe tomar en cuenta en todo momento, que la decisin y consentimiento responsable e informado de los usuarios deben ser respetados en forma absoluta y no se debe inducir la aceptacin de un mtodo anticonceptivo en especial. 5.4.2.4 El consejero debe constatar que los aceptantes han recibido y comprendido la informacin completa sobre las caractersticas, usos y riesgos de los diferentes mtodos anticonceptivos, as como de su responsabilidad por el buen uso de ellos. En virtud de que no existe un anticonceptivo 100% efectivo, el aceptante asume el riesgo de la falla de cada mtodo. 5.4.2.5 La consejera debe dar particular atencin a los siguientes grupos e individuos: a) adolescentes; b) usuarios que solicitan mtodos de anticoncepcin permanente; c) individuos que presentan limitaciones fsicas o psquicas que puedan afectar su capacidad de decisin, y d) en el posparto y poscesrea cuando el recin nacido presente problemas de salud que comprometan su supervivencia. 5.4.2.6 La consejera debe proporcionar informacin completa sobre los diferentes mtodos anticonceptivos, tanto a los nuevos usuarios o aceptantes, como a los usuarios activos, con el fin de esclarecer dudas. En caso necesario, ser un apoyo para la decisin de cambio de mtodo. 5.4.2.7 La aceptacin de mtodos anticonceptivos permanentes (oclusin tubaria bilateral y vasectoma) debe ir precedida por consejera y se debe ratificar por escrito por el usuario e incluir este documento en la ficha individual o expediente clnico personal. Este documento debe describir el conocimiento del aceptante sobre la irreversibilidad del procedimiento. 5.4.3 Perfil del prestador de servicios que proporciona consejera La consejera debe ser impartida por cualesquiera de los integrantes del personal de salud que hayan recibido capacitacin especial (personal mdico, de enfermera, trabajo social, u otro personal paramdico, promotores de salud y agentes de salud comunitaria).

Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario potencial, as como observar, hacer preguntas relevantes y escuchar. Asimismo, debe estar bien informado sobre todos los mtodos anticonceptivos existentes, aspectos bsicos de sexualidad y reproduccin humana, incluyendo los lineamientos para la identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad, factores de riesgo reproductivo, elementos del entorno sociocultural y familiar y saber transmitir esta informacin en forma clara y accesible a los usuarios, para lo cual debe auxiliarse de material educativo adecuado. Debido a que el consejero y el usuario potencial establecen comunicacin sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la consejera en planificacin familiar, para que aliente al solicitante a expresarse con absoluta confianza y libertad. El consejero debe imprimir carcter de respeto y privaca en el trato al usuario, a travs de su actitud y del inters mostrado al solicitante, procurando que exista un ambiente de mutua confianza, as como tomar en consideracin los mitos, tabes y creencias sobre los anticonceptivos y hacer las aclaraciones pertinentes con delicadeza y sensibilidad. El consejero debe reconocer signos de cualesquier problema emocional u orgnico de importancia en el solicitante y hacer la referencia en caso necesario. 5.4.4 Tiempo y lugar para efectuar la consejera La consejera puede impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario potencial haga al prestador de servicio y puede llevarse a cabo en las unidades mdicas de consulta, externa y hospitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio de los usuarios potenciales y activos. El proceso de consejera debe realizarse con anterioridad a la decisin del usuario, y a la seleccin y aplicacin de los mtodos anticonceptivos. Debe tenerse especial inters en proporcionar consejera individual y de pareja durante el periodo prenatal, posparto, poscesrea, postaborto y cuando la situacin de salud de la mujer pueda ser afectada por la presencia de un embarazo. No debe efectuarse bajo situaciones de presin emocional. 5.5 Seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos 5.5.1 Los mtodos anticonceptivos se utilizan para regular la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja con el fin de evitar embarazos no deseados. Dependiendo de la posibilidad de recobrar la fertilidad se clasifican en temporales y permanentes, y son los siguientes: - Temporales a) Hormonales orales. b) Hormonales inyectables. c) Hormonales subdrmicos. d) Dispositivo intrauterino. e) De barrera y espermicidas. f) Naturales o de abstinencia peridica. - Permanentes a) Oclusin tubaria bilateral.

b) Vasectoma. 5.5.2 Para la adecuada seleccin, prescripcin y aplicacin de mtodos anticonceptivos se deben efectuar: - Interrogatorio. - Examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios, as como de los requerimientos de los mtodos anticonceptivos. - Valoracin de riesgo reproductivo. - Consejera que garantice seleccin informada de un mtodo especfico por el usuario. - Sealamiento de la efectividad, duracin de la proteccin anticonceptiva, efectos colaterales e indicaciones sobre el uso. - Seguimiento de los usuarios de mtodos anticonceptivos, para detectar oportunamente embarazo, uso incorrecto del mtodo y efectos colaterales. - Referencia a otra unidad de salud, cuando no exista la posibilidad de proporcionar el mtodo anticonceptivo seleccionado. - Localizacin y promocin de la reincorporacin de usuarios inasistentes al control peridico. 5.5.3 Cuando la mujer se encuentre en periodo de lactancia, se deben preferir mtodos anticonceptivos no hormonales, o bien, utilizar nicamente los que contienen slo progestina. 5.5.4 Cuando, adems de la prevencin de embarazos no deseados, se desee evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al SIDA, deber usarse el condn o preservativo, solo o en asociacin con otro mtodo, ya que es el nico mtodo que contribuye a evitar dichas enfermedades. 5.6 Identificacin y manejo de casos de esterilidad e infertilidad Para propsitos de esta Norma: 5.6.1 Definicin de esterilidad Por esterilidad debe entenderse la incapacidad que presente un individuo, hombre o mujer o ambos integrantes de la pareja, en edad frtil, para lograr un embarazo por medios naturales, despus de un periodo mnimo de 12 meses de exposicin regular al coito, sin uso de mtodos anticonceptivos. 5.6.2 Definicin de infertilidad Por infertilidad debe entenderse la incapacidad de la pareja o del individuo (mujer) para poder llevar a trmino la gestacin con un producto vivo, despus de dos aos de exposicin regular al coito, sin uso de mtodos anticonceptivos.

6. Mtodos anticonceptivos Mtodos anticonceptivos son aqullos que se utilizan para impedir la capacidad reproductiva de un individuo o una pareja en forma temporal o permanente. 6.1 Mtodos hormonales orales Los anticonceptivos hormonales orales son mtodos temporales y se dividen en dos grupos: - Los combinados de estrgeno y progestina, y - Los que contienen slo progestina. 6.1.1 Hormonales combinados orales que contienen estrgeno y progestina 6.1.1.1 Formulacin Contienen un estrgeno sinttico: etinil estradiol (20-50 g) o mestranol (50 - 100 g). Las dosis diarias recomendables no deben exceder de 35 g de etinil estradiol o de 50 g de mestranol. Adems del estrgeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintticas derivadas de la 19 Nortestosterona: noretisterona (400 g-1mg), norgestrel (300-500 g), levonorgestrel (50-250 g), gestodeno (75 g), norgestimato (250 g) y desogestrel (150 g), o derivadas de la 17 hidroxiprogesterona: acetato de clormadinona (2 mg) y acetato de ciproterona (2 mg). 6.1.1.2 Presentacin Existen tres tipos de presentaciones de los anticonceptivos hormonales combinados orales: - Las que contienen dosis constantes del estrgeno y de la progestina en cada una de las tabletas o grageas. Se presentan en cajas de 21 tabletas o grageas. Algunas presentaciones incluyen siete tabletas o grageas adicionales que no contienen hormonas, sino slo hierro o lactosa, resultando ciclos de 28 tabletas o grageas para administracin ininterrrumpida. - Las que contienen dosis variables del estrgeno y de la progestina en las tabletas o grageas que se administran dentro del ciclo de 21 das, se denominan trifsicos por incluir tabletas o grageas con tres cantidades diferentes de hormonas sintticas, y - Aquellas que en el paquete para 21 das contienen 15 tabletas o grageas con el estrgeno solo, seguidas por seis tabletas o grageas con dosis fijas del estrgeno, ms alguna progestina sinttica, se denominan secuenciales y no se debe recomendar su uso como anticonceptivo. 6.1.1.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 92 al 99%. 6.1.1.4 Indicaciones

Los anticonceptivos hormonales combinados orales estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo. - En el intervalo intergensico. - En posaborto inmediato - En posparto o poscesrea, despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando. 6.1.1.5 Contraindicaciones - Lactancia en los primeros seis meses posparto. - Embarazo o sospecha de embarazo. - Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica, incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica, y cardiopata reumtica. - Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix. - Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. - Enfermedad heptica aguda o crnica activa. - Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. 6.1.1.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. - Fumadoras mayores de 35 aos de edad. - Hipertensin arterial. - Diabetes mellitus no controlada. - Migraa focal. - Leiomiomatosis uterina. - Insuficiencia renal. - Alteraciones de la coagulacin. 6.1.1.7 Forma de administracin

- Los anticonceptivos hormonales combinados orales, en el primer ciclo de tratamiento, deben iniciarse preferentemente dentro de los primeros cinco das del ciclo menstrual. Tambin pueden iniciarse al sexto o sptimo da. En este caso debe usarse simultneamente un mtodo de barrera durante los primeros siete das de la administracin del mtodo. - En las presentaciones de 21 tabletas o grageas se ingiere una tableta o gragea diaria durante 21 das consecutivos, seguidos de siete das de descanso sin medicacin. Los ciclos subsecuentes deben iniciarse al concluir los siete das de descanso del ciclo previo independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. - En las presentaciones de 28 tabletas o grageas se ingiere una de stas, que contienen hormonas, diariamente durante 21 das consecutivos, seguidos de siete das durante los cuales se ingiere diariamente una tableta o gragea que contiene hierro o lactosa. Los ciclos subsecuentes se inician al concluir el previo, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. - Este mtodo debe suspenderse dos semanas antes de una ciruga mayor electiva o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus. 6.1.1.8 Lineamientos generales para la prescripcin Los anticonceptivos hormonales combinados orales pueden obtenerse en unidades de atencin mdica y programas institucionales de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias. Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin: - Proporcionar consejera. - Efectuar interrogatorio. - Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas. - Efectuar examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los mtodos anticonceptivos, incluyendo toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes el examen plvico y la toma de citologa crvico-vaginal se pueden diferir para consultas subsecuentes. 6.1.1.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva est limitada a cada uno de los ciclos durante los cuales se ingieren las tabletas o grageas en forma correcta. 6.1.1.10 Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: - Cefalea. - Nusea. - Vmito.

- Mareo. - Mastalgia. - Cloasma. - Manchado intermenstrual. 6.1.1.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo, ya que esta sintomatologa generalmente es transitoria y comnmente se presenta slo en los primeros ciclos de uso. - Suspender el uso del mtodo, reforzar consejera y ofrecer cambio de mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: - Sospecha de embarazo. - Cefalea intensa. - Alteraciones visuales. - Dolor torcico intenso. - Disnea. - Dolor de miembros inferiores. - Ictericia. - Persistencia o intolerancia de efectos colaterales ms all de seis meses 6.1.1.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo - En caso de olvido de una tableta o gragea: tomar al da siguiente dos tabletas o grageas. - En caso de olvido de dos tabletas o grageas consecutivas: ingerir dos tabletas o grageas durante los dos das siguientes, y adicionar un mtodo de barrera por siete das. - En caso de olvido de tres tabletas o grageas consecutivas, el mtodo ya no es efectivo. Se debe suspender la ingestin de las tabletas o grageas restantes, utilizar un mtodo de barrera durante el resto del ciclo y reiniciar la ingestin de tabletas o grageas en el siguiente ciclo menstrual. - La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera. 6.1.1.13 Seguimiento de la usuaria Se efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente cada ao a partir del inicio del uso del mtodo o antes si es necesario. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el uso

correcto del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda, se dotar a la usuaria de las tabletas o grageas. Siempre que sea posible, en la visita anual de revisin, se tomar muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcionen puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas. 6.1.2 Hormonales orales que slo contienen progestina 6.1.2.1 Formulacin Existen dos formulaciones que contienen dosis bajas de una progestina sinttica, linestrenol 0.5 mg y levonorgestrel 35 g (no contienen estrgenos). 6.1.2.2 Presentacin - Se presenta en cajas que contienen 35 tabletas o grageas. 6.1.2.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 90 al 97%. 6.1.2.4 Indicaciones Los anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de alta efectividad y seguridad y que acepten la responsabilidad de la ingesta diaria de las tabletas o grageas, en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo inclusive, cuando el uso de estrgenos est contraindicado. - En el intervalo intergensico inclusive, cuando el uso de estrgenos est contraindicado. - En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia y cuando se deseen anticonceptivos orales. - En el posaborto inmediato. 6.1.2.5 Contraindicaciones - Embarazo o sospecha de embarazo. - Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix. - Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. - Enfermedad heptica aguda o crnica activa. - Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes.

6.1.2.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. - Insuficiencia renal. - Cardiopata isqumica. - Depresin importante. - Migraa focal. 6.1.2.7 Forma de administracin - Los anticonceptivos hormonales orales que slo contienen progestina en su primer ciclo de tratamiento deben iniciarse preferentemente el primer da de la menstruacin. Si el inicio se efecta despus del primero y antes del sexto da desde el inicio de la menstruacin, se deber usar un mtodo de barrera, como apoyo, durante siete das. Se ingiere una tableta diaria ininterrumpidamente, incluso durante la menstruacin. - Debido a la menor duracin de su efectividad anticonceptiva, es necesario tomar la tableta o gragea a la misma hora. - En el posparto, o poscesrea cuando la mujer est lactando se debe iniciar despus de la sexta semana. Si no est lactando puede iniciarse despus de la tercera semana. - Al suspender totalmente la lactancia se puede recomendar el cambio a otro mtodo anticonceptivo. 6.1.2.8 Lineamientos generales para la prescripcin Los anticonceptivos hormonales orales que contienen slo progestina, pueden obtenerse en unidades de atencin mdica y programas institucionales de distribucin comunitaria o adquirirse en farmacias. Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin: - Proporcionar consejera. - Efectuar interrogatorio. - Instruir a la mujer en el uso adecuado de las tabletas o grageas en forma diaria ininterrumpida. - Efectuar examen fsico en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal, puede diferirse para consultas subsecuentes. 6.1.2.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva

La proteccin anticonceptiva est limitada al da en que se ingiere la tableta. Si se omiten una o ms tabletas o grageas el mtodo es inefectivo. 6.1.2.10 Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: - Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado prolongado o amenorrea). - Cefalea. - Mastalgia. 6.1.2.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - Cuando hay amenorrea y antecedente de ingestin irregular de la tableta se debe descartar la existencia de embarazo. - En caso de sintomatologa leve, se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria continuar el uso del mtodo anticonceptivo. - El uso del mtodo se debe suspender si se presenta: - Embarazo confirmado. - Intolerancia a las alteraciones del ciclo menstrual. 6.1.2.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo - En caso de olvido de una o ms tabletas o grageas se debe adicionar un mtodo de barrera, descartar la posibilidad de embarazo y luego reiniciar el uso de las tabletas o grageas o cambiar a otro mtodo. - La diarrea y el vmito intensos pueden interferir con la efectividad de las tabletas o grageas. En estos casos se debe recomendar el uso adicional de un mtodo de barrera. 6.1.2.13 Seguimiento de la usuaria - Se debe efectuar mediante una visita inicial al mes y posteriormente al menos cada ao o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda, se dotar de tabletas o grageas. - En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden prescribir y/o entregar hasta cuatro ciclos de tabletas o grageas. El nmero de ciclos que se proporcionen puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas. 6.2 Mtodos hormonales inyectables Los anticonceptivos hormonales inyectables son mtodos temporales de larga accin y se dividen en dos grupos:

- los combinados de estrgeno y progestina, y - los que contienen slo progestina. 6.2.1 Hormonales combinados inyectables que contienen estrgeno y progestina 6.2.1.1 Formulacin - Contienen un ster de estradiol: cipionato de estradiol (5 mg), valerianato de estradiol (5 mg) o enantato de estradiol (5 y 10 mg). Las dosis recomendables del ster de estradiol no deben exceder de 5 mg al mes. - Adems de estrgeno contienen una de cualesquiera de las siguientes progestinas sintticas esterificadas derivadas de la 19-nortestosterona: enantato de noretisterona (50 mg), o derivadas de la 17-hidroxiprogesterona: acetato de medroxiprogesterona (25 mg) y acetofnido de dihidroxiprogesterona (75 y 150 mg). 6.2.1.2 Presentacin Existen cuatro tipos de anticonceptivos hormonales combinados inyectables: - Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg en 0.5 ml de suspensin acuosa microcristalina. - Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de norestisterona 50 mg en 1 ml de solucin oleosa. - Enantato de estradiol 5 mg + acetofnido de dihidroxiprogesterona 75 mg en 1 ml de suspensin acuosa. - Enantato de estradiol 10 mg + acetofnido de dihidroxiprogesterona 150 mg en 1 ml de suspensin acuosa. 6.2.1.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. 6.2.1.4 Indicaciones Estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo. - En el intervalo intergensico. - En posaborto. - En posparto, o poscesrea despus de la tercera semana, si la mujer no est lactando.

6.2.1.5 Contraindicaciones - Lactancia en los primeros seis meses posparto. - Embarazo o sospecha de embarazo. - Tener o haber tenido cncer mamario o de crvix. - Tener o haber tenido enfermedad tromboemblica incluyendo trombosis de venas profundas, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca, cardiopata isqumica y cardiopata reumtica. - Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. - Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa. - Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. 6.2.1.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. - Fumadoras mayores de 35 aos de edad. - Hipertensin arterial. - Diabetes mellitus no controlada. - Migraa focal. - Leiomiomatosis uterina. - Insuficiencia renal. - Alteraciones de la coagulacin. 6.2.1.7 Forma de administracin - Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea. - La primera aplicacin debe hacerse en cualesquiera de los primeros cinco das despus de iniciada la menstruacin. Tambin puede iniciarse en cualquier momento, si se est razonablemente seguro de que la usuaria no est embarazada. Si el mtodo se inicia despus del quinto da del ciclo menstrual debe usarse simultneamente un mtodo de barrera durante los primeros siete das despus de la inyeccin. Las inyecciones subsecuentes deben aplicarse cada 30 +/- 3 das, independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual. - Las usuarias de anticonceptivos inyectables que slo contienen progestina pueden cambiar al hormonal combinado inyectable recibiendo la primera aplicacin de ste en el da programado para su inyeccin. Posteriormente se debe aplicar cada 30 +/- 3 das independientemente de cuando se presente el sangrado menstrual.

- En el posparto, o poscesrea cuando la mujer no efecta lactancia, la administracin del hormonal combinado inyectable se puede iniciar despus de la tercera semana. - Despus de un aborto se puede iniciar la administracin del hormonal combinado inyectable a las dos semanas. - Estos anticonceptivos deben suspenderse 45 das antes de una ciruga mayor electiva, o durante la inmovilizacin prolongada de alguna extremidad y reiniciarse dos semanas despus. 6.2.1.8 Lineamientos generales para la prescripcin - Los anticonceptivos hormonales combinados inyectables pueden obtenerse en unidades de atencin mdica y en programas de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias. - Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin: - Proporcionar consejera. - Efectuar Interrogatorio. - Instruir a la mujer en el uso adecuado de los inyectables. - Efectuar examen fsico, en funcin de capacitacin y recursos de los prestadores de servicios y requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal, puede diferirse para consultas subsecuentes. - Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables. 6.2.1.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva se extiende hasta por 33 das despus de la aplicacin de la inyeccin. La aplicacin de inyecciones subsecuentes despus de 33 das a partir de la anterior no garantiza proteccin anticonceptiva. 6.2.1.10 Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: - Irregularidades menstruales. - Cefalea. - Nusea. - Vmito. - Mareo. - Mastalgia.

- Incremento de peso corporal. 6.2.1.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - En casos de sintomatologa leve, se debe reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo, ya que esta sintomatologa puede ser transitoria y comnmente se presenta slo en los primeros meses de uso. - Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: - Sospecha de embarazo. - Cefalea intensa. - Alteraciones visuales. - Dolor torcico intenso. - Disnea. - Dolor de miembros inferiores. - Ictericia. - Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual. - Persistencia o intolerancia de efectos colaterales mas all de seis meses. 6.2.1.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo - Para asegurar la efectividad del mtodo es indispensable que las inyecciones subsecuentes se apliquen con un intervalo mximo de 33 das. No es recomendable aplicarlas antes de 27 das. - Si se omite la aplicacin de la inyeccin en el periodo adecuado, deben prescribirse mtodos de barrera y diferir la inyeccin al siguiente ciclo menstrual. - Si la aplicacin de la inyeccin se efectu tardamente (despus de 33 das), deben adicionarse mtodos de barrera durante el resto de ese ciclo menstrual. 6.2.1.13 Seguimiento de la usuaria Se debe efectuar mediante una visita inicial a los 30 das y posteriormente cada ao o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria. En cada visita se reforzar la consejera, se valorar la satisfaccin con el mtodo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin. En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas, pero slo tres o cuatro son programticamente razonables. El nmero de ampolletas que se proporcionen puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas.

6.2.2 Hormonales inyectables que slo contienen progestina 6.2.2.1. Formulacin Contienen una progestina sinttica esterificada derivada de la 19-nortestosterona, enantato de noretisterona (200 mg); o derivada de la 17-hidro-xiprogesterona, acetato de medroxiprogesterona (150 mg). 6.2.2.2 Presentacin Existen dos tipos de anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestina: - Enantato de noretisterona 200 mg, en ampolleta con 1 ml de solucin oleosa. - Acetato de medroxiprogesterona 150 mg, en ampolleta con 3 ml de suspensin acuosa microcristalina. 6.2.2.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. 6.2.2.4 Indicaciones Estos anticonceptivos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo temporal de larga accin e inyectable, en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. - En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgeno est contraindicado. - Mujeres en el posparto o poscesrea, con o sin lactancia y deseen un mtodo inyectable. - En el posaborto. 6.2.2.5 Contraindicaciones - Embarazo o sospecha de embarazo. - Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix. - Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos. - Tener enfermedad heptica aguda o crnica activa. - Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. 6.2.2.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada.

- Insuficiencia renal - Cardiopata isqumica. - Depresin importante. - Migraa focal. - Mujeres que deseen embarazarse en un periodo menor a 9 meses despus de suspender el anticonceptivo. - Alteraciones de la coagulacin. 6.2.2.7 Forma de administracin - Los anticonceptivos hormonales inyectables que slo contienen progestina se aplican por va intramuscular profunda en la regin gltea. - La primera aplicacin debe efectuarse en cualesquiera de los primeros siete das despus del inicio del ciclo menstrual. - Las inyecciones subsecuentes de DMPA deben aplicarse cada tres meses y las de NET-EN cada dos meses independientemente de cuando se presente el sangrado. - En el posparto, cuando la mujer est lactando, la aplicacin de estos anticonceptivos inyectables debe efectuarse despus de la sexta semana. - En el posaborto la primera aplicacin puede efectuarse inmediatamente. 6.2.2.8 Lineamientos generales para la prescripcin - Los anticonceptivos inyectables que slo contienen progestina se pueden obtener en unidades de atencin mdica, y en programas de distribucin comunitaria o adquirirse en las farmacias con prescripcin mdica. - Se deben realizar los siguientes procedimientos para su prescripcin: - Proporcionar consejera. - Efectuar interrogatorio. - Instruir a la mujer en el uso adecuado de las inyecciones. - Efectuar examen fsico en funcin capacitacin y recursos del prestador de servicios y requerimientos de los mtodos anticonceptivos incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen plvico y la toma de citologa crvico-vaginal se pueden diferir para consultas subsecuentes. - Se debe tener especial atencin para evitar el uso indistinto de anticonceptivos hormonales combinados inyectables y los que slo contienen progestina, en razn de su diferente formulacin y duracin de efectividad.

- Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables. 6.2.2.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva - La proteccin anticonceptiva conferida por NET-EN, se extiende por lo menos a los 60 das que siguen a la inyeccin, aunque en general es ms prolongada. - La proteccin anticonceptiva conferida por DMPA, se extiende por lo menos a los 90 das que siguen a la inyeccin, aunque en general es ms prolongada. 6.2.2.10 Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: - Irregularidades menstruales. - Amenorrea. - Cefalea. - Mastalgia. - Aumento de peso. 6.2.2.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - En caso de sintomatologa leve, reforzar la consejera y recomendar a la usuaria que contine el uso del mtodo. - Suspender el uso del mtodo si se presentara alguna de las siguientes situaciones: a) Sospecha de embarazo. b) Intolerancia a las irregularidades del ciclo menstrual. 6.2.2.12 Conducta a seguir en caso de uso irregular del mtodo anticonceptivo - La aplicacin de NET-EN puede efectuarse hasta dos semanas despus de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es aconsejable, tambin puede aplicarse hasta dos semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes. - La aplicacin de DMPA puede efectuarse hasta cuatro semanas despus de la fecha programada, sin necesidad de adicionar otro mtodo. Aunque no es aconsejable, tambin puede aplicarse hasta cuatro semanas antes de la fecha programada para inyecciones subsecuentes. 6.2.2.13 Seguimiento de la usuaria - Se debe efectuar mediante una visita inicial y posteriormente cada ao, o cuando se estime necesario por el prestador del servicio o la usuaria.

- En cada visita se reforzar la consejera, se vigilar el correcto uso del mtodo, la satisfaccin con el mismo, la posible aparicin de efectos colaterales y cuando proceda se aplicar la siguiente inyeccin. - En la primera visita y en cada una de las subsecuentes se pueden entregar varias ampolletas, pero slo tres o cuatro son programticamente razonables. El nmero de ampolletas que se proporcione puede estar determinado por razones programticas, logsticas o financieras, incluyendo la capacidad de la usuaria de pagar en un sistema de recuperacin de cuotas. 6.3 Mtodo hormonal subdrmico Es un mtodo anticonceptivo temporal, de accin prolongada, que se inserta subdrmicamente y consiste en un sistema de liberacin continua y gradual de una progestina sinttica (no contiene estrgeno). 6.3.1 Formulacin Seis cpsulas de dimetilpolisiloxano que contiene cada una 36 mg de levonorgestrel. 6.3.2 Presentacin Seis cpsulas con dimensiones individuales de 34 mm de longitud por 2.4 mm de dimetro transversal, que liberan en promedio 30 g diarios de levonorgestrel. 6.3.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso este mtodo brinda proteccin anticonceptiva superior al 99% durante el primer ao. Despus disminuye gradualmente (96.5% al quinto ao de uso). 6.3.4 Indicaciones Este mtodo est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes con patrn menstrual regular, que deseen un mtodo anticonceptivo hormonal de larga accin que no requiere de la toma o aplicacin peridica, en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. - En el intervalo intergensico, inclusive cuando el uso de estrgenos est contraindicado. - En el posparto o poscesrea, con o sin lactancia. - En el posaborto inmediato. 6.3.5 Contraindicaciones - Embarazo o sospecha de embarazo. - Tener o haber tenido cncer mamario o del crvix. - Tener o haber tenido tumores hepticos benignos o malignos.

- Enfermedad heptica aguda o crnica activa. - Durante la administracin crnica de rifampicina o anticonvulsivantes. 6.3.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. - Insuficiencia renal. - Cardiopata isqumica. - Depresin importante. - Migraa focal. - Debe considerarse la posibilidad de disminucin de la efectividad del mtodo despus de dos aos de uso en mujeres con peso mayor de 70 kilogramos. 6.3.7 Forma de administracin Las cpsulas deben insertarse subdrmicamente en la cara interna del brazo siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas para el mtodo. La insercin debe efectuarse preferentemente durante cualesquiera de los primeros siete das del ciclo menstrual o en cualquier otro da, siempre que se tenga la seguridad razonable de que no hay embarazo. En el posparto y poscesrea con lactancia, la insercin debe efectuarse despus de la sexta semana del puerperio. 6.3.8 Lineamientos generales para la prescripcin Tanto las inserciones como las remociones de los implantes subdrmicos deben ser realizados por personal de salud capacitado para ello, bajo supervisin mdica. Se deben realizar los siguientes procedimientos: - Proporcionar consejera. - Efectuar interrogatorio. - Indicar el uso de mtodos anticonceptivos de barrera y espermicidas en caso de tener relaciones sexuales el da de la insercin. - Efectuar examen fsico incluyendo: toma de la tensin arterial, examen de mamas, examen plvico y toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). En caso de adolescentes, el examen plvico y la toma de muestra para citologa crvico-vaginal puede diferirse a consultas subsecuentes. La remocin debe efectuarse al cumplir cinco aos de uso. Tambin puede realizarse a solicitud y por decisin de la usuaria en cualquier momento antes de la terminacin de la duracin total de la proteccin anticonceptiva. Si procede se puede efectuar la insercin de nuevos implantes o cambiar a otro mtodo anticonceptivo.

6.3.8.1 Tcnica de insercin y remocin 6.3.8.1.1 Insercin Se deben utilizar jeringas y agujas estriles que sean desechables, para aplicar la anestesia. Se debe utilizar trcar estril. La mujer debe estar acostada cmodamente, boca arriba, mientras se insertan los implantes. Brazo seleccionado: Izquierdo si es diestra, derecho si es zurda. Sitio de la implantacin: Las cpsulas pueden colocarse bajo una zona de piel sana en la cara interna del brazo. La piel se lava con agua y jabn, luego se pincela con un antisptico. Se aplica anestesia local y se hace una incisin de 2 mm. Las cpsulas se introducen por la incisin en forma de abanico abierto bajo la piel a travs de un trcar calibre 10, en direccin opuesta al codo. No se requiere sutura. Se aplica un vendolete. Los implantes primero y sexto deben quedar formando un ngulo de 75 grados entre ellos. 6.3.8.1.2 Remocin Conviene localizar las cpsulas manualmente, sin guantes y marcarlas con pluma o bolgrafo. Se sigue el mismo procedimiento que para la insercin en cuanto a tcnicas de asepsia, antisepsia y anestesia. La anestesia es muy importante, se debe de colocar bajo los implantes en su extremo ms inferior. Se hace una pequea incisin por la que se extraen las cpsulas una a una, empezando por las que estn ms accesibles. Si se dificulta extraer uno o dos implantes dejar que cicatrice y reintentar la extraccin. En caso necesario usar radiologa o ultrasonido para su localizacin y si no es posible la extraccin del total de implantes, referir a la usuaria a una unidad hospitalaria para la solucin del problema. 6.3.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva Hasta cinco aos despus de la insercin. 6.3.10 Efectos colaterales Algunas mujeres pueden presentar: - Hematoma en el rea de aplicacin. - Infeccin local. - Dermatosis. - Irregularidades menstruales (hemorragia, manchado por tiempo prolongado o amenorrea).

- Cefalea. - Mastalgia. 6.3.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - Reforzar la consejera en relacin a la inocuidad de las irregularidades menstruales y mantener los implantes insertados. - En caso de intolerancia a las irregularidades menstruales se deben remover los implantes. - En caso de embarazo se deben retirar los implantes inmediatamente. 6.3.12 Conducta a seguir en caso de presentarse problemas con los implantes - En caso de expulsin de uno o ms implantes deben reemplazarse por cpsulas nuevas, sin necesidad de remover o cambiar las no expulsadas. - En caso de ruptura de una o ms cpsulas, stas deben removerse y reemplazarse por cpsulas nuevas sin necesidad de cambiar el resto. 6.3.13 Seguimiento de la usuaria. La primera visita debe efectuarse dentro del primer mes a partir de la insercin y despus cada ao, hasta completar los cinco aos de efectividad del implante para su sustitucin o cambio de mtodo segn el deseo de la usuaria. Siempre que sea posible, a intervalos anuales, debe tomarse muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). Debe instruirse a la usuaria para que en caso de dudas o problemas relacionados al mtodo, acuda a consulta en cualquier momento. 6.4 Dispositivo intrauterino Los dispositivos intrauterinos son artefactos que se colocan dentro de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carcter temporal. 6.4.1 Descripcin Los dispositivos intrauterinos disponibles consisten en un cuerpo semejante a una "T" de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen adems hilos gua para su localizacin y extraccin. 6.4.2 Presentacin Los dispositivos intrauterinos se obtienen esterilizados, en presentacin individual, acompaados de su insertor. 6.4.3 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95 al 99%. 6.4.4 Indicaciones

La insercin del DIU est indicada para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos hormonales en las siguientes circunstancias: - Antes del primer embarazo. - En el intervalo intergensico. - En el posparto, trans y poscesrea, con o sin lactancia. - En el posaborto. 6.4.5 Contraindicaciones - Embarazo o sospecha de embarazo. - Utero con histerometra menor a 6 cms. - Patologa que deforme la cavidad uterina. - Carcinoma del crvix o del cuerpo uterino. - Enfermedad inflamatoria plvica activa. - Presencia de corioamnionitis. 6.4.6 Precauciones - Hemorragia uterina anormal de etiologa no determinada. - Infecciones del tracto genital. - Hiperplasia endometrial. - Anemia y padecimientos hemorragparos. - Dismenorrea severa. - Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica. - Antecedente de embarazo ectpico. - Ruptura prematura de membranas. - Trabajo de parto prolongado.

