FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

TECNOLOGÍA MÉDICA EN LABORATORIO CLÍNICO Y
ANATOMÍA PATOLÓGICA

DOCENTE:
MG. Gabriel Emigdio Cabrejos Chilge

ALUMNA:
Elia Cabrera Moya
 PROYECTO DE INVESTIGACIÒN

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO CLÍNICO DE

PACIENTES CON PRUEBA CONFIRMATORIA AL VIRUS DE LA HEPATITIS
D Y TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA

LÌNEA DE INVESTIGACIÒN
 I. INTRODUCCIÒN

La Hepatitis Delta (HDV) es una infección con ARN defectuoso

porque precisa del anticuerpo externo de la infección de la hepatitis B (HBsAg)
así, complementar su periodo de replicación. Perteneciente a la familia
DELTAVIRIDAE y al género Deltavirus. Este infectante es el coadyuvante
causante de esta, la figura más seria de hepatitis infecciosa en personas.

El HDV fue identificado por primera vez en 1977 por un Grupo

italiano bajo la dirección del Dr. Rizzetto. Se encontró otro modo antígeno-
anticuerpo, el cual denominaron antígeno delta y anticuerpo antidelta. Se
encontraba en el hígado y la sangre de personas con padecimientos hepáticos
crónicos positivos para HBsAg debida a la infección de la hepatitis B (VHB) que
tenían hepatitis muy grave. Inicialmente se planteó la hipótesis de que aquella
hepatitis estaba originada por una forma diferente del VHB que manifestaba
una nueva forma antígena, en realidad se trataba de una nueva infección de
esta enfermedad dominante del VHB, denominada infección de la hepatitis
delta o VHD. Esta infección fue el puente de infección causante del
empeoramiento de la infección hepática en estos pacientes.

Unos años después, muchos centros de investigación duplicaron y

ordenaron sucesivamente el genoma del VHD y descubrieron que consistía en
un ARN circular monocatenario de aproximadamente 1700 nucleótidos.

En todo el mundo, se puede estimar que 15 millones de humanos

portadores de la hepatitis B (VHB) están infectados por la hepatitis D (VHD). La
hepatitis D es usual en ciertas partes de nuestro planeta con un gran número
de infecciones por hepatitis B. De manera precisa, la hepatitis D acontece y se
informa en la parte Mediterránea, algunas zonas de Europa del Este, Oriente
Medio, África y América del Sur. En el territorio amazónico se han oficializado
casos de hepatitis D con gran número de muertes. Entre las variantes del VHD
existentes, el genotipo III es único de la zona amazónica. El VHD hace crecer
el peligro de hepatitis severa y muerte respecto al VHB por sí solo. Las muertes
por contagio de hepatitis D en personas graves por el VHB son elevadas, están
entre el 2% y el 20%. (OMS, 2020).
 El hígado es estimado como uno de los órganos de mayor tamaño
de nuestro organismo y uno de los más significativos precisamente por su
acción metabólica. Los padecimientos del hígado se han transformado en la
actualidad en un padecimiento usual en la población causado por la forma de
vivir no tan saludable; bebiendo alcohol, drogadicción, consumir en exceso
comida perjudicial a nuestra salud y en el caso de ciertas hepatitis infecciosas
el ser promiscuo se ha transformado en un elemento perjudicial. (CRUZ &
LALANGUI, 2019).

 En realidad, dentro de los términos, no se debe permitir manipular

siquiera una mínima cantidad de fluido sanguíneo con hepatitis D en la reserva
de sangre, ya que muchas personas se estarían expuestos al peligro vivo que
ello implica, desde los trabajadores de la salud hasta el posible paciente que es
el receptor (GARAY & SALAZAR, 2019).

OBJETIVO
 Analizar los resultados de pruebas de laboratorio clínico de pacientes que
resultaron positivos a la prueba confirmatoria de VHD en el Centro de
Salud de Tingo María en el periodo de setiembre del 2022 a diciembre del
2022.
 II. MARCO TEÒRICO

II.1. Generalidades del VHD

VHD muestra semejanzas con infecciones de vegetales y
partículas víricas infecciosas, tales como un conjunto completo de ARN
orbicular de poco tamaño con 1.682 nucleótidos, una configuración externa
compuesta por un 70% del conjunto completo de ADN, y la figura de una fase
notable como ribozima, que admite el auto-clivaje y ligación del conjunto
completo de ADN. A pesar de ello, puestas las disimilitudes que exhibe con
otras infecciones de vegetales, y tras ser identificado como una infección en
seres estructurados, el VHD fue ordenado como singular agente del género
Deltavirus (Montoya et. al, 2020).

II.1.1. Estructura y organización genómica del VHD

La fracción del VHD muestra una cubierta de panel de lípidos en la

que se localiza el HBsAg del VHB, y una ribonúcleo proteína (RNP) establecida
por el conjunto completo de ARN de polaridad negativa de aproximadamente
1,7 Kb, que se duplica encima de sí, y por su alto perfeccionamiento configura
un diseño cilíndrico o de “bastón” (Montoya et. al, 2020).

Figura 1. Representación gráfica del virus de la hepatitis delta (VHD). El VHD utiliza
el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) para la entrada y salida
de la célula. S-HDAg: isoforma corta del antígeno delta; L-HDAg: isoforma larga del
antígeno delta.
 El conjunto completo de ARN viral muestra un escenario de lectura
libre que cifra para el antígeno delta (HDAg), el cual tiene dos isoformas: una
reducida (S-HDAg) de 24 kilodaltons (KDa) y 195 aminoácidos, y una
prolongada (L-HDAg) de 27 KDa y 214 aminoácidos. Las isoformas del HDAg
tienen frecuentemente diferentes dominios, como el dominio de cohesión al
ARN (RBD, por su sigla en inglés), el dominio de emplazamiento elemental
(NLS, por su sigla en inglés), y un dominio C-terminal próspero en prolina y
glicina. El L-HDAg tiene también, un dominio para el enlace del conjunto
completo de ARN viral (VAS, por su sigla en inglés) determinado para cada
conjunto de genes virales, que admite la influencia entre el L-HDAg y el HBsAg
presente en el retículo endoplasmático. Este dominio VAS es rectificado por la
enzima celular farnesil transferasa para asegurar la influencia con el HBsAg, y
el subsecuente enlace de la fracción viral. Esta transformación simboliza un
objetivo rehabilitador para la contaminación por VHD. Las dos isoformas del
HDAg exponen funciones distintas en el periodo de duplicación del VHD, dado
que el S-HDAg interviene en la duplicación del ARN viral, entretanto que el L-
HDAg participa en el ensamblaje de las fracciones virales (Montoya et. al,
2020).

II.1.2. Ciclo replicativo del VHD

La contaminación viral en el hepatocito está modulada por una

principal relación de pequeña conexión del dominio PreS1 del HBsAg y el
glypican-5, una muestra de proteoglicano de heparán sulfato, referido en la
membrana del hepatocito, y por una posterior relación de alta conexión con el
polipéptido co conductor de sodiotaurocolato (NTCP). La fracción viral entra por
endocitosis y seguidamente el complejo de RNP es trasladado hacia el núcleo
(figura 2). Una vez el conjunto completo de ARN viral se incorpora al centro del
hepatocito se da comienzo a la replicación a través del cual una articulación de
“doble círculo rodante”, semejante a la articulación de duplicación contenido en
los agentes infecciosos. En el nucleolo, el ARN genómico sirve como modelo
para que la enzima ARN polimerasa I celular simplifique la serie perfeccionada,
o ARN antigenómico. Posteriormente, la ARN polimerasa II celular usa el ARN
antigenómico como modelo para simplificar calcas de ARN genómico, que
después usa como modelo para la constitución del ARN mensajero (mARN)
que compila para el HDAg. Un suceso de impresión del ARN antigenómico
sucede por actuación de la enzima celular adenosina deaminasa específica de
ARN de doble cadena (ADAR1, por sus siglas en inglés), el cual modifica el
codón de parada del S-HDAg, y así expande el cuadro de interpretación en 19
codones agregados, lo que deriva en la constitución del L-HDAg. El HDAg
soporta cambios postraduccionales considerables para el cargo de cada
isoforma, como la prenilación del L-HDAg [16], la fosforilación en la serina 177
del S-HDAg, indispensable para la interacción con la ARN polimerasa II, y otras
transformaciones como acetilación, metilación y sumoilación. Entre estas, la
prenilación del L-HDAg es una de los cambios postraduccionales más
influyentes. La enzima farnesil transferasa suma grupos farnesilo a la cisteína
211 en la región C-terminal del L-HDAg, dominio VAS, lo que admite la relación
con el dominio rico en triptófano del HBsAg, y el siguiente enlace de la fracción
infecciosa (Montoya et. al, 2020).

