1813

tr.l
,..
fn

=­o
....
fn
fn

,......
l■f

FIGURA 257-2 Reconstrucción de la raíz de la aorta con conservación de la válvula (método de David). (A) Se realiza ablación de la base de la aorta y la zona proximal de
la aorta ascendente (8) se conservan los senos de Valsalva y los botones de las arterias coronarias movilizados. (C) Se dan puntos de sutura subanulares, se suben las colum­
nas comisurales dentro de la válvula y las suturas anulares se pasan a través del extremo proximal del injerto. (D) Se anudan las suturas anulares, se reimplanta la válvula
dentro del injerto, se restablece la continuidad aórtica con otro injerto de tamaño adecuado y se unen los botones coronarios al lado del injerto. (Con permiso de P Seltzer et
al. (eds): Valvular Heart Disease: A Companion to Braunwald"s Heart Disease, sd ed, Fig 12-27, p. 200.)

dor de 2% (cuadro 257-2). Sin embargo, los pacientes con AR, extraor­
dinaria cardiomegalia y disfunción prolongada del LV muestran una
mortalidad operatoria de alrededor de 10%, y otra tardía de 5% por año,
a causa de la insuficiencia de LV, a pesar de que la operación haya sido
técnicamente satisfactoria. A pesar de todo, ante el muy mal pronósti­
co que se tiene con el tratamiento médico, hay que considerar la prác­
tica de la cirugía incluso en pacientes con disfunción sistólica avanza­
da del LV.
Los sujetos con AR aguda grave necesitan tratamiento quirúrgico
inmediato (24-48 h) y ello puede salvarles la vida.
■ LECTURAS ADICIONALES
LACRO RV et al.: Atenolol versus losartan in children and young adults with
Marfan's syndrome. N Engl J Med 371:2061, 2014.
MALAISRfE SC, McCARTHY PM: Surgical approach to disease of the aortic
valve and the aortic root, in Valvular Heart Disease: A Companion to Braun­
wald's Heart Disease, 4th ed. CM Otto, RO Bonow (eds). Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2014, pp 199-218.
N1sHIMURA RA et al.: 2014 AHA/ACC guidelines for management of pa­
tients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 63:e57, 2014.

CUADRO 257-2 Indices de mortalidad después de cirugía

de válvula aórticaª

OPERACION
, ,
NUMERO
MORTALIDAD OPERATORIA
NO AJUSTADA (%)
Estenosis mitral
AVR (aislada) 14 795 2.3 Patrick T. O'Gara,
AVR + CAB 9158 4.2 Joseph Loscalzo I
/ 1

AVR + MVR 876 8.8

AVR, sustitución de la válvula aórtica; CAB, derivación de arteria coronaria; MVR, sustitu­
ción de la válvula mitral.
ª Los datos se obtuvieron de los primeros dos trimestres del año calendario 2013 y en él,
1 004 centros notificaron un total de 135 666 procedimientos. Los datos se obtienen de
Society of Thoracic Surgeons en http://www.sts.org/sites/defaultlfiles/documents/2013_
3rdHarvestExecutiveSummary.pdf
La importancia de la exploración física en la valoración de personas con
valvulopatía cardiaca se revisa también en los capítulos 38 y 234; de la
electrocardiografía (ECG), en el capítulo 235; de la ecocardiografía y de
otras técnicas de imagen no invasivas en el capítulo 236 y del cateterismo
y la angiografía cardiaca en el capítulo 237.