6.4.7 Forma de administracin El DIU debe ser insertado en la cavidad uterina. 6.4.7.1 Tiempo de colocacin El DIU puede ser insertado en los siguientes momentos: - Periodo intergensico: el DIU puede insertarse preferentemente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. - Posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede realizarse despus de un parto o durante una cesrea. - Prealta: al egreso hospitalario se puede hacer la colocacin del DIU antes de que la paciente sea enviada a su domicilio, despus de la resolucin de cualquier evento obsttrico. - Posaborto: inmediatamente despus del legrado o aspiracin endouterina por aborto de cualquier edad de embarazo. - Puerperio tardo: entre 4 y 6 semanas posaborto, posparto y poscesrea. 6.4.8 Lineamientos generales para la prescripcin El DIU debe ser aplicado: - Despus de proporcionar consejera. - Por personal capacitado en la exploracin del aparato genital femenino y en las diversas tcnicas de insercin. - Siguiendo las recomendaciones especficas para cada tipo de DIU. - Cumpliendo las tcnicas de asepsia y antisepsia. - No se debe recomendar en mujeres con varios compaeros sexuales y expuestas a enfermedades de transmisin sexual por el riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria plvica. 6.4.8.1 Tcnica de insercin del DIU Para la insercin de DIU durante el intervalo intergensico, el puerperio mediato y el posaborto de 12 semanas de edad gestacional o menos, se requiere del insertor que acompaa al DIU. En los periodos posplacenta, transcesrea, posaborto de ms de 12 semanas de gestacin y el posparto mediato (prealta) no debe usarse el insertor. 6.4.8.1.1 Intervalo intergensico Se debe informar a la usuaria de cmo ser el procedimiento de insercin y de la importancia de su colaboracin durante el mismo. Se debe hacer una exploracin plvica bimanual previa a la colocacin del DIU para precisar la forma, tamao y posicin del tero, as como para descartar alguna patologa plvica.

Con la ayuda de un espculo vaginal, se visualizar el crvix y se har limpieza del cuello uterino, empleando una gasa con solucin antisptica. Empleando pinza de Pozzi, se toma el labio anterior del cuello uterino, y se tracciona suavemente para rectificar el ngulo entre el canal cervical y la cavidad uterina. Con un histermetro, de preferencia maleable, se determina la longitud de la cavidad uterina. Se registra la distancia entre el orificio cervical externo y el fondo de la cavidad. Si la longitud es menor a 6 cm no debe insertarse el DIU. Si la longitud es mayor a 6 cm se debe insertar el DIU siguiendo los lineamientos sealados en el instructivo de uso, que es proporcionado por el fabricante o en los manuales de procedimientos elaborados por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Una vez terminada la insercin, se retira la pinza de Pozzi, se verifica que no exista hemorragia en los sitios de prensin, se recortan los hilos gua a 2 cm del orificio externo del crvix en caso necesario y se retira el espculo vaginal. 6.4.8.1.2 Insercin posplacenta Existen dos tcnicas para la insercin del DIU: con pinza y manual. 6.4.8.1.2.1 Tcnica con pinza Esta tcnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester), una recta y una curva, as como dos valvas vaginales: 1) Se toma el DIU con la pinza de Forester curva, procurando que el tallo vertical de la "T" forme un ngulo de 45 grados con el tallo de la pinza, con el fin de alejar los hilos gua; la pinza se deja a la mano en la mesa de instrumentos. 2) Se expone el crvix con las valvas vaginales y con la pinza Forester recta (no debe usarse pinza de Pozzi), se toma el labio anterior que se tracciona ligeramente para corregir la posicin del tero. 3) Con la otra mano se introduce la pinza que sostiene el DIU, hasta el fondo de la cavidad uterina. 4) Se suelta la pinza que sostiene el labio anterior del crvix y con la mano libre se palpa la parte ms alta del tero. 5) Empujando ligeramente la pinza con el DIU, se confirma que ste est en el fondo de la cavidad uterina; se abre la pinza liberando el DIU y se la retira cuidando de no jalar los hilos y se cortan stos a 2 cm por fuera del orificio externo del crvix, cuando el DIU tiene hilos de 30 cm de longitud. Cuando el DIU tiene hilos de 12 a 15 cm de longitud, stos no deben ser visibles al travs del crvix si la aplicacin es correcta; luego se retira la pinza del crvix y las valvas vaginales. 6.4.8.1.2.2 Tcnica manual 1) El DIU se coloca entre los dedos ndice y medio con los hilos gua en el dorso de la mano. 2) La otra mano se coloca en el abdomen sobre la parte superior del tero. 3) Se introduce la mano que porta el DIU a travs del crvix, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. 4) Se retira la mano de la cavidad uterina cuidando de no jalar los hilos gua. Se cortan stos como se indic en la tcnica con pinza.

Las dos tcnicas son satisfactorias y sin diferencia significativa en las tasas de expulsin; sin embargo, se debe recomendar que se use la tcnica con pinza para las mujeres a quienes no se les proporcion anestesia general o bloqueo peridural para la atencin del parto. 6.4.8.1.3 Transcesrea La insercin del DIU transcesrea se realiza con las tcnicas con pinza y manual. 6.4.8.1.3.1 Tcnica con pinza Esta tcnica se realiza con dos pinzas de anillos (Forester). El procedimiento es el siguiente: 1) Despus del alumbramiento se limpia la cavidad uterina y se coloca una pinza de Forester en el borde superior de la histerotoma. 2) El DIU se toma con una pinza de anillos en la forma que fue descrita para su insercin en posplacenta. 3) Con una mano se levanta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma. 4) Con la otra mano se introduce la pinza que lleva el DIU hasta el fondo de la cavidad uterina. 5) Se suelta la pinza que sostiene el borde superior de la histerotoma y con esa mano, mediante la palpacin en la parte superior del tero, se verifica que la pinza con el DIU se encuentre en el fondo de la cavidad. 6) Se libera el DIU y se retira la pinza con cuidado, para no jalar los hilos gua, dejando el extremo distal de stos en el segmento uterino. No hay necesidad de sacar los hilos a la vagina a travs del crvix, ya que esto ocurre espontneamente. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al efectuar la histerorrafia. 6.4.8.1.3.2 Tcnica manual 1) Se toma el DIU entre los dedos de la mano en la forma ya descrita, para su insercin en posplacenta. 2) La otra mano se coloca en la parte ms alta del tero para verificar que el DIU llegue al fondo de la cavidad. 3) Se introduce la mano que lleva el DIU a travs de la histerotoma, hasta el fondo de la cavidad uterina y se suelta ste. 4) Se retira la mano de la cavidad cuidando no jalar los hilos gua. El extremo distal de stos se deja dentro del tero a nivel del segmento, ya que los hilos gua pasan espontneamente a la vagina. Se debe tener cuidado de no incluir los hilos gua del DIU al realizar la histerorrafia.

6.4.8.1.4 Posaborto La insercin del DIU en posaborto de 12 semanas o menos, resuelto mediante legrado instrumental o aspiracin endouterina, debe efectuarse con el insertor, usando la tcnica de aplicacin descrita para el intervalo intergensico. Para los abortos de ms de 12 semanas, resueltos mediante legrado instrumental, se usar la tcnica con pinza. Si se hubieren resuelto por legrado digital, la insercin puede hacerse con tcnica manual o con pinza, segn fue descrito. 6.4.8.1.5 Prealta El DIU puede aplicarse previamente a la alta hospitalaria de la mujer, siguiendo la tcnica de aplicacin con pinza, descrita para la insercin posplacenta y posaborto del segundo trimestre. La insercin del DIU antes del egreso constituye un recurso para aquellas mujeres que no haban aceptado el DIU antes del parto y que despus de recibir consejera optan por este mtodo, as como aquellas que hubieren superado la causa de contraindicacin o precaucin. 6.4.9 Duracin de la proteccin anticonceptiva La proteccin anticonceptiva que brindan los dispositivos vara de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos tipo TCu 380A y TCu 220C es de seis a ocho aos y para los Multiload 375 y 250 es de cinco y tres aos, respectivamente. Al trmino del periodo de efectividad del DIU, si la usuaria requiere an este tipo de mtodo, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remocin. 6.4.10 Efectos colaterales En general, el DIU es bien tolerado por la mayora de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuentes, generalmente limitados a los primeros meses posteriores a la insercin y se pueden manifestar como: - Dolor plvico durante el periodo menstrual. - Aumento de la cantidad y duracin del sangrado menstrual. 6.4.11 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales Las usuarias que refieran efectos colaterales deben recibir consejera adicional, enfatizando las caractersticas y consecuencias del uso del mtodo. - Los efectos colaterales deben ser tratados. Si las molestias persisten ms all de 90 das, debe de considerarse la posibilidad de reemplazar el DIU y si an persistieran, se debe retirar y seleccionar otro mtodo anticonceptivo. Una complicacin inmediata que se puede presentar como accidente durante la insercin del DIU es la perforacin uterina; en este caso la usuaria debe ser referida de inmediato a una unidad hospitalaria para su atencin.

6.4.12 Seguimiento de la usuaria Las revisiones subsecuentes deben programarse, la primera entre la cuarta y la sexta semanas posteriores a la insercin. Si la aplicacin se realiz despus de un evento obsttrico se recortarn los hilos del DIU a una distancia de dos centmetros por fuera del orificio externo del crvix, en caso necesario. La segunda revisin se debe efectuar a los seis meses a partir de la insercin y posteriormente cada ao contado a partir de la fecha de aplicacin del DIU o cuando la usuaria lo estime necesario. En cada visita clnica debe verificarse la posicin correcta del DIU mediante la visualizacin de los hilos gua, investigar la presencia de efectos colaterales, descartar la presencia de embarazo y detectar la existencia de infecciones crvico-vaginales. En caso de embarazo, si los hilos son visibles, se retirar el DIU. Si los hilos no son visibles no se debe intentar el retiro del dispositivo. Siempre que sea posible, en la visita anual se debe efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). 6.5 Oclusin tubaria bilateral 6.5.1 Descripcin Es un mtodo anticonceptivo permanente para la mujer, que consiste en la oclusin tubaria bilateral de las trompas uterinas, con el fin de evitar la fertilizacin. 6.5.2 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. 6.5.3 Indicaciones Este procedimiento est indicado para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin, en las siguientes condiciones: - Paridad satisfecha. - Razones mdicas. - Retardo mental. 6.5.4 Contraindicaciones - Enfermedad inflamatoria plvica activa. 6.5.5 Precauciones - Embarazo o sospecha de embarazo. - Discrasias sanguneas no controladas. - Anemia severa.

- En el posparto, cuando el neonato presente problemas de salud que comprometan su supervivencia. - Falta de movilidad uterina (adherencias). 6.5.6 Forma de aplicacin 6.5.6.1 Tiempo de realizacin Este procedimiento puede realizarse en el intervalo, posparto, transcesrea y posaborto. 6.5.6.2 Anestesia Se debe indicar, segn el caso, anestesia local ms sedacin, bloqueo epidural o anestesia general. Se debe recomendar anestesia local ms sedacin en el posparto, posaborto e intervalo. 6.5.6.3 Acceso a la cavidad abdominal y tcnica quirrgica - La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesarios. - La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, laparoscopa, histeroscopa o colpotoma. - El procedimiento de oclusin tubaria puede ser por: - Salpingectoma y ligadura. - Salpingotoma (fimbriectoma). - Tcnicas de Pomeroy, Uchida e Irving. - Mecnica: por aplicacin de anillos de Yoon o electrofulguracin. - Se debe recomendar como procedimiento de eleccin la minilaparotoma con la tcnica de Pomeroy modificada. - En todos los casos se debe realizar el procedimiento siguiendo las normas y tcnicas quirrgicas recomendadas por las instituciones del Sistema Nacional de Salud. 6.5.7 Lineamientos generales para la prescripcin Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular requiere de: - Un proceso amplio de consejera previa a su realizacin. - Autorizacin escrita del consentimiento informado de la usuaria (firma o huella dactilar) o de su representante legal.

- Valoracin del riesgo quirrgico y cuando proceda, del riesgo anestsico. - La oclusin tubaria bilateral debe efectuarse por personal mdico debidamente capacitado para su realizacin. - El procedimiento puede efectuarse en cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. - El procedimiento puede manejarse como ciruga de corta estancia en el puerperio de bajo riesgo, en el posaborto y en el intervalo. - El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas. - Siempre que se cumplan los criterios para la seleccin del mtodo, la edad y paridad de la mujer no sern factores de contraindicacin del mtodo. 6.5.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva Este mtodo anticonceptivo es permanente. La aceptante debe estar consciente de esta caracterstica antes de la realizacin del procedimiento. 6.5.9 Efectos colaterales - No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. - Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento anestsico (bloqueo epidural o anestesia general) o quirrgico (hemorragia o infeccin). 6.5.10 Conducta a seguir - Despus del procedimiento, la usuaria debe mantenerse en observacin por un periodo mnimo de dos a seis horas. - Tomar analgsico en caso necesario. - Puede reiniciarse la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. - Si despus del egreso hospitalario se detecta algn problema de salud asociado con el procedimiento, la mujer debe ser referida en forma inmediata a una unidad hospitalaria para su atencin. 6.5.11 Seguimiento de la usuaria - Las revisiones subsecuentes deben programarse; la primera se debe efectuar durante la primer semana posciruga, para revisin de la herida quirrgica. Se debe instruir a la paciente para que acuda a consulta si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones: - Sintomatologa urinaria. - Dolor plvico, abdominal o torcico severo.

- Hemorragia en la herida quirrgica. - Fiebre y dolor local en la herida quirrgica. En caso de no existir complicaciones, las siguientes revisiones se deben efectuar cada ao, en las cuales, siempre que sea posible, se efectuar toma de muestra para citologa crvico-vaginal (Papanicolaou). 6.6. Vasectoma 6.6.1 Descripcin Es un mtodo anticonceptivo permanente para el hombre, que consiste en la oclusin bilateral de los conductos deferentes, con el fin de evitar el paso de los espermatozoides. 6.6.2 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva mayor al 99%. 6.6.3 Indicaciones Este procedimiento est indicado para hombres en edad frtil con vida sexual activa, que deseen un mtodo permanente de anticoncepcin en las siguientes condiciones: - Fecundidad satisfecha. - Razones mdicas. - Retardo mental. 6.6.4 Contraindicaciones - Criptorquidia. - Antecedentes de ciruga escrotal o testicular. - Historia de impotencia. 6.6.5 Precauciones - Infeccin en el rea operatoria. - Hidrocele. - Varicocele. - Filariasis (escroto engrosado). - Hernia inguino escrotal. - Enfermedades hemorragparas.

6.6.6 Forma de aplicacin 6.6.6.1 Tipos de tcnica quirrgica Hay dos tipos de procedimiento: la tcnica tradicional (con bistur) y la de Li (sin bistur). 6.6.6.1.1 Tcnica tradicional, con bistur Es un procedimiento quirrgico por el cual se ligan, seccionan o bloquean los conductos deferentes a travs de una pequea incisin en el escroto. 6.6.6.1.2 Tcnica de Li, sin bistur Es un procedimiento quirrgico por el cual se ligan y seccionan los conductos deferentes a travs de una pequea puncin en el rafe escrotal. En ambas tcnicas puede utilizarse la electrofulguracin para bloquear los conductos deferentes. 6.6.7 Lineamientos generales para su prescripcin Por ser de carcter permanente, este mtodo en particular, requiere de un proceso amplio de consejera previo a su realizacin. - Autorizacin escrita del consentimiento informado del usuario (firma o huella dactilar) o de su representante legal. - El procedimiento debe ser realizado por personal mdico debidamente capacitado. - El procedimiento puede manejarse como ciruga ambulatoria en unidades de primer nivel de atencin. - El procedimiento se debe realizar bajo las normas quirrgicas y de esterilizacin establecidas y con anestesia local. - Siempre que se cumplan los criterios para la seleccin del mtodo, la edad y fecundidad no sern factores de contraindicacin. 6.6.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva Este mtodo anticonceptivo es permanente. El aceptante debe estar consciente de esta caracterstica antes de la realizacin del procedimiento. La vasectoma no es efectiva en forma inmediata, pueden encontrarse espermatozoides hasta en las siguientes 25 eyaculaciones o hasta tres meses despus del procedimiento, por lo cual se debe recomendar el uso de preservativo u otro mtodo para evitar embarazos no deseados hasta que el conteo de espermatozoides sea negativo. 6.6.9 Efectos colaterales - No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. - Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento quirrgico:

- Equimosis. - Infeccin de la herida quirrgica. - Granuloma. - Hematoma. 6.6.10 Conducta a seguir - Reposo domiciliario de cuatro horas posciruga, con aplicacin alterna de hielo sobre el rea quirrgica cada 30 minutos, cuando sea posible. - Puede reiniciarse la actividad laboral a los dos das posciruga, siempre y cuando no implique esfuerzo fsico pesado durante los primeros siete das. - Se deben suspender las relaciones sexuales por siete das. - Utilizar suspensorio, traje de bao o calzn ajustado por siete das, mientras est sentado o de pie. - Tomar analgsicos y antinflamatorios en caso necesario. - Si el usuario detecta algn problema relacionado con la ciruga, debe ser atendido en forma inmediata por personal capacitado. 6.6.11 Seguimiento del usuario - Las revisiones subsecuentes deben programarse: la visita inicial se efectuar durante la primera semana posciruga. Las siguientes se deben efectuar anualmente durante los primeros dos aos o antes, si el usuario lo considera necesario. - Se debe efectuar conteo de espermatozoides despus de las primeras 25 eyaculaciones o tres meses despus del procedimiento quirrgico. En caso de ser positivo el conteo repetir al mes, si persiste positivo revalorar el caso. Durante este lapso se debe recomendar a la pareja el uso de otro mtodo anticonceptivo que garantice efectividad. 6.7 Mtodos de barrera y espermicidas Son mtodos anticonceptivos de uso temporal que interfieren la fecundacin de manera mecnica o qumica. 6.7.1 Mtodos de barrera 6.7.1.1 Descripcin Son aquellos que impiden el paso de los espermatozoides por la accin de un obstculo fsico, algunos se acompaan tambin de la accin de sustancias qumicas. 6.7.1.1.1 Para el hombre

Condn o preservativo: es una bolsa de plstico (ltex) que se aplica al pene en ereccin para evitar el paso de espermatozoides. Algunos contienen adems un espermicida (Nonoxinol-9). El condn o preservativo es el nico mtodo que contribuye a la prevencin de enfermedades de transmisin sexual, incluyendo el SIDA. 6.7.1.1.1.1 Efectividad anticonceptiva - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 85 al 97%. 6.7.1.1.1.2 Indicaciones Es un mtodo indicado para el hombre con vida sexual activa, en las siguientes situaciones: - Como apoyo a otros mtodos anticonceptivos. - En personas con actividad sexual espordica. - Como apoyo durante las primeras 25 eyaculaciones posteriores a la realizacin de vasectoma. - Cuando adems hay riesgo de exposicin a enfermedades de transmisin sexual, incluyendo al SIDA. 6.7.1.1.1.3 Contraindicaciones - Alergia o hipersensibilidad al plstico (ltex) o al espermicida. - Disfunciones sexuales asociadas a la capacidad erctil. 6.7.1.1.1.4 Duracin de la proteccin anticonceptiva Limitada al tiempo de utilizacin correcta del mtodo. 6.7.1.1.1.5 Forma de uso - Debe usarse un condn o preservativo nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito. - Cada condn puede usarse una sola vez. - Debe verificarse la fecha de manufactura, la cual no deber ser mayor a cinco aos. - Se coloca en la punta del pene cuando est en ereccin, desenrrollndolo hasta llegar a la base del pene. Debe evitarse la formacin de burbujas de aire. - Cuando el hombre no est circuncidado debe retraer el prepucio hacia la base del pene antes de colocar el condn. - Posterior a la eyaculacin se debe retirar el pene de la vagina cuando an est erecto, sostener el condn por la base del pene para evitar que se derrame el semen o permanezca el condn en la cavidad vaginal.

- Se anudar el preservativo antes de su depsito final en un basurero, evitando derramar el semen. - En caso necesario, se emplearn nicamente lubricantes solubles en agua, nunca en aceite, para evitar la prdida de efectividad del preservativo. 6.7.1.1.1.6 Lineamientos generales para la prescripcin Se puede obtener en unidades de atencin mdica, en programas de distribucin comunitaria y de mercadeo social o mediante adquisicin libre en farmacias y otros establecimientos comerciales. 6.7.1.1.1.7 Efectos colaterales - Intolerancia al ltex o al espermicida. 6.7.1.1.1.8 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales Reforzar consejera y cambiar a otro mtodo. 6.7.1.1.1.9 Seguimiento del usuario Las visitas de seguimiento se deben efectuar de acuerdo a las necesidades del usuario, si procede, para proveer condones, para reforzar las instrucciones de uso y la consejera. 6.7.2 Espermicidas 6.7.2.1 Descripcin Son sustancias qumicas que impiden el paso de los espermatozoides, inactivndolos antes de que penetren al tero. Por lo general son surfactantes que pueden administrarse a travs de diversos vehculos: cremas, vulos y espuma en aerosoles. Las diversas presentaciones contienen un vehculo y un espermicida. 6.7.2.2 Efectividad - Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 75 al 90% y puede incrementarse en asociacin con otros mtodos de barrera. 6.7.2.3 Formulaciones 6.7.2.3.1 Cremas: el vehculo es cido esterico y derivados o glicerina. El espermicida es Nonoxinol-9 o cloruro de bencetonio. 6.7.2.3.2 Ovulos: el vehculo es manteca de cacao, glicerina, estearina o jabn. El espermicida es cloruro de bencetonio, Nonoxinol-9, polietilenglicol de monoisoetilfenol, ter o ster polisacrido del cido polisulfrico. 6.7.2.3.3 Espumas en aerosol: el vehculo es el polietilenglicol, glicerina o hidrocarburos y fren. El espermicida es Nonoxinol-9 o cloruro de bencetonio.

6.7.2.4 Indicaciones Estos mtodos estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes que deseen un mtodo temporal de efectividad media, en las siguientes condiciones: - Contraindicacin para el uso de anticonceptivos hormonales. - Durante la lactancia. - Para aumentar la eficacia anticonceptiva de otros mtodos de barrera. - En periodo inmediato posvasectoma. 6.7.2.5 Contraindicaciones - Hipersensibilidad a alguno de los componentes de la formulacin. 6.7.2.6 Forma de administracin Aplicarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes de cada coito, segn la recomendacin del fabricante. 6.7.2.7 Lineamientos generales para la prescripcin Se debe explicar a las usuarias sobre la necesidad de respetar el tiempo de espera antes del coito a partir de la aplicacin intravaginal, as como evitar el aseo poscoito en forma inmediata, con el fin de lograr el efecto anticonceptivo de los espermicidas. 6.7.2.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva Dependiendo del tipo de producto empleado, ser limitada a una hora a partir de la aplicacin del espermicida en la vagina. 6.7.2.9 Efectos colaterales - Su uso puede producir en la pareja fenmenos de inflamacin local, en personas sensibles a los ingredientes de la formulacin. - Reacciones alrgicas. 6.7.2.10 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales Reforzar consejera y cambiar de mtodo. 6.7.2.11 Seguimiento de la usuaria Las visitas de seguimiento sern para reforzar las instrucciones de uso, as como para consejera de mtodos ms efectivos. 6.8. Mtodos naturales o de abstinencia peridica

6.8.1 Descripcin Son los mtodos por medio de los cuales se evita el embarazo, planificando el acto sexual de acuerdo con los periodos frtiles e infrtiles de la mujer. Estos mtodos requieren de una alta motivacin y participacin activa de la pareja, as como de la capacidad de la mujer para identificar los patrones de secrecin de moco cervical, temperatura basal y otros sntomas asociados al periodo frtil. Los mtodos naturales ms utilizados son: - Mtodo del calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus. - Mtodo de la temperatura. - Mtodo del moco cervical o de Billings. - Mtodo sintotrmico. 6.8.2 Efectividad - Bajo condiciones habituales de uso, estos mtodos brindan proteccin anticonceptiva del 70 al 80%. 6.8.3 Indicaciones Estos mtodos pueden aplicarse en parejas en edad frtil, con vida sexual activa, que requieran regular su fecundidad de manera temporal y que no deseen usar un mtodo de mayor efectividad por cualquier causa. 6.8.4 Contraindicaciones - Riesgo reproductivo elevado. - Mujeres con ciclos menstruales irregulares en cuanto a duracin y caractersticas de la menstruacin. - Inhabilidad de la mujer para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual, cambios en el moco cervical, en la temperatura basal y otros sntomas y signos asociados al ciclo menstrual. - En personas que no estn en situacin de practicar la abstinencia sexual cuando el mtodo lo requiera. 6.8.5 Precauciones - Cualquier motivo de duda de la mujer respecto de las caractersticas de su ciclo menstrual por cualquier razn. 6.8.6 Forma de uso de los mtodos naturales La forma de uso de estos mtodos se basa en la serie de eventos fisiolgicos de un ciclo menstrual. La efectividad de los mtodos depende de la capacidad de la usuaria para predecir la

fecha de la ovulacin con seguridad razonable. La capacitacin para estos mtodos dura de tres a seis ciclos (meses). Requiere de la abstinencia peridica entre 35 al 50% del ciclo. Se deben estudiar el moco cervical, la temperatura basal, las manifestaciones en los anexos, glndulas mamarias y el crvix y llevar registro minucioso diario de los cambios peridicos para la determinacin de los patrones de secrecin cervical, de la temperatura basal y otros asociados al periodo frtil. 6.8.6.1 Mtodo de calendario, del ritmo o de Ogino-Knaus Como resultado de la observacin continua durante un ao, la pareja puede estimar el principio de su periodo frtil restando 19 das del ciclo ms corto y calcula el fin del periodo frtil restando 12 das del ciclo ms largo. Durante este tiempo se deben evitar las relaciones sexuales. Debido a que pocas mujeres tienen ciclos menstruales de duracin uniforme, a menudo los clculos del periodo frtil son demasiado amplios y requieren de abstinencia prolongada. 6.8.6.2 Mtodo de la temperatura Este mtodo depende de un solo signo, la elevacin de la temperatura corporal basal. La mujer al despertar, antes de levantarse, debe efectuar la medicin de su temperatura todas las maanas, en la misma situacin y por la misma va despus de al menos cinco horas de sueo continuo. La medicin puede ser oral, rectal o vaginal, pero la ms exacta es la rectal. Se debe efectuar el registro grfico del resultado de la medicin para poder observar los cambios trmicos que indiquen si se produjo o no la ovulacin. Este cambio generalmente es discreto, con una variacin de 0.2 a 0.4 grados centgrados. Se registra la temperatura basal diariamente. La pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el primer da de la menstruacin y el tercer da consecutivo de temperatura elevada. La espera de tres das, poselevacin de la temperatura, contribuir a evitar que el vulo sea fecundado. 6.8.6.3 Mtodo del moco cervical o de Billings Para practicar este mtodo, la mujer debe tener la capacidad para establecer diferencia entre sequedad, humedad y mayor humedad a nivel vaginal y vulvar, utilizando un papel higinico antes de orinar o mediante la toma de moco cervical con el dedo, para verificar su aspecto y elasticidad. Durante el ciclo menstrual ocurren cambios que van de secreciones escasas de moco pegajoso seguido de otra fase de aumento inicial de niveles de estrgenos que dan una sensacin de humedad y un moco cervical ms abundante y lubricante que se observa cercano a la ovulacin, caracterizada por una mayor humedad. El sntoma mximo o cspide es un moco elstico, que si se toma entre dos dedos se observa filante (es decir, que se estira o elonga como clara de huevo). La abstinencia sexual debe comenzar el primer da del ciclo menstrual en que se observa el moco abundante y lubricante y se contina hasta el cuarto da despus del da cspide en que se presenta el sntoma mximo o filantez del moco cervical. Para poder determinar, con seguridad razonable, las manifestaciones relativas al ciclo menstrual deben registrarse: las fechas de inicio y trmino de la menstruacin, los das de sequedad, de moco pegajoso o turbio y de moco claro y elstico, de acuerdo con la simbologa convencional disponible para el mtodo. El ltimo da de secrecin de moco se llama da cspide. Se marca con una X y slo puede confirmarse al da siguiente, cuando vuelve el patrn infrtil o das secos que determinan el comienzo de la etapa infrtil del ciclo menstrual a partir del cuarto da despus del cspide. Los tres das siguientes al da cspide se marcan 1, 2, 3. Los ltimos das infrtiles del ciclo menstrual comprenden desde el cuarto da despus del da cspide hasta el final del ciclo.

Cuando se desea prevenir el embarazo, la pareja debe abstenerse de tener relaciones sexuales: - Todos los das que se observe secrecin de moco cervical hasta el cuarto da despus del da cspide. - Los das de menstruacin, y - Al da siguiente de cualquier relacin sexual en das secos, antes del da cspide. 6.8.6.4 Mtodo sintotrmico Este mtodo es denominado as porque combina varios sntomas y signos con la temperatura basal, especialmente cambios en el moco cervical y clculo numrico para determinar el periodo frtil de la mujer. Se pueden asociar con otros cambios tales como: dolor abdominal asociado a la ovulacin, hemorragia intermenstrual, cambios en la posicin, consistencia, humedad y dilatacin del crvix, mastodinia, edema y cambios en el estado de nimo. Los cambios cclicos del crvix se presentan de manera ms uniforme, pero algunas mujeres tal vez no puedan interpretarlos, incluso cuando no existan condiciones anormales. Las aceptantes de estos mtodos pueden ser adiestradas por personal capacitado. Se requiere de un periodo largo de instruccin inicial y asesoramiento progresivo. 6.8.7 Lineamientos generales para la prescripcin Se debe cumplir con los siguientes procedimientos: - Mantener una estrecha relacin entre el prestador de servicio y la pareja usuaria. - Proporcionar una adecuada informacin para la cabal comprensin del mtodo. - La pareja usuaria debe aceptar el compromiso absoluto de abstinencia sexual durante los periodos de fertilidad en el ciclo menstrual determinados de acuerdo con los procedimientos descritos para cada mtodo. 6.8.8 Duracin de la proteccin anticonceptiva La duracin de la proteccin anticonceptiva de los mtodos naturales se extiende a su prctica constante y correcta. 6.8.9 Efectos colaterales

No se describen efectos colaterales atribuibles a estos mtodos. Sin embargo, cuando existe falta de colaboracin entre los integrantes de la pareja esto puede ser motivo de desaveniencia conyugal y tensin emocional. 6.8.10 Conducta a seguir en caso de presentarse efectos colaterales - Reforzar consejera y cambiar de mtodo. 6.8.11 Seguimiento de la usuaria Las visitas de seguimiento sern para evaluacin del conocimiento y adhesin al mtodo, as como para el reforzamiento de la consejera de mtodos ms efectivos. 7. Identificacin de casos de esterilidad e infertilidad La esterilidad y la infertilidad pueden deberse a factores masculinos, femeninos o de ambos integrantes de la pareja. 7.1 Conducta a seguir 7.1.1 Aquellas parejas que soliciten atencin primaria a la salud por esterilidad o infertilidad deben recibir informacin acerca de salud reproductiva, sexualidad y caractersticas del periodo frtil. El mdico debe recabar, en las primeras consultas, la historia clnica de ambos integrantes de la pareja, con especial nfasis en la historia menstrual de la mujer, as como el registro de su temperatura basal durante dos ciclos. Siempre que sea posible, de acuerdo a capacitacin y recursos, se debe efectuar la documentacin de la ovulacin y el anlisis de semen. 7.1.2 Si la causa de esterilidad o infertilidad de la pareja no puede ser resuelta en el primero o segundo niveles de atencin a la salud, la pareja debe referirse a los servicios especializados en el tratamiento del problema. Los casos de mujeres mayores de 36 aos, debido a la mayor morbimortalidad materna e infantil en este grupo de edad, deben referirse para su atencin a servicios especializados en el tratamiento de la esterilidad e infertilidad. 7.1.3 El manejo y tratamiento de la pareja se instituir de acuerdo con el diagnstico establecido. 8. Concordancia con guas y recomendaciones internacionales La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar guarda concordancia con las guas y recomendaciones emitidas por las siguientes organizaciones internacionales: - The World Health Organization, Family Health Division. - The World Health Organization, Special Programme of Reseach, Development and Reseach Training in Human Reproduction. - Family Health International. - International Planned Parenthood Federation.