Figura 2. Representación gráfica del ciclo replicativo del virus de hepatitis

delta (VHD). S-HDAg: isoforma corta del antígeno delta; L-HDAg: isoforma
larga del antígeno delta. NTCP: polipéptido cotransportador de sodio-
taurocolato; HSPG: proteoglicano de heparán sulfato; RNP VHD:
ribonucleoproteína del virus de hepatitis delta.
 Seguidamente de su simplificación y transformaciones
postraduccionales, el S-HDAg y el LHDAg son cambiados de locación al núcleo
para enlazarse con el ARN genómico y constituir la RNP, que es enviada al
citoplasma. En el periodo tardío de la duplicación, el L-HDAg incorpora el
HBsAg, expresado en el retículo endoplasmático de la célula contagiada
paralelamente por VHB y VHD, por medio de la relación con el límite C-
terminal, y en seguida comienza el proceso de gemación. Por último, las
partículas virales son transportadas a través del aparato de Golgi, y finalmente
son liberadas de la célula por exocitosis. Aunque se considera que el VHD es
un satélite exclusivo del VHB, recientemente se demostró in vitro que puede
utilizar glicoproteínas de otros virus, como vesiculovirus, flavivirus y
hepacivirus, para ensamblar partículas virales infecciosas. Adicionalmente, se
demostró que la doble contaminación con infección de la hepatitis C (VHC) se
puede establecer la infección por VHD en el hígado de ratones
inmunodeficientes, a los cuales se les induce daño hepático y se infiltran con
hepatocitos humanos para que colonicen el hígado murino, dando como
resultado un ratón humanizado con un 40% a 70% de hepatocitos humanos. El
hecho de que el VHD pueda usar las glicoproteínas del VHC y de otros virus
para ensamblar partículas virales infecciosas en un tipo in vivo, plantea la
probabilidad de que en la contaminación natural se consiga dar otras
circunstancias de infección simultánea y adquisición de distintas cepas del virus
(Montoya et. al, 2020).

II.1.3. Epidemiología

Se evalúa que hay entre 15 a 20 millones de humanos con

contaminación por VHD en el mundo, numeros que serìan aún altos,
exclusivamente en ámbitos geográficos de VHB, como el norte de África, la
cuenca amazónica, el este de Europa, el Mediterráneo, el Medio Oriente y
parte de Asia. Es un mal diagnosticado con menos frecuencia, que afecta
aproximadamente al 5% de los infectados con hepatitis B crónica, los cuales, a
pesar de las escenas de inoculación, permanecen en crecimiento anualmente,
exclusivamente en los sitios más sobresalientes. Se han puntualizado ocho
conjuntos de genes del VHD que se distinguen en su distribución geográfica y
en la escena clínica asociada. El conjunto de genes VHD-1 se afilia con
escenas de contagio crónico mesurados a inflexibles y con una adjudicación
mundial, pero con predominio en Norteamérica, Europa y el Medio Oriente, y
en poca proporción en Rusia, África, Asia y Brasil (Posada et al, 2020).

Los conjuntos de genes VHD-2 y VHD-4 prevalecen más en Asia,

ocasionando una escena clínica más liviana que el VHD-1 El VHD-3 se
encuentra esencialmente en la cuenca amazónica y se ha asociado con un
peligro alto de falla hepática aguda. Los conjuntos de genes VHD-5, VHD-6,
VHD-7 y VHD-8 circulan en África, aunque el VHD-8 apareció después en
Brasil (figura 3).

Figura 3. Distribución de los principales genotipos del virus de la hepatitis delta (VHD)
por continente.

La infección por el VHD en Suramérica ha sido asociada con brotes

severos de falla hepática aguda en algunas regiones. La epidemiología de la
infección por VHD en esta zona se puede dividir en dos áreas bien definidas:
Chile, Uruguay, Argentina y el sur de Brasil, donde la prevalencia de
marcadores de infección del VHD es inferior al 2% en personas con infección
crónica por el VHB (con HBsAg positivo), y la región norte, especialmente en
países de la cuenca amazónica, donde existe una alta prevalencia de la
infección. Históricamente se han reportado numerosos casos de falla hepática
aguda asociados a superinfección por VHD en Colombia, Brasil, Venezuela y
Perú, tal como la “hepatitis de Labrea”, reportada en la Amazonía en Brasil, y la
“hepatitis Sierra Nevada de Santa Marta”, en el norte de Colombia. En otras
regiones de Colombia, como en el municipio de Riosucio, en el departamento
del Chocó, se describió un brote de hepatitis delta con falla hepática aguda en
1976. Desde 1969 también se han reportado brotes de hepatitis delta en
comunidades yanomamis del alto de la cuenca del Orinoco en Venezuela,
donde se describió una prevalencia de 30,6% del HBsAg, y de anticuerpos
contra el HDAg en el 39,7%. (Posada et al, 2020).

