DECLARACION JURADA ALUMNOS: (Segan ta Resoucion MinistenalN’1275-2021/MINSA, fa cual peueta a Drectva Acminstratva N” 321-VINSADGESP- ot) Yo sos event oe . seceecese(MOMDIOS apelidos completo), identificado/a con DNI N°... cece OOM A105, a eer mayor ce edad, y —estudiante. de SENAT, en la. camera de de la especialidad de de! Semestre, en el CFP. perteneciente a la Dreccion Zonal ose secnesj €ON GOMIEIIO eM _distito.......,provingla (EINE gepartamento 62 ese IS teléfone Ajo telefono celular -. e01Te0 electrénico evens a ‘mediante el presente documento, a partir de lo Cual DECLARO BAJO JURAMENTO io siguiente: 1. Estoy enteredo(a) y tengo pleno conocimiento que Yo. cludadano mayor de edad, NO form parte integrante del Grupo de Riesgo del Coronavirus (COVID-18), conforme a lo establecido ‘en las normas senitarias emnitidas por la Autoridad Nacional Santtaria, 2. Conforme a lo establecida en las normas vgenies establecidas por al Goblerna Cantal dedlaro que me encuentro sano, libre de diagndstico (caso “Confiimado 0 Sospechoso 0 Probable o persona asintomatica con prueba positive") de Coronavirus (COVID-18) y que en log aitimos 14 clas ealendario, no he tonidoine ha tenido ninguno do los siguientes sintomas: 1 Sensacién de aiza térmica, flebre © [||| | malestar Dolor de gargania, tos, estomudos ©), | ‘APELLIDOS ¥ NOMBRES: CARRERA Para que desarrollein su fomacion practica en Ios talleres de su empresa de! al respetande el proceso de produccién’servicio de la EMPRESA. Con el fin de garantizar la formacion practica es necesario que nuestra Instructor de Formacion Especttica y ‘e1 Monitor de su empresa cuenten con las faclidades necesarlas para las supervisones periodicas y ‘evaluaciones correspondientes. Cabe sefialar quo ol estudiante del SENAT! tiene la obligacién do asistir Sols (6) horas por dia ala EMPRESA y dabera tener disponibie el dia ‘que acistira al SENATI para dasarrollar su formacién tecnavégica y otras actividades atines a su formacion én la carrera, Evlos estudiante’s on referencia cuentain con una péliza de saguro contra aecidente personales. Adjuntamos @ la presente un resumen de la noja de vida dal/os estudiante/s mencionados, £1 Plan Especttico de Aprendizaje (PEA), ya desarrollado y lo que falta desarrolar,justammente en su empresa Sin otro particular hacemos propicia la ocasién para renovarle las expresionas de nuestra especial ‘consiceracion. Atentamente, JEFE DE CFPIUCPIESCUELAHOJA DE DATOS ALUMNO - EMPRESA, & senati iB BLOQUE: [cORRED: DATOS DEL ESTUDIANTE APELLIDOS NOMBRES ‘TELEFONO/CELULAR Nro ON DinEccion PERSONA DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Uno de los padres 0 apoderado) APELLIDOS Y NOMBRES Tele /celular MODALIDADES DE VINCULACION DE FORMACION PRACTICA EN EMPRESA: ‘CONTRATO CE APRENDIZAIE FECHA INICIO [________] ‘CONVENIO DE COLABORACIONMUTUA, FECHA TERMING [J] 0000 HORARIO (SINFO) [IAS DE CLASES EN ENA coon DIAS DEPRACTICAS ENEMPRESA: [Jus [T]me [Jw C6 Cy = HORARIO EN EMPRESA, ‘SEMINARIOS (Solo si corresponde) FECHA DE INICIO: FECHA FIN: DATOS DE LA EMPRESA RAZON SOCIAL(Nombre de SUNAT] uc: PARTIDA ELECTRONICA (de sunarp) [Tever Email DIRECCION DEL LUGAR DE PRACTICA. oistriTo| Provincial Jaesion MONITOR (Su jefe directo en la empresa) APELLIDOS Y NOMBRES carnco pif Tet/cet| emai FIRMA DELAPRENDIZ |{ _HUELLA. RMADEL MONITOR HUELLA PLANO DE UBICACION DEL LUGAR DE PRACTICAS (Dibujado o pegado) (Caauena/cromi dela reccon poreiem. De GOOGLE MAPS). atu /loraitua Gow Mats