- The Population Council. - Pathfinder International. - Association for Voluntary Surgical Contraception. - The Family Planning Service Expansion and Technical Support Project. - Social Marketing Project. - John Snow, Inc. - The Enterprise Program. - Family Planning International Assistance. La comparacin entre las diferentes guas y recomendaciones internacionales fue basada en el Catlogo de Lineamientos para la Prestacin de Servicios de Planificacin Familiar, elaborado por Family Health International.

MODIFICACION a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del tero y mamario en la atencin primaria, para quedar como NOM014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y
INDICE 0. INTRODUCCION 1. OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION 2. REFERENCIAS 3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGIA 4. SIMBOLOS Y ABREVIATURAS 5. GENERALIDADES DE LA NORMA 6. PREVENCION 7. DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL 8. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 9. EDUCACION CONTINUA Y ACTUALIZACION AL PERSONAL DE SALUD

10. CONTROL DE CALIDAD 11. EVALUACION 12. APENDICES NORMATIVOS APENDICE A NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON VPH APENDICE B NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DISPLASIAS, NIC: 1- 2- 3 APENDICE C NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CERVICAL ANORMAL Y COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA APENDICE D NORMATIVO, PACIENTE CON CITOLOGIA CON DIAGNOSTICO DE CA.CU. INVASOR APENDICE E NORMATIVO, PACIENTE EMBARAZADA CON CITOLOGIA CON DISPLASIA O POSITIVO A CANCER 13. CONCORDANCIA CON NORMAS O RECOMENDACIONES INTERNACIONALES Y NORMAS MEXICANAS 14. BIBLIOGRAFIA 15. OBSERVANCIA DE LA NORMA 16. VIGENCIA 0. Introduccin El cncer crvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la poblacin en general. En la poblacin femenina el cncer crvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad. Segn cifras del registro histopatolgico de neoplasias, en Mxico en el ao de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el nmero de muertes por la misma causa fue de 4,392. En los pases en que se tienen campaas de deteccin adecuados con el estudio citolgico cervical, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer crvico uterino, atribuible a la deteccin de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer crvico uterino y se encuentran en desarrollo alternativas teraputicas y de prevencin, lograr altas coberturas de deteccin temprana a travs del estudio citolgico Papanicolaou, garantizando un nivel adecuado de calidad de los procedimientos de los laboratorios de citologa, as como del tratamiento y

seguimiento de las mujeres afectadas, constituir el eje fundamental del Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino. Debido a que en nuestro pas el perfil epidemiolgico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, se considera un problema de salud pblica, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinacin de los sectores pblico, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia. Ser tambin importante lograr una participacin activa de la comunidad en la solucin de este problema de salud, lo cual se lograr mediante la enseanza, difusin y concientizacin de los riesgos y complicaciones de la misma. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino, son una reduccin de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Objetivo. El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 1.2 Campo de aplicacin. Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atencin de los sectores pblico, privado y social que realicen acciones de prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia del cncer crvico uterino y se dar especial atencin a las reas rurales e indgenas a travs de estrategias de extensin de la cobertura y a las zonas urbano-marginales. 3. Definiciones y terminologa Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones: 3.1 Biopsia: Extraccin y examen microscpico con fines de diagnstico, de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo. 3.2 Cncer: Tumor maligno en general, es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. 3.3 Carcinoma in situ: De acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. 3.4 Carcinoma micro invasor del cuello uterino: 1 a 1 invasin mnima al estroma no mayor a 1 mm., 1 a 2 invasin al estroma menor de 5 mm. y con una extensin horizontal no mayor de 7 mm. 3.5 Centro oncolgico: Area independiente o adscrita a una unidad hospitalaria reservada principalmente para el diagnstico y tratamiento a pacientes que padecen afecciones especficas de lesiones precursoras y cncer.

3.6 Cepillado endocervical: Obtencin de clulas del canal endocervical a travs de un cepillo. 3.7 Citologa crvical: Es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. Tambin conocida como Papanicolaou. 3.8 Clnica de displasias: Departamento o servicio dentro de un hospital general o centro oncolgico con una rea fsica adecuada (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploracin); equipo bsico adecuado (colposcopio estereoscpico de alta resolucin y una unidad de electrociruga de alta frecuencia), as como al menos un mdico capacitado, donde se realiza el diagnstico colposcpico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del crvix. 3.9 Colposcopa: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema pticos, de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, vagina y crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, al cual se le pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica. 3.10Conizacin: Reseccin de una lesin de la zona de transformacin del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm. Tambin se denomina cilindro o cono diagnstico. 3.11 Criociruga: Aplicacin de temperatura inferior a cero grados centgrados, que alcanza el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular. 3.12 Displasia: Anomala de desarrollo con prdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. 3.13 Electrociruga: Empleo de la corriente elctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor a 5 mm. 3.14 Epidemiologa: Referente al estudio del comportamiento de una enfermedad en una poblacin, lugar y tiempo determinados. 3.15 Hibridacin: Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la estructura homloga del DNA de un organismo celular. 3.16 Hiperplasia atpica: Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido. 3.17 Histerectoma: Intervencin quirrgica para extirpar totalmente el tero por va vaginal o abdominal. 3.18 Histopatologa: Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos. 3.19 Incidencia: Frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. 3.20 Lser: Uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin de las lesiones y las zonas de transformacin del cuello uterino (Light amplification stimulated emission of radiation). 3.21 Legrado endocervical: Intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical.

3.22 Morbilidad: Medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. 3.23 Mortalidad: Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. 3.24 Neoplasia: Formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. 3.25 Perspectiva de gnero: Es una visin analtica en bsqueda de la inequidad entre hombres y mujeres, con igualdad de oportunidad. 4. Smbolos y abreviaturas 4.1 COMITE: Comit Nacional para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. 4.2 CONAVE: Consejo Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. 4.3 INDRE: Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos, SSA. 4.4 NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical. 4.5 NOM: Norma Oficial Mexicana. 4.6 OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 4.7 OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. 4.8 VPH: Virus del Papiloma Humano. 4.9 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. 5. Generalidades de la Norma 5.1 La prevencin, que incluye la deteccin, se llevar a cabo por medio de la citologa cervical ser gratuita en las unidades mdicas del Sector Pblico. 5.2 Las pacientes con reporte citolgico de infeccin por virus del papiloma humano, displasia moderada, severa o cncer, debern referirse a una clnica de displasias o centro oncolgico, para la confirmacin diagnstica por estudio histopatolgico y para el tratamiento y control, segn corresponda; exentando de pago en el Sector Pblico a las mujeres de bajos recursos econmicos, asegurando su atencin mdica. Se deber dar apoyo psicolgico de acuerdo con los procedimientos de atencin integral para las pacientes con cncer. Respecto a los periodos de referencia, se determinarn de acuerdo con la patologa y grado de severidad, quedando establecido dentro del programa operativo. 5.3 El diagnstico presuncional de cncer crvico uterino se puede establecer por examen clnico, citologa de cuello uterino y/o colposcopa. El diagnstico definitivo se establece nicamente con el examen histopatolgico. 5.4 El cncer del cuello del tero se debe codificar de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (OMS-OPS) como sigue:

5.4.1 Displasias: N87 N87.0 N87.1 N87.2 Displasias del cuello uterino Excluye: carcinoma in situ del cuello del tero (DO6) Displasia cervical leve Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I. Displasia cervical moderada. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II. Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte. Displasia cervical severa SAI. Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa (DO6). Displasia del cuello del tero, no especificada.

N87.9

5.4.2 Carcinoma in situ del cuello uterino. DO6 Carcinoma in situ del cuello del tero. Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa. Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2) melanoma in situ del cuello (DO3.5). Carcinoma in situ del endocrvix. Carcinoma in situ del exocrvix. Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero. Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada.

DO6.0 DO6.1 DO6.7 DO6.9

5.4.3 Tumor maligno del cuello del tero. C53 C53.0 C53.1 C53.8 C53.9 Tumor maligno del cuello del tero. Tumor maligno del endocrvix. Tumor maligno de exocrvix. Lesin de sitios contiguos del cuello del tero. Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin.

5.5 Las instituciones del Sector Pblico cuentan con sistemas de informacin, supervisin y evaluacin que permiten verificar la difusin y conocimiento de la norma; en el sector privado la verificacin ser realizada por la Secretara de Salud. 6. Prevencin La prevencin del cncer crvico uterino se realizar por medio de la promocin de la salud y de la deteccin oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir tempranamente alteraciones citolgicas. 6.1 Promocin de la salud Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye acciones de educacin para la salud, participacin social y capacitacin a promotores institucionales y comunitarios.

6.1.1 Actividades de Educacin para la Salud. -Informar a la poblacin en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnsticas y teraputicas. -Alentar la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento, garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea por escrito, en los casos que sealan los artculos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. -Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad. 6.1.2 Actividades de Participacin Social. -Promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad para que acten como informadores y promotores ante su ncleo de influencia. -Concertar y coordinarse con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal. -Invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de deteccin oportuna de cncer crvico uterino, entre su poblacin femenina. -Impulsar a que asociaciones de profesionales del campo de la salud, de la comunicacin y organismos no gubernamentales, participen en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de la informacin que se proporcione a la poblacin, conforme a lo establecido en las disposiciones aplicables. Las instituciones del Sector Pblico y organizaciones civiles, establecern mecanismos de reconocimiento al personal profesional del rea de salud, que participe como promotores en este programa. -Capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos que seale el Comit y los que se deriven de esta Norma. 6.2 Factores de riesgo para el cncer del cuello del tero: - Mujer en el grupo de 25 a 64 aos de edad - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos) - Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) - Infeccin cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual - Tabaquismo

- Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado el estudio citolgico 6.3 Deteccin oportuna. 6.3.1 El estudio de citologa cervical es el mtodo de eleccin para la deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. 6.3.2 La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un seguimiento en una clnica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarn la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. En las instituciones del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna mujer solicitante por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. 6.3.3 Para la toma satisfactoria de la citologa crvico vaginal es necesaria la observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocrvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no est menstruando, eliminndose otras barreras de los servicios y de las usuarias. 7. Diagnstico, tratamiento y control 7.1 El perfil de riesgo en el cncer crvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 aos, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. 7.2 Para establecer el diagnstico del cncer del cuello del tero se requiere la presencia de clulas de aspecto maligno en el estudio citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la confirmacin por el estudio histopatolgico. 7.3 El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: a.- Negativo a cncer. b.- Negativo con proceso inflamatorio. c.- Displasia leve (NIC 1). d.- Displasia moderada (NIC 2). e.- Displasia grave (NIC 3). f.- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3). g.- Cncer microinvasor e invasor. h.- Adenocarcinoma.

i.- Maligno no especificado. 7.4 Hallazgos adicionales: a.- Imagen del virus del papiloma humano. b.- Imagen del virus del herpes. c.- Tricomonas. d.- Bacterias. e.- Hongos. f.- Otras alteraciones (especifique). 7.5 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: a.- Sin alteraciones. b.- Alteraciones inflamatorias inespecficas. c.- VPH. d.- NIC. e.- Neoplasia invasora. f.- Otros (polipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.). 7.6 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: a.- Tejido de crvix normal. b.- Cervicitis aguda o crnica. c.- Infeccin viral (herpes, papiloma humano). d.- Displasia leve (NIC 1). e.- Displasia moderada (NIC 2). f.- Displasia severa (NIC 3). g.- Cncer in situ (NIC 3). h.- Cncer microinvasor. i.- Cncer invasor. j.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial).

k- Sarcoma y otros tumores. l.- Maligno no especificado. M.- Insuficiente para diagnstico. 7.7 Las pacientes con citologa cervical de infeccin por virus del papiloma humano deben enviarse a una clnica de displasias en donde se llevar a cabo el estudio colposcpico (Apndice A normativo). 7.7.1 El mdico citlogo y/o patlogo debe avalar, mediante su rbrica, el 100% de las cdulas de resultados de casos positivos a cncer y de displasias. 7.7.2 Si la colposcopa es satisfactoria y sin evidencia de lesin o infeccin por VPH, se mantendr el control con citologa y examen colposcpico anual. 7.7.3 Si la colposcopa es satisfactoria y existe evidencia de infeccin por VPH se debe tomar una biopsia dirigida. 7.7.3.1 Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infeccin por VPH, se mantendr en control con citologa y colposcopa anual. 7.7.3.2 Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado se realizar tratamiento conservador (crioterapia, lserterapia o electrociruga) de acuerdo con la disponibilidad, la paciente continuar en control con citologa y colposcopa cada seis meses. 7.7.3.3 Si la biopsia dirigida reporta cncer microinvasor o invasor la paciente se transferir a un centro oncolgico para su tratamiento correspondiente. 7.8 Las pacientes con resultado citolgico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral con estudio citolgico. 7.8.1 En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical negativo, se continuar su control con citologa y colposcopa anual. 7.8.1.1 Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirn a una clnica de displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical (Apndice B normativo). 7.8.1.2 En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical positivo se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico). 7.8.1.3 En caso de colposcopa satisfactoria con evidencia de lesin (NIC 1, 2, 3), se realizar biopsia dirigida. 7.8.1.4 En caso de biopsia negativa se continuar su control por medio de dos citologas y colposcopa semestrales, si sigue negativa darse de alta. 7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga, lserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institucin.

7.9 Las pacientes con citolgia de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico y tratamiento, que se abordar de la siguiente forma: Se realizar colposcopa y legrado endocervical o conizacin diagnstica (Apndice C normativo). 7.9.1 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera negativo, se continuar su control por medio de citologa y colposcopa cada tres y seis meses. 7.9.2 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se continuar control con citologa y colposcopa cada seis meses. 7.9.2.1 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o diagnstico de cncer microinvasor, pasar a tratamiento con histerectoma extrafascial. 7.10 Las pacientes con citolgia de cncer crvico uterino microinvasor o invasor, seguirn el siguiente esquema. Apndice D normativo. 7.10.1.1 Las pacientes con un tumor no macroscpico, pasarn a la clnica de displasias. 7.10.1.2 Si la colposcopa es satisfactoria con evidencia de lesin, se tomar biopsia dirigida. 7.10.1.2.1 La biopsia dirigida con diagnstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conizacin y su control ser con citologa y colposcopa anual. 7.10.1.2.2 La biopsia dirigida con el diagnstico de microinvasin, se realizar por medio de biopsia amplia (cono-diagnstico). 7.10.1.2.2.1 Si el reporte de biopsia por cono fuera confirmatorio de cncer microinvasor sin permeabilidad linfovascular, sin confluencia, se tratar con histerectoma extrafascial simple. 7.10.1.2.2.2 Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cncer microinvasor con permeacin linftica, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.10.1.2.3 Si la biopsia dirigida fuera reportada como cncer invasor, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.10.2 Las pacientes con citologa de cncer crvico uterino invasor y tumor macroscpico, se transferirn a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.11 Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citolgico pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico. Apndice E normativo. 7.11.1 Con citologa de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarn a colposcopa para su diagnstico. 7.11.1.1 Con confirmacin histolgica de NIC 1, 2, 3 pasarn a vigilancia y su tratamiento se har en el puerperio. 7.11.1.2 Si el resultado histolgico obtenido de una biopsia amplia por cono, es de cncer microinvasor, la paciente pasar a tratamiento en un centro oncolgico. 7.11.1.3 Paciente con citologa de invasor y embarazo con tumor visible, pasar a su tratamiento en un centro oncolgico.

7.11.1.4 A las pacientes con diagnstico de cncer se les deber proporcionar apoyo psicolgico. 8. Vigilancia epidemiolgica 8.1 El Sistema para la Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino se deriva del Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que cumple con las disposiciones del Consejo para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. 8.2 Es un sistema activo que establece la bsqueda intencionada de los casos en las unidades de salud, en las reas de elevado riesgo epidemiolgico y a travs de los certificados de defuncin. 8.3 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cncer in situ, el cncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. 8.4 El estudio epidemiolgico del cncer crvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citologa Cervical y el Reporte Mensual de Detecciones del Cncer Crvico Uterino. 8.5 El virus de papiloma humano es un importante factor de riesgo en el cncer crvico uterino y su vigilancia epidemiolgica se har por medio del registro de la presencia del microorganismo en los estudios citolgicos e histolgicos. 8.6 Son motivo de registro nominal estatal los casos nuevos confirmados de: - displasia leve - displasia moderada - displasia severa - cncer in situ - cncer microinvasor e invasor 8.7 El registro nominal es una elemento de la vigilancia epidemiolgica cuyo objeto es recabar la informacin referente a los factores de riesgo, los tratamientos que se brindan a los casos de displasia y cncer, el seguimiento que se hace en las pacientes y sus resultados, para contribuir al conocimiento del comportamiento epidemiolgico del padecimiento y a la evaluacin de las acciones que se desarrollan para su control. 8.8 El registro nominal se elabora a partir de la informacin generada por las clnicas de displasias y de especialidad y se transmite al nivel estatal a travs del formato de Registro Nominal de Displasias y Cncer Crvico Uterino, o por medios electrnicos, de conformidad con los mecanismos establecidos para cada institucin en el CONAVE. 8.9 El seguimiento de los casos se lleva a cabo a nivel estatal y se transmite al nivel nacional por medio del formato Informe Trimestral de las Pacientes con Displasias y Cncer Crvico Uterino, o por medios electrnicos, de acuerdo a los mecanismos establecidos en el CONAVE.

8.10 En la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad por cncer crvico uterino, se debe realizar un anlisis del 30% de los certificados de defuncin a nivel estatal y local que identifiquen al cncer crvico uterino como causa bsica o asociada, en las reas de elevado riesgo epidemiolgico. 9. Educacin continua y actualizacin al personal de salud 9.1 Para la educacin al personal de salud se tomarn en cuenta el perfil de riesgo de la poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social. 9.2 Para el ejercicio de las actividades en citologa y colposcopa, se requiere de certificacin, diploma o constancia, legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. 9.3 Las Instituciones del Sector Pblico debern desarrollar el plan nico de capacitacin y actualizacin para citotecnlogos, mdicos patlogos, citlogos y colposcopistas, conforme a lineamientos elaborados para el programa de prevencin y control de cncer crvico uterino por el Grupo Interinstitucional, para el programa de prevencin y control del cncer crvico uterino. 9.4 Para la formacin de citotecnlogos y mdicos adiestrados en colposcopa en las instituciones del Sector Salud, se deber aplicar el Programa nico elaborado por el Comit. Asimismo, se promover la aplicacin de este Programa ante las autoridades educativas y las instituciones de educacin superior. 9.5 La Secretara de Salud y los gobiernos de las entidades federativas y las instituciones de salud promovern, en coordinacin con las autoridades educativas, la formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos que se requiera, de acuerdo con las necesidades del pas. 9.6 La elaboracin de las cartas descriptivas, la adecuacin del material a sus propias condiciones y el material de apoyo necesario ser responsabilidad de las entidades federativas y las instituciones de salud; en coordinacin con la Direccin General de Enseanza en Salud SSA. 9.7 En el nivel estatal y jurisdiccional y de las instituciones de salud se deben efectuar las acciones de capacitacin derivadas de los programas nacionales, as como la adecuacin para su mbito de accin. 9.8 En el nivel estatal las instituciones deben solicitar al nivel nacional la asesora necesaria para el desarrollo de las actividades; asimismo, coordinar o supervisar a las acciones para que stas se realicen dentro de las disposiciones derivadas de esta normatividad. 10. Control de calidad 10.1 Para evaluar la calidad del diagnstico citolgico se deben considerar todas las etapas del proceso de deteccin del cncer crvico uterino. 10.1.1 El laboratorio de citologa deber contar con el personal, equipo, reactivos, materiales e insumos necesarios que garanticen su funcionamiento ptimo. 10.2 Los laboratorios que cuenten con tres citotecnlogos deben interpretar y procesar ms de 25,000 estudios anuales. 10.3 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos:

-El control interno -El control externo 10.4 Los procedimientos para el control de calidad interno y externo sern homogneos en todas las instituciones del Sector Pblico. 10.5 El control de calidad interno deber ser aleatorio, sistemtico y homogneo, debe incluir la toma de muestras, la correlacin histolgica y el monitoreo del personal tcnico. 10.6 Cada laboratorio deber aplicar en forma regular el control de calidad interno, mediante el cual el patlogo o citlogo revisar todos los das el 100% de muestras positivas, atpicas y dudosas junto con el citotecnlogo que las ley. Adems, un citotecnlogo con ms experiencia deber hacer una revisin aleatoria de laminillas negativas. 10.7 El control de calidad interno adems incluir la revisin de la calidad de la toma de muestra, la correlacin histolgica y el monitoreo del personal tcnico. 10.8 En todos los resultados citolgicos con displasia moderada, grave y positivos a cncer se har correlacin cito-histolgica. 10.9 Cada laboratorio llevar un registro de productividad individual del desempeo por cada citotecnlogo, basado en una produccin mnima de 40 laminillas estudiadas por da. 10.10 El resultado del estudio citolgico debe ser entregado por el laboratorio en un plazo de 15 das despus de haber sido recibido. 10.11 Para el control de calidad externo, respecto de las instituciones pblicas, el Comit se encargar de la coordinacin de la vigilancia, mediante un grupo de expertos. 10.12 Cada institucin deber realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que verificar el desarrollo y calidad del control interno, evaluar anualmente las acciones del laboratorio y asesorar al personal e informar a toda la estructura de salud. 10.13 El control de calidad externo incluir series de laminillas representativas de la patologa, y de los problemas tcnicos, para evaluar el diagnstico citolgico, que se realiza en los laboratorios de citologa. 10.14 Cada citotecnlogo que se identifique con ineficiencia en su tarea, deber ser capacitado, requiriendo aprobacin para su reincorporacin al laboratorio. 10.15 El control de calidad de las clnicas de displasias debe ser homogneo en todas las Instituciones del Sector Pblico. 10.16 Para establecer un adecuado control de calidad, cada clnica de displasias debe atender un promedio mnimo de 25 pacientes por da, considerando pacientes de primera vez, subsecuentes y tratamientos. 10.17 Una clnica de displasias, debe ser dirigida por un mdico especialista gineco-obstetra o cirujano onclogo, con curso de capacitacin en colposcopa no menor a seis meses, en un centro de displasias crvico uterinas o en otras instituciones de enseanza superior o de salud reconocidas oficialmente.

10.18 Para el control de calidad en las clnicas de displasias se integrar un grupo nacional interinstitucional de expertos, conforme a las disposiciones aplicables, que cuenten con la capacitacin y certificacin adecuados, para aplicar el control de calidad con criterios uniformes. 10.19 Cada clnica de displasias deber contar con la correlacin citolgica, colposcpica e histopatolgica del 100% de los casos recibidos con diagnstico de displasia y cncer. 10.20 Es necesario el registro del seguimiento de todos los casos recibidos, colposcopas y biopsias realizadas y tratamientos instituidos. 10.21 Debe registrar el nmero de lesiones residuales despus de tratamiento conservador y nmero de casos de cncer invasor despus de tratamiento conservador. 11. Evaluacin 11.1 Se evaluarn las acciones del programa con base en indicadores de cobertura, proceso y resultado. 11.2 Cobertura: de deteccin, deteccin de primera vez, proporcin de mujeres con estudios citolgicos anormales (displasias, cncer y VPH), proporcin de estudios confirmados por histopatologa, proporcin de tratamientos segn tcnicas y seguimiento de los casos (displasias/cncer). 11.3 Proceso: Calidad de las muestras, rendimiento del laboratorio de citologa, rendimiento de las clnicas de displasias, oportunidad en la entrega de los resultados, oportunidad en el envo de la informacin. 11.4 Impacto: Disminucin o incremento de la incidencia, incremento del diagnstico del cncer en etapas tempranas, disminucin de la mortalidad por cncer crvico uterino, disminucin de la mortalidad por cncer crvico uterino en mujeres de 45 a 64 aos. 11.5 Las acciones del programa se evaluarn por cada institucin y en el seno del grupo interinstitucional correspondiente con periodicidad anual y la evaluacin se aplicar en los diversos niveles operativos institucionales. 11.5.1 Para la realizacin de esta actividad se tomar la informacin registrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino. 11.6 Se realizar investigacin para evaluar la sensibilidad, especificidad de la citologa, el lapso de entrega de resultados y para los estudios que se consideren necesarios en situaciones particulares. 11.7 La evaluacin del Programa de Cncer Crvico Uterino ser responsabilidad de la Secretara de Salud a travs de la Direccin General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud.

NORMA Oficial Mexicana NOM-035-SSA2-2002, Prevencin y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar la atencin mdica.
INDICE 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Introduccin Objetivo y campo de aplicacin Referencias Definiciones Smbolos y abreviaturas Disposiciones generales Prevencin Orientacin-consejera Atencin mdica en la perimenopausia y postmenopausia Esquemas de tratamiento

10. Sistema de informacin 11. Bibliografa 12. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 13. Observancia de la Norma 14. Vigencia 15. Apndices informativos 0. Introduccin La menopausia constituye un evento nico en la vida de las mujeres y corresponde a la ltima menstruacin. Se presenta debido a la disminucin de la funcin hormonal y gametognica de los ovarios y marca la transicin entre la etapa reproductiva y la no reproductiva. En las mujeres mexicanas la menopausia ocurre en promedio a los 49 aos de edad, siendo precedida por un periodo de duracin variable durante el cual pueden presentarse los sntomas y signos del sndrome climatrico, que en ocasiones demandan atencin mdica. Por otra parte, varios padecimientos crnico-degenerativos como la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular aterosclerosa, la atrofia genitourinaria y algunas alteraciones neurolgicas inciden con ms frecuencia durante la etapa postmenopusica, originando deterioro de la calidad de vida e incremento de la morbi-mortalidad general. El incremento notable de la esperanza de vida al nacimiento en la poblacin, particularmente de las mujeres, que ocurri en la ltima mitad del siglo XX, condicion que un mayor nmero de mexicanas alcancen la edad promedio de la menopausia y pasen una importante parte de su vida en la condicin postmenopusica. En el ao 2000 se estim que la esperanza de vida al nacimiento de las mujeres era de 77.6 aos. Al inicio del nuevo siglo, la esperanza de vida para la poblacin femenina de 40 aos de edad es cercana a otros 40 aos adicionales, lo que denota la importancia de los cuidados y atencin a la salud en esta etapa de la vida. La magnitud del universo de la poblacin que requiere de informacin y servicios se aprecia al considerar que en el ao 2000 el nmero de mujeres de 40 aos y ms se estim en 11779,071 (23% de la poblacin femenina), cifra que continuar en ascenso alcanzando 17407,510 (30% de la poblacin femenina) en el ao 2010. Los avances cientficos en endocrinologa y farmacologa reproductiva ofrecen la posibilidad de prevenir y manejar las consecuencias de la deprivacin hormonal ovrica que acompaa a la menopausia. Diversos esquemas teraputicos contemporneos hormonales y no hormonales, han demostrado su efectividad en la prevencin y control de sntomas y signos del sndrome climatrico, osteoporosis y atrofia urogenital, as como en la modificacin favorable de factores de

riesgo cardiovascular. Sin embargo, los resultados de estudios a nivel nacional e internacional han planteado aspectos controversiales en cuanto a los riesgos y beneficios que a nivel poblacional pudieran tener las diferentes estrategias teraputicas, por lo que se hace necesario el establecimiento de lineamientos normativos oficiales para brindar adecuada informacin, educacin y servicios con enfoque de gnero a este amplio segmento de la poblacin. Esta Norma Oficial Mexicana, resultado de un amplio consenso nacional entre expertos de muy diversas disciplinas biomdicas y sociales que incorporan la experiencia internacional, brinda los lineamientos esenciales para el manejo integral de la salud de la mujer en la peri y postmenopausia en los diferentes niveles de atencin mdica. Se han privilegiado las acciones preventivas, a la bsqueda de un equilibrio con las acciones de intervencin farmacolgica, promoviendo estilos de vida saludable. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Objetivo Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios para prestar la atencin mdica a la mujer durante la perimenopausia y la postmenopausia. 1.2 Campo de aplicacin Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal profesional y auxiliar de salud de los sectores pblico, social y privado que brinden atencin mdica a las mujeres en la perimenopausia y postmenopausia. 3. Definiciones Para efectos de esta Norma, se entender por: 3.1Amenorrea: Ausencia de la menstruacin por 90 das o ms. 3.2 Andrgenos: Hormonas esteroides de 19 tomos de carbono producidas en el testculo, corteza suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se biotransforman en estrgenos. 3.3 Atrofia urogenital: Disminucin del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra secundarios a la deficiencia estrognica. 3.4 Biopsia de endometrio: Extraccin y examen microscpico del tejido endometrial con fines diagnsticos. 3.5 Calidad: Grado en que se obtienen los mayores beneficios de la atencin mdica con los menores riesgos para las pacientes, considerando los recursos con los que se cuentan y los valores sociales imperantes. 3.6 Orientacin-consejera: Proceso de anlisis y comunicacin interpersonal entre el/la prestador(a) de servicios y la usuaria mediante el cual se proporciona informacin, orientacin y asesora sobre acciones tendientes a aliviar el sndrome climatrico y a prevenir enfermedades relacionadas al proceso natural de envejecimiento, sea ste dependiente o independiente del hipoestrogenismo, considerado no slo como un fenmeno fisiolgico sino tambin psicolgico y social. 3.7 Contraindicacin: Situacin de riesgo a la salud por la cual no se debe administrar o aplicar un medicamento, practicar un procedimiento, o realizar un examen de laboratorio o gabinete. 3.8 Densitometra sea: Estudio de gabinete mediante el cual se puede medir la densidad 2 mineral sea cortical y trabecular. Se expresa en g/cm . 3.9 Dispareunia: Coito doloroso. 3.10 Enfermedad cardiovascular aterosclerosa: Enfermedad obstructiva de las arterias por placas de ateroma. Produce la cardiopata isqumica, la insuficiencia arterial de miembros inferiores y la insuficiencia cerebral vascular. 3.11 Estrgenos: Hormonas esteroides de 18 tomos de carbono que se producen principalmente en el ovario y en menor proporcin en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la mujer postmenopusica predomina la estrona, cuya formacin ocurre en tejidos perifricos a partir de andrgenos ovricos y suprarrenales.