En el departamento de Amazonas en Colombia, Di Filippo (et al,

2020) y colaboradores realizaron un estudio en 19 comunidades indígenas para
describir la prevalencia y los genotipos circulantes de VHD y VHB. En total, el
2,6% (23/862) de los individuos fueron positivos para la prueba rápida de
HBsAg, confirmados luego por una prueba de Elisa para HBsAg y anti-HBc
[40]. El 43,5% de estos casos (10/23) fueron positivos para anti-VHD (IgM o
IgG), y 7 de los 23 (30,4%) fueron positivos para el genoma del VHD. El
genotipo VHD-3 fue identificado en todas las 7 muestras positivas para el
genoma del VHD. Es importante resaltar que, a excepción de un paciente con
enfermedad hepática terminal, el 99,7% de los individuos que participaron en el
estudio eran asintomáticos. Colombia es un país con un patrón heterogéneo de
prevalencia para VHB; no obstante, en diferentes estudios se ha descrito una
alta endemia en las comunidades amerindias de la Amazonía. Es importante la
búsqueda activa de casos, con el fin de identificar individuos candidatos a
terapia antiviral.

La transmisión del VHD puede darse por diferentes vías,

principalmente por vía parenteral, y a través del contacto con sangre y fluidos
corporales, por lo cual uno de los principales grupos de riesgo son los usuarios
de drogas intravenosas. También se debe considerar el riesgo en los pacientes
sometidos a hemodiálisis, transfusiones de sangre y hemoderivados, y en los
profesionales de la salud. Otras vías incluyen la transmisión sexual y la
transmisión intrafamiliar, especialmente en zonas de alta endemia. Una de las
diferencias fundamentales en los factores de riesgo respecto al VHB, es que la
transmisión vertical es muy poco frecuente. (Navas et al, 2020).
 II.1.4. Diversidad genética del VHD

Mediante el análisis de la región codificante para el S-HDAg y del

genoma completo del VHD, se han descrito ocho genotipos, con una
variabilidad de más del 20% entre ellos; adicionalmente, pueden encontrarse
hasta cuatro subgenotipos en cada uno de ellos, con una divergencia superior
al 10%. El genoma viral presenta regiones de alta variabilidad, como la C-
terminal del LHDAg, y regiones conservadas, como el dominio de auto-clivaje
en la riboenzima y el dominio de unión al ARN del HDAg, que son
fundamentales para la replicación del virus y son, por lo tanto, menos tolerantes
a los cambios. Las cepas de los virus provenientes de diversas zonas de África
son más divergentes que aislados reportados en otros continentes, lo que ha
sugerido que este continente es el origen del VHD. Todas estas variaciones
que han surgido en las secuencias de los diferentes genotipos y subgenotipos
del VHD son el resultado de mutaciones que, si bien han sido al azar por
procesos de selección viral, han permanecido estables y han permitido que el
VHD haya podido adaptarse a su hospedero (Lopera et. al, 2020).

II.1.4.1. Asociación entre genotipos del VHD y VHB

Se ha sugerido una asociación entre la infección por el genotipo F

del VHB y el genotipo VHD-3 con formas más severas de hepatitis delta, como
falla hepática aguda, aunque también se ha reportado coinfección con otros
genotipos de VHB. En el estudio realizado en población amerindia del
departamento de Amazonas en Colombia, en todos los casos se identificó el
genotipo F (subgenotipo F1b) del VHB, asociado con el genotipo 3 de VHD. Por
otra parte, Gomes-Gouvêa y colaboradores encontraron en Brasil casos de
infección por el VHD-3 asociados con el genotipo F (subgenotipo F2a) del VHB,
así como casos de infección con el genotipo A (subgenotipo A1) del VHB y el
genotipo D (subgenotipo D3 y D4) del VHB. Estos hallazgos sugieren que la
asociación entre el VHD-3 y el VHB genotipo F no necesariamente establece
una relación causal con una forma más severa del curso clínico de la infección;
estas coinfecciones reflejan solo la circulación de diferentes genotipos de
ambos virus en una población. La eficiencia del ensamblaje viral de algunos
genotipos del VHD se ve influenciada por mutaciones en el HBsAg. Se ha
descrito que variaciones en la secuencia de aminoácidos del HBsAg
disminuyen la eficiencia del ensamblaje viral de los genotipos VHD-2 y VHD-4,
pero no del genotipo VHD-1. Esta interacción entre el genotipo VHD-1 y
diferentes genotipos del VHB, podría estar desempeñando un papel importante
en la amplia distribución de este genotipo en el mundo (Lopera et. al, 2020).
 II.1.5. Patogénesis

El VHD se replica in vivo en los hepatocitos, por lo cual los cambios

patológicos se restringen únicamente al hígado; sin embargo, los mecanismos
que determinan la progresión de la infección hacia la cronicidad, el proceso que
causa la hepatitis severa, la insuficiencia hepática aguda y la progresión
acelerada a fibrosis, son aún materia de estudio.

La hepatitis delta se caracteriza por necrosis de hepatocitos e

infiltrado inflamatorio, y dado que este virus no es citolítico, se considera que la
patogénesis del VHD sería mediada por mecanismos inmunes. El L-HDAg
promueve una respuesta inflamatoria, posiblemente por la activación del
transductor de señal y activador de la transcripción (STAT3), y del factor
nuclear κB, que contribuyen con el aclaramiento viral; esta respuesta está
asociada con estrés del retículo endoplasmático, necroinflamación, y con un
incremento de las especies reactivas del oxígeno. Aunque la infección por el
VHD induce una alta expresión de interferón tipo I, el virus interfiere en la vía
de señalización del interferón alfa (IFN-α), pues bloquea la activación y
translocación de proteínas STAT. Adicionalmente, otro mecanismo que
favorece la patogenicidad de este virus es la aparición de cuasi especies,
debido a la variabilidad genómica del VHD, pues es claro que existe una
asociación entre los genotipos y el desarrollo de la enfermedad, observándose
que el genotipo VHD-1, que es el más ampliamente distribuido
geográficamente, y el genotipo VHD-3, propio de América del Sur, tienen mayor
asociación con enfermedad hepática severa.

En cuanto a la respuesta innata contra el VHD, dos estudios

previos realizados por Lunemann y colaboradores, describen la función de las
células natural killer (NK) en la infección por el VHD. Los pacientes con
hepatitis delta presentaron un número elevado de células NK; sin embargo, las
NK tenían un fenotipo alterado, y una disminución en su función citolítica y
patrón de activación, cuando se comparaban con las células NK de control.
Este hallazgo sugiere que se presenta el fenómeno de agotamiento del sistema
inmune, como se ha descrito en otras infecciones virales persistentes, como en
la infección por VHB. La respuesta mediada por linfocitos TCD4 y CD8 es de
vital importancia para el control de la infección y el aclaramiento espontáneo
del virus. Durante la infección crónica por el VHD, se ha encontrado que la
respuesta inmune predominante está compuesta por linfocitos con perfil Th2, y
con un incremento en la secreción de interleuquina 10 (IL-10). A pesar de que
no está claramente establecida la patogénesis ni la respuesta inmune para el
VHD, las células NK, las vías de señalización del IFN-α, los linfocitos TCD8 y el
perfil de respuesta inmunológico Th1, son partes esenciales de la respuesta
inmune contra el virus (Navas et. al, 2020).

II.1.6. Clínica

Montoya et. al (2020), menciona:

II.1.6.1. Presentación clínica

La infección por hepatitis D solo puede ocurrir como coinfección o

superinfección en individuos infectados por el VHB. La coinfección por el VHB y
el VHD a menudo conduce a formas más severas de hepatitis aguda. La
superinfección por el VHD sucede en individuos infectados de forma crónica
por el VHB, acelerando el curso de la enfermedad y manifestando la
enfermedad en portadores asintomáticos. La ictericia y el incremento de
enzimas hepáticas pueden darse muy rápidamente después de la
superinfección por el VHD. El pronóstico y la severidad de la superinfección por
el VHD son peores que los de la infección por el VHB solo. Las tasas de
mortalidad en los casos de superinfección oscilan entre el 2% y el 20%.

Debido su severidad, la mayoría de casos de hepatitis D no pasan

desapercibidos. Entre todos los casos infectados por el VHD, la infección
aguda (coinfección) ocurre en el 1-3% mientras que la superinfección alcanza
el 80% o más.
Figura 4. Curso clínico de la coinfección y superinfección por virus de la hepatitis delta (VHD)

II.1.6.2. Diagnóstico

El diagnóstico de la infección aguda con el VHD se basa en

pruebas serológicos para IgM anti-VHD, ARN del VHD o antígeno del VHD.

La infección aguda con el VHD suele ser autolimitada,

desapareciendo a menudo los marcadores en pocas semanas y pudiendo ser
indetectables en algunos casos.

