ANEXO N°15

DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR

Yo, ________________________________________, identificado (a) con DNI N° _____________,
domiciliado (a) en el __________________________________ N° _________, Distrito de
______________, Provincia de ______________, Región ______________, representante legal de
la empresa _______________________________________, con N° RUC _____________________,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Condiciones Si No
El representante legal o accionistas de la empresa tienen parentesco con
a) los servidores del FONCODES, hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o
convivencia    

b) La empresa está habilitado para contratar con el estado

   

c) La empresa se encuentra registrado en la Base de Datos de proveedores

afiliados    

De ser afirmativa la respuesta en el literal a), detallar el nombre y cargo de los servidores de
FONCODES
Nombres y apellidos del Nombres y apellidos del servidor Tipo y
representante legal o del FONCODES Cargo Grado de
accionista parentesco
(1/)

1/ Tipo y grado de parentesco

Parentesco por consanguinidad

Grado
En línea recta En línea colateral
1er Padres/hijos -
2do Abuelos/nietos Hermanos
3ro Bisabuelos/bisnietos Tíos, sobrinos
4to - Primos, sobrinos, nietos, tíos abuelos
Grado Parentesco por afinidad
1er Cónyuge, suegros, yerno, nuera -
2do Abuelos del cónyuge Cuñados
El que suscribe declara bajo juramento la veracidad de todo lo declarado. De ser incorporado en el
registro de proveedores afiliados y verificarse que lo consignado no corresponde a la realidad,
acepto expresamente la exclusión definitiva del Registro de Proveedores Afiliados, sin perjuicio del
inicio de las acciones legales a que hubiere lugar.

…………………… , ………………….… , …………………., …………….

(Lugar) (día) (mes) (año)

Firma: _______________________________________

Nombre: _____________________________________ Huella dactilar

DNI: _______________________