• • •• •• • •• •••• •• •• ••• •• ••• •• • •• •

 1814 ESTENOSIS MITRAL
■ ETIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
La fiebre reumática es la causa principal de estenosis mitral (MS, mitral
stenosis; véanse cuadro 258-1 y cap. 352). Otras causas menos frecuentes
de obstrucción a la llegada de sangre al ventrículo izquierdo (LV, left ventri­
cle) incluyen estenosis congénita de la válvula mitral, corazón triauricular,
calcificación del anillo mitral con extensión a las valvas, lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide, mixoma auricular izquierdo y endocarditis
infecciosa con grandes vegetaciones. La MS pura o predominante se ob­
..
serva en ~40% de todos los pacientes con cardiopatía reumática y antece­
'""' dentes de fiebre reumática (cap. 352). En otras personas con cardiopatía
..
s» reumática, grados menores de MS pueden acompañarse de insuficiencia
,..
u,
o mitral (MR, mitral regurgitation) y valvulopatía aórtica. Al disminuir la inci­
::s dencia de la fiebre reumática aguda, en particular en climas templados y
o
u, en países desarrollados, en los últimos decenios ha disminuido sobrema­
o. nera la incidencia de MS. Sin embargo, sigue siendo un problema grave
!!.
en países en vías de desarrollo, en particular en los de climas tropicales y
.:;s» semitropicales.
En la MS de origen reumático, la inflamación crónica origina el engro­
..o......
o samiento difuso de las valvas con formación de tejido fibroso, a menudo
n con depósitos calcificados. Las comisuras mitrales se fusionan y lo hacen
s»
también las cuerdas tendinosas, que se acortan; las cúspides valvulares
se vuelven rígidas y se acaba produciendo un estrechamiento en embudo
s» ("boca de pez") del vértice de la válvula,. El elemento nocivo inicial que ac­
u,
..
n túa sobre la válvula mitral es de origen reumático, pero los cambios ulterio­
res pueden ser exacerbados por un cuadro inespecífico que es consecuen­
cia del traumatismo que sufre la válvula por la alteración de los patrones
de flujo. La calcificación de la válvula mitral estenótica inmoviliza las val­
vas y estrecha todavía más el orificio. En la propia válvula calcificada pue­
den formarse trombos y producirse émbolos arteriales, pero en individuos
con fibrilación auricular (AF, atrial fibrillation) es más frecuente que los
trombos nazcan de la aurícula izquierda dilatada (LA, left atrium), en par­
ticular del interior de la orejuela de esa cavidad.
■ FISIOPATOLOGÍA
En adultos normales el orificio de la válvula mitral tiene 4-6 cm2 de área. En
caso de obstrucción notable, por ejemplo, cuando el área del orificio dis­
minuye a <2 cm2, aproximadamente, la sangre puede fluir de la LA al LV
sólo si es impulsada por un gradiente de presión auriculoventricular iz­
quierdo extraordinariamente grande, que es la característica hemodinámi­
ca de la MS. Cuando el orificio de la válvula mitral disminuye a <1.5 cm2,
lo que se denomina MS "grave", se necesita una presión de LA de 25 mm
Hg, aproximadamente, para conservar un gasto cardiaco (CO, cardiac out­
put) normal. El incremento de las presiones pulmonares en cuña, venosas
y arteriales (PA, pulmonary arteriaQ disminuye la distensibilidad pulmonar y
contribuye a la disnea con el ejercicio. Las primeras crisis de disnea suelen
ser desencadenadas por trastornos clínicos que aceleran el flujo sanguíneo
a través del orificio mitral, con lo cual aumenta todavía más la presión de
la LA (véase adelante).
Para valorar hemodinámicamente la intensidad de la obstrucción hay
que medir el gradiente de presión transvalvular y la velocidad del flujo (cap.
237); esta última depende no sólo del CO, sino también de la frecuencia
cardiaca. Un aumento de la frecuencia cardiaca acorta la diástole, en forma
proporcional, en grado mayor que la sístole y disminuye el tiempo dispo­
nible para que la sangre fluya por la válvula mitral. En consecuencia, en
cualquier nivel particular de CO la taquicardia, incluso la que se asocia a
una AF rápida, aumenta el gradiente de presión transvalvular e incremen­
ta todavía más la presión de la LA. Consideraciones similares son válidas