3.12 Estrgenos conjugados: Preparaciones farmacolgicas que contienen una mezcla de diversos estrgenos, siendo sus principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de equilina y la 17w dihidroequilina. Segn su origen se clasifican en equinos y vegetales. 3.13 Factor de riesgo: Caracterstica o circunstancia personal, ambiental o social de los individuos o grupos, asociada con un aumento de la probabilidad de ocurrencia de un dao. 3.14 Gonadotropinas: Hormonas de origen hipofisiario o corinico que estimulan la produccin hormonal en el ovario. 3.15 Hiperplasia: Multiplicacin anormal de los elementos de un tejido debida a un proceso inflamatorio o neoplsico. 3.16 Histeroscopia: Examen de la cavidad del tero con un instrumento ptico llamado histeroscopio. 3.17 Incidencia: Medida de frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. 3.18 Indicacin: Prescripcin, aplicacin de un medicamento, prctica de examen (laboratorio o gabinete) de acuerdo a las necesidades y factores de riesgo para la salud. 3.19 Mastografa o Mamografa: Estudio radiolgico de las mamas. 3.20 Menopausia inducida: Cese de la menstruacin debido a prdida de la funcin ovrica por extirpacin quirrgica de ambos ovarios (con o sin histerectoma) o dao de la funcin ovrica por quimioterapia o radiacin. 3.21 Menopausia natural:Ultimo periodo menstrual que ocurre debido a la prdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna otra causa obvia, patolgica o fisiolgica. 3.22 Menopausia prematura: Cuando el cese de la menstruacin ocurre a una edad menor a dos desviaciones estndar de la media estimada para una poblacin de referencia. Se acepta la edad menor de 40 aos como criterio prctico. 3.23 Menopausia tarda: Cuando el cese de la menstruacin ocurre despus de lo estimado en una poblacin de referencia. Se acepta 54 aos de edad como criterio prctico. 3.24 Miomatosis uterina: Presencia de neoplasias benignas en el tejido muscular del tero. 3.25 Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos: Compuestos hormonales sintticos no esteroidales, que actan a travs de los receptores de estrgenos produciendo efectos diversos en los tejidos. 3.26 Obesidad: Enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo. Se determina la existencia de obesidad en el adulto cuando existe un ndice de masa corporal ?peso 2 (kg)/ talla (m)Amayor de 27 y en poblacin de talla baja mayor de 25. 3.27 Osteomalacia: Alteracin en el metabolismo seo que consiste en una deficiente mineralizacin en la matriz sea, ocasionada principalmente por una deficiencia de vitamina D. 3.28 Osteopenia: Disminucin en la densidad mineral sea entre 1 y 2.5 desviaciones estndar por debajo del promedio para adultos jvenes normales (ndice T entre -1 y -2.4). 3.29 Osteoporosis: Disminucin en la densidad mineral sea con dao a la microarquitectura y aumento en la frecuencia de fracturas con trauma mnimo. La densidad mineral sea se encuentra 2.5 o ms desviaciones estndar por debajo del promedio para adultos jvenes normales (ndice T < a -2.5). 3.30 Perimenopausia: Periodo comprendido desde el inicio de los eventos biolgicos, endocrinolgicos, clnicos y psicolgicos que preceden a la menopausia hasta la terminacin del primer ao despus de la misma (apndice A). 3.31 Plipo: Neoplasia benigna generalmente pediculada que se desarrolla en una membrana mucosa a expensas de alguno de los elementos de sta. 3.32 Postmenopausia: Etapa iniciada a partir del ltimo periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural (apndice A). 3.33 Premenopausia: Totalidad del periodo reproductivo, hasta la ltima menstruacin (apndice A).

3.34 Prevencin primaria: Todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin o fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de las enfermedades. 3.35 Prevencin secundaria: Todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a disminuir un dao. 3.36 Prevencin terciaria: Todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a evitar la progresin de la enfermedad y las secuelas. 3.37 Progestgeno o progestina: Esteroide sinttico derivado de la 19 nortestosterona o de la 17E hidroxiprogesterona que ejerce accin hormonal similar a la progesterona. 3.38 Progesterona: Hormona esteroide de 21 tomos de carbono que se produce principalmente en el ovario. 3.39 Riesgo: Probabilidad de ocurrencia para una enfermedad, un accidente o un evento daino. 3.40 Sndrome climatrico: Conjunto de signos y sntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, como consecuencia de la declinacin o cese de la funcin ovrica que conlleva a un estado de hipoestrogenismo. 3.41 Tabaquismo: Dependencia o adiccin al tabaco. 3.42 Terapia de reemplazo estrognica: Tratamiento hormonal que incluye slo estrgenos, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri o postmenopausia. 3.43 Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrgenos ms alguna progestina, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en la peri o en la postmenopausia. 4. Smbolos y abreviaturas cal cm cm dl DOF ECA E2 FSH g HDL IMC kg LDL LH mg g ml mm m
2 2

Caloras Centmetro Centmetro cuadrado Comit Nacional de la Vigilancia Epidemiolgica Decilitro Diario Oficial de la Federacin Enfermedad Cardiovascular Aterosclerosa Estradiol Hormona Folculo Estimulante Gramo Lipoprotena de alta densidad Indice de masa corporal Kilogramo Lipoprotena de baja densidad Hormona Luteinizante Miligramo Microgramo Mililitro Milmetro Metro cuadrado Picogramo Potencial de iones de hidrgeno

CONAVE

pg pH

PTH SERMs SINAVE SISPA SSA TRE TRH UI

Paratohormona Moduladores Selectivos de los Receptores de Estrgenos Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Sistema de Informacin en Salud para la Poblacin Abierta Secretara de Salud Terapia de Reemplazo Estrognica Terapia de Reemplazo Hormonal Unidades Internacionales

Frmulas qumicas de progestinas y estrgenos que se mencionan en esta Norma: Acetato de Ciproterona: 1E,2E-metileno-6E-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno-17E-il-acetato Acetato de Clormadinona: 6E-cloro-3,20-dioxo-4,6-pregnandieno-17E-il-acetato Acetato de Medroxiprogesterona: 6E-metilo-3,20-dioxo-4-pregneno-17E-il-acetato Clorhidrato de Raloxifeno: piperidinil)etoxiA fenilA-,clorhidrato Metanona,?6-(hidroxi-2-4-hidroxifenil)benzo?FAtien3-ilA-?4-?2-(1-

Dehidroepiandrosterona: 3F-hidroxi-5-androsteno-17-ona Estradiol: 1,3,5(10)-estrantrieno-3,17 F-diol Estriol: 1,3,5(10)-estrantrieno-3,16E,17F-triol Estrona: 3-hidroxi -1,3,5(10)-estrantrieno-17-ona Medrogestona: 6F,17E-dimetilo-4,6-pregnandieno-3,20-diona Noretisterona: 13F-metilo-17E-etinilo-17F-hidroxi-4-goneno-3-ona Progesterona: 4-pregneno -3,20-diona Sulfato de equilina: 17-oxo-1,3,5(10),7-estrantetraeno-3-il-sulfato Sulfato de estrona: 17-oxo-1,3,5(10)-estrantrieno-3-il-sulfato Sulfato de 17E dihidroequilina: 17E-hidroxi-1,3,5(10),7-estrantetraeno-3-il-sulfato Testosterona: 17F-hidroxi-4-androsteno-3-ona Tibolona: 7E,13F-dimetilo,17E-etinilo-17F-hidroxi-5(10)-goneno-3-ona Valerianato de Estradiol: 3-hidroxi-1,3,5(10)-estrantrieno-17F-il-valerianato 5. Disposiciones generales 5.1 Los servicios de salud reproductiva que se imparten por personal mdico y paramdico de las instituciones de salud, auxiliar comunitario y mdicos privados, debern incluir la atencin mdica de la mujer durante la perimenopausia y postmenopausia, que comprender las siguientes actividades. a) Prevencin b) Orientacin-consejera, y c) Atencin general y especfica 5.2 Los servicios de salud a la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia deben proporcionarse con calidad. 5.3 La orientacin-consejera se debe proporcionar a toda mujer que acuda a cualquier unidad de salud y que se encuentre especialmente en la perimenopausia y postmenopausia. 5.4 Se realizar interconsulta a segundo nivel de atencin cuando la usuaria: 5.4.1 Presente menopausia prematura de cualquier etiologa. 5.4.2 No responda al tratamiento establecido para el hipoestrogenismo.

5.4.3 Presente manifestaciones de osteoporosis y/o enfermedad cardiovascular aterosclerosa que no puedan ser atendidas en el primer nivel. 5.4.4 Presente contraindicaciones para el uso de estrgenos como son: hemorragia uterina anormal de origen no determinado, antecedente o presencia de cncer mamario y/o de endometrio, de trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar y presencia de enfermedades hepticas agudas o crnicas. 5.5 Se debe efectuar consulta subsecuente cada 6-12 meses o cuando lo estimen necesario el prestador de servicio o la usuaria. 5.6Se realizar contrarreferencia del nivel superior al nivel de donde se origin la referencia, para el seguimiento segn lo establezca el nivel superior, utilizando los formatos establecidos por la SSA o los propios de cada institucin destinados con este fin. 6. Prevencin 6.1 Prevencin primaria: En la perimenopausia y la postmenopausia, las actividades de prevencin primaria debern estar encaminadas principalmente a lograr un cambio favorable en el estilo de vida, para atenuar el impacto del sndrome climatrico y para modificar los factores de riesgo de osteoporosis, ECA, cncer de mama y de endometrio, con el fin de que los efectos de estas enfermedades en la salud de las mujeres sean los mnimos posibles. 6.1.1 Informacin y educacin: A las mujeres mayores de 35 aos se les debe proporcionar informacin y educacin sobre los siguientes aspectos: 6.1.1.1 Los cambios fsicos y emocionales que ocurren en la perimenopausia y la postmenopausia como consecuencia del hipoestrogenismo. 6.1.1.2 Los principales factores de riesgo para osteoporosis y ECA (apndice informativo B) y las medidas preventivas encaminadas a evitarlas. 6.1.1.3 Los principales factores de riesgo (apndice informativo B) y medidas de deteccin oportuna de cncer de endometrio y mamario, ya que la incidencia de ambas neoplasias aumenta en la postmenopausia (aunque el hipoestrogenismo no sea causa de ello), y con el uso de algunos tratamientos hormonales. 6.1.1.4 Las medidas preventivas no farmacolgicas de osteoporosis son: 6.1.1.4.1 Suprimir hbitos nocivos como el tabaquismo y alcoholismo. 6.1.1.4.2Exposicin diaria al sol (15 min.) tratando que no sea entre las 11:00 y 13:00 horas, que es cuando los rayos del sol caen en forma directa. 6.1.1.4.3 Moderar el consumo de caf y otros estimulantes. 6.1.1.4.4 Dieta rica en calcio, 1000-1500 mg diarios de calcio elemental y en alimentos ricos en vitaminas y minerales (apndice informativo C). 6.1.1.4.5 Suplementacin con calcio cuando la dieta sea insuficiente para aportar los requerimientos mnimos. 6.1.1.4.6 Promover las actividades de acondicionamiento fsico para evitar el sedentarismo. 6.1.1.4.7 Promover un programa de ejercicios que deber combinar los de tipo aerbico para el acondicionamiento cardiovascular con los del tipo de flexibilidad para fortalecimiento muscular y prevencin de la prdida de masa sea. 6.1.1.4.8 Evitar el ejercicio fsico excesivo que puede resultar contraproducente. 6.1.1.5 Las medidas preventivas no farmacolgicas de ECA son: 6.1.1.5.1 Suprimir hbitos nocivos como el tabaquismo. 6.1.1.5.2 Eliminar la obesidad y reducir el sobrepeso apoyndose en el seguimiento de dietas y ejercicio.

6.1.1.5.3 Promover el ejercicio fsico como la caminata, natacin, o el uso de la bicicleta. El ejercicio aerbico debe iniciar con un ritmo lento e ir aumentando gradualmente, con una duracin de 20 a 30 minutos por sesin, 2 a 3 veces por semana como mnimo. La prctica de la gimnasia, el correr y la danza son tambin recomendables. 6.1.1.5.4 Debe promoverse un tipo de alimentacin, que sea til tambin para la prevencin de otras enfermedades crnicas como hipertensin arterial, diabetes mellitus y diversos tipos de cncer. 6.1.1.5.5Se deber recomendar de manera general la moderacin en el consumo de alimentos de origen animal (por su contenido de grasas saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso de hidratos de carbono simples, sal y lpidos; por el contrario, debe estimularse el consumo de verduras, frutas y leguminosas, fuentes de nutrimentos antioxidantes y fibra. 6.1.1.5.6 La ingestin diaria de sal no exceder 4 g al da. 6.1.1.5.7El valor energtico total diario de los alimentos ser entre 25 y 30 Kcal/kg/da, para las personas sedentarias y de 30 a 40 Kcal/kg/da para las personas fsicamente activas o que realizan ejercicio de manera regular (clculo realizado con base al peso ideal de la persona). 6.1.1.5.8 Del valor energtico total se debe repartir en la siguiente proporcin: 50-60% de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos de 10% de azcares simples); 35 grs de fibra, preferentemente soluble. En general, no ms de 15% de las caloras totales corresponder a las protenas (1.2 g/kg de peso corporal/da); y la ingestin de colesterol no ser mayor de 300 mg/da. No ms de 30% de lpidos (10% corresponden a grasas saturadas, 10% monosaturadas y 10% poliinsaturadas) considerando la actividad fsica de la persona. 6.1.1.5.9 Educar para el autocontrol del estrs. 6.1.1.5.10 Modificar los factores de riesgo cardiovascular sealados tomando como referencia el apndice informativo B. 6.1.1.6 Los tratamientos farmacolgicos disponibles para la prevencin y tratamiento de osteoporosis y ECA, se mencionan en el numeral 9 y apndice informativo D. 6.1.2 Promocin: 6.1.2.1 La prevencin y deteccin oportuna de la osteoporosis, ECA y neoplasias en mama, cerviz y endometrio, se realizar bsicamente mediante la informacin, orientacin y educacin a la poblacin sobre los factores de riesgo y la promocin de la salud. 6.1.3 Participacin social: 6.1.3.1 Promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad, para que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia. 6.1.3.2 Capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta Norma. 6.1.3.3 Encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades relacionadas con campaas educativas. 6.1.4 Educacin para la salud: 6.1.4.1 Promover medidas higinico-dietticas, especialmente las que tienen impacto en varios sistemas, como la suspensin del tabaquismo, la prctica de ejercicio y la adecuada alimentacin. 6.2 Prevencin secundaria: Una vez que se detectan datos de enfermedades establecidas como osteoporosis, ECA, y/o alteraciones genitourinarias se debern implementar acciones dirigidas a evitar su progresin teniendo en consideracin los lineamientos de la prevencin primaria y los procedimientos teraputicos aprobados para cada padecimiento en particular. En la prevencin secundaria se debern realizar: 6.2.1 La densitometra sea, de existir indicacin mdica, cuando se disponga del recurso.

6.2.2 Estudios metablicos y cardiolgicos especializados en casos de ECA. 6.2.3 Vigilancia permanente de las mujeres ya sea que reciban o no tratamiento farmacolgico. 6.2.4 Manejo y referencia oportuna al siguiente nivel de atencin de las mujeres perimenopusicas y postmenopusicas con alguna enfermedad concomitante que no respondan al manejo teraputico inicial. 6.3 Prevencin terciaria: Las mujeres que hayan sufrido dao secundario a alguna enfermedad como fracturas de origen osteoportico o infarto al miocardio o hayan recibido tratamiento por alguna enfermedad neoplsica, debern recibir apoyo para su rehabilitacin fsica y psicolgica por personal capacitado. 7. Orientacin-Consejera La orientacin-consejera se considera como parte de las acciones encaminadas a la atencin mdica de la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia; considerando que se debe de apoyar a la mujer en su decisin consciente, voluntaria e informada de someterse o no a estudio y/o alguna forma de terapia y medidas preventivas en el cuidado de su salud, para vivir la perimenopausia y postmenopausia como parte de un todo, en el proceso natural de la vida. 7.1 La orientacin-consejera que se brinde a las usuarias deber atender a los trminos de la presente Norma y regirse bajo los siguientes criterios: 7.1.1 Explicar los conceptos de perimenopausia y postmenopausia. 7.1.2 Identificar y aclarar inquietudes, temores y mitos sobre los signos y sntomas que se pueden presentar durante la perimenopausia y la postmenopausia. 7.1.3 Proporcionar informacin y orientacin-consejera a las mujeres sobre los signos y sntomas que se pueden presentar en las etapas de la perimenopausia y la postmenopausia. 7.1.4 Proporcionar informacin y orientacin-consejera, para la identificacin de factores de riesgo de osteoporosis, ECA, neoplasias de mama, crvico uterino y de endometrio. 7.1.5 Proporcionar conocimientos para la adopcin de medidas higinico-dietticas que disminuyan los riesgos, para la salud en esta etapa de la vida. 7.1.6 Proporcionar la informacin para decidir sobre la adopcin de alguna forma de tratamiento farmacolgico, haciendo nfasis en el riesgo-beneficio que le ofrecen estas alternativas de acuerdo con sus caractersticas individuales. 7.1.7 Constatar que la mujer que acude a consulta, ha recibido y comprendido la informacin respecto a signos, sntomas y factores de riesgo, as como de las caractersticas y riesgo-beneficio de las alternativas teraputicas. 7.1.8 Tomar en cuenta en todo momento que la decisin y el consentimiento de la mujer, deben ser respetados en forma absoluta. 7.1.9 Identificar algn problema de tipo familiar, social o laboral que influya en su salud. 7.2 Perfil del prestador de servicio que proporciona orientacin-consejera: 7.2.1 La orientacin-consejera debe ser impartida con enfoque de gnero, por personal de salud que haya recibido capacitacin especfica y est ampliamente informado sobre todos los procedimientos y lineamientos para el manejo de la mujer en la perimenopausia y la postmenopausia. 7.2.2 El orientador-consejero debe estar capacitado para establecer un dilogo gil con la mujer y su pareja (siempre que sea posible), as como para observar, hacer preguntas relevantes y escuchar, adems de saber transmitir la informacin, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico, como son los manuales tcnicos, dpticos, trpticos, rotafolios, posters y material audiovisual. 7.2.3 El personal orientador-consejero debe preservar el carcter privado, confidencial y de respeto en el trato a travs de su actitud y del inters mostrado a la mujer, procurar un ambiente de confianza, respetando los mitos, tabes y creencias, respecto a la perimenopausia y postmenopausia.

7.3 Lugar y momento para efectuar la orientacin-consejera: 7.3.1 La orientacin-consejera debe efectuarse en las diferentes oportunidades de consulta o visita, que la mujer haga al prestador de servicios y puede realizarse en la unidad mdica de consulta externa, sala de hospitalizacin y/o domicilio de la mujer, cuando sea necesario. 7.3.2 Se deber realizar la orientacin-consejera de manera ms detallada a las mujeres mayores de 35 aos, y en las que sern o fueron sometidas a oforectoma o histerectoma, independientemente de la causa de la ciruga. 8. Atencin mdica en la perimenopausia y la postmenopausia Las actividades bsicas que deben realizarse en la imparticin de las consultas a mujeres, en la perimenopausia o postmenopausia, tienen por objeto valorar las condiciones generales de salud de las solicitantes, y de acuerdo a ellas determinar la conveniencia o necesidad de administrar tratamiento hormonal o no hormonal. Dichas actividades incluyen: 8.1 Elaboracin de historia clnica completa, con mayor atencin a la identificacin de: signos y sntomas producidos por el hipoestrogenismo, los factores de riesgo para enfermedades crnicodegenerativas, principalmente osteoporosis, ECA, neoplasias mamarias y endometriales (apndice informativo B), alteraciones anatmicas y/o procesos infecciosos crvico vaginales, as como cualquier tipo de lesin en mamas. 8.2 Entrega y llenado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. 8.3 Realizacin de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes: 8.3.1 Citologa cervical a todas las mujeres como estudio de rutina, segn los lineamientos de la NOM-014-SSA2 1998. 8.3.2 Citologa cervical cuando el prestador de servicio lo requiera para evaluar el estado hormonal. 8.3.3 Determinacin de glucemia venosa plasmtica o en suero, o bien en sangre capilar, en ayuno o casual segn lo establecido en la NOM-015-SSA2-1994. 8.3.4 Cuantificacin de lpidos y lipoprotenas*, siempre que sea posible en mujeres mayores de 35 aos de edad, con o sin factores de riesgo cardiovascular. 8.3.5 Examen general de orina como examen bsico de rutina. 8.3.6 Cuantificacin de FSH*, slo en casos de menopausia prematura, o cuando exista duda diagnstica sobre la causa de la amenorrea. 8.3.7 Mastografa*, a toda mujer mayor de 40 aos, que considere iniciar terapia de reemplazo hormonal o estrognica. 8.3.8Densitometra sea*, a las mujeres de 65 aos que no hayan tenido fracturas osteoporticas y en las de menor edad que presenten un factor de riesgo de primer orden o dos de segundo orden, adems de la menopausia. No se debe realizar densitometra sea a las mujeres de cualquier edad que ya hayan tenido fracturas osteoporticas (apndices informativos B y E). *Si se dispone del recurso. 8.4 Atencin especfica en la perimenopausia En esta etapa se observa la mayor prevalencia del sndrome climatrico, debido a una disminucin gradual de la funcin ovrica. El nmero de folculos primordiales se reduce, presentando una respuesta pobre o nula al estmulo de las gonadotropinas hipofisiarias y por ende, la produccin de estrgenos y progesterona se reduce. El hipoestrogenismo es la causa de la mayora de las alteraciones del sndrome climatrico que ocurren en este periodo: reduccin de la fertilidad, alteraciones menstruales, inestabilidad vasomotora, alteraciones del tracto genitourinario, cambios psicolgicos y en la sexualidad. En cada caso se deben de tener las siguientes consideraciones:

8.4.1 Mientras no se haya presentado la menopausia,se debern ofrecer servicios de planificacin familiar de acuerdo a los lineamientos previstos en la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar, y las mujeres que se encuentren embarazadas durante la perimenopausia debern ser referidas al segundo o tercer nivel de atencin segn corresponda. 8.4.2 Cuando exista sospecha de alteraciones menstruales secundarias a miomatosis uterina, hiperplasia endometrial, poliposis endometrial, cncer cervicouterino o alguna coagulopata, se deber referir a las mujeres al segundo o tercer nivel de atencin segn lo requiera. 8.4.3 Cuando ste presente la sintomatologa vasomotora, se indicar evitar los ambientes calurosos, bebidas calientes, alcohol, cafena, comidas picantes o muy condimentadas y en caso de persistir la sintomatologa, se iniciar alguno de los tratamientos hormonales o no hormonales segn se requiera, ver numeral 9 y apndice informativo D. 8.4.4 Cuando se presente alguna alteracin del tracto genitourinario como la disminucin de la secrecin de moco cervical, resequedad o irritacin de la vagina, prurito o irritacin de la vulva, dispareunia, urgencia urinaria o incontinencia urinaria consecuencia del hipoestrogenismo, se deber iniciar tratamiento especfico hormonal o no hormonal segn se requiera (apndice informativo D) y si no responde al tratamiento inicial, se deber referir al segundo o tercer nivel de atencin mdica. 8.4.5 El prestador de servicios de salud debe proporcionar orientacin-consejera, para aliviar la ansiedad que interfiera con la sexualidad. 8.4.6 Cuando se identifique alguna alteracin psicolgica que no sea consecuencia de los cambios propios de la perimenopausia, se referir a la mujer con el especialista. 8.5 Atencin especfica en la postmenopausia Las principales reas de atencin en la postmenopausia son la atrofia urogenital, la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular: 8.5.1 Para la atencin de la atrofia genitourinaria, se debern seguir los lineamientos de la numeral 9 y apndice informativo D. 8.5.2 En caso de sospecha de osteoporosis secundaria o de osteomalacia, la mujer debe de referirse a un servicio de tercer nivel de atencin mdica, dado que en tal situacin no es justificable el inicio de tratamiento antes de haberse completado el estudio especfico. 8.5.3 Para la prevencin de osteoporosis postmenopusica, se seguirn las medidas higinicodietticas descritas en el numeral 6.1.1.4, adems, dependiendo de los factores de riesgo y deseos de la usuaria estar indicado agregar tratamiento farmacolgico. 8.5.4 Para el tratamiento de la osteoporosis ya establecida, deber instituirse tratamiento farmacolgico hormonal y/o no hormonal, segn se requiera numeral 9 y apndice informativo D. 8.5.5Para el seguimiento y evaluacin de la respuesta al tratamiento instituido para la osteoporosis, se debe realizar la densitometra sea, de acuerdo al criterio del mdico debidamente capacitado, pero no antes que hayan transcurrido 18 meses despus del estudio previo. 8.5.6 Para la prevencin de la cardiopata isqumica, se seguirn los lineamientos del numeral 6.1.1.5. No se justifica la administracin de TRE o TRH con la finalidad nica de proporcionar cardioproteccin. 8.5.7 Para el tratamiento de la cardiopata isqumica, se deber referir a la mujer al segundo o tercer nivel de atencin mdica, segn lo requiera. 8.5.8 Las mujeres con TRE/TRH por periodos por no ms de 4 aos, debern tener vigilancia ms estrecha de las glndulas mamarias, para una deteccin oportuna de neoplasias. 9. Esquemas de tratamiento 9.1 Todas las mujeres que consulten por motivos relacionados con la perimenopausia y la postmenopausia, debern recibir informacin y educacin acerca de las medidas higinico-

dietticas paliativas y preventivas, de la sintomatologa vasomotora (numeral 8.4.3), as como de las sealadas en los numerales 6.1.1.4 y 6.1.1.5. 9.2Las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal, que presten servicios de salud de primera eleccin, utilizarn los insumos establecidos en el cuadro bsico para el primer nivel de atencin mdica y para el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos. 9.3 Los principales compuestos hormonales, las dosis recomendadas y sus principales ventajas y desventajas se resumen en el apndice informativo D. 9.4 El manejo deber ser individualizado a cada caso en particular, y podr ser modificado a lo largo de la vida de la mujer, con la finalidad de adaptarlo a sus necesidades. 9.5 Se iniciar tratamiento farmacolgico de corto plazo (menos de 5 aos) para la prevencin y/o manejo de la inestabilidad vasomotora, la atrofia genitourinaria y los sntomas derivados de ellos, cuando la mujer lo decida y no existan contraindicaciones. Dicho tratamiento puede ser hormonal y no hormonal. 9.5.1 El tratamiento no hormonal para la sintomatologa vasomotora, ser utilizado en las mujeres que presentan contraindicacin para el uso de compuestos hormonales, o bien que por otros motivos optan por no utilizarlos. 9.5.2 Si la nica intencin es la lubricacin vaginal, se deber recomendar algn tipo de gel que no contenga hormonas. 9.6Para la prevencin de osteoporosis adems de las medidas higinico dietticas, algunas mujeres requerirn la prescripcin de tratamiento farmacolgico a largo plazo, el cual puede ser hormonal y no hormonal. 9.6.1Se indicar tratamiento farmacolgico preferentemente cuando existan factores de riesgo de primer orden para osteoporosis, adems de la menopausia o se corrobore el diagnstico y/o cuando se hayan presentado fracturas osteoporticas o bien cuando la mujer lo haya decidido despus de haber recibido orientacin-consejera adecuada. 9.6.1.1 El tratamiento hormonal se basar principalmente en TRE, TRH, SERMs, calcitonina y en casos especiales se usar algn tipo de andrgeno. 9.6.1.1.1 Estrgenos con o sin progestinas, adems de ser la primera lnea de accin para aliviar los sntomas vasomotores y genitourinarios, lo son tambin para la prevencin de la osteoporosis. 9.6.1.1.1.1 La dosis mnima de estrgenos por va oral, para la prevencin de osteoporosis, ser la misma utilizada para el manejo de la sintomatologa vasomotora y se adecuar con base a la respuesta clnica de cada mujer (apndice informativo D). 9.6.1.1.1.2 En mujeres con diabetes mellitus, hipertrigliceridemia y/o migraa focalizada, se recomienda administrar los estrgenos por va transdrmica no oral. 9.6.1.1.1.3 Siempre que se usa TRE o TRH, se debe de alertar a la mujer sobre los efectos colaterales de los mismos y as evitar el abandono. 9.6.1.1.1.4 Se consideran efectos colaterales de TRE y TRH a la presencia de cefalea, mareos, depresin, nusea, clicos, distensin abdominal, constipacin, ictericia colestsica, formacin de clculos biliares, aumento de peso, calambres en extremidades inferiores, irritacin en la zona de aplicacin transdrmica. 9.6.1.1.1.5 Se consideran efectos colaterales de la TRH, al sangrado irregular y/o amenorrea con los esquemas continuos y sangrado mensual con los esquemas cclicos y secuencial; as como hipersomnia, mastalgia y retencin de lquidos adems los del numeral 9.7.1.1.1.4. 9.6.1.1.1.6 En caso de presentar efectos colaterales como cefalea, mareo, nusea, hipersomnia, depresin, aumento de peso, clico y distensin abdominal, valorar el cambio de dosis y/o va de administracin, adems de reforzar la orientacin-consejera.

9.6.1.1.1.7 Se suspender la TRE y TRH en caso de que se presente trombosis venosa profunda y/o tromboembolismo pulmonar, ictericia colesttica, sospecha o presencia de tumoraciones mamarias malignas o de endometrio. 9.6.1.1.2El raloxifeno de la familia de los SERMs, estar indicado para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. 9.6.1.1.2.1 Se consideran efectos colaterales de estos compuestos, la presencia de bochornos, calambres en piernas y edema perifrico, tromboembolismo y manchado endometrial durante los primeros meses de tratamiento. 9.6.1.1.2.2 Considerar en caso de sintomatologa vasomotora persistente o no tolerable, combinar con el tratamiento paliativo no hormonal o cambiar a TRE o TRH si no existen contraindicaciones para el uso de stos. 9.6.1.1.3 La calcitonina est indicada slo para el tratamiento de la osteoporosis, administrada por va parenteral o intranasal. 9.6.1.1.3.1 Se consideran efectos colaterales por va parenteral a la presencia de anorexia, nusea, vmito, diarrea, prurito y ocasionalmente eritema, y por va intranasal a la presencia de rinitis, epistaxis, sinusitis. 9.6.1.1.3.2 Se valorar cambiar la va de administracin en caso de que se presente algn efecto colateral, dependiendo de cada caso en particular. 9.6.1.1.4 Se consideran efectos colaterales de la Tibolona, a la retencin de lquidos, cefalea, mastodinia y alteraciones en el estado de nimo, as como al sangrado o manchado endometrial durante los primeros meses de uso. 9.6.1.1.4.1 Se utilizarn medidas paliativas en caso de que se presente algn efecto colateral y si no presenta mejora clnica, valorar el cambio a otro compuesto. 9.6.1.1.5Los andrgenos son tiles cuando la sintomatologa vasomotora no responda a TRE o TRH y su uso ser en combinacin con TRE o TRH. 9.6.1.2 El tratamiento no hormonal se basar principalmente en los bisfosfonatos. 9.6.1.2.1 El alendronato y el risedronato (bisfosfonatos) sern indicados para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis. 9.6.1.2.1.1 Se consideran efectos colaterales de los bisfosfonatos: la presencia de irritacin esofgica, dolor abdominal, nusea, constipacin o diarrea. 9.6.1.2.1.2 Insistir que se administre el frmaco con las instrucciones precisas en caso de que se presente alguno de los efectos colaterales, dado que muchas veces una inadecuada administracin es la causa de estos efectos. 10. Sistema de informacin 10.1 Son motivo de registro las mujeres mayores de 35 aos que acudan a consulta y que refieran signos y sntomas del sndrome climatrico, con terapia o sin terapia. 10.2La notificacin ser mensual. En las instituciones de salud pblica el registro se llevar a cabo en la hoja diaria de consulta externa, el nivel correspondiente concentrar la informacin en los formatos del SISPA.

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO Cardiovascular Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerosa: 1.- Tabaquismo 2.Hipertensin Arterial Sistmica 3.- Dislipidemia 4.- Diabetes Mellitus 5.- Obesidad 6.- Sedentarismo 7.Antecedentes familiares de cardiopata isqumica (infarto agudo del miocardio o muerte sbita de origen cardaco en familiares de 1er. grado). Varones <55 aos y mujeres < 65 aos Osteoporosis y Antecedentes de primer orden y Antecedente de fractura de cadera en familiar de 1er. grado* y Antecedente personal de fractura por fragilidad (no provocada por trauma severo) despus de los 45 aos de edad**. y Antecedentes de segundo orden y Edad avanzada (>de 65 aos) y Bajo peso y estatura (fenotipo pequeo) o Indice de Masa Corporal ?(peso(kg)/ talla 2 (m)A<19 y Tabaquismo activo y Administracin de corticoesteroides a dosis >7.5 mg/da por ms de 3 meses y Sexo femenino y Deficiencia estrognica *(American Heart y Raza blanca caucsica o asitica Association (11.32) y Alto remodelado seo (evidencia por laboratorio de formacin y/o resorcin sea aumentadas) y Alcoholismo *Factores que duplican el riesgo de fracturas subsecuentes **Una fractura de mueca o de cadera duplican el riesgo de fractura subsecuente y puede aumentar el riesgo hasta 12 veces ms en presencia de varias fracturas o colapsos vertebrales y Causas de Osteoporosis secundaria: y Hipogonadismo
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Cncer de mama Edad: Mujer mayor de 40 aos. y Historia personal o familiar de cncer de mama y Nuligesta y Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos y Antecedente de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica) y Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos) y Obesidad

Cncer de Endometrio y Antecedente personal de cncer de endometrio y Hiperplasia de endometrio con atipias y Obesidad y Anovulacin crnica y Menopausia tarda y Diabetes mellitus e hipertensin arterial y Radioterapia y Uso de estrgenos sin oposicin progestacional

*AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists modificada (ref 11.2) *Consenso Nacional Sobre Tratamiento del Cncer Mamario. Colima 1995

masculino y femenino y Enfermedades endcrinas: Tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, sndrome de Cushing, diabetes mellitus tipo I, hiperprolactinemia y otras y Trastornos gastrointestinales: gastrectoma, sndrome de mala absorcin intestinal (enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal crnica) y Enfermedades reumticas: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y Enfermedades hematolgicas: mieloma mltiple, linfomas, leucemia, anemia perniciosa, talasemia, amiloidosis, hemocromatosis, hemofilia y Administracin prolongada de medicamentos como: glucocorticoides, hormonas tiroideas en exceso, anticonvulsivantes, heparina, ciclosporina y metotrexate y Enfermedades congnitas: Osteognesis imperfecta AMMOM 11.5

CONTENIDOS ALIMENTICIOS

ALIMENTOS RICOS EN CALCIO

LECHE DERIVADOS Y PESCADOS MARISCOS -Pata de res -Ajonjol Y CARNES OLEAGINOSAS MAIZ DERIVADOS -Tortilla amarillo -Tamales -Atole de maz -Hojuelas de maz FRUTAS VERDURAS -Zapote -Tejocote -Tamarindo -Naranja -Limn agrio -Tuna -Guanbana -Mamey -Tomate -Papa -Hojas de chaya -Epazote -Chile chipotle -Quelite -Chile piqun -Huauzontle de maz -Grenetina -Hojuelas de cereal con pltano -Chocolate leche con Y OTROS

-Crema de leche en -Charales polvo -Leche -Pescado seco evaporada -Camarn salado

-Carne seca de -Almendras seco res -Avellanas

descremada -Leche entera -Leche en

-Pastel de pavo -Cacao -Pistache -Nuez

-Sardinas tanto en -Hgado polvo tomate aceite como en -Chicharrn

Y -Aceitunas -Panqu -Pan de caja -Pan tostado

descremada

-Menudo de res LEGUMINOSAS -Patas cerdo -Chorizo -Cecina cerdo -Gusano maguey -Jumil -Conejo de de de -Frjol -Soya -Garbanzo -Alubia -Trigo -Salvado de trigo

-Leche descremada -Camarn cocido y derivados -Requesn -Queso parmesano -Queso Oaxaca -Queso panela -Queso Chihuahua -Queso aejo tipo cotija -Queso fresco -Mantequilla -Yoghurt de leche entera -Yoghurt natural de leche descremada -Ostiones -Hueva de pescado -Carpa -Jaiba -Acocil

ALIMENTOS RICOS EN MINERALES

FOSFORO - Carnes lcteos - Granos reforzados ZINC - Mariscos Productos - Aves de corral MAGNESIO verde Semillas COBRE frescas - Nueces y Legumbres semillas HIERRO - Carnes rojas - Nueces y integrales Legumbres verduras verde oscuro POTASIO - Leche - Frutas como la naranja, Granos ciruelas, manzana, peras y pltano y - Verduras como el brcoli, zanahorias, tomate y papa cruda - Aves de corral - Verduras de hoja - Verduras y frutas - Hgado

- Carne y queso - Nueces Granos Alimentos integrales legumbres - Granos integrales

ALIMENTOS RICOS EN VITAMINAS

VITAMINA A - Hgado - Yema de huevo - Carne de pollo - Leche entera - Mantequilla - Cereales del desayuno

VITAMINA B 1 Semillas enteras Legumbres secas Carne de hgado de cerdo - Productos a base de harinas enriquecidas

VITAMINA B 2 - Leche y sus derivados Huevos y pescado Productos hechos con granos integrales - Carne magra - Hgado - Aves de corral - Verduras de color verde oscuro NIACINA - Carnes de aves de corral Productos hechos con granos integrales - Legumbres - Nueces

VITAMINA D - Pescados - Aceites de pescado - Huevos - Mantequilla Leche reforzada

VITAMINA B 6 - Carnes de aves de corral - Pescado - Pltanos - Salvado - Nueces

VITAMINA B 12 - Slo en alimentos de origen animal - Hgado - Carne - Pescado - Huevos - Leche y sus derivados

ACIDO FOLICO - Hgado - Verduras de color verde oscuro - Legumbres - Cacahuates - Germen de trigo

VITAMINA E Aceite de soya, girasol, maz - Germen de semillas completas Aceite de hgado de pescado - Nueces

BETA CAROTENOS - Verduras de hoja verde oscuro: brcoli, espinacas Verduras amarillas: zanahorias Frutas amarillas: mango, meln

VITAMINA C -Naranja -Limn -Verduras de hoja verde oscuro como el brcoli y los esprragos

ALIMENTOS RICOS EN COLESTEROL Y ACIDOS GRASOS COLESTEROL GRASAS SATURADAS -Carnes fritas -Cortes grasosos -Embutidos cerdo y de pavo -Tocino -Vsceras -Piel de aves de -Mantequilla carne -Leche entera -Crema de -Helados -Grasa de res, de GRASAS MONOINSATURADAS -Aceite de oliva -Aceites vegetales -Cacahuate -Canola GRASAS POLIINSATURADAS -Aceite de soya -Aceite de maz -Aceite de girasol

cerdo, de borrego y de aves

-Yema de huevo -Mantequilla -Leche entera -Quesos maduros -Crema y sustitutos de crema -Pan y pasteles

grasosos -Mayonesa -Aderezos huevo y crema con

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESQUEMAS DE TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ESQUEMA INDICACIONES VENTAJAS La administracin continua evita la sintomatologa vasomotora que se llega a presentar con esquemas discontinuos durante el periodo libre de hormonas. DESVENTAJAS DOSIS RECOMENDADA Mayor aumento de triglicridos con formulaciones de administracin oral. El succinato de estriol carece de efectos sistmicos adversos. Va oral: -Estrgenos conjugados, 0.625-1.25 mg/da. -Valerianato de estradiol, 2 mg/da. -Succinato de estriol, 412 mg/da. Va transdrmica: -Estradiol, 1-8 mg cada 4 das (2 veces por semana). -Estradiol, 3.55-1.452 mg cada 7 das (1 vez por semana). Va Percutnea: -Estradiol, 3.0 mg/da (2 aplicaciones cutneas por da). Va oral: -Estrgenos conjugados, 0.625-1.25 mg/da, asociado con Acetato de medroxiprogesterona, 5 mg del da 15 al da 28, de cada ciclo. I Estrgeno Mujer peri o continuo sin postmenopusica interrupcin sin tero. (TRE).

II Estrgeno Mujer peri o continuo sin postmenopusica interrupcin con tero. ms progestgeno por 10 a 14 das cada mes

En perimenopausia control de sangrados irregulares, en postmenopausia posible efecto

Continuacin del sangrado menstrual en postmenopausia.

(Cclico) (TRH).

psicolgico positivo al continuar la funcin menstrual; ausencia de sintomatologa vasomotora al no suspender efecto estrognico.

III Estrgenos por 21 das seguido de Progestgeno en los ltimos 10 a 14 das de administracin estrognica. Periodo libre de hormonas por 7 das (Secuencial) (TRH). IV Estrgenos combinados con progestgenos en forma continua (TRH).

Mujer peri o Control de postmenopusica sangrados con tero. irregulares en perimenopausia.

Continuacin del sangrado menstrual en postmenopausia. Recurrencia de sintomatologa vasomotora en periodo libre de hormonas.

Va transdrmica: -17F Estradiol, 4 mg 2 veces por semana por 2 semanas, seguido de 17F Estradiol, 10 mg asociado con Acetato de noretisterona 30 mg, 2 veces por semana las siguientes 2 semanas del ciclo. Va Oral: Estrgenos, los mencionados en el esquema I, asociados con algn progestgeno siguiente: Progesterona micronizada, 200 mg/da. Acetato de clormadinona, 5 mg/da. Acetato de medroxiprogesterona, 510 mg/da. Va vaginal: Progesterona micronizada en gel, 45-90 mg/da, en los ltimos 12 das del ciclo en das alternos (6 aplicaciones en total). Va Oral: -Valerianato de estradiol, 2 mg/da, asociado con Acetato de ciproterona, 1 mg/da. -Valerianato de estradiol, 2 mg/da, asociado con Acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/da.

Mujer Ausencia postmenopusica sangrado con tero. privacin hormonal.

de Posible por reduccin mnima del efecto protector endometrial del progestgeno. Manchado en los primeros ciclos

Va Oral: 17F Estradiol, 2 mg asociado con Acetato de noretisterona, 1 mg/da. Estrgenos conjugados, 0.625 mg asociado con

de tratamiento.

V Estrgenos con andrgenos combinados.

Mujer peri o postmenopusica con o sin tero con intensa disminucin de la libido. Falta de respuesta a dosis habituales de TRH.

Aplicacin mensual intramuscular, normalizacin de los ciclos, sensacin de bienestar as como aumento de la libido.

Administracin parenteral intramuscular, efecto negativo sobre el perfil de lpidos por lo que no se recomienda su uso por ms de 6 meses. Desarrollo de tolerancia al compuesto. La aplicacin de estriol carece de efectos extragenitales. Molestia y rechazo al aplicador vaginal.

Acetato de medroxiprogesterona, 2.5 mg/da. Va transdrmica Estradiol hemihidratado 3.2 mg asociado con acetato de noretisterona 11.2 mg. Si no se cuenta con estas combinaciones se pueden combinar las presentaciones de estrgenos ya descritas con cualquiera de los progestgenos siguientes: Progesterona micronizada, 100 mg/da. Medroxiprogesterona, 2.5 mg/da. Clormadinona, 2 mg/da. Va parenteral (intramuscular): Valerianato de estradiol, 4 mg asociado con Enantato de prasterona 200 mg en solucin oleosa, cada 4 semanas. Valerianato de estradiol, 4 mg asociado con Enantato de testosterona 90.3 mg en solucin oleosa, cada 4 semanas. Va vaginal: Estrgenos conjugados, crema vaginal, 0.6251.250 mg dos veces por semana. Estriol micronizado, vulo vaginal 3.5 mg 2 veces por semana durante 3 semanas, posteriormente uno por semana. Estriol, crema vaginal 0.5 mg/da por 2 semanas y continuar 0.5 mg/da 2 veces por semana.

VI Estrgeno Mujer con local. sintomatologa genitourinaria por deficiencia estrognica y/o atrofia urogenital.

Absorcin sistmica adecuada por va vaginal cuando se emplean estrgenos conjugados. Mejora de sintomatologa genitourinaria.

VII Progestgeno slo, de 10 a 14 das a partir

Mujer perimenopusica con tero y alteraciones

Permite reconocer clnicamente el momento de la menopausia y

La Progestgenos descritos administracin en esquema II. cclica es ms difcil y afecta el

del da 15 del menstruales y/o regulariza el ciclo. ciclo. hiperplasia simple de endometrio.

apego de la paciente a la terapia y no elimina totalmente la sintomatologa vasomotora. Es posible un dficit de estrgeno aun con sangrado lo que retarda una suplementacin oportuna. VIII Mujer Inactivacin Disminucin Va oral: Progestgeno postmenopusica endometrial, transitoria de Tibolona, 2.5 mg/da. slo sin con y sin tero. induccin de HDL. Acetato de interrupcin. amenorrea, Medroxiprogesterona, 20 sensacin de mg/da. bienestar. Va parenteral Efectos benficos (intramuscular): sobre densidad Acetato de mineral sea, slo Medroxiprogesterona, 150 con tibolona. mg cada 3 meses. IX Mujer No estimula Incrementa la Va oral: Moduladores postmenopusica endometrio ni el incidencia de Clorhidrato de raloxifeno, Selectivos de con osteoporosis. tejido mamario. fenmenos 60 mg/da. los Receptores trombticos de Estrgenos Disminuye el similar a los (SERMs). colesterol y LDL. estrgenos. Incrementa la sintomatologa vasomotora. MEDICAMENTOS PARA LA INESTABILIDAD VASOMOTORA SUSTANCIA ACTIVA Clonidina. DESCRIPCION Y USO Es un derivado imidazlico, estimulante alfa adrenrgico tanto a nivel central como perifrico, que acta como agonista/antagonista; sus efectos secundarios son: sequedad de boca, mareo e hipotensin. Las pacientes que toleran mejor el tratamiento son las hipertensas, lo que hace que sean las candidatas ideales a esta teraputica. Su uso o prescripcin debe ser valorado en un segundo nivel. Es un frmaco antidopaminrgico. Dosis de 100-200 mg/da se asocian con una reduccin de bochornos entre el 64 y el 91%. Puede producir ocasionalmente, galactorrea, mastodinia, trastornos del sueo, trastornos digestivos y vrtigo. Sin embargo se ha observado un efecto benfico sobre los sntomas psquicos del sndrome climatrico. Se prescribe durante 20 das por 10 de descanso, o 5 DOSIS RECOMENDADA Va oral: Clorhidrato de clonidina, 0.1-0.2 mg/da.

Veralipride.

Va oral: Veralipride, 100 mg/da.

das (de lunes a viernes) con 2 das de descanso (sbado y domingo). Puede administrarse con TRH o TRE para un mejor control de la sintomatologa. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO NO HORMONAL SUSTANCIA ACTIVA Calcio DESCRIPCION Y USO Su accin consiste en disminuir la resorcin sea mediante la supresin de la secrecin de PTH. Existen diversas formulaciones que son: Carbonato, citrato y lactato. Se recomienda su administracin con los alimentos. El fsforo elemento esencial del hueso y de todos los tejidos interviene, de alguna forma, en casi todos los procesos metablicos. La absorcin del fsforo es bastante eficaz a diferencia del calcio diettico. Los metabolitos de la vitamina D, son importantes para la regulacin del metabolismo del calcio. Las necesidades oscilan entre 200-400 U.I. este valor se incrementa a 400-800 UI en las mujeres postmenopusicas. Para la mayora de la gente, la luz solar es la fuente ms importante. Una exposicin directa diaria al sol de 15 minutos con ropa habitual asegura una activacin suficiente de vitamina D a travs de la piel. DOSIS RECOMENDADA Va oral: De las diferentes presentaciones calcular 1000-1500 mg/da.

Fsforo

Va oral: Fosfato triclcico (fsforo elemental) 0.62 g/da en asociacin con calcio elemental 1.2 g/da.

Vitamina D

Va oral: Ecalciferol, 1.0 g/da. 1-E-25 dihidroxicalciferol, 0.25 g/da. Colecalciferol (D3), 200 UI/da en asociacin con carbonato de calcio 400 mg/da.

Vitamina A, C y Son necesarios para la produccin de Vitamina A, 800 g/da Zinc colgena y su estabilizacin dentro de Vitamina C, 60 mg/da la estructura sea. Zinc, 12 mg/da Vitamina E Elemento que interviene en la Vitamina E, 8 g/da formacin de los tejidos y cuya accin antioxidante es esencial para modificar los procesos de regeneracin tisular y de envejecimiento. Se ha visto que la dosis de 100UI/da disminuye la sintomatologa vasomotora en 2 a 6 semanas de tratamiento y en dosis de 100-600UI por da disminuye la incidencia de cardiopatas. Son derivados de los pirofosfatos Va oral: naturales. Los disponibles en Mxico Alendronato sdico, 10 mg/da para son el alendronato y el risedronato. La tratamiento y 5mg/da para prevencin.

Bisfosfonatos

accin principal de estos compuestos Risedronato, para la es la de frenar directamente a nivel del tratamiento 5 mg/da sitio de resorcin sea, la destruccin mediada por los osteoclastos y osteocitos sin afectar la formacin del hueso. Calcitonina Esta hormona polipeptdica se puede obtener de varias especies generalmente sintetizando su molcula. Su accin principal es disminuir la actividad y el nmero de las clulas osteodestructivas: los osteoclastos y los osteocitos, sin alterar la actividad de osteoformacin. Son tiles tanto en la prevencin como en la estabilizacin e incluso en la ganancia de densidad mineral sea. Generalmente se usa como segunda opcin en el manejo de la osteoporosis postmenopusica por el elevado costo, adems que despus de descontinuarla su efecto se pierde. Se recomienda valorar su efecto despus de 6 a 18 meses de tratamiento. Deber ser manejada y evaluada por un segundo o tercer nivel. Vitamina B6, Es necesario consumirlos ya que Vitamina B6, 1.6 mg/da B12 y cido favorecen la formacin de matriz Vitamina B12, 2.0 g/da flico orgnica sea. Acido flico, 180 g/da Vitamina K La deficiencia de vitamina K altera la Vitamina K, 60 g/da mineralizacin sea debido a la disminucin de los niveles de osteocalcina.

prevencin

Va parenteral: intramuscular o subcutnea: Calcitonina sinttica de Salmn, 50 U.I./da o 100 U.I. en das alternos. Intranasal: Calcitonina sinttica de Salmn, 100 U.I./da o 200 U.I. en das alternos. Puede repartirse la dosis en varias dosis segn la respuesta del paciente.

DIAGRAMA DE FLUJO PARA EL MANEJO DE OSTEOPOROSIS

NORMA Oficial Mexicana NOM-039-SSA2-2002, Para la prevencin y control de las infecciones de transmisin sexual.
INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 3. Definiciones, smbolos y abreviaturas 4. Clasificacin 5. Especificaciones 6. En materia de vigilancia epidemiolgica 7. Investigacin 8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

9. Bibliografa 10. Observancia de la norma 11. Vigencia 0. Introduccin La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control del VIH/SIDA el diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las infecciones de transmisin sexual (ITS). Las ITS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas, sociales, econmicas y psicolgicas, para millones de mujeres, hombres, nias y nios. El impacto de estas infecciones es magnificado por su potencial para facilitar la propagacin de la infeccin por el VIH. Las ITS son un problema de salud pblica a nivel mundial, los pases en vas de desarrollo son los que se ven ms afectados, ya que 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que aumenta el riesgo de contraer estas infecciones. Las ITS representan un grave problema de salud sexual y reproductiva, no slo al interior de los grupos de poblacin con prcticas de riesgo, sino tambin en aquellas personas de la poblacin general que llegan a exponerse al contagio inadvertido con parejas ya infectadas pertenecientes a grupos con prcticas de riesgo para adquirir y transmitir estas infecciones, a travs de contactos sexuales sin proteccin. En Mxico, las ITS ocupan uno de los cinco primeros lugares de demanda de consulta en el primer nivel de atencin mdica y se ubican entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 aos de edad, con un efecto diferencial para la vida y el ejercicio de la sexualidad de mujeres y hombres. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer y uniformar los procedimientos y criterios de operacin de los componentes del Sistema Nacional de Salud, para la prevencin y el control de las ITS. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para el personal mdico y paramdico de los sectores pblico, social y privado que preste servicios relacionados con la prevencin, tratamiento y control de las infecciones de transmisin sexual. 3. Definiciones, smbolos y abreviaturas 3.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se entiende por: 3.1.1 Caso ndice, a la persona infectada por ITS a partir de la cual se infectan otras personas. 3.1.2 Caso sospechoso. El o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables de una ITS.

3.1.3 Caso confirmado. El o la paciente quien con sntomas y signos en genitales se asle por cultivo, serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a ITS. 3.1.4 Condiciones de riesgo, a cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos, secreciones o lquidos potencialmente infectantes. 3.1.5 Contagio, a la transmisin de una ITS por contacto directo o indirecto. 3.1.6Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad. 3.1.7 Impronta, a la toma de muestra directa de la lesin mediante el uso de un portaobjetos. 3.1.8 Paciente, al hombre o mujer usuario de servicios de atencin mdica infectado, asintomtico o enfermo por una ITS. 3.1.9 Portador. Toda persona que alberga al agente infeccioso de una ITS en ausencia de enfermedad clnica aparente y en quien se demuestre por cultivo, serologa, inmunoflorescencia, biopsia o tcnica de biologa molecular un microorganismo asociado a ITS. 3.1.10 Poblaciones vulnerables, grupos de personas frente a los potenciales daos de salud o amenazas a la satisfaccin de sus necesidades bsicas, y respecto sus derechos humanos, en razn de menores recursos econmicos, sociales y legales (migrantes, personas pobres, algunos grupos de mujeres y hombres, las minoras sexuales, personas con nivel educativo y otros grupos que viven al margen del sistema). 3.1.11Prctica sexual protegida, a aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como el condn de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. 3.1.12 Prctica sexual segura, a aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones sexuales (lquido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre. 3.1.13 Prcticas sexuales de riesgo, a las actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano, pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, manoano-vagina; o con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual, sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones o lquidos potencialmente infectantes. 3.1.14 Pruebas de deteccin, a las de laboratorio utilizadas de manera individual o grupal para la identificacin etiolgica de las ITS. 3.1.15 Papanicolaou, mtodo de tincin para demostrar clulas exfoliadas anormales premalignas y malignas. 3.2 Smbolos y abreviaturas. Los significados de los smbolos y las abreviaturas utilizados en esta Norma Oficial Mexicana, son los siguientes: 3.2.1 CDC: Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de Norteamrica (Centers for Disease Control and Prevention USA).

3.2.2 CMCP: Cervicitis mucopurulenta. 3.2.3 CENSIDA: Centro Nacional para la Prevencin y Control del VIH/SIDA. 3.2.4 ELISA: Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (Enzyme-linked immunosorbent assay). 3.2.5 EPI: Enfermedad plvica inflamatoria. 3.2.6 FTA-ABS: Anticuerpos anti-treponema marcados con fluorescena absorbidos (Fluoresceine Treponema Antibodies). 3.2.7 IF: Inmunofluorescencia. 3.2.8 IM: Intramuscular. 3.2.9 ITS: Infeccin de transmisin sexual. 3.2.10 IV: Intravenoso. 3.2.11 LGV: Linfogranuloma venreo. 3.2.12 MHA-TP: Prueba de microhemoaglutinacin para Treponema pallidum. 3.2.13 NOM: Norma Oficial Mexicana. 3.2.14 OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 3.2.15 ONUSIDA: Programa Mundial Conjunto de las Naciones Unidas para VIH/SIDA. 3.2.16 OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. 3.2.17 PCR: Reaccin de la polimerasa en cadena (Polimerase chain reaction). 3.2.18 LCR: Reaccin de ligasa en cadena (Link Chain Reaction). 3.2.19 RPR: Investigacin de protenas reagnicas (Rapid plasma reagin). 3.2.20 SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 3.2.21 UG: Uretritis gonoccica. 3.2.22 UI: Unidades internacionales. 3.2.23 UNG: Uretritis no gonoccica. 3.2.24 VB: Vaginosis bacteriana. 3.2.25 VDRL: Laboratorio de Investigacin de Enfermedades Venreas (Veneral Disease Research Laboratory). 3.2.26 VHA: Virus de Hepatitis A.

3.2.27 VHB: Virus de Hepatitis B. 3.2.28 VHS: Virus del Herpes simplex. 3.2.29 VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2. 3.2.30 VO: Va oral. 3.2.31 VPH: Virus del papiloma humano. 3.2.32 Wb: Western blot. 3.2.33 gr.: Gramos. 3.2.34 Kg.: Kilogramos. 3.2.35 KOH: Hidrxido de potasio. 3.2.36 mg: Miligramos. 3.2.37 pH: Potencial de hidrgeno. 4. Clasificacin 4.1 Para fines de registro y vigilancia epidemiolgica se debe utilizar la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Dcima Revisin. Vol. 1. OPS/OMS 1995. 4.1.1 Las infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual (A50-A64). Excluye: enfermedad de Reiter (MO2.3) enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (B20-B24) uretritis no especfica y la no gonoccica (N34.1) A50 Sfilis congnita A50.0 Sfilis congnita precoz, sintomtica A50.1 Sfilis congnita precoz, latente A50.2 Sfilis congnita precoz, sin otra especificacin A50.3 Oculopata sifiltica congnita tarda A50.4 Neurosfilis congnita tarda [neurosfilis juvenil] A50.5 Otras formas de sfilis tarda, sintomtica A50.6 Sfilis congnita tarda, latente

A50.7 Sfilis congnita tarda, sin otra especificacin A50.9 Sfilis congnita, sin otra especificacin A51 Sfilis precoz A51.0 Sfilis genital primaria A51.1 Sfilis primaria anal A51.2 Sfilis primaria en otros sitios A51.3 Sfilis secundaria de piel y membranas mucosas A51.4 Otras sfilis secundarias A51.5 Sfilis precoz, latente A51.9 Sfilis precoz, sin otra especificacin A52 Sfilis tarda A52.0 Sfilis cardiovascular A52.1 Neurosfilis sintomtica A52.2 Neurosfilis asintomtica A52.3 Neurosfilis no especificada A52.7 Otras sfilis tardas sintomticas A52.8 Sfilis tarda, latente A52.9 Sfilis tarda, no especificada A53 Otras sfilis y las no especificadas A53.0 Sfilis latente, no especificada como precoz o tarda A53.1 Sfilis, no especificada A54 Infeccin gonoccica A54.0 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior sin absceso periuretral o de glndula accesoria A54.1 Infeccin gonoccica del tracto genitourinario inferior con absceso periuretral y de glndulas accesorias A54.2 Pelviperitonitis gonoccica y otras infecciones gonoccicas genitourinarias

A54.3 Infeccin gonoccica del ojo A54.4 Infeccin gonoccica del sistema osteomuscular A54.5 Faringitis gonoccica A54.6 Infeccin gonoccica del ano y del recto A54.7 Otras infecciones gonoccicas A54.8 Infeccin gonoccica no especificada A55 Linfogranuloma (venreo) por clamidias A56 Otras enfermedades de transmisin sexual debidas a clamidias A56.0 Infeccin del tracto genitourinario inferior debida a clamidias A56.1 Infeccin del pelviperitoneo y otros rganos genitourinarios debida a clamidias A56.2 Infecciones del tracto genitourinario inferior debidas a clamidias, sin otra especificacin A56.3 Infeccin del ano y del recto debida a clamidias A56.4 Infeccin de faringe debida a clamidias A56.5 Infeccin de transmisin sexual de otros sitios debida a clamidias A57 Chancro blando A58 Granuloma inguinal A59 Tricomoniasis A59.0 Tricomoniasis urogenital A59.1 Tricomoniasis de otros sitios A59.2 Tricomoniasis, no especificada A60 Infeccin anogenital debida a virus del herpes [herpes simple] A60.0 Infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus del herpes [herpes simple] A60.1 Infeccin de la piel perianal y recto por virus de herpes simple A60.2 Infeccin anogenital por virus del herpes simple, sin otra especificacin A61 Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, no clasificadas en otra parte A62 Verrugas (venreas) anogenitales

A63 Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, especificadas A64 Enfermedad de transmisin sexual no especificada 4.2 Para fines de aplicacin clnica, se debe utilizar la clasificacin de los CDC, publicada en el MMWR Enero 23, 1997/Vol. 47/No. RR-1 la cual clasifica genricamente a las ITS en: 4.2.1 Enfermedades caracterizadas inicialmente por lceras genitales. 4.2.1.1 Chancroide. 4.2.1.2 Infeccin genital por Virus de Herpes simplex. 4.2.1.3 Granuloma Inguinal. 4.2.1.4 Linfogranuloma venreo. 4.2.1.5 Sfilis. 4.2.2 Enfermedades caracterizadas por uretritis y cervicitis. 4.2.2.1 Uretritis gonoccica. 4.2.2.2 Uretritis no gonoccica. 4.2.2.2.1 Cervicitis mucopurulenta. 4.2.2.2.2 Infeccin por Chlamydia trachomatis. 4.2.2.2.3 Infeccin por Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis. 4.2.3 Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal. 4.2.3.1 La etiologa de la vaginosis bacteriana y la candidiasis urogenital no estn consideradas como ITS; sin embargo, por ser las causas ms frecuentes de flujo vaginal que requieren de tratamiento mdico, se incluyen en este apartado. Pueden ser indicadoras de otros problemas de salud y slo en algunos casos de vaginosis bacteriana se establece la transmisin sexual. 4.2.3.2 Tricomoniasis. 4.2.4 Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). 4.2.5 Infeccin por el virus del papiloma humano (VPH). 4.3 ITS prevenibles por vacunacin. 4.3.1 Virus de la hepatitis A (VHA). 4.3.2 Virus de la hepatitis B (VHB). 4.4 Ectoparsitos.

4.4.1 Escabiasis. 4.4.2 Amibiasis genital. 4.4.3 Pediculosis pubis. 5. Especificaciones 5.1 Promocin de la salud. 5.1.1 Todas las unidades de salud deben realizar acciones de promocin de la salud tendientes a informar a la poblacin sobre la magnitud y trascendencia en la salud de las ITS. 5.1.2 En materia de educacin para la salud, el personal de salud debe: 5.1.2.1 Realizar programas educativos para informar sobre las ITS, sus mecanismos de transmisin, diagnstico y tratamiento a la poblacin en general. 5.1.2.2 Realizar programas educativos para orientar y capacitar sobre las ITS, sus mecanismos de transmisin, diagnstico y tratamiento al personal mdico y paramdico. 5.1.3 En materia de participacin social, el personal de salud debe: 5.1.3.1 Promover la participacin de la poblacin, las autoridades locales, las instituciones pblicas y del sector social y privado para estimular la adopcin de estilos saludables como: mecanismos de transmisin de las ITS, diagnstico, tratamiento oportuno y su prevencin. 5.1.4 En materia de comunicacin educativa el personal de salud debe: 5.1.4.1 Promover la vinculacin y participacin de los profesionales de la comunicacin para que junto con los diversos medios de comunicacin asuman el compromiso de informar en forma permanente a la poblacin en general sobre el tema de ITS, su mecanismo de transmisin y las alternativas de prevencin y control precisadas en esta norma oficial. 5.2 Medidas de prevencin. 5.2.1 Prevencin primaria. 5.2.1.1 La prevencin de las ITS se debe llevar a cabo en toda la poblacin, tomando en consideracin los medios de transmisin de estas infecciones, adems de llevar a cabo acciones ms especficas y frecuentes dirigidas a la poblacin en general y, en particular, a poblaciones con prcticas sexuales de riesgo o vulnerables. 5.2.1.2 Reducir la incidencia de la enfermedad a travs de la educacin integral: sexual, reproductiva y promocin de la salud, orientando sus actividades a aumentar autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que colaboren activamente en el cuidado de su salud. 5.2.2 La prevencin secundaria debe estar dirigida a: 5.2.2.1 Promover servicios de salud pblicos y privados para el diagnstico y tratamiento oportunos que eviten el desarrollo de secuelas de los pacientes con ITS.