La superinfección por el VHD en los casos de hepatitis B crónica

pude llevar a la supresión de los marcadores del VHB en la fase aguda,
resultando las pruebas serológicas positivas para el VHD, pero negativas para
el VHB. El antígeno del VHD normalmente desparece, sin embargo, los
anticuerpos del VHD pueden persistir durante años. El ARN del VHD también
se encuentra en el suero de los pacientes superinfectados. Los antígenos del
VHD son detectables en el hígado, sin embargo, no siempre se pueden
detectar en sangre.

II.1.6.3. Tratamiento

Lopera et. al (2020), hace mención que, una vez se realiza el

diagnóstico de hepatitis delta, se debe instaurar el tratamiento; las guías de la
EASL y AASLD establecen que el único tratamiento que ha demostrado ser
eficaz hasta el momento es el IFN-α pegilado (PEG-IFN). El esquema de
tratamiento es de 48 semanas, independiente de los patrones de respuesta; es
decir, aunque se tenga una respuesta temprana o no, se debe continuar hasta
las 48 semanas, si es bien tolerado. Cuando el paciente presenta replicación
continua del VHB, evidenciada en la carga del ADN viral, se recomienda
adicionar a la terapia con PEG-IFN, un análogo de nucleósido, como entecavir
o tenofovir.

Para el monitoreo del tratamiento para hepatitis delta, se utiliza la

determinación de la carga viral cada 3 meses. Se considera que el tratamiento
es satisfactorio cuando en la semana 24 después de finalizar el tratamiento con
PEG-IFN, el genoma del VHD es indetectable; se estima que solo alrededor del
25% a 30% de los pacientes logran niveles indetectables con el tratamiento.
Posteriormente, se puede presentar recaída tardía hasta en el 50% de los
pacientes; por lo anterior, varios autores consideran que el concepto de
respuesta virológica sostenida no aplica en los pacientes con VHD.

Actualmente se vienen desarrollando nuevas alternativas

terapéuticas, las cuales están siendo evaluadas en ensayos clínicos; entre
ellas, el lonafarnib, el REP 2139 y el myrcludex B. El lonafarnib es un inhibidor
de la enzima farnesil transferasa, administrado por vía oral; este fármaco
previene la prenilación del L-HDAg, lo cual afecta el ensamblaje y la salida de
las partículas virales de la célula infectada. Se ha observado un efecto dosis-
dependiente en la reducción de la carga viral en pacientes con hepatitis delta,
lo cual a su vez se asocia con una mayor frecuencia de efectos secundarios
gastrointestinales. También se ha descrito que la adición de ritonavir o de PEG-
IFN produce mejores respuestas antivirales, con menos efectos secundarios
que la monoterapia. Es importante considerar que este inhibidor bloquea una
enzima celular con funciones importantes, como la farnesilación de las
proteínas Ras, y, por lo tanto, afecta las vías de señalización en las que
participa esta proteína celular. El REP 2139 es un polímero de ácido nucleico
que disminuye la concentración del HBsAg, al inhibir la liberación de partículas
subvirales de VHB. Debido a que los viriones de VHD comparten el mismo
mecanismo de liberación, se ha encontrado que a su vez disminuye las
concentraciones de ARN de VHD circulantes.
 En un estudio piloto se demostró que REP 2139 en combinación
con PEG-IFN, indujo la eliminación del ARN de VHD y del HBsAg en el 50% de
los pacientes tratados. Sin embargo, se necesita aún confirmar estos
resultados en otros estudios similares. Por último, el myrcludex B es un
lipopéptido sintético que comparte un fragmento de la secuencia del sitio de
unión del HBsAg, el dominio preS1, al receptor NTCP. Se ha demostrado in
vitro e in vivo, en un modelo murino, que este lipopéptido bloquea la entrada de
partículas virales del VHD y VHB mediada por el receptor NTCP. Aunque la
funcionalidad de este receptor celular es fundamental en el metabolismo de las
sales biliares, se ha observado que la dosis con actividad antiviral para VHB y
VHD no inhibe su función transportadora, dado que es 500 veces menor. Al
igual que en las terapias con lonafarnib y REP 2139, se ha reportado que la
asociación sinergística de myrcludex B con PEG-IFN o con tenofovir, disminuye
significativamente los niveles de ARN del VHD, si se compara con la
monoterapia [96]. Actualmente están en curso varios estudios con diferentes
regímenes de dosificación y duración del tratamiento con este medicamento.

El tratamiento con interferón durante 6 meses o más mejora la

condición del paciente, sin embargo, la recaída es habitual una vez se termina
el tratamiento.

II.1.6.4. Prevención

Las medidas preventivas para el VHD son parecidas a las del

VHB. La inmunización contra el VHB protege de la infección por el VHD. El
problema es la protección contra el VHD en aquellas personas infectadas por el
VHB. En los casos infectados por el VHB, la única medida eficaz es evitar la
exposición a las fuentes de transmisión del VHD. Mecanismos de inmunización
específica, basados en antígenos del VHD, están siendo desarrollados para la
protección contra el VHD en portadores del VHB. El asesoramiento, para evitar
la exposición parenteral o sexual de alto riesgo en portadores del VHB, es una
manera efectiva de prevenir la propagación de la infección por el VHB-VHD (Di
Filippo et. al, 2020).
 III. METODOLOGÌA

III.1. Tipo y diseño de investigación

III.1.1. Tipo de estudio

Estudio retrospectivo longitudinal de casos

III.1.2. Diseño del estudio

En el Laboratorio Clínico del Centro de Salud de Tingo María,

existe una base de datos donde se encuentran registrados pacientes positivos
a infecciones transmisibles. De esta base de datos se extraerán el nombre y
número de pacientes positivos a VHD en el periodo del año 2021-2022. Con
estos datos se buscarán todas las pruebas de laboratorio clínico que se
solicitaron para cada uno de estos pacientes.

El análisis estadístico y la elaboración de los gráficos de los datos

seleccionados para el estudio se realizarán mediante el programa Microsoft
Excel e IBM® SPSS Statistics V25.0.

 Campo de Estudio: Laboratorio Clínico del Centro de Salud

Tingo María.
 Área: Para la elaboración de este trabajo se seleccionarán todos
los servicios en los cuales se clasifican los pacientes que ingresan al Centro de
Salud.
 III.2. Variables y operacionalización

Tabla 1. Operacionalización de variables nominales.

Variable Definición Tipo Escala de medición

Virus El VHD es un pequeño virus “satélite” que Cualitativa RNA del virus
Hepatitis D para realizar su ciclo de replicación nominal (presente/ausente
(VHD) necesita de la presencia del virus de la
hepatitis B (VHB). La partícula del VHD
presenta una envoltura lipídica en la que
se encuentra presente el HBsAg del VHB,
y una ribonucleoproteína (RNP)
constituida por el genoma ARN de
polaridad negativa de aproximadamente
1,7 Kb.
Adulto Joven 18-40
años
Tiempo transcurrido desde el nacimiento Cualitativa Adulto Maduro 41-60
Edad
de un ser vivo Nominal años
Adulto Mayor 61-90
años

Tabla 2. Operacionalización de Variables continuas

Pruebas y su
Variable Tipo de variable Definición escala de
medición
PFH CUANTITATIVA Pruebas que evalúan la lesión y BT: mg/dL.
CONTINUA función hepática. BD: mg/dL.
BI: mg/dL
ALB: g/dL
GGT: U/L
AST: U/L
ALT: U/L
ALP: U/L
LDH: U/L
CR: mg/dL
CUANTITATIVA Pruebas que evalúan algunos
QS UREA: mg/dL
CONTINUA parámetros bioquímicos
GLUC: mg/Dl
BH CUANTITATIVA Pruebas que evalúan la función PLTS: 10^3/UL
CONTINUA hematológica RBC:10^3/UL
WBC: 10^3/UL
HB: g/dL VCM:
fL HCM: pg
CMHC: g/dL
LINF:mil/mm3
MON: mil/mm3
EOS: mil/mm3
BASO: mil/mm3
 NEUT: mil/mm3
CUANTITATIVA TP: SEGUNDOS
HEM
CONTINUA Pruebas que evalúan la Hemostasia TTP: SEGUNDOS
CUANTITATIVA CEA: ng/mL AFP:
MT
CONTINUA Marcadores tumorales Ul/mL

III.3. Población, muestra y muestreo

III.3.1. Población

El universo de trabajo comprende una población total de 43 casos

de pacientes positivos a VHD aproximadamente, registrados como pacientes
positivos en la bitácora de infecciones transmisibles en la base de datos del
laboratorio clínico en el periodo establecido.

Después de la recopilación de información proveniente de la Base

de datos del Laboratorio Clínico del CS, se obtendrá una población total de 43
personas aproximadamente, que puede que resulten reactivas a VHD. Al
aplicar los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, se aplicará a una
población estudio de 32 personas aproximadamente.

