Declaracion Jurada de Salud del Viajero para prevenir el coronavirus (COVID-19)

Health Affidavit for travelers to prevent coronavirus(COVID-19) DJ. ID. 503967

I. Informacion personal
Documento de viaje : Pasaporte/Passport [ X ] DNI/ID [ ] Otro/Other [ ]
Travel document Tipo/Type
Numero/Number : 118218407
Apellidos/Last name YUFRA APAZA

Nombres/First name MANUEL

Nacionalidad/Nationality PERUANO

País de procedencia
Country of Origin CHILE

Sexo / Sex : MASCULINO Edad : 57

Fecha de ingreso a Perú / Date of Entry into Perú
Dia/Mes/Año/Day/Month/Year 26-08-2022

Medio de transporte de ingreso a Perú/ Means of transport to entry into Perú

Auto [ X ] Bus [ ] Camion [ ] Otro/Other [ ]

Número de vacuna contra la COVID-19

1ra Dosis [ ] 2da Dosis [ ] 3ra Dosis [ ] 4ta Dosis [ X ] Ninguno [ ]

Sino acredita vacuna completa COVID-19, seleccione el tipo de prueba de descarte COVID-19 con resultado NEGATIVO, NO mayor a 48 Horas
antes de abordar en su punto de origen.

PRUEBA MOLECULAR [ ] PRUEBA ANTIGENICA [ ]

Si es menor de 12 años, el padre o apoderado declara que el menor no presenta Síntomas compatible a la COVID-19
ASINTOMATICO [ ]

Fecha/Date Firma/Signature

Dia/Mes/Año/Day/Month/Year 26-08-2022

Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información esta protegida por la Ley N°29733-Ley de protección de datos personales.
This document has the caracter of an affidavit and the information in it is protected by the Law N°29733- Law on protection de personal data.
Para mayor información sobre el coronavirus(COVID-19) puede llamar al 113 – INFOSALUD
More information about coronavirus(COVID-19) call to 113 – INFOSALUD.

f.i. 2022-08-26T09:03