5.2.2.2 Proveer servicios accesibles, aceptables y eficaces de asistencia, en los cuales se proporcione consejera, diagnstico, tratamiento eficaz y oportuno a pacientes sintomticos, asintomticos, y a sus parejas sexuales. 5.2.2.3 Prestar servicios de prevencin, consejera y asistencia de ITS en el contexto de la atencin materno infantil, prenatal, de planificacin familiar y deteccin oportuna de cncer y en los servicios especializados de VIH/SIDA. 5.2.2.4 Otorgar servicios de apoyo y consejera para pacientes y sus parejas, contactos y familiares tanto durante la fase de diagnstico como de tratamiento, brindando informacin accesible, promoviendo la adherencia al tratamiento, y las prcticas sexuales protegidas. 5.3 Medidas de control. 5.3.1 Corroborar el diagnstico de ITS mediante criterios clnicos, epidemiolgicos y de laboratorio. 5.3.2 Para el manejo de las ITS los objetivos deben orientarse a: 5.3.2.1 Establecer un diagnstico correcto (sindromtico y/o etiolgico). 5.3.2.1.1 Se debe realizar el diagnstico sindromtico en las unidades del primer nivel de atencin mdica que no cuenten con un laboratorio en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. 5.3.2.1.2 El diagnstico etiolgico debe utilizarse cuando las unidades de segundo y tercer nivel de atencin mdica cuenten con un laboratorio que cumpla con los requisitos establecidos en la normatividad especfica vigente, en donde se realicen las pruebas de deteccin para las ITS. 5.3.2.2 Proporcionar un tratamiento especfico, eficaz y oportuno, para curar y prevenir las complicaciones asociadas a las ITS. 5.3.2.3 Disminuir el riesgo de transmisin al producto en el caso de mujeres embarazadas y, en su caso, establecer las medidas de seguimiento y atencin a productos potencialmente infectados. 5.3.2.4 Tratamiento y notificacin de los casos diagnosticados de acuerdo con las disposiciones que se establecen en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 5.4 Enfermedades que se caracterizan inicialmente por lceras genitales: 5.4.1 Chancro blando (Chancroide). 5.4.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales. 5.4.1.2 Caso confirmado. Todo paciente con lcera o chancro doloroso en genitales en quien se demuestre por cultivo o confirmacin de Haemophilus ducreyi. 5.4.1.3 El tratamiento de los pacientes con chancro blando debe incluir una de las siguientes alternativas: 5.4.1.3.1 Azitromicina un g VO dosis nica; 5.4.1.3.2 Ceftriaxona 250 mg IM en dosis nica;

5.4.1.3.3 Ciprofloxacina 500 mg VO dos veces al da por tres das, o 5.4.1.3.4 Eritromicina base 500 mg VO cuatro veces al da por siete das. 5.4.1.3.5 A todos los pacientes con infeccin por Haemophilus ducreyi se les debe realizar una prueba de deteccin para VIH. 5.4.1.3.6 A todos los pacientes con falla en el tratamiento debe investigarse la coexistencia del virus del Herpes simplex 1 y 2. 5.4.2 Herpes genital. 5.4.2.1 Caso sospechoso. Todo paciente con una o dos vesculas y/o lceras dolorosas en genitales y con prueba de Tzanck positiva. 5.4.2.2 Caso definitivo. Todo paciente con vesculas y/o lceras en genitales en quien se demuestre por cultivo, inmunofluorescencia o PCR el Herpes simplex1 y 2. 5.4.2.3 El tratamiento del paciente con herpes genital, en su primer episodio, debe incluir una de las siguientes alternativas: 5.4.2.3.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por siete a diez das, o 5.4.2.3.2 Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por siete a diez das. 5.4.2.3.3 Famciclovir 250 mg tres veces al da por 7 a 10 das. 5.4.2.3.4 Valaciclovir 1000 mg VO dos veces al da por siete a diez das. 5.4.2.4 El tratamiento de los pacientes con herpes genital, en su episodio recurrente (ms de seis episodios al ao), debe ser: 5.4.2.4.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por cinco das; 5.4.2.4.2 Aciclovir 200 mg VO cinco veces al da por cinco das; 5.4.2.4.3 Aciclovir 800 mg VO dos veces al da por cinco das, o 5.4.2.4.4 Famciclovir 125 mg dos veces al da por cinco das; 5.4.2.4.5 Valaciclovir 500 mg VO dos veces al da por cinco das. 5.4.2.4.6 Valaciclovir 1 gr una vez al da por 5 das. 5.4.2.5 El tratamiento de los pacientes con herpes genital grave o complicado debe incluir: 5.4.2.5.1 Aciclovir 5-10 mg/kg de peso corporal cada 8 horas IV por dos a 10 das o hasta alcanzar la resolucin clnica. 5.4.2.6 El tratamiento de los pacientes con Herpes simplex y VIH debe incluir la siguiente alternativa:

5.4.2.6.1 Aciclovir 400 mg VO tres veces al da por 5 a 10 das, o 5.4.2.6.2 Aciclovir 200 mg cinco veces al da por cinco a diez das, o 5.4.2.6.3 Famciclovir 500 mg dos veces al da por cinco a diez das, o 5.4.2.6.4 Valaciclovir un gramo dos veces al da por cinco a diez das. 5.4.2.7 Los cuadros de herpes genital durante el embarazo deben ser tratados con la siguiente alternativa: 5.4.2.7.1 Aciclovir por 200 mg VO cada 6 horas por 10 das. 5.4.2.7.2 Los recin nacidos con evidencia de herpes neonatal deben ser tratados con Aciclovir a dosis de 20 mg/kg IV cada 8 horas por 21 das. 5.4.2.7.3 Cuando existan lesiones por herpes genital debe realizarse la operacin cesrea, ya que el riesgo de transmisin durante el parto es de cerca de un 85%. 5.4.2.8 Todos los pacientes con falla al tratamiento de herpes genital debe investigarse la coexistencia de Haemophilus ducreyi o Calymmatobacterium granulomatis. 5.4.3 Granuloma inguinal. 5.4.3.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ulcera dolorosa fcilmente sangrante en genitales. 5.4.3.2 Caso confirmado. Todo paciente con ulcera fcilmente sangrante en genitales en quien se demuestre por biopsia o impronta cuerpos de Donovan. 5.4.3.3 El tratamiento de los pacientes con granuloma inguinal debe mantenerse hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente, y debe utilizarse uno de los siguientes esquemas: 5.4.3.3.1 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.3.3.2 Trimetoprim ms sulfametoxasol 160/800 mg VO cada 12 horas por tres semanas. 5.4.3.3.3 Ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas, o 5.4.3.3.4 Eritromicina base 500 mg VO cada 4 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.3.3.5 Azitromicina un gramo una vez por semana por 3 semanas. 5.4.4 Linfogranuloma venreo (LGV). 5.4.4.1 Caso sospechoso. Todos los pacientes con lcera en genitales con linfadenopata inguinal femoral e inguinal. 5.4.4.2 Caso confirmado. Todos los pacientes con lcera genital, adenopata femoral o inguinal en quien se demuestre por serologa o fijacin de complemento 1 mayor de 64 de Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y L3. La biopsia para establecer el diagnstico est contraindicada.

5.4.4.3 El tratamiento del linfogranuloma venero debe incluir el siguiente manejo: 5.4.4.3.1 Drenaje por aspiracin de los ganglios afectados (bubones) solamente cuando exista inminencia de ruptura. 5.4.4.3.2 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por un mnimo de tres semanas, o 5.4.4.3.2 Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por un mnimo de tres semanas. 5.4.4.3.3 El paciente debe vigilarse clnicamente hasta que los signos y sntomas hayan desaparecido. 5.4.5 Sfilis. 5.4.5.1 La sfilis es una enfermedad con diferentes etapas clnicas por lo que se divide para su manejo en las siguientes formas: 5.4.5.1.1 Sfilis primaria, presencia de una o ms lceras genitales o chancro duro de bordes elevados y bien definidos en el sitio de la inoculacin e indolora. 5.4.5.1.2 Sfilis secundaria, se manifiesta por la presencia de exantema cutneo, condilomas planos en regin anogenital y ppulas en palmas y plantas. 5.4.5.1.3 Sfilis latente, ausencia de signos y en el (la) paciente con pruebas serolgicas reactivas de VDRL y FTA. 5.4.5.1.4 Sfilis terciaria, etapa tarda de la enfermedad que se caracteriza por el goma sifiltico. 5.4.5.2 El diagnstico de sfilis depende de la etapa clnica que se encuentre. 5.4.5.2.1 Sfilis primaria. Identificacin del T. Pallidum en microscopio de campo obscuro, inmunofluorescencia, o identificacin del agente en muestras de biopsia. 5.4.5.2.2 Sfilis secundaria, latente y tarda. Se establece por los antecedentes o hallazgos de la exploracin fsica y los exmenes reactivos serolgicos (VDRL o RPR) y confirmacin por FTAABS o confirmacin del T. Pallidum en biopsia del tejido o lquido sospechoso. 5.4.5.3 El tratamiento de la sfilis debe incluir los siguientes esquemas: 5.4.5.3.1 Sfilis primaria y secundaria; penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM en una sola dosis. 5.4.5.3.2 Sfilis latente temprana; penicilina G benzatnica 2.4 millones de UI IM, dosis nica. 5.4.5.3.3 Sfilis latente tarda; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM, dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana. 5.4.5.3.4 Sfilis terciaria; penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM dividida en 3 dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana.

5.4.5.3.5 Neurosfilis; penicilina G sdica cristalina de 3 a 4 millones de UI IV cada 4 horas por 10 a 14 das o penicilina procanica 2.4 millones de UI IM diarias ms probenecid 500 mg VO cada 6 horas, ambos por 10 a 14 das. 5.4.5.3.6 En caso de existir coinfeccin con VIH, el tratamiento debe incluir penicilina G benzatnica 7.2 millones de UI IM en total, dividida en tres dosis de 2.4 millones con intervalos de una semana. 5.4.5.3.7 Como tratamiento alternativo y en caso de alergia a la penicilina, debe utilizarse doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por cuatro semanas, o tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por dos semanas, o eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por dos semanas. 5.4.5.3.8 En caso de coinfectados por VIH y sfilis con alergia a penicilina, se debe desensibilizar al paciente y tratarse con penicilina. 5.4.5.4 El seguimiento de los pacientes con sfilis primaria y secundaria debe hacerse con pruebas serolgicas cuantitativas a los tres, seis y doce meses. En los pacientes con coinfeccin de VIH, el seguimiento serolgico debe hacerse a los tres, seis, nueve, doce y veinticuatro meses. 5.4.5.5 Toda mujer embarazada se le debe realizar la prueba de VDRL o RPR e IF para Treponema pallidum durante la primera visita prenatal, independientemente del trimestre de la gestacin en que se encuentre, y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR. 5.4.5.6 Toda mujer embarazada con sfilis se debe realizar la prueba de deteccin para VIH, previa consejera y consentimiento informado por escrito. En caso de resultar positiva la prueba de VIH, se les debe canalizar al servicio especializado que ofrezca tratamiento preventivo de transmisin perinatal del VIH. 5.4.5.7 El tratamiento de la sfilis durante el embarazo debe realizarse de acuerdo con la etapa clnica de la enfermedad. 5.4.5.8 El seguimiento debe realizarse con pruebas serolgicas cuantitativas como el VDRL en cada trimestre y posterior al parto a los tres, seis y doce meses. 5.4.5.9 El diagnstico de sfilis congnita se establece en: 5.4.5.9.1 Los nios nacidos de madres con antecedentes de infeccin por Treponema pallidum no tratada, parcialmente tratada durante el embarazo, o con ttulos de VDRL persistentemente altos aun despus del tratamiento con penicilina a la madre, y en los siguientes casos: 5.4.5.9.1.1 Los nios que no fueron examinados radiolgicamente o por lquido cefalorraqudeo; 5.4.5.9.1.2 Los nios que tienen una o ms radiografas y pruebas de lquido cefalorraqudeo positivas para sfilis congnita; 5.4.5.9.1.3 Los nios con manifestaciones clnicas de sfilis congnita y en quienes se identific Treponema pallidum de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia, y 5.4.5.9.1.4 Los nios y las nias nacidos de madres con lesiones sifilticas al momento del parto. 5.4.5.9.2 El tratamiento de la sfilis congnita debe incluir alguno de los siguientes esquemas:

5.4.5.9.2.1 Administrar penicilina G sdica cristalina 100,000 a 150,000 UI por kg por da, dividido en 50,000 UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros siete das de vida y cada 8 horas hasta los 10 das de vida, o 5.4.5.9.2.2 Penicilina G procanica o 50,000 UI por kg por dosis IM diario por 10 das. 5.4.5.9.2.3 Penicilina G benzatnica 50,000 UI/kg dosis nica IM. 5.4.5.9.2.4 Los nios con sfilis congnita alrgicos a la penicilina deben someterse a esquemas de desensibilizacin. 5.4.5.9.3 El seguimiento neonatal del hijo de madre con sfilis debe efectuarse al mes, dos, cuatro, seis y doce meses. 5.4.5.9.4 Para el estudio y manejo de la sfilis congnita se define como: 5.4.5.9.4.1 Caso sospechoso, a los nios y las nias con antecedente materno de VDRL o RPR y FTA-ABS y/o MHA-TP positivas. 5.4.5.9.4.2 Caso probable, a los nios con o sin antecedente materno de VDRL o RPR y FTA-ABS y MHA-TP positivas, que no hayan recibido tratamiento, o hayan sido tratadas parcialmente durante el embarazo y con manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita. 5.4.5.9.4.3 Caso confirmado, a los nios con antecedente materno de VDRL y FTA-ABS y/o MHATP positivas, con manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita y quien result positivo para FTA IGM o se identific Treponema pallidum por campo obscuro y/o IF de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia. 5.4.5.9.4.4 Caso anulado, a los nios con antecedente materno de VDRL y FTA-ABS y MHA-TP positivas, sin manifestaciones clnicas especficas de sfilis congnita y con pruebas de laboratorio negativas. 5.5 Enfermedades que se caracterizan por uretritis y cervicitis. 5.5.1 Uretritis y cervicitis gonoccica. 5.5.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral o cervical quien muestre en el examen de la secrecin frote diplococos intracelulares Gram. negativos. 5.5.1.2 Caso confirmado. Todo paciente con descarga mucopurulenta o purulenta uretral o cervical en quien se demuestre por cultivo o pruebas de amplificacin de cidos nucleicos, cola la reaccin en cadena de la ligasa (LCR) o de PCR Neisseria gonorrhoeae en secrecin uretral y/o orina. 5.5.1.1 El tratamiento de los pacientes con uretritis gonoccica se debe realizar de la siguiente manera: 5.5.1.1.1 Ceftriaxona 125 mg IM dosis nica; 5.5.1.1.2 Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica; 5.5.1.1.3 Ofloxacina 400 mg VO en dosis nica;

5.5.1.1.4 Azitromicina 1 g VO dosis nica; 5.5.1.1.5 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por siete das, o 5.5.1.1.6 Cefixime 400 mg VO dosis nica. 5.5.1.2 El paciente debe vigilarse clnicamente hasta que los signos y sntomas se hayan resuelto. 5.5.1.3 Todos los pacientes con falla al tratamiento de investigarse la coexistencia de infeccin por C.trachomatis o, en su caso, se recomienda dar tratamiento para los dos microorganismos. 5.5.2 Uretritis no gonoccica. 5.5.2.1 Caso sospechoso. Todo paciente con descarga uretral purulenta o hialina, ausencia de diplocococos Gram. negativos en el frote de la descarga uretral o en quien haya recibido tratamiento para gonorrea y no haya respuesta a la misma. 5.5.2.2 Caso definitivo. Todo paciente en quien se asle por cultivo, por inmunofluorescencia Chlamydia trachomatis y/o pruebas de amplificacin de cido nucleico como la reaccin de ligasa en cadena (LCR) en secrecin genital y orina. 5.5.2.3 El tratamiento de los pacientes con uretritis no gonoccica debe incluir uno de los siguientes esquemas: 5.5.2.3.1 Azitromicina 1 g VO dosis nica; 5.5.2.3.2 Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por siete das; 5.5.2.3.3 Eritromicina base 500 mg VO cada 6 horas por siete das, o 5.5.2.3.4 Ofloxacina 300 mg VO cada 12 horas por siete das. 5.5.2.3.5 Levofloxacina 500 mg VO c-24 hrs durante 7 das. 5.5.2.4 En todos los pacientes con falla al tratamiento deben investigarse otros agentes causales como son: Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis Trichomonas vaginalis y Virus del Herpes simplex. 5.5.3 Cervicitis mucopurulenta. 5.5.3.1 Caso sospechoso. Toda mujer con secrecin mucopurulenta endocervical. 5.5.3.2 Caso definitivo. Toda mujer con secrecin mucopurulenta en quien se confirme por cultivo o estudios de inmunofluorescencia o amplificacin de cidos nucleicos (LCR) Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae. 5.5.3.3 El tratamiento debe incluir ceftriaxona 125 mg IM dosis nica y doxicilina 100 mg cada 12 horas VO por siete das. 5.5.3.4 Toda mujer con falla al tratamiento debe investigarse otras causas de cervicitis. 5.6 Enfermedades caracterizadas por flujo vaginal.

5.6.1 Caso sospechoso. Toda mujer que presente flujo vaginal acompaado o no con prurito y mal olor. 5.6.2 Caso definitivo. Toda mujer con descarga vaginal con o sin sntomas agregados prurito y mal olor en quienes se asle por examen directo en fresco, cultivo o tcnica de PCR los siguientes organismos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans. 5.6.2.1 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Gardnerella vaginalis son: 5.6.2.1.1 pH mayor de 4.5 5.6.2.1.2 Prueba de KOH positiva (olor a pescado) 5.6.2.1.3 Identificacin de clulas clave 5.6.2.1.4 Aislamiento por cultivo de Gardnerella vaginalis. 5.6.2.2 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Trichomonas vaginalis 5.6.2.2.1 Identificacin de Trichomonas vaginalis en el examen directo en fresco 5.6.2.2 Los hallazgos para establecer el diagnstico de infeccin por Candida albicas 5.6.2.2.5 Identificacin de pseudohifas. 5.6.3 El tratamiento debe incluir: 5.6.3.1 Para Gardnerella vaginalis, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.1.1 Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete das; 5.6.3.1.2 Clindamicina 300 mg VO cada 12 horas por siete das, o 5.6.3.1.3 Metronidazol 2 g VO en una dosis. 5.6.3.1.4 Clindamicina crema 2% con aplicador de 5 gr intravaginal por 7 noches. 5.6.3.2 Para Trichomona vaginalis, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.2.1 Metronidazol 2 g VO en una dosis, o 5.6.3.2.2 Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por siete das. 5.6.3.3 Para Candida albicans, uno de los siguientes esquemas: 5.6.3.3.1 Itraconazol 200 mg VO cada 212 horas por un da 5.6.3.3.2 Fluconazol 150 mg VO dosis nica, o 5.6.3.3.3 Clotrimazol 100 mg va vaginal dos tabletas diarias por tres das.

5.6.4 Toda mujer que presente falla al tratamiento debe investigarse en asociacin con alguna otra ITS, principalmente gonorrea e infeccin por Chlamydia trachomatis. 5.7 Enfermedad plvica inflamatoria (EPI). 5.7.1 Caso sospechoso. Toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin. Fiebre y ocasionalmente nuseas y vomito. 5.7.2 Caso definitivo: toda mujer que presente dolor bajo de pelvis con o sin sntomas acompaantes como son: descarga vaginal, dispareunia, metrorragia, disuria, dolor durante la menstruacin y en quien se corroboren por cultivo, tcnicas de gabinete o pruebas de PCR los siguientes agentes: Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos. 5.7.3 Debe iniciarse tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes datos: 5.7.3.1 Tumefaccin e hipersensibilidad del abdomen inferior, y 5.7.3.2 Tumefaccin e hipersensibilidad de anexos. 5.7.3.3 Tumefaccin e hipersensibilidad al movimiento cervical. 5.7.4 Los criterios definitivos de EPI son: 5.7.4.1 Evidencia histopatolgica de endometritis en biopsia endometrial; 5.7.4.2 Ultrasonografa transvaginal o tcnicas similares que muestren inflamacin en tubas uterinas con o sin lquido libre en cavidad, y 5.7.4.3 Hallazgos laparoscpicos: tumefaccin y eritema de las tubas uterinas; 5.7.5 El tratamiento debe incluir siempre antimicrobianos tiles contra Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, Gramnegativos, anaerobios y estreptococos. 5.7.6 El tratamiento incluir alguna de las siguientes alternativas: 5.7.6.1 En pacientes ambulatorios: 5.7.6.1.1 Ofloxacina 400 mg VO cada 12 horas o levofloxacina 500 md diario por 14 das ms metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 14 das o clindamicina 450 mg VO cada 6 horas por 14 das; 5.7.7 En pacientes hospitalizados: 5.7.7.1.1 Ceftriaxona 250 mg IM ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 das, o 5.7.7.2 Cefotetan 2 g IV cada 12 horas ms doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 das. 5.8 Virus del papiloma humano (VPH).

5.8.1 Caso sospechoso. Todo el paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea anogenital. 5.8.2 Caso definitivo. Todo paciente con neoformaciones de aspecto verrugoso en el rea genital en quien se demuestre por colposcopa, penoscopia, biopsia, citologa exfoliativa (coilocitos), tcnica de PCR la presencia de VPH o lesiones secundarias al mismo. 5.8.3 El tratamiento de las verrugas externas debe incluir uno de los siguientes esquemas: 5.8.3.1 Podofilina al 0.5% en solucin, aplicada con hisopos una vez al da por 3 das y periodos alternativos de no tratamiento durante seis semanas sobre las verrugas, la seguridad de la podofilina durante el embarazo no ha sido establecida. 5.8.3.2 Imiquimod crema al 5%, aplicar tres veces por semana sobre las lesiones, durante 16 semanas, lavar de 6 a 10 horas despus de aplicada; 5.8.3.3 Podofilotoxina 0.5% dos veces al da durante 3 das, seguidas de 4 das sin tratamiento repitiendo el ciclo 4 veces. 5.8.3.4 Crioterapia con nitrgeno lquido o dixido de carbono aplicar una vez al da una vez por semana. 5.8.3.5 Remocin quirrgica. 5.8.3.6 Aplicacin de interfern 1 millones de UI intralesionales por semana durante 4-6 semanas. 5.8.3.7 Aplicacin de cido tricloroactico al 80% o 90%, seis aplicaciones durante 10 das sobre las verrugas. 5.9 Infecciones por ectoparsitos. 5.9.1 Escabiasis. 5.9.1.1 Caso sospechoso. Todo paciente que presente una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se caracterice por ppulas, costras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y genitales. 5.9.1.2 Caso definitivo a escabiasis. Todo paciente con una dermatosis pruriginosa, que tiende a ser generalizada y se caracteriza por ppulas, costras hemticas, vesculas pequeas y tneles, localizadas predominantemente en los pliegues y genitales en quien se demuestre por rapado de las lesiones, biopsia o respuesta al tratamiento de Sarcoptes scebiei. 5.9.1.3 El tratamiento debe incluir una de las siguientes alternativas: una o ms aplicaciones locales de lindano al 1% locin, benzoato de bencilo al 20%, permectina crema al 5%. En casos graves (escabiasis noruega) la ivermectina en una sola dosis de 200 mg por kg de peso ha demostrado ser til. 5.9.2 Amibiasis genital. 5.9.2.1 El agente causal de la amibiasis es la Entamoeba histolytica.

5.9.2.2 La amibiasis genital se manifiesta por un proceso ulceroso destructivo que puede confundirse o asociarse con lesiones ulcerosas producidas por otras ITS. 5.9.2.3 Debe investigarse el antecedente de prcticas sexuales anogenitales o inmunocompromiso. 5.9.2.4 El diagnstico debe establecerse con la demostracin histolgica de trofozoitos en el tejido afectado. 5.9.2.5 El tratamiento debe incluir Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas por 10 das. 5.9.3 Pediculosis pubis. 5.9.3.1 El agente causal es Phthirus pubis. 5.9.3.2 Se manifiesta por prurito y la presencia de piojos o liendres en el vello pbico. 5.9.3.3 El tratamiento debe incluir shampoo de lindano al 1%, aplicado por cuatro minutos en las reas afectadas. 5.10 ITS prevenibles por vacunacin. 5.10.1 Actualmente, las ITS prevenibles por vacunacin son la Hepatitis A y Hepatitis B. 5.11 Hepatitis A. 5.11.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema. 5.11.2 Caso definitivo. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serologa IgM para hepatitis viral A. 5.11.3 No existe un tratamiento especfico para la infeccin por VHA. 5.11.4 Estn disponibles dos productos para la prevencin de la hepatitis A: 5.11.4.1 Inmunoglobulina humana 0.2 ml/kg de peso dentro de las 2 primeras semanas de la exposicin. 5.11.5 Vacuna para hepatitis A, la cual se aplicar como dosis inicial y a los 6 y 12 meses los refuerzos. 5.12 Hepatitis B. 5.12.1 Caso sospechoso. Todo paciente con ictericia y fatiga extrema. 5.12.2 Caso definitivo. Infeccin Aguda, todo paciente con ictericia y fatiga extrema en quien se demuestre por serologa IgM para el antgeno core de hepatitis B, antgeno de superficie (Ags) y antgeno e de la hepatitis B. 5.12.3 Infeccin crnica. Aquel paciente asintomtico con Ags o Age positivos para hepatitis B.

5.12.4 El tratamiento de la hepatitis B incluye: interfern alfa 2b 5-millones UI 3 veces por semana durante 16 semanas subcutneo y lamivudina 100 mg c-24. 5.12.5 La prevencin para la infeccin por VHB debe incluir: 5.12.5.1 Vacuna de hepatitis B a dosis de 0, 1 y 6 meses. 5.12.5.2 La aplicacin de inmunoglobulina, 0.06 ml/kg intramuscular dosis nica. 6. En materia de vigilancia epidemiolgica 6.1 Las ITS son enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica y de notificacin obligatoria a la autoridad sanitaria ms cercana. 6.2 La vigilancia epidemiolgica de las ITS debe realizarse considerando tanto las necesidades de prevencin y proteccin de la salud de las enfermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad de los afectados, que comprende su derecho a: servicios de calidad, confidencialidad, privaca y un trato equitativo y no discriminatorio, actitud que debe promoverse entre el personal que labora en las instituciones de salud. 6.3 Las ITS, independientemente de la informacin diaria, deben ser incluidas en la notificacin semanal de enfermedades transmisibles por todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con las disposiciones establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 6.4 El estudio, seguimiento y control de casos y contactos de pacientes con ITS, deben hacerse de acuerdo con las disposiciones establecidas por la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 6.5 La investigacin de los casos ndice y de los contactos, debe llevarse a cabo en las personas con diagnstico de ITS comprobado, previo consentimiento de los pacientes, conservando la confidencialidad de la informacin. 6.6 Cuando el paciente sea mayor de edad, se obtendr la informacin y consentimiento directamente de l con la firma correspondiente o, en su caso, huella dactilar. En el caso de menores de edad, o personas imposibilitadas para dar su consentimiento, se procurar, mediante la consejera apropiada, obtener la informacin y consentimiento del padre, la madre, tutor o representante legal. La ausencia de responsables legales no justificar la negacin de atencin. Los adolescentes son una poblacin vulnerable, por lo que se considera una prioridad evitar la desercin y la falta de adhesin al tratamiento. En caso de no presentarse los responsables del menor, se incluir una nota en el expediente, que rubricar el responsable del servicio. 6.7 El personal de salud y las instituciones encargadas de la atencin del paciente con ITS, deben observar las disposiciones respecto al carcter legal y confidencial del expediente clnico, segn lo establece la NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico.

NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama.
INDICE 0. Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 15. Control de calidad 3. Definiciones 16. Evaluacin 4. Smbolos y abreviaturas 17. Vigilancia epidemiolgica 5. Disposiciones generales 6. Consejera 7. Prevencin 8. Diagnstico 9. Imagenologa 10. Clasificacin histopatolgica 11. Tratamiento 12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo 0. Introduccin Mxico ha registrado en este siglo cambios sustanciales en su estructura y dinmica poblacional que lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica. Dentro de los cambios ms importantes destacan la reduccin progresiva y continua de la mortalidad, particularmente de la infantil, el abatimiento de la fecundidad y el incremento de la esperanza de vida al nacimiento. La transicin demogrfica se ha reflejado en modificaciones importantes en la estructura de la pirmide de poblacin la cual muestra hacia finales de 1998 un angostamiento en su base con un mayor crecimiento de los grupos de adolescentes y mujeres en la etapa postreproductiva. En 1990 existan en el pas 16951,260 mujeres de 25 aos y ms que representaban el 31.6% de la poblacin femenina total. De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) para el ao 2000 este grupo de mujeres lleg a 23904,201 con un porcentaje de 18. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 19. Bibliografa 20. Observancia de la Norma 21. Vigencia 22. Apndices Normativos 23. Apndices Informativos 13. Cncer de mama en el varn 14. Educacin continua al personal de salud

47.7%. Para el ao 2010 y 2030 se espera que las mujeres de este grupo constituyan el 55.6% y 68.7%, respectivamente, de la poblacin femenina total. Estos incrementos permiten anticipar el impacto en los servicios que el Sistema Nacional de Salud tendr con este grupo de edad, considerando que es la poblacin ms susceptible de desarrollar una enfermedad crnico-degenerativa como los cnceres del aparato genital femenino y de la mama. Segn las cifras del Registro Histopatolgico de Neoplasias en Mxico, en 1997 se reportaron 9,050 nuevos casos de cncer de mama, con mayor frecuencia en el grupo de 45 a 54 aos de edad, teniendo una variabilidad importante de presentacin en diversas regiones del pas. Entre las mujeres mexicanas, el carcinoma mamario es la segunda causa de muerte por cncer, despus del cncer crvico uterino. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), en 1990 ocurrieron 2,230 decesos atribuibles al cncer de mama, lo que represent el 1.67% del total de defunciones ocurridas en mujeres de 25 aos y ms. En 1994 dicha cifra fue de 2,785 (1.90%) muertes y para 1998 aument a 3,380 (2.1%) fallecimientos. Esto significa que en ese ltimo ao murieron por cncer de mama casi nueve mujeres cada da, lo que representa la muerte de una mujer cada dos horas y media aproximadamente. Las tasas de mortalidad por cncer mamario estandarizadas por edad entre 1990 y 1998 muestran una tendencia creciente; la de 1990 fue de 13.16 por 100,000 mujeres de 25 aos y ms; en 1998 aument a 15.12 por el mismo denominador. En ese sentido, de continuar las condiciones actuales, es decir, un crecimiento lento pero constante de la mortalidad por cncer de mama, la tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por este tipo de cncer, para el nivel nacional, seguir incrementndose en el grupo de mujeres de 25 aos y ms. El cncer mamario es uno de los tumores malignos que ms frecuentemente se asocia con el embarazo, se prev un aumento en la frecuencia de esta asociacin debido a que, en la actualidad, la mujer tiene una tendencia a posponer los embarazos y a que la aparicin de la enfermedad tiende a ser ms frecuente en nuestro medio en mujeres jvenes, hasta hace poco tiempo, se consideraba que el cncer mamario, asociado al embarazo, tena un mal pronstico, debido a que el embarazo contribua de manera directa al surgimiento o progreso acelerado de la neoplasia. En la actualidad, se considera que este mal pronstico se debe al diagnstico tardo de la enfermedad y no al efecto del embarazo sobre el tumor, la sobrevida etapa por etapa es la misma cuando se comparan embarazadas con no embarazadas que tienen cncer mamario, el diagnstico se determina de acuerdo a los cambios fisiolgicos (congestin, nodularidad, e hipertrofia) que ocurren en las glndulas mamarias durante la gestacin son la causa del diagnstico tardo. Es por ello que esta Norma Oficial Mexicana, para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama, constituye un documento que permitir unificar las acciones en salud y contribuir a la disminucin de las tendencias de mortalidad por esta patologa. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios de operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores pblico, social y privado que brinden atencin mdica.

3. Definiciones Para los fines de esta norma se entiende por: 3.1Biopsia, a la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen microscpico con fines diagnsticos. 3.2Cncer, al tumor maligno en general, que se caracteriza por prdida en el control de crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular, con capacidad de producir metstasis. 3.3 Carcinoma, al trmino que se refiere a una neoplasia epitelial maligna. 3.4Carcinoma in situ de la mama, al tumor maligno confinado al epitelio que recubre un conducto o un lobulillo sin rebasar la membrana basal. 3.5Ciclo mamario completo, a la tcnica de tratamiento con radiaciones ionizantes, el cual comprende la regin mamaria afectada (con o sin glndula) y las zonas linfoportadoras. 3.6Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permite la produccin y difusin de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.7Consejera, al proceso de comunicacin interpersonal, entre el prestador del servicio de salud y usuarias, mediante el cual se proporcionan elementos para apoyar su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento segn sea el caso. 3.8Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud, individual, familiar y colectiva. 3.9Factores de riesgo, al conjunto de condiciones particulares que incrementan la probabilidad de desarrollar una patologa. 3.10Ganglio, a la estructura diferenciada que se encuentra rodeada por una cpsula de tejido conjuntivo y algunas fibras elsticas, que forma parte de las cadenas del sistema linftico. 3.11Grey, dosis absorbida que resulta de la aplicacin de 1 Joule/Kg de peso, necesaria para elevar la temperatura del agua en 2.4 por 10 caloras por gramo equivale a 100 rads. Es decir, 1 rad = 10 Gy = 1cGy. El Gray (GY) es la unidad en Sistema Internacional de la dosis absorbida. 3.12Hiperplasia, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo. 3.13Hiperplasia simple, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo sin alteraciones citolgicas ni estructurales. 3.14Hiperplasia atpica, a la proliferacin de ms de dos clulas por encima de la membrana basal en el conducto o el lobulillo con alteraciones citolgicas y/o estructurales.

3.15Mastografa o mamografa, al estudio radiolgico de las mamas, tomado con un aparato (mastgrafo) diseado especialmente para este fin, con el que podrn efectuar mastografas de pesquisa y de diagnstico. 3.16Morbilidad, es la presentacin de una enfermedad o dao que ocurre sobre una poblacin especfica en un lugar y tiempo determinado. 3.17Mortalidad, son las defunciones que ocurren en una poblacin en un lugar especfico y tiempo determinado. 3.18Neoplasia, a la formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. 3.19Ndulo, a la estructura de un ganglio. 3.20Nuligesta, a la condicin de la mujer que nunca se ha embarazado. 3.21Nulpara, a la condicin de la mujer que no ha parido. 3.22Oncologa, a la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y malignos. 3.23Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.24Prevencin primaria, a todas aquellas actividades o acciones de promocin, educacin o fomento de la salud, as como las de proteccin especfica para la prevencin de las enfermedades. 3.25Prevencin secundaria, a todas aquellas actividades o acciones que estn encaminadas a lograr el diagnstico y tratamiento temprano con el fin de limitar los daos a la salud. 3.26Prevencin terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de la paciente, o a evitar complicaciones. 3.27Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin Educativa y Educacin para la Salud. 3.28Tilectoma o tumorectoma, a la excisin del tumor directamente del sitio de localizacin. 4. Smbolos y abreviaturas 4.1 %: Por ciento 4.2 BIRADS: Sistema de informacin radiolgica para la imagen de la mama 4.3 cm: centmetros 4.4 CONAPO: Consejo Nacional de Poblacin

4.5 CONAVE: Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.6 DOF: Diario Oficial de la Federacin 4.7 Gy: Grey 4.8 INEGI: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica 4.9 mGy: miligrey 4.10 mhz: megahertz 4.11 mm: milmetros 4.12 NOM: Norma Oficial Mexicana 4.13 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica 4.14 TNM: Tumor, Ganglio, Metstasis 5. Disposiciones generales 5.1 Las actividades de prevencin, incluyen la comunicacin educativa a la poblacin para valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminucin de la morbilidad por el cncer de la mama, as como las actividades de deteccin temprana para la identificacin, diagnstico, tratamiento y control oportuno del cncer de mama. 5.2 Las actividades de deteccin del cncer de mama, incluyen tres tipos de intervencin especfica que van dirigidos a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploracin, 2) Examen clnico y 3) Mastografa. 5.3 Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con los lineamientos establecidos. 5.4 Los criterios y procedimientos mnimos para el diagnstico y tratamiento que deben ser ofrecidos, incluyen los relacionados en los captulos de diagnstico, imagenologa, clasificacin, consejera y tratamiento, tratados en esta norma. 5.5 Las actividades de control, incluyen las relacionadas con el monitoreo de los procesos de prevencin, diagnstico y tratamiento enfocados a la mejora continua de la calidad de la atencin, deben ser efectuadas al interior de las instituciones de acuerdo con la infraestructura y normatividad interna correspondiente. 5.6 Clasificacin y codificacin El cncer de la mama se debe codificar, de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su X revisin, de la siguiente manera: Tumor maligno de la mama (C50) Tumor maligno del pezn y areola mamaria (C50.0)

Tumor maligno de la porcin central de la mama (C50.1) Tumor maligno del cuadrante superior interno de la mama (C50.2) Tumor maligno del cuadrante inferior interno de la mama (C50.3) Tumor maligno del cuadrante superior externo de la mama (C50.4) Tumor maligno del cuadrante inferior externo de la mama (C50.5) Tumor maligno de la prolongacin axilar de la mama (C50.6) Lesin de sitios contiguos de la mama (C50.8) Tumor maligno de la mama, parte no especificada (C50.9) 6. Consejera La consejera considera como parte de las acciones encaminadas a la prevencin, deteccin y diagnstico del cncer de mama y se inicia con actividades de promocin, educacin y fomento a la salud. 6.1 Caractersticas 6.1.1 Mediante la consejera se debe proporcionar informacin, orientacin y asesora al usuario o usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos: 6.1.1.1 Anatoma y fisiologa de la glndula mamaria, 6.1.1.2 Factores de riesgo del cncer mamario, 6.1.1.3 Manifestaciones clnicas, 6.1.1.4 Exploracin clnica y autoexploracin de las mamas, 6.1.1.5 Deteccin y referencia de casos del primero al segundo nivel de atencin mdica, 6.1.1.6 Deteccin, diagnstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atencin mdica, 6.1.1.7 Diagnstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del tercero al segundo nivel y de ste al primero, 6.1.1.8 Caractersticas y riesgos del tratamiento, 6.1.1.9 Probables secuelas, y 6.1.1.10 Rehabilitacin.

6.1.2 La consejera debe plantear la exploracin y expresin de los sentimientos, tales como: angustia, temor, ambivalencia, depresin, ira y negacin, con objeto de disminuir stos para facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir. 6.1.2.1 La consejera debe hacer nfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el pronstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las caractersticas personales del usuario y la usuaria, hacia su participacin activa y comprometida, para lograr el xito del tratamiento. 6.1.3 Se debe constatar que el o la usuaria ha recibido y comprendido la informacin proporcionada. 6.1.4 Debido a que el consejero, el o la usuaria y sus familiares establecen una comunicacin sobre cuestiones de ndole personal, es importante que se preserve el carcter privado y confidencial de la consejera, para que se aliente la expresin con absoluta confianza y libertad. 6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisin y el consentimiento de la usuaria deben respetarse, basndose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientacin consejera. 6.2 Perfil del personal prestador de servicios. 6.2.1 La consejera debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitacin especfica y debe estar ampliamente informado sobre la prevencin primaria, secundaria y terciaria. 6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un dilogo gil con el usuario o la usuaria, as como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo especfico y accesible. 6.3 Lugar y momento para efectuar la consejera. 6.3.1 La consejera debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hospitalizacin, en los centros de atencin comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria. Debe impartirse en las diferentes oportunidades de consulta o visita que el usuario o la usuaria haga al personal de salud o al servicio. 6.3.2 Se debe tener especial inters en proporcionar consejera a la mujer con las siguientes caractersticas: 6.3.2.1 Ser mayor de 25 aos, 6.3.2.2 Con factores de riesgo, 6.3.2.3 En consulta prenatal, 6.3.2.4 Candidata a ciruga mamaria, o 6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia. 7. Prevencin 7.1 Prevencin primaria

La prevencin primaria del cncer de mama se debe realizar mediante la informacin, orientacin y educacin a toda la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud. 7.1.1 Las actividades de prevencin estn encaminadas al conocimiento de los siguientes factores de riesgo: 7.1.1.1 Mujer mayor de 40 aos, 7.1.1.2 Historia personal o familiar de cncer de mama, 7.1.1.3 Nuligesta, 7.1.1.4 Primer embarazo a trmino despus de los 30 aos de edad, 7.1.1.5 Antecedentes de patologa mamaria benigna (proceso proliferativo, hiperplasia atpica), 7.1.1.6 Vida menstrual de ms de 40 aos (menarca antes de los 12 aos y menopausia despus de los 52 aos), y 7.1.1.7 Obesidad. 7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos. 7.1.3 La promocin se debe realizar por los sectores pblico, social y privado, a travs de los medios de comunicacin grupal e interpersonal. 7.2 Prevencin secundaria 7.2.1 La prevencin secundaria del cncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploracin, el examen clnico y la mastografa. Una vez detectada la lesin a travs de estos procedimientos, se procede al diagnstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma. 7.2.2 La autoexploracin se deber recomendar en forma mensual a partir de la menarca; entre el 7o. y 10o. da de iniciado el sangrado en la mujer menstruante y en la posmenopusica se debe realizar en un da fijo elegible por ella. 7.2.3 Es funcin del prestador de servicios de salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud. Adems, debe organizar actividades extramuros para la difusin de la misma de acuerdo con los lineamientos de cada Institucin. 7.2.4 El examen clnico de las mamas debe ser realizado por mdico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 aos que asisten a las unidades de salud, previa autorizacin de la usuaria. 7.2.5 La toma de mastografa se debe realizar anualmente o cada dos aos, a las mujeres de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, por indicacin mdica y con autorizacin de la interesada, de existir el recurso. En las unidades mdicas de la Secretara de Salud el servicio de mastografa no se debe negar a ninguna mujer por razones de tipo econmico.

7.2.6 A toda mujer que haya tenido un familiar (madre o hermana) con cncer de mama antes de los 40 aos; se le debe realizar un primer estudio de mastografa diez aos antes de la edad en que se present el cncer en el familiar y posteriormente de acuerdo a los hallazgos clnicos, el especialista determinar el seguimiento. 7.2.7 Al detectar patologa mamaria, por clnica, y de existir el recurso, con la toma de mastografa y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecolgica en un segundo nivel de atencin mdica. 7.2.8 Todas las pacientes que sean sospechosas de tener patologa maligna de la mama, deben ser canalizadas al siguiente nivel de atencin mdica en forma oportuna. 7.2.9 La vigilancia de pacientes, con antecedentes personales de patologa mamaria, debe ser establecida en los tres niveles de atencin mdica. 7.3 Prevencin terciaria 7.3.1 La prevencin terciaria del cncer de mama se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitacin reconstructiva, esttica y psicolgica de las usuarias que reciben tratamiento quirrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, segn lo ameriten. 7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cncer de mama. 7.4 Participacin Social 7.4.1 Las actividades de participacin social debe realizarlas el personal de acuerdo con su nivel de competencia. 7.4.2 Se debe promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad, para que acten como informadores y promotores en su ncleo de influencia. 7.4.3 Se debe establecer concertacin y coordinacin con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal. 7.4.4 Se debe invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de deteccin oportuna de cncer de la mama entre su poblacin femenina. 7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta norma. 7.4.6 Se debe encauzar la participacin activa de los mdicos en las actividades relacionadas con campaas educativas para la deteccin temprana del cncer mamario. 8. Diagnstico 8.1 A toda mujer con sospecha de patologa mamaria se le debe realizar el siguiente procedimiento: 8.1.1 Historia clnica completa enfocada a la bsqueda de factores de riesgo de cncer de mama. 8.1.2 Examen clnico completo con nfasis en las glndulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares) conforme a lo establecido en el Apndice normativo A.

8.1.3 Mastografa y/o ultrasonido, segn la edad, hallazgos y deteccin de factores de riesgo, conforme al numeral 9.2. 8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploracin clnica y/o estudio de imagen (mastografa), se enva al siguiente nivel de atencin, en los casos necesarios. 8.3 Para establecer el diagnstico, es necesario la correlacin entre hallazgos clnicos, mastogrficos e histopatolgicos. 8.4 Diagnstico histopatolgico 8.4.1 El diagnstico clnico del cncer mamario requiere de la confirmacin citohistopatolgica mediante una biopsia; sta debe ser efectuada exclusivamente por el mdico especialista. 8.4.2 La seleccin de la tcnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnolgicos disponibles, as como de las indicaciones particulares. 8.5 Para efectuar cualquier tcnica se requiere personal capacitado y competente. 8.6 Las tcnicas de biopsia que deben ser usadas, son cualquiera de las siguientes: 8.6.1 Con aguja fina, 8.6.2 Con aguja de corte, 8.6.3 Escisional, 8.6.4 Incisional, o 8.6.5 Con marcaje. 8.7 Diagnstico anatomopatolgico 8.7.1 Una vez realizado el procedimiento quirrgico radical o conservador, la informacin del laboratorio de patologa debe incluir: 8.7.1.1 Fecha de diagnstico. 8.7.1.2 Sitio primario del tumor. 8.7.1.3 Descripcin macroscpica: 8.7.1.4 Tamao de la lesin, 8.7.1.5 Ndulos examinados. 8.7.1.6 Lmites (infiltrante o bien delimitado), y 8.7.1.7 Estado de los bordes quirrgicos. 8.8 Descripcin histopatolgica:

8.8.1 Grado nuclear, ndice mittico, formacin de tbulos, 8.8.2 Tipo histolgico del tumor (ductal, lobulillar, otro; in situ o infiltrante), 8.8.3 Grado de diferenciacin, y 8.8.4 Presencia o ausencia de invasin vascular y linftica. 8.9 Multicentricidad. 8.10 Presencia o ausencia de metstasis ganglionares, nmero de ganglios afectados, 8.10.1 Presencia o ausencia de invasin extracapsular, y 8.11 Determinacin de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoqumica (estrgeno-progesterona). 9. Imagenologa 9.1 Los estudios de gabinete, utilizados para la deteccin y control de los padecimientos mamarios, tienen indicaciones y caractersticas especficas. Deben ser solicitados por el mdico de acuerdo con una valoracin y previo consentimiento de la paciente. 9.2 Indicaciones de mastografa de tamizaje en mujeres de 40 aos y ms, conforme a lo establecido en el Apndice normativo B. 9.2.1 El estudio consta de la toma de dos proyecciones para cada mama: crneo caudal, y medio lateral oblicua. 9.2.2 Cuando la mastografa presenta densidad asimtrica; masa o tumor; microcalcificaciones; distorsin de la arquitectura, o ectasia ductal asimtrica, es necesaria la toma de proyecciones adicionales y ultrasonido (mastografa diagnstica). 9.3 Indicaciones clnicas para la toma de mastografa diagnstica: 9.3.1 Mujer con sntomas de patologa mamaria a partir de los 35 aos, 9.3.2 Mujer joven con sospecha de cncer mamario independiente de la edad, 9.3.3 Bsqueda de tumor primario desconocido, o 9.3.4 Antecedente personal de cncer mamario. 9.4 Se deben tomar todas las precauciones necesarias para el caso de las mujeres embarazadas. 9.5 El seguimiento o vigilancia de pacientes con cncer mamario se debe realizar de acuerdo con lo establecido en el Apndice normativo C.

a) La primera mastografa se deber realizar a los seis meses de iniciado el tratamiento quirrgico conservador. b) La segunda mastografa se deber realizar en forma anual posterior al tratamiento quirrgico. 9.5.1 El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificacin de BIRADS: 9.5.1.1 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente (BIRADS 0), 9.5.1.2 Mama normal (BIRADS 1), 9.5.1.3 Hallazgos benignos (BIRADS 2), 9.5.1.4 Hallazgos probablemente benignos (es conveniente el seguimiento radiolgico cada 6 meses durante 2 aos o biopsia con aguja de corte) (BIRADS 3), 9.5.1.5 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable (se sugiere biopsia escisional o con previo marcaje) (BIRADS 4), o 9.5.1.6 Hallazgo maligno (se sugiere biopsia) (BIRADS 5). 9.5.2 Las indicaciones para la realizacin del estudio de ultrasonido se deben realizar conforme al Apndice normativo D, en los siguientes casos: 9.5.2.1 Mujer menor de 35 aos con sintomatologa mamaria, 9.5.2.2 Mama densa, 9.5.2.3 Caracterizacin de un ndulo, 9.5.2.4 Densidad asimtrica, 9.5.2.5 Implantes mamarios, 9.5.2.6 Mastitis o abscesos, 9.5.2.7 Embarazo con sintomatologa mamaria, 9.5.2.8 Gua de procedimientos intervencionistas, o 9.5.2.9 Tumor qustico o slido. 9.5.3 El estudio de ultrasonido no se debe indicar en: 9.5.3.1 Deteccin del cncer mamario, 9.5.3.2 Mama grasa, y 9.5.3.3 Microcalcificaciones.

9.6 Caractersticas tcnicas del equipo de mastografa 9.6.1 El equipo debe estar diseado especficamente para este fin. No se pueden utilizar equipos que no cumplan con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-158-SSA1-1996, Salud ambiental. Especificaciones Tcnicas para Equipos de diagnstico Mxico con Rayos "X". 9.6.2 El equipo debe contar con un sistema luminoso que limite el campo. 9.6.3 El equipo debe contar con dispositivos, indicadores de tensin, corriente, tiempo de exposicin y emisin de radiacin. 9.6.4 El valor nominal del tamao del punto focal grueso debe ser de 0.4 mm o menor. 9.6.5 La dosis promedio glandular no debe exceder 3 mGy. por proyeccin. 9.6.6 La valoracin del estado del equipo de revelado debe ser diaria y analizarse de la siguiente manera: 9.6.6.1 Sensitometra, 9.6.6.2 Densitometra, 9.6.6.3 Toma de temperatura, y 9.6.6.4 Limpieza de pantallas. 9.6.7 Las pruebas de control de calidad del local y el equipo para la toma de una mastografa sern las siguientes: 9.6.7.1 Limpieza del cuarto obscuro, 9.6.7.2 Control del procesador de revelado, 9.6.7.3 Limpieza de pantallas, 9.6.7.4 Luminosidad del negatoscopio, 9.6.7.5 Imgenes del fantoma, 9.6.7.6 Lista de chequeo visual del equipo, 9.6.7.7 Anlisis de repeticin, 9.6.7.8 Anlisis de retencin del fijador, 9.6.7.9 Velo del cuarto obscuro, 9.6.7.10 Contacto pantalla-pelcula, y 9.6.7.11 Compresin.

9.7 Las caractersticas tcnicas del equipo de ultrasonido deben contar con transductor lineal de 7.5 mhz a 12 mhz (alta resolucin). 10. Clasificacin histopatolgica 10.1 Se debe utilizar la clasificacin de los carcinomas mamarios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), ver Apndice informativo A. 10.2 Informacin de las etapas. 10.2.1 Este sistema de clasificacin proporciona una estrategia de agrupacin para pacientes con respecto a la teraputica y al pronstico. 10.2.2 El Comit Americano Conjunto sobre el Cncer (AJCC, por sus siglas en ingls) ha designado las etapas o estadios mediante la clasificacin TNM, ver Apndice informativo B. 10.2.3 Clasificacin de los tumores mamarios, sus ndulos y metstasis: T: Tumor primario TX: El tumor primario no puede ser evaluado TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular in situ o enfermedad de Paget de pezn sin tumor que lo acompae) T1: Tumor de 2.0 cm o menos en su mayor dimensin T1a: Tumor de ms de 0.1 cm pero no ms de 0.5 cm en su mayor dimensin T1b: Tumor de ms de 0.5 cm pero no ms de 1.0 cm en su mayor dimensin T1c: Tumor de ms de 1.0 cm pero no ms de 2.0 cm en su mayor dimensin T2: Tumor de ms de 2.0 cm pero no ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T3: Tumor mide ms de 5.0 cm en su mayor dimensin T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la pared torcica o la piel T4a: Extensin a la pared torcica T4b: Edema "piel de naranja", ulceracin de la piel de la mama o ndulos satlites limitados a la misma T4c: Ambos casos mencionados arriba (T4a y T4b) T4d: Carcinoma inflamatorio N: Ganglios linfticos regionales

NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (por ejemplo, porque fueron extrados previamente) NO: No hay metstasis regional de los ganglios linfticos N1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles N2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras N3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos mamarios internos ipsilaterales pN: Clasificacin patolgica pNX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales (no se extrajeron para estudio patolgico o se extrajeron anteriormente) pNO: No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales pN1: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales mviles pN1a: Slo micrometstasis (ninguna mayor de 0.2 cm) pN1b: Metstasis a ganglio(s) linftico(s), cualquiera mayor de 0.2 cm pN1bI: Metstasis a entre uno y tres ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bII: Metstasis a cuatro o ms ganglios linfticos, cualquiera mayor de 0.2 cm de tamao y todos menores de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIII: Extensin del tumor ms all de la cpsula de un ganglio linftico; metstasis menor de 2.0 cm en su mayor dimensin pN1bIV: Metstasis a un ganglio linftico de 2.0 cm o ms en su mayor dimensin pN2: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos axilares ipsilaterales unidos entre s o a otras estructuras pN3: Metstasis a ganglio o ganglios linfticos ipsilaterales mamarios internos (M): Metstasis distante MX: No se puede evaluar la presencia de metstasis distante MO: No hay metstasis distante M1: Presencia de metstasis distante (incluye metstasis a los ganglios linfticos supraclaviculares ipsilaterales) Nota: la pared torcica incluye costillas, msculos intercostales y el msculo serrato mayor, pero no los msculos pectorales.

11. Tratamiento 11.1 Las decisiones teraputicas del cncer de la mama se deben formular de acuerdo con las categoras del sistema de clasificacin, condiciones generales de salud de la paciente, etapificacin de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisin de la paciente. 11.2 Consideraciones generales 11.2.1 Se debe contar con el consentimiento firmado de la paciente previa informacin completa, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico. 11.2.2 Los mtodos teraputicos que en la actualidad se emplean para tratar el cncer mamario son: 11.2.2.1 Ciruga, 11.2.2.2 Radioterapia, 11.2.2.3 Quimioterapia, y 11.2.2.4 Hormonoterapia. De ellos, la ciruga y la radioterapia tienen una accin local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su accin es sistmica. 11.2.3 Se debe tener el diagnstico previo de cncer documentado con la clasificacin histopronstica de Scarff-Blomm- Richardson, conforme a lo establecido en el Apndice normativo E. 11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal mdico especializado, con experiencia en manejo oncolgico. 11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atencin integral a la paciente portadora de un cncer mamario. 11.2.6 El manejo del cncer mamario es multidisciplinario, por lo que se requiere la intervencin de diversos especialistas. 11.2.7 Los procedimientos quirrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinacin de esquemas teraputicos sistmicos y locorregionales de radioterapia. 11.3 Los diferentes tratamientos quirrgicos son: 11.3.1 Conservador, 11.3.2 Radical curativo, 11.3.3 Radical paliativo, y 11.3.4 Reconstructivo.

11.4 Los diferentes tratamientos quirrgicos requieren combinacin de esquemas teraputicos complementarios. 11.4.1 Radioterapia (complementaria o paliativa), 11.4.2 Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa), y 11.4.3 Hormonoterapia (adyuvante y paliativa). 11.5 Lesiones no palpables 11.5.1 La lesin no palpable es un hallazgo radiolgico que muestra imagen sospechosa de malignidad que se aprecia en una mastografa de mujer asintomtica, donde el examen fsico intencionado de las glndulas mamarias es normal. 11.5.2 Procedimientos de manejo 11.5.2.1 Evaluacin mamogrfica. Biopsia del espcimen obtenido en quirfano bajo anestesia local o general con aguja localizadora. 11.5.2.2 Estudio radiogrfico transoperatorio de la pieza quirrgica que confirme que la lesin ha sido extirpada. 11.5.2.3 Descripcin patolgica. 11.5.2.4 Estudio de mastografa de control que confirme la desaparicin de la lesin. 11.5.3 Si hay manifestaciones residuales de la lesin (microcalcificaciones o imgenes positivas), se debe realizar una nueva intervencin y evaluacin para tomar la decisin sobre el tratamiento. 11.6 Carcinoma ductal in situ (Tis). 11.6.1 La decisin teraputica se realiza con base en: 11.6.1.1 Tamao tumoral, 11.6.1.2 Mrgenes tumorales, 11.6.1.3 Subtipo histolgico y grado de diferenciacin celular, y 11.6.1.4 Patrn de calcificaciones. 11.6.2 Los procedimientos a emplear son: 11.6.2.1 Escisin local amplia, 11.6.2.2 Escisin local ms radioterapia ms hormonoterapia, y 11.6.2.3 Mastectoma total.

11.6.3 El carcinoma lobular in situ (Tis), es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma invasor; una vez establecido el diagnstico por histopatologa requiere slo de una vigilancia clnica y radiolgica rigurosa. 11.7 Tratamiento quirrgico del cncer mamario invasor en estadios I y II (excepto T3 NO MO), conforme al Apndice normativo F. 11.7.1 La ciruga es el tratamiento inicial de eleccin y puede ser radical o conservadora. 11.7.1.1 El tratamiento radical es la mastectoma radical modificada. 11.7.1.2 El tratamiento conservador consiste en la escisin amplia con mrgenes adecuados, diseccin axilar y radioterapia postoperatoria al tejido mamario. El xito de este tratamiento se basa en la seleccin ptima de las pacientes y en la participacin multidisciplinaria. 11.7.2 Indicaciones para el tratamiento radical. 11.7.2.1 Preferencia de la enferma por ese mtodo posterior a una informacin completa. 11.7.2.2 Multicentricidad clnica y o radiolgica, 11.7.2.3 Tamao tumoral mayor de 3 cm de dimetro, 11.7.2.4 Relacin mama-tumor desfavorable, 11.7.2.5 Componente intraductal extenso mayor del 25%, 11.7.2.6 Enfermedad de Paget, 11.7.2.7 Cncer mamario y embarazo de primero o segundo trimestre, 11.7.2.8 No contar con radioterapia postoperatoria, 11.7.2.9 Antecedentes de radiacin, o 11.7.2.10 Enfermedades de la colgena. 11.7.3 Indicaciones para el tratamiento conservador. 11.7.3.1 Tumor primario no mayor de 3 cm, 11.7.3.2 No haber multicentricidad clnica o radiolgica, 11.7.3.3 No existir microcalcificaciones ni otros signos radiolgicos, 11.7.3.4 Que el tumor no contenga un componente intraductal extenso mayor del 25%, 11.7.3.5 Que exista una relacin mama-tumor favorable,

11.7.3.6 Que no coexista con enfermedades de la colgena, 11.7.3.7 Que no coexista con embarazo del primero y o segundo trimestre, o 11.7.3.8 Que se cuente con posibilidades de dar radioterapia postoperatoria eficaz. 11.7.4 Contraindicaciones relativas: 11.7.4.1 Tumor central, o 11.7.4.2 Enfermedad de Paget. 11.8 Las indicaciones de la radioterapia postoperatoria en estadios I y II se deben utilizar como complemento de ciruga conservadora. 11.8.1 Despus de la mastectoma radical deben efectuarse los siguientes procedimientos: 11.8.1.1 Cuando el tumor primario est localizado en rea retroareolar o cuadrantes mediales y la pieza quirrgica mostr ganglios metastsicos axilares, se da: Irradiacin sobre la cadena linftica mamaria interna. 11.8.1.2 Si el tumor primario es mayor de 4 cm, se da: Irradiacin a hueco supraclavicular. 11.8.1.3 Si el tumor primario es de ms de 4 cm, hay ms de 4 ganglios axilares positivos, hay ruptura de cpsula de ganglio con invasin a grasa axilar, tiene invasin cutnea o de la fascia del pectoral, existe permeacin tumoral de linfticos drmicos, los tumores son multicntricos y el tumor est cercano al borde o lecho quirrgico, se da: Ciclo mamario completo 11.9 Tratamiento sistmico con quimio y/o hormonoterapia posterior a tratamiento quirrgico en Estadios I y II. 11.9.1 Este tratamiento (adyuvante) se aplica a la paciente que fue tratada inicialmente con ciruga, y en la cual existe la posibilidad de recurrencia o recada local o enfermedad metastsica a distancia (esto determinado por factores pronstico). 11.9.2 La quimioterapia, en trminos generales, se debe recomendar en las mujeres menores de 50 aos. 11.9.3 En pacientes mayores de 50 aos con una alta posibilidad de recurrencia, se recomienda el uso de quimio y hormonoterapia secuencial. 11.9.4 La hormonoterapia se debe recomendar cuando existen receptores hormonales positivos en el tumor independientemente de la edad. 11.10 Tratamiento del cncer mamario en estadio III, conforme al Apndice normativo G.

11.10.1 Se considera a esta entidad como una enfermedad neoplsica maligna locorregionalmente avanzada (mama y rea de linfoportadores), y donde en los estudios clnicos y de extensin de gabinete no ha sido posible detectar enfermedad metastsica a distancia, y en la que las recurrencias locales o regionales y enfermedad metastsica a distancia es muy alta. 11.10.2 En el tratamiento de este estadio se debe utilizar la combinacin de ciruga, radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia; la secuencia de la administracin de dichos tratamientos dependen de: a) La etapificacin de la enfermedad. b) La respuesta que presente el tumor al tratamiento inicial. c) Los recursos humanos y materiales. 11.10.3 En trminos generales, el tratamiento de inicio es sistmico, seguido de un procedimiento locorregional (ciruga y radioterapia) para posteriormente consolidar con quimioterapia. 11.11 Tratamiento del cncer mamario en estadio IV, conforme al Apndice normativo H. 11.11.1 Se considera a estas pacientes portadoras de enfermedad diseminada. 11.11.2 La finalidad del tratamiento en este estadio es paliativa, y el objetivo es combatir los sntomas y proporcionar una calidad de vida aceptable. 11.11.3 El tratamiento inicial es sistmico. 11.11.3.1 Hormonoterapia si el tumor posee receptores hormonales; si el volumen tumoral es pequeo, no hay enfermedad visceral y la evolucin es lenta. 11.11.3.2 Quimioterapia si el tumor no posee receptores hormonales, un gran volumen tumoral, hay enfermedad visceral y el crecimiento tumoral es rpido. 11.11.4 Ciruga paliativa sobre el tumor primario y/o las metstasis. 11.11.5 Radioterapia paliativa en metstasis seas y en sistema nervioso central. 12. Procedimientos en cncer de mama y embarazo 12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clnico detallado de las glndulas mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnstico. El estudio radiolgico de las glndulas mamarias es poco til debido al aumento de la densidad del tejido mamario, adems de que no es conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiacin ionizante. En cambio, el ultrasonido mamario puede detectar tumores si hay sospecha clnica. Ver la NOM-007-SSA2-1993. 12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histolgica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnstico, con aguja de corte o bien biopsia quirrgica abierta. 12.3 Una vez confirmado el diagnstico de cncer se debe manifestar la etapa en que se encontr, como se realiza en la paciente no embarazada.

12.4 Estudios complementarios 12.4.1 Hay limitacin para el uso de estudios de extensin como el rastreo seo; si se considera necesario realizar la telerradiografa del trax, ultrasonido heptico y la mastografa, debe ser con la adecuada proteccin del producto. 12.5 Tratamiento 12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional. En trminos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que: 12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada, conforme a lo establecido en el Apndice normativo I. 12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes, por lo que se deber seguir el tratamiento como lo establece el Apndice normativo J. 12.5.1.3 Es necesario el concurso de un grupo multidisciplinario. 12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupcin del embarazo, ya que el pronstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida. 13. Cncer de mama en el varn 13.1 Se consideran factores de riesgo en el varn: 13.1.1 Hepatopatas, 13.1.2 Sndrome de Klinefelter, 13.1.3 Administracin de estrgenos, y 13.1.4 Radiacin ionizante. 13.2 En todos los casos de manifestaciones clnicas sugestivas, deben efectuarse lo ms pronto posible, acciones de diagnstico y tratamiento. 13.3 El diagnstico se debe basar particularmente en: 13.3.1 Historia clnica, 13.3.2 Mastografa, 13.3.3 Ultrasonido, 13.3.4 Biopsia, y 13.3.5 Estudio histopatolgico.