en la fisiopatología de la estenosis tricuspídea.
La presión diastólica y la fracción de expulsión del LV (EF, ejection frac­
tion) son normales en la MS aislada. Con MS y ritmo sinusal, el incremen-
CUADRO 258-1 Causas principales de estenosis mitral
Causas
Fiebre reumática
Congénitas (válvula en paracaídas, corazón triauricular)
Calcificación intensa del anillo mitral con afectación de las valvas
SLE,RA
Mixoma
IE con grandes vegetaciones
IE, endocarditis infecciosa; RA, artritis reumatoide; SLE, lupus eritematoso sistémico.
• • •• •• • •• •••• •• •• ••• •• ••• •• • •• •
to de las presiones en cuña de LA y PA muestran un perfil de contracción
auricular prominente (onda a) y una disminución gradual de la presión
después de la onda v y de la abertura de la válvula mitral (descenso y). En
la MS grave y siempre que aumente significativamente la resistencia vas­
cular pulmonar aumenta la presión de la PA (PAP ) en reposo y lo hace to­
davía más durante el ejercicio y ello origina a menudo incremento secunda­
rio de la presión y del volumen telediastólicos del ventrículo derecho (RV,
right ventricule).
Gasto cardiaco En personas con MS grave (orificio valvular mitral,
1-1.5 cm2), el CO es normal o casi normal en reposo, pero aumenta por
debajo de lo normal durante el ejercicio. En individuos con MS muy grave
(área valvular <1 cm2), particularmente en aquellos en quienes la resisten­
cia vascular pulmonar está mucho muy aumentada, el CO es inferior a lo
normal en reposo y puede no aumentar, o incluso disminuir, durante la
actividad.
Hipertensión pulmonar Las características clínicas y hemodinámicas
de la MS reciben la influencia importante del nivel de PAP. La hiper­
tensión pulmonar es consecuencia de: 1) la transmisión retrógrada pasiva
de la elevada presión de la LA; 2) la constricción arteriolar pulmonar (la
llamada "segunda estenosis") que posiblemente es inducida por la hiper­
tensión auricular izquierda y venosa pulmonar (hipertensión pulmonar
reactiva); 3) el edema intersticial de las paredes de los vasos pulmonares
pequeños, y 4) en la etapa final, los cambios restrictivos orgánicos del le­
cho vascular pulmonar. La hipertensión pulmonar intensa origina aumen­
to de tamaño del ventrículo derecho, insuficiencia tricuspídea (TR) se­
cundaria e insuficiencia pulmonar (PR), así como insuficiencia cardiaca
derecha.
■ SÍNTOMAS
En climas templados el periodo de latencia que media entre el ataque ini­
cial de carditis reumática (en la circunstancia cada vez más rara en que es
posible identificar tal antecedente en la anamnesis) y la aparición de sín­
tomas por MS suele ser de unos 20 años; la mayoría de los pacientes co­
mienzan a presentar discapacidad en el cuarto decenio de la vida. Las in­
vestigaciones realizadas antes de que se contara con la valvulotomía mitral
quirúrgica indicaron que una vez que la persona con MS muestra síntomas
graves la enfermedad evoluciona inexorablemente hasta el fallecimiento
en un término de dos a cinco años.
En individuos cuyo orificio mitral tiene diámetro suficiente para aco­
modar el flujo sanguíneo normal sólo con mínimos incrementos de la pre­
sión de la LA, es posible que cambios repentinos de la frecuencia cardiaca,
el volumen o el gasto cardiaco como, por ejemplo, con ejercicio intenso,
excitación, fiebre, anemia intensa, AF paroxística y otras taquicardias, coi­
to, embarazo y tirotoxicosis, desencadenen incrementos extraordinarios de
dicha presión que culminen en disnea y tos. Conforme evoluciona MS, gra­
dos menores de sobrecargas desencadenan disnea, el paciente muestra li­
mitación en sus actividades diarias y surgen ortopnea y disnea nocturna
paroxística. La génesis de AF persistente suele constituir un punto deci­
sivo en la evolución del paciente y acompañarse de aceleración de la evo­
lución de los síntomas. La hemoptisis (cap. 35) es consecuencia de la rotura
de las conexiones venosas broncopulmonares secundaria a la hipertensión
venosa pulmonar. Afecta más a menudo a pacientes que muestran eleva­
ción de las presiones de la LA sin incremento extraordinario de las resis­