III.3.2. Muestra y muestreo

Para utilidad del presente trabajo, se considerarán los resultados

de estudios de laboratorio existentes tales como pruebas de funcionamiento
hepático, biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea y
marcadores tumorales, de pacientes que resultaron positivos a la prueba
confirmatoria del VHC y que se seleccionarán mediante los criterios de
inclusión y exclusión.

III.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos

III.4.1. Criterios metodológicos
a. Criterios de inclusión
 Resultados de laboratorio clínico en los que se encuentre prueba
confirmatoria a VHD.
  Resultados con datos generales de pacientes positivos a la prueba
confirmatoria a VHD y documentados en la bitácora registro de enfermedades
transmisibles del Laboratorio Clínico del CS
 Resultados de laboratorio de cada uno de los pacientes positivos a VHD
de inicio y término, con resultados de coagulación, biometría hemática,
marcadores tumorales y específicas de función hepática.

b. Criterios de exclusión
 Pacientes que tengan menos de 3 resultados por prueba de laboratorio
clínico registrados en la base de datos del CS.
 Pacientes con resultado preliminar a infección por VHD.

c. Criterios de eliminación
 Pacientes con datos incompletos.
 Resultados de laboratorio externo (diferente al CS).

III.5. Procedimientos

Luego de la identificación de la población a estudiar, se hará una

búsqueda exhaustiva de resultados de pruebas de laboratorio clínico (pruebas
que evaluarán la función hepática, hemostasia, de función hematológica,
química clínica y marcadores tumorales) para cada uno de los pacientes en el
estudio, para poder establecer estadísticos descriptivos (n: número de pruebas
en el periodo de estudio, ẋ: la media significativa del resultado para cada tipo
de prueba, la desviación estándar por prueba correspondiente, así mismo se
incorporará el Rango (R)cuando existen menos de 5 datos en n ) y así
representará el valor por prueba en el periodo correspondiente con respecto a
los valores de referencia del Laboratorio Clínico del CS y de acuerdo a la edad
de cada uno de los pacientes (1: Adulto Joven AJ, 2: Adulto Maduro AM,
3:Adulto mayor).

Se elaborarán las tablas, estas, que reflejarán el resultado de las

medias que se obtendrán para cada una de las pruebas a analizar y para cada
uno de los pacientes que nos permitirá principalmente saber cuál será el
comportamiento global de cada uno de estas pruebas que se evaluarán. Se
determinará si para cada uno de los pacientes la media de cada prueba está
dentro de los valores normales, bajos o altos; posteriormente se realizarán
tablas de contingencia en las cuales se detallará el porcentaje que se obtendrá
de acuerdo a los grupos de edad de los pacientes establecidos anteriormente
con respecto al resultado a obtener de cada uno de ellos.

III.6. Método de análisis de datos

III.6.1. Primera etapa: Recopilación de datos como edad, sexo,
diagnóstico, resultados de la prueba de ELISA y confirmatoria para VHD,
mediante el uso de la base de datos de Laboratorio Clínico del CS empleando
programa estadístico SPSS v25.0 y Microsoft Excel 2019.
III.6.2. Segunda Etapa: Realización del análisis comparativo entre las
pruebas de función hepática, hematológicas, de coagulación, marcadores
tumorales en el transcurso de la enfermedad de cada paciente.
III.6.3. Tercera Etapa: Identificación de asociaciones entre pruebas
específicas como son: nivel de transaminasas, tiempo de protrombina,
albúmina, marcadores tumorales como AFP y CEA, plaquetas en pacientes con
VHD.
III.6.4. Cuarta Etapa: Identificación de la evolución de los marcadores
tumorales durante el desarrollo de la enfermedad en resultados de pacientes
que así lo permitan establecer.
III.6.5. Quinta etapa: Realización del análisis de los resultados
obtenidos y planteamiento de mecanismos para una identificación global del
VHC en población de pacientes del COE.

III.7. Aspectos éticos

La presente investigación adopta un criterio científico, moral y ético

con respecto a los datos obtenidos de los pacientes afiliados al Centro Salud
Tingo María y se encuentra dentro del marco legal dictado por la Declaración
del Código de Helsinki (2013) proveniente de la Asociación Médica Mundial
(AMM). Con base a esto los datos recabados durante esta investigación serán
tratados de acuerdo con la política de ética y moral del Centro de Salud
tomando en cuenta las excepciones que este realiza, las cuales son previstas
por el artículo 2 numeral 6 de la Constitución Política del Perú.