13.4 El tipo histolgico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las caractersticas histolgicas son idnticas a las encontradas en la mujer. 13.5 El diagnstico diferencial se establece bsicamente con: 13.5.1 Ginecomastia, 13.5.2 Lipomas, 13.5.3 Fibromas, 13.5.4 Padecimientos infecciosos, y 13.5.5 Tuberculosis. 13.6 Tratamiento. 13.6.1 El tratamiento en estadios I y II debe ser mediante mastectoma radical. 13.6.2 En todos los casos con metstasis axilares demostradas se utiliza radiacin postoperatoria. 13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca informacin con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante slo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer. 13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer. 13.7 Pronstico. Est condicionado por la etapa clnica, siendo semejante al de la mujer. 14. Educacin continua al personal de salud 14.1 Para la educacin al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social. 14.2 Las instituciones del Sector Pblico deben desarrollar planes de capacitacin y actualizacin para mdicos, patlogos radilogos, tcnicos radilogos y todo aquel personal de salud que se encuentre involucrado en el programa de prevencin y control de cncer mamario. 15. Control de calidad 15.1 Para evaluar la calidad del diagnstico temprano de cncer mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de deteccin del mismo. 15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: 15.2.1 El control interno, y 15.2.2 El control externo.

15.3 Los procedimientos para los controles de calidad interno y externo deben ser homogneos en todas las instituciones del Sector Pblico. 15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemtico y estandarizado; debe incluir la toma de mastografas, la correlacin histopatolgica y el monitoreo del personal tcnico. 15.5 Cada institucin debe realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que verifica el desarrollo y calidad del control interno, evala anualmente las acciones, asesora al personal e informa a toda la estructura de salud. 15.6 Es necesario que cada institucin haga un registro de seguimiento de todos los casos recibidos, al igual que los tratamientos instituidos. 15.7 Debe registrarse el nmero de lesiones residuales y el de casos de cncer invasor despus del tratamiento conservador. 16. Evaluacin 16.1 La evaluacin se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para el caso, deben servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado. 16.2 Cobertura de deteccin, proporcin de mujeres con estudio mamogrfico anormal en la deteccin de primera vez, proporcin de estudios confirmados por histopatologa, proporcin de tratamientos y seguimiento de casos. 16.3 Calidad de la toma de estudio, entrega de resultados, prontitud de manejo de la paciente con estudio anormal. 16.4 Disminucin o incremento de la incidencia del cncer de la mama, incremento del diagnstico precoz, disminucin de la mortalidad por cncer de mama. 16.5 La evaluacin debe realizarse por cada institucin que conforma el Sistema Nacional de Salud en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales. 16.5.1 Para la evaluacin de estas actividades se debe tomar la informacin que se registre en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de la Mama. 16.6 Se evala la calidad de las mamografas, el tiempo de atencin entre la mamografa anormal y la instauracin de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean requeridos en situaciones particulares. 16.7 Cada institucin debe evaluar su programa. La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, har la evaluacin del programa de cncer mamario a nivel nacional. 17. Vigilancia epidemiolgica 17.1 La Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman. 17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos reportados como probables y confirmados de cncer de mama.

17.3 El estudio epidemiolgico del cncer de mama implica el llenado de formatos relacionados con las etapas de deteccin, diagnstico, tratamiento, seguimiento clnico y evaluacin. Las fuentes de informacin parten de los sistemas ordinarios y de los formatos especficos. 17.4 Son motivo de registro nominal independientemente de la etapa clnica. los casos nuevos, probables y confirmados,

17.5 La vigilancia epidemiolgica de la morbilidad y mortalidad por cncer de mama, se debe realizar conforme a la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO (INDICACIONES DE LA MASTOGRAFIA DE TAMIZAJE)

SEGUIMIENTO PROCEDIMIENTO FRECUENCIA

INFORMACION A LA PACIENTE SOBRE AL TERMINO DEL TRATAMIENTO SIGNOS Y SINTOMAS DE RECURRENCIA EXAMEN FISICO CADA 3 MESES EL 1er. Y 2o. AO CADA 6 MESES EL 3o. Y 4o. AO ANUAL A PARTIR DEL 5o. AO AUTOEXAMEN MAMARIO MASTOGRAFIA MENSUAL A LOS 6 MESES DESPUES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO Y/O ANUAL, SEGUN SEA EL CASO ANUAL ANUAL SOLO SI HAY SINTOMATOLOGIA OPCIONALES

TELE DE TORAX ULTRASONIDO HEPATICO GAMAGRAMA O SERIE OSEA MARCADORES TUMORALES

TUMOR (INDICACIONES PARA EL ESTUDIO DEL ULTRASONIDO)

MAMARIO

CALIFICACION HISTOPRONOSTICA SCARFF-BLOOM-RICHARDSON

FORMACION DE TUBULOS

PLEOMORFISMO NUCLEAR

MITOSIS *

GENERALIZADA 1

DEBIL 1

0-1

AISLADA 2

MODERADA 2

AUSENTE 3

INTENSA 3

3 o ms

*Es necesario evaluar por lo menos 20 campos y tomar en cuenta el nmero de mitosis ms alto encontrado en un solo campo. CALIFICACION PRONOSTICO FAVORABLE 3, 4 O 5 PRONOSTICO MODERADO 6 Y 7 PRONOSTICO DESFAVORABLE 8 Y 9

TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA ETAPA I Y II

APENDICE NORMATIVO H

APENDICE NORMATIVO I

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA DE LOS CARCINOMAS DE ACUERDO CON LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
NO INVASORES(in situ) Ductal Lobulillar INVASORES * Ductal Lobulillar Tubular (bien diferenciado) Medular Mucinoso Secretor Papilar Adenoideo qustico Metaplsico Apcrino OTROS

MAMARIOS

Enfermedad de Paget del pezn

* En caso de observarse histologas combinadas se debe especificar el porcentaje de cada una de ellas.

APENDICE INFORMATIVO B AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS ESTADIO 0 I IIA TUMOR T1S T1 TO T1 T2 IIB T2 T3 IIIA TO T1 T2 T3 IIIB T4 Cualquier T IV Cualquier T GANGLIO NO NO N1 N1 NO N1 NO N2 N2 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N METASTASIS MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO M1

NORMA Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar.
INDICE
0. Introduccin 1. Objetivo 2. Campo de aplicacin 9. Bibliografa 3. Referencias 10. Observancia de la Norma 4. Definiciones 11. Vigencia 5. Generalidades Apndices Informativos 1 y 2 6. Criterios especficos 7. Registro de informacin 8. Concordancia con normas internacionales y mexicanas

0. Introduccin La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos tutela garantas y derechos especficos que se refieren a la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres, y al establecimiento de condiciones para el desarrollo y desenvolvimiento de los individuos, las familias, las comunidades y los pueblos indgenas. De este contexto, se establece el derecho a la proteccin a la salud y la plena igualdad jurdica de los hombres y las mujeres, con lo que se protege la organizacin e integracin de las familias. No obstante, subsisten an profundas inequidades entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia hacia los miembros ms dbiles (en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica), que se manifiestan cotidianamente. Ello ocurre tanto en el medio familiar, como en el mbito pblico. Esta inequidad facilita el abuso de poder, exponiendo a situaciones de violencia a los grupos que socialmente son ms vulnerables: las nias, nios, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difciles; adultos mayores; hombres y mujeres con enfermedad fsica o mental discapacitante, o en desventaja, fsica, econmica o cultural. Independiente de su estructura, la funcin bsica de los arreglos familiares o domsticos deben en la formacin de personas contribuir a establecer con los dems, relaciones respetuosas y equitativas, lo que seguramente incide positivamente en el control de formas de relaciones sociales violentas. Aun cuando en nuestro pas no se conoce de modo preciso y directo la magnitud y repercusiones de este problema de salud pblica, la violencia familiar -tambin identificada como violencia domstica por caracterizar formas de relacin en las unidades domsticas- no debe minimizarse. El espectro de daos a la salud se da tanto en lo biolgico -desde retraso en el crecimiento de origen no orgnico, lesiones que causan discapacidad parcial o total, prdida de aos de vida saludable, hasta la muerte-, como en lo psicolgico y en lo social, pues existe un alto riesgo de perpetuacin de conductas lesivas, desintegracin familiar, violencia social e improductividad. El embarazo no libra a las mujeres de violencia familiar. El reto es coadyuvar a la prevencin y disminucin de la violencia familiar y promover estilos de vida saludables, por la frecuencia en que, segn estimaciones sucede, y las consecuencias que genera, afectando la vida, la salud, la integridad y el desarrollo de las personas, las familias y las comunidades. Para combatir la violencia familiar y promover la convivencia pacfica, es necesario fomentar la equidad entre los gneros y entre todas las personas, y construir espacios donde el rescate de la tolerancia, el respeto a la dignidad y a las diferencias entre congneres, sean las bases de las relaciones interpersonales y sociales. Asimismo, se requiere realizar nuevas investigaciones en el tema, que permitirn conocer la magnitud y algunas caractersticas del problema, para estar en condiciones de afrontarlo mejor, de disear o reforzar polticas pblicas y tomar decisiones para su prevencin y la atencin integral de los involucrados y lograr su paulatino abatimiento. Con la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana, el Gobierno de Mxico da cumplimiento a los compromisos adquiridos en los foros internacionales en materia de la eliminacin de todas las formas de violencia, especialmente la que ocurre en el seno de la familia y contra la mujer, que se encuentran plasmados en la Convencin para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979), Convencin sobre los Derechos del Nio (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1989), Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1993); Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1993); Convencin Interamericana

para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer "Convencin de Belem do Par" (OEA, 1994); Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994); Cumbre Mundial Sobre Desarrollo Social (Copenhague, 1995) y la Cuarta Conferencia Mundial Sobre la Mujer (Beijing, 1995). 1. Objetivo La presente Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios a observar en la atencin mdica y la orientacin, que se proporcionan a las y los usuarios que se encuentren involucrados en situaciones de violencia familiar. 2. Campo de aplicacin Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud de los sectores pblico, social y privado que componen el Sistema Nacional de Salud. 4. Definiciones Para los fines de esta Norma se entender por: 4.1 Atencin mdica de la violencia familiar, al conjunto de servicios que se proporcionan con el fin de promover, proteger y restaurar la salud fsica y mental, de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar. Incluye la promocin de relaciones no violentas, la prevencin de la violencia familiar, la deteccin y el diagnstico de las personas que viven esa situacin, la evaluacin del riesgo en que se encuentran, la promocin, proteccin y restauracin de su salud fsica y mental a travs del tratamiento o referencia a instancias especializadas. 4.2 Consejera, al proceso de anlisis y apoyo, mediante el cual la o el prestador de servicios de atencin mdica, con los elementos que se desprenden de la informacin recabada, ofrece alternativas a la o el usuario respecto de su situacin. 4.3 Deteccin de probables casos, a las actividades que en materia de salud estn dirigidas a identificar a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situacin de violencia familiar, entre la poblacin en general. 4.4 Discapacitado o persona con discapacidad, al ser humano que presenta de manera temporal o permanente una disminucin en sus facultades fsicas, mentales o sensoriales que le limitan realizar una actividad considerada como normal. 4.5 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva y fomentar estilos de vida sanos. 4.6 Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 4.7 Grupos vulnerables, a las nias, nios, adolescentes; mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difciles; adultos mayores; hombres y mujeres con enfermedad fsica o mental discapacitante, o en desventaja fsica, econmica o cultural.

4.8 Identificacin del grado de riesgo, a la valoracin que a travs de un interrogatorio mnimo, permite identificar la presencia del maltrato, la probabilidad de incremento de la frecuencia y la gravedad del mismo debido a violencia familiar, entre las o los usuarios en situacin de riesgo o entre la poblacin en general. 4.9 Indicadores de abandonoj, a los signos y sntomas, fsicos o psicolgicos, debidos al incumplimiento de obligaciones entre quien lo sufre y quien est obligado a su cuidado y proteccin, que pueden manifestarse en la alimentacin y en la higiene, en el control o cuidados rutinarios, en la atencin emocional y el desarrollo psicolgico o por necesidades mdicas atendidas tardamente o no atendidas. 4.10 Indicadores de maltrato fsicoj, a los signos y sntomas -hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones, lesiones musculares, traumatismos craneoenceflicos, trauma ocular, entre otros-, congruentes o incongruentes con la gnesis de los mismos, recientes o antiguos, con y sin evidencia clnica o mediante auxiliares diagnsticos, en ausencia de patologas condicionantes. 4.11 Indicadores de maltrato psicolgicoj, a los sntomas y signos, indicativos de alteraciones a nivel del rea psicolgica -autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabilidad, de tristeza, de humillacin, de desesperacin, entre otros- o de trastornos psiquitricos como del estado de nimo, de ansiedad, por estrs postraumtico, de personalidad; abuso o dependencia a sustancias; ideacin o intento suicida, entre otros. 4.12 Indicadores de maltrato sexualj, a los sntomas y signos, fsicos -lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u orales- o psicolgicos -baja autoestima, ideas y actos autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de nimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, por estrs postraumtico; abuso o dependencia a sustancias, entre otros-, alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad para ejercer la autonoma reproductiva y sexual.
j Debidos a violencia familiar

4.13 Participacin social, al proceso que promueve y facilita el involucramiento de la poblacin y las autoridades de los sectores pblico, social y privado, en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 4.14 Prestadores de servicios de salud, a los profesionales, tcnicos y auxiliares que proporcionan servicios de salud en los trminos de la legislacin sanitaria vigente y que son componentes del Sistema Nacional de Salud. 4.15 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de una o un usuario, contenidos en el expediente clnico. 4.16 Usuaria o usuario, a toda aquella persona que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. 4.17 Violencia familiar, al acto u omisin nico o repetitivo, cometido por un miembro de la familia, en relacin de poder -en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica-, en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el espacio fsico donde ocurra el maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono. La violencia familiar comprende:

4.17.1 Abandono,al acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia con los que se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la salud. 4.17.2 Maltrato fsico, al acto de agresin que causa dao fsico. 4.17.3 Maltrato psicolgico, la accin u omisin que provoca, en quien lo recibe alteraciones psicolgicas o trastornos psiquitricos. 4.17.4 Maltrato sexual,a la accin u omisin mediante la cual se induce o se impone la realizacin de prcticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales se tiene incapacidad para consentir. 5. Generalidades 5.1 Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud debern otorgar atencin mdica a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, los cuales pueden ser identificados desde el punto de vista mdico, como la o el usuario afectado; el que pudo haber realizado el maltrato, y el involucrado indirectamente en este tipo de situaciones, ya que todos stos en algn momento pueden requerir la prestacin de los servicios de salud. Incluye la promocin, proteccin y restauracin de la salud fsica y mental a travs del tratamiento, rehabilitacin o referencia a instancias especializadas, informacin de medidas mdicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo permitan, la promocin y restauracin de la salud de los probables agresores. 5.2 Las instituciones de salud debern participar en el diseo, aplicacin y evaluacin de los programas de promocin de la salud-educacin para la salud, participacin social y participacin operativa. 5.3 Las instituciones de salud debern propiciar la coordinacin o concertacin con otras instituciones, dependencias y organizaciones del sector pblico, social y privado, para que, en el mbito de sus respectivas competencias, se proporcione atencin mdica, en su caso apoyo legal, psicolgico u otros para los cuales estn facultados, a las personas que se identifiquen como usuarias o usuarios involucrados en violencia familiar. 5.4 El personal de salud proporcionar la informacin y atencin mdica a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar, debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, a fin de lograr precisin diagnstica, continuidad del tratamiento, rehabilitacin, as como apoyos legal y psicolgico para los cuales estn facultados. 5.5 Las instituciones pblicas y privadas que proporcionen servicios de salud, debern proveer los mecanismos internos necesarios, o en su caso contar con un manual de procedimientos apropiado a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crtica de la o el usuario involucrado en violencia familiar, que garantice la correcta aplicacin de la presente Norma. 5.6 La atencin mdica otorgada a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar deber ser proporcionada por prestadores de servicios de atencin mdica sensibilizados y capacitados, conforme a la capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrn en caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las aportaciones que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no contravengan la presente Norma.

5.7 En la atencin de las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, las y los prestadores de servicios de salud debern apegarse a los criterios de oportunidad, calidez, confidencialidad, honestidad y respeto a su dignidad. 5.8 Las instituciones pblicas y privadas que otorguen atencin mdica a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, debern dar aviso al Ministerio Pblico con el formato que se anexa en el Apndice Informativo 1 de esta Norma. 5.9 Las instituciones del sector pblico, social y privado que otorguen atencin mdica, debern registrar e informar a la Secretara de Salud de las o los usuarios afectados por violencia familiar, conforme a lo establecen en las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la Secretara de Salud. 6. Criterios especficos Los prestadores de servicios de atencin mdica debern observar los criterios que a continuacin se indican: Para la promocin de la salud y la prevencin: 6.1 En materia de educacin para la salud, los prestadores de servicios del sector pblico debern: 6.1.1 Participar en programas educativos para la prevencin y deteccin de la violencia familiar, dirigidos a la poblacin en general. 6.1.2 Promover estilos de vida saludables y cambio de actitudes que incluyan el desarrollo de las responsabilidades compartidas al interior de las familias, como se desprende desde las perspectivas de equidad y gnero, con el fin de lograr un desarrollo integral y mantener un ambiente familiar armnico. 6.2 En materia de participacin social, el personal que presta servicios de atencin mdica deber: 6.2.1 Promover la integracin de grupos, de promotores comunitarios y de redes sociales para prevenir y combatir la violencia familiar en coordinacin con las dependencias competentes. Su funcin ser estimular su participacin en acciones de deteccin, informacin y orientacin. 6.2.2 Promover acciones conjuntas para la prevencin de la violencia familiar con autoridades comunitarias y municipales, as como con la sociedad civil y organismos no gubernamentales y especialistas en violencia familiar, entre otros, en coordinacin con las dependencias competentes, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. 6.3 En materia de comunicacin educativa, los prestadores de servicios de salud del sector pblico debern: 6.3.1 Participar y, en su caso, evaluar campaas educativas para informar, orientar y motivar la participacin de la poblacin sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la violencia familiar, en coordinacin con las dependencias competentes. 6.3.2 Promover la participacin activa de la poblacin y realizar acciones en las comunidades, tendientes a prevenir la violencia familiar. 6.3.3 Apoyar la coordinacin con otras dependencias, para reforzar sistemas educativos para la prevencin de la violencia familiar.

Para la deteccin y diagnstico: 6.4 Identificar a las o los usuarios afectados por violencia familiar y valorar su grado de riesgo, durante el desarrollo de las actividades cotidianas en la comunidad, en la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en otros servicios de salud. 6.5 Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado por violencia familiar en un clima de confianza sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe incluir la historia del maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoracin mnima del grado de riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta situacin. Debe determinar si los signos y sntomas que se presentan -incluido el embarazo- son consecuencia de posibles actos derivados de violencia familiar y permitir la bsqueda de indicadores de maltrato fsico, psicolgico, sexual o de abandono, como eventos nicos o combinados, para constatar o descartar su presencia. En caso de que la o el usuario no est en condiciones de responder durante la entrevista, el prestador de servicios de salud se dirigir, en su caso, a su acompaante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor de violencia familiar. Cuando la imposibilidad de la o el usuario se deba al desconocimiento o manejo deficiente del espaol, apoyarla o apoyarlo con un traductor de su confianza. 6.6 Registrar la entrevista y el examen fsico de la o el usuario afectado por violencia familiar en el expediente clnico en forma detallada, clara y precisa, incluyendo, en su caso: nombre de la o el usuario afectado, lugar donde fue encontrado o encontrada y condiciones en que se hallaba, estado fsico y mental de la misma o el mismo, en su caso, la descripcin minuciosa de las lesiones, causas probables que las originaron, los procedimientos diagnsticos efectuados, diagnstico y tratamiento mdico y la orientacin que se proporcion. 6.7 Valorar en el caso de maltrato en mujeres embarazadas el retraso considerable en los cuidados prenatales; la historia previa de embarazos no deseados, amenazas de aborto, abortos, partos prematuros y bebs de bajo peso al nacer; lesiones durante el embarazo; dolor plvico crnico e infecciones genitales recurrentes durante la gestacin. El diagnstico estar apoyado cuando sea posible en exmenes de laboratorio y gabinete, estudios especiales y estudios de trabajo social, para lo cual podrn en caso de estimarlo conveniente, utilizar los materiales disponibles que contribuyan y faciliten dicho diagnstico, que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, cuando no contravengan la presente Norma. 6.8 Integrar y registrar en el expediente clnico el diagnstico del probable caso de violencia familiar con base en antecedentes, sntomas y signos, elaborando historia clnica completa, practicando, en su caso, pruebas psicolgicas, de laboratorio o gabinete -en donde ello sea posible-, que apoyen el establecimiento de la relacin causal de la violencia familiar de las y los usuarios involucrados, considerando los posibles diagnsticos diferenciales. Establecer en su defecto, la impresin diagnstica o los problemas clnicos debidos a violencia familiar en cualquiera de sus variedades. 6.9 Apoyar la deteccin de los probables casos de violencia familiar, la valoracin del grado de riesgo, la deteccin de la probable vinculacin con adicciones y el maltrato psicolgico y sexual, en donde ello sea posible, mediante la aplicacin de entrevistas planeadas por prestadores de servicios mdicos idneos y capacitados para este fin. Para el tratamiento y la rehabilitacin:

6.10 Orientar el tratamiento de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar al otorgamiento de una atencin mdica integral y de las secuelas especficas, refirindolos para ello a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, para proporcionar los servicios necesarios para los cuales estn facultados, conforme establecen las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la SSA, de conformidad con la presente Norma. 6.11 Considerar en el plan teraputico de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, el manejo y el seguimiento peridico que procure evitar reincidencias y complicaciones, realizado por prestadores de servicios de salud especializados o capacitados para este fin. En los casos en que se sospeche la comisin de delitos en la o el usuario afectado por violencia familiar, se debern proveer los mecanismos internos necesarios o, en su caso, contar con un manual de procedimientos apropiado, a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crtica de la o el usuario involucrado en violencia familiar, que garantice la correcta aplicacin de esta Norma. 6.12 Referir preferencialmente, a los servicios de salud mental o a otros servicios de especialidades -atendiendo a las disposiciones especficas que al efecto se emitan- a las y los usuarios afectados por violencia familiar que manifiesten alteraciones psicolgicas, trastornos psiquitricos, alteraciones fsicas u orgnicas -directas o consecuencias de la violencia familiar. La intervencin deber estar a cargo de profesionistas especializados y tcnicos facultados de las especialidades pertinentes. 6.13 Desarrollar procedimientos especficos para la atencin mdica de las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, en los servicios de salud -mental o de otras especialidades- bajo los lineamientos establecidos en cada institucin, apegados a la normatividad vigente. La rehabilitacin deber mejorar la capacidad de la o el usuario para realizar actividades necesarias para su desempeo fsico y mental, y cuando as sea conveniente, la adecuada participacin o reintegracin en su ncleo familiar y social. 6.14 Cuando la infraestructura lo permita, impartir consejera en los servicios mdicos, con personal que haya recibido capacitacin especial, propiciando un proceso de comunicacin y anlisis mediante el cual se brinden elementos para que la o el usuario tome decisiones voluntarias, conscientes e informadas sobre las alternativas para la prevencin y atencin de la violencia familiar. Para dar aviso al Ministerio Pblico: 6.15 Avisar al Ministerio Pblico mediante el formato establecido en el Apndice Informativo 1, en los casos donde las lesiones u otros signos sean presumiblemente vinculados a la violencia familiar y, en su caso, solicitar su intervencin ante la incapacidad mdica o legal de la o el usuario o la existencia de riesgo en su traslado, para que acuda un mdico legista a la unidad de salud y la o el usuario afectado por violencia familiar, reciba servicios jurdicos, mdico-legales y de asistencia social. 6.16 El mdico tratante podr informar y orientar a la o el usuario afectado por violencia familiar o, en su caso, a su acompaante, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la Agencia del Ministerio Pblico correspondiente, con la finalidad de ejercitar la accin legal que corresponda. 6.17 En aquellos casos en donde no prevalezca una urgencia mdica, una vez que la o el usuario involucrado en situacin de violencia familiar haya recibido los primeros auxilios mdicos y sea su voluntad, ser canalizado a la Agencia del Ministerio Pblico o a la Agencia Especializada

correspondiente en caso de que se presuma violacin, abuso sexual, estupro, hostigamiento sexual o sus equivalentes, debiendo ser acompaado, en su caso, por personal del servicio de trabajo social, siempre y cuando el traslado no implique riesgo para la integridad de la usuaria o el usuario. 6.18 En los casos en que se valore que existe una urgencia mdica que ponga en peligro la vida, el rgano o la funcin, por lesin directa del rea genital, la exploracin clnica o armada de la misma, podr realizarla el mdico de primer contacto, en caso de no contar con mdico especialista, en presencia de un familiar o su representante legal y un testigo no familiar, que puede ser personal mdico, previa sensibilizacin de la o el usuario, respetando los sentimientos y la confidencialidad del caso. Al mismo tiempo o despus de proporcionar los primeros auxilios, se deber dar aviso al Ministerio Pblico para que se haga llegar del apoyo pericial que corresponda. La condicin de urgencia y los hallazgos debern quedar debidamente registrados en el expediente clnico. Para la sensibilizacin, capacitacin y actualizacin: 6.19 Otorgar y, en su caso, recibir sensibilizacin, capacitacin o actualizacin de conformidad con las disposiciones aplicables y los contenidos de esta Norma. Promover las acciones de sensibilizacin, actualizacin y capacitacin para la formacin de personal encargado de proporcionar los servicios salud, y apoyar en caso de solicitud -en acciones similares- que se desarrollen en otros sectores, de conformidad con las disposiciones aplicables. 6.20 Comprende los elementos siguientes: 6.20.1 Marco conceptual: equidad y violencia de gnero, derechos humanos, salud mental sexual y reproductiva, entre otros. 6.20.2 El anlisis de factores asociados a la violencia familiar; 6.20.3 La magnitud, las consecuencias mdicas y sociales, su vulnerabilidad fsica, psicolgica y social ante la modificacin de la conducta, la mejora de la dinmica familiar, la notificacin y la denuncia. 6.20.4 La identificacin de usuarios afectados por violencia familiar e identificacin del grado de riesgo; 6.20.4.1 El reconocimiento de indicadores de maltrato fsico, psicolgico, sexual y de abandono en los casos de violencia familiar; 6.20.4.2 Reconocimiento de afecciones a la salud causadas por violencia familiar; 6.20.4.3 El tamizaje de rutina en la poblacin general y grado de riesgo en las y los usuarios afectados por violencia familiar. 6.20.5 El manejo de usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, con observancia en lo establecido en las disposiciones especficas que al efecto se emitan: 6.20.5.1 Atencin mdica inmediata, continua y de rehabilitacin de secuelas; 6.20.5.2 Manejo psicolgico y/o psiquitrico inicial;

6.20.5.3 Canalizacin a un servicio o servicios especializados para dar continuidad y seguimiento al caso clnico; 6.20.5.4 Procedimientos de referencia a servicios de Salud Mental y Trabajo Social entre otros; 6.20.5.5 Procedimientos de referencia a Centros de Orientacin, de Atencin Integral, de Terapia de Apoyo, a Redes Sociales, entre otros. 6.20.6 Procedimientos de aviso al Ministerio Pblico cuando corresponda, en trminos de las disposiciones aplicables. 6.20.7 Orientacin, consultora y asesora a las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar sobre Centros Especializados para el Tratamiento, Consejera Legal y Asistencia Social. Para la investigacin: 6.21 Promover y realizar, en las Instituciones del Sector Salud, investigaciones clnicas, epidemiolgicas y de salud pblica sobre violencia familiar; que permitan tanto la cuantificacin como la identificacin de las causas y determinantes del fenmeno -patrones sociales, culturales y repercusiones econmicas-, los factores asociados, as como sus repercusiones en la salud individual (fsica y psicolgica) y en la colectiva. 6.22 Promover y realizar, en las Instituciones del Sector Salud y de los otros sectores, investigaciones interdisciplinarias, que permitan disear mecanismos tendientes a modificar la percepcin que tienen del fenmeno los servidores pblicos y a coadyuvar en el proceso de planeacin, formulacin de polticas y programas para la prevencin y a elevar la calidad de las acciones, que para la atencin de las y los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar, se realizan en los establecimientos de salud. 7. Registro de informacin 7.1 Para las unidades mdicas de atencin ambulatoria del Sistema Nacional de Salud, los probables casos nuevos de violencia familiar son de notificacin obligatoria en el formato de vigilancia epidemiolgica SUIVE-1-2000. A travs de este registro se conocer la frecuencia de probables casos por grupos de edad, institucin notificante y entidad federativa. 7.2 Para cada probable caso de violencia familiar atendido por las Instituciones del Sistema Nacional de Salud deber llenarse adems el formato estadstico denominado Registro de Atencin en Casos de Violencia Familiar, el cual contiene variables sobre las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, el evento y la atencin proporcionada conforme al Apndice Informativo 2. Las instituciones podrn disear su propio formato, el cual deber contener las variables sealadas. 7.3 En caso que las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar fallezcan a causa de la misma, el modelo 2000 del certificado de defuncin incluye en el apartado de circunstancias que dieron origen a la lesin, la leyenda atribuible a violencia familiar, especificando en caso de homicidio, si ste involucr la violencia familiar y en lo posible, lo relativo al parentesco del usuario probable agresor de violencia familiar. Esto permitir la codificacin de la posible causa de muerte a partir de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (Y06 y Y07). 7.4 Con el fin de contribuir al mejor conocimiento de estos eventos podrn realizarse investigaciones especiales a travs de encuestas, autopsias verbales, revisin de expedientes

clnicos y seguimiento de unidades centinela. Lo anterior en el contexto del diseo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica para Accidentes y Lesiones (SIVEPAL). 7.5 Toda usuaria o usuario involucrado en situacin de violencia familiar que acuda en primera instancia a alguna institucin de procuracin de justicia, ser remitido en su oportunidad a una unidad mdica del Sistema Nacional de Salud para su atencin y registro. Ser responsabilidad de dicha unidad mdica el llenado de los formatos correspondientes. 7.6 Las categoras, variables y clasificaciones de la informacin captadas por la diversas unidades mdicas debern responder a un marco conceptual nico, a criterios comunes preestablecidos, nacionales estatales y locales, por institucin y tipo de actividad y servicio, a fin de asegurar la integracin y concentracin de la informacin generada en distintas instituciones, as como la posibilidad de comparacin y complemento e intercambio de informacin a nivel nacional, sea proveniente de otros sectores -como el de Administracin de Justicia o de otras fuentes de informacin- encuestas sobre el tema. 7.7 La autoridad sanitaria local es responsable de la recopilacin inicial de la informacin y del envo de los resultados hacia el nivel estatal y nacional de acuerdo a los flujos y procedimientos definidos por los sistemas institucionales de informacin. La periodicidad de la informacin ser continua para el registro, mensual para su concentracin institucional y anual para la integracin y difusin nacional. 7.8 Es competencia de cada institucin entregar a la Secretara de Salud, a travs de los canales ya establecidos para tal efecto, los reportes de concentracin y la base de datos, correspondientes a los numerales 7.1 y 7.2 respectivamente. La SSA ser responsable de la integracin y difusin de la informacin que apoye el diagnstico, el diseo de polticas y la toma de decisiones en materia de violencia familiar. 8. Concordancia con Normas Internacionales y Mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana no tiene concordancia con lineamientos o recomendaciones mexicanas e internacionales. 9.10 Lima Malvido, M. L. Modelo de Atencin a Vctimas en Mxico. 2a. Ed., Editorial Talleres Grficos de la Cmara de Diputados, Abril 1997. 9.11 Oficina de las Naciones Unidas en Viena, Centro de Desarrollo Social y Asuntos Humanitarios. Manual Estrategias para luchar contra la Violencia Domstica: un Manual de Recursos. Naciones Unidas, Sociedad Mexicana de Criminologa, Cruz Roja Mexicana, PNUD. Traduccin ingls a espaol, 1997.