tencias vasculares pulmonares y rara vez es mortal. Entre las causas im­
portantes de morbilidad y mortalidad en fases avanzadas de la MS están
las embolias pulmonares recurrentes (cap. 273), a veces con infarto. Las infec­
ciones pulmonares como bronquitis, bronconeumonía y neumonía lobar sue­
len complicar la MS no tratada, en particular en meses de invierno.
Cambios pulmonares Además de los cambios del lecho vascular pul­
monar mencionados, a menudo se observa en la MS un engrosamiento
fibroso de las paredes de los alvéolos y de los capilares pulmonares. Se
reducen la capacidad vital, la capacidad pulmonar total, la capacidad res­
piratoria máxima y la captación de oxígeno por unidad de ventilación (cap.
279). La distensibilidad pulmonar disminuye todavía más conforme au­
menta con el ejercicio la presión capilar pulmonar.
Trombos y émbolos Se pueden formar trombos en la aurícula izquier­
da, en particular en las orejuelas auriculares aumentadas de tamaño de las
personas con MS. La embolización sistémica, cuya incidencia es de 10-
20%, afecta con mayor frecuencia a pacientes con AF, a personas que tie­
nen >65 años y a aquellos con disminución de CO. Sin embargo, la em­
bolización sistémica puede ser la manifestación inicial en personas por lo
demás asintomáticas y que tienen MS poco intensa.
■ SIGNOS :FÍSICOS
(Véanse también los caps. 38 y 234.)
Inspección y palpación En pacientes con MS grave se advierte a ve­
ces hiperemia malar con cara congestionada y cianótica. En personas con
ritmo sinusal e hipertensión pulmonar intensa o estenosis tricuspídea (TS)
acompañante, el pulso venoso yugular presenta ondas a prominentes por
la sístole vigorosa de la aurícula derecha. La presión arterial sistémica suele
ser normal o levemente baja. La presencia del impulso paraesternal deno­
ta un aumento de tamaño del ventrículo derecho. En contadas ocasiones
aparece frémito diastólico en el vértice cardiaco con el paciente en decúbi­
to lateral izquierdo.
Auscultación Por lo común, el primer ruido cardiaco (S1) es más inten­
so en las etapas iniciales de la enfermedad y con retrasos mínimos. El com­
ponente pulmonar del segundo ruido (P 2) también suele ser más intenso
con las tensiones más altas de PA y hay un pequeño desdoblamiento de los
dos componentes del segundo ruido (S2). En la espiración es más fácil el
chasquido de abertura (OS, opening snap) de la válvula mitral en el vértice
del corazón o inmediatamente medial al mismo; el ruido mencionado sue­
le surgir 0.05-0.12 segundos después del ruido del cierre de la válvula aór­
tica (A2). El intervalo entre A2 y OS varía en forma inversamente propor­
cional a la intensidad de la MS. El OS es seguido de un soplo con retumbo
diastólico y tono bajo que se percibe mejor en el vértice con la persona en
decúbito lateral izquierdo (fig. 234-5); se intensifica con el ejercicio mode­
rado (por lo común unas cuantas "sentadillas" rápidas), realizado inmedia­
tamente antes de la auscultación. En términos generales, la duración del
soplo guarda relación con la intensidad de la estenosis en personas que
tienen conservado el gasto cardiaco. En pacientes con ritmo sinusal, el so­
plo suele reaparecer o se intensifica durante la sístole auricular (intensi­
ficación presistólica). Los soplos sistólicos suaves de grados I o 11/VI que
pueden percibirse en el vértice del corazón o medial al mismo pueden de­
notar valvulopatía mitral mixta con reflujo. En individuos con MS e insu­
ficiencia del RV pueden observarse hepatomegalia, edemas maleolares, as­
citis y derrame pleural, en particular en la cavidad pleural derecha.
Lesiones acompañantes En caso de hipertensión pulmonar intensa
se puede oír en el borde esternal izquierdo un soplo pansistólico produci­
do por TR funcional que, por lo común, es más intenso durante la inspira­
ción y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). Cuan­
do disminuye marcadamente el gasto cardiaco en la MS es posible que no
se detecten los signos de auscultación típicos, que incluyen el soplo de re­
tumbo diastólico (MS silente), pero pueden reaparecer conforme se restau