ANSES PS.6.

Empleador Certificante:
Domicilio:
Nº Inscripción: Actividad de la fir

Apellido y Nombre/s completo/s del afiliado

Afiliado Nº L.E. - L.C. - D.N.I.
SERVICIOS PRESTADOS
CARÁCTER DE LOS SERVICIOS (1) COMUNES
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
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(1) Indicar: Comunes, privilegiados, insalubres, docentes y docentes al frente de grado.
(2) Detallar al dorso las interrupciones

Extinción del contrato de trabajo o relación de empleado público

AÑO OFICIOS Cará

U de
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN serv
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
$
Total $ -
-
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario .

AÑO OFICIOS Carácter TIEMPO

U de los DE T
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN servicios Meses
01 COMUN
02 COMUN
03 COMUN
04 COMUN
05 COMUN
 06 COMUN
07 COMUN
08 COMUN
09 COMUN
10 COMUN
11 COMUN
12 COMUN
$
Total $ - 0 COMUN 0
-
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario

AÑO OFICIOS Carácter TIEMPO

U de los DE T
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN servicios Meses

$
Total $ - 0 00 0
-
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario

Razón social

AÑO OFICIOS Carácter TIEMPO E

U de los DE TRA
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN servicios Meses Dí
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
$
Total $ - 0 00 0 0
-
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario

AÑO OFICIOS Carácter TIEMPO E

U de los DE TRA
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN servicios Meses Dí
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Total $ - $ - 0 00 0 0
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario

TIEMP
AÑO OFICIOS Carácter
EFECTI
U de los DE TRAB
Remuneraciones del Afiliado (*) S.A.C. OCUPACIÓN servicios Meses Días
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Total $ - $ - 0 00 0 0
(*) Excluido Sueldo Anual Complementario

DOMICILIO DE RADICACION DE LA FUENTE DOCUMENTAL:

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL EMPLEADOR O AUTORIZADO

Apellido y Nombres del Empleador o Autorizado
Tipo y número de Documento:

Firma del Empleador o Autorizado

Lugar y Fecha:
CERTIFICACION DE FIRMA
Certifico que la firma que anteccede fue puesta ante mi y responde a:
quien acredita su identidad con:
expedida por:
Lugar y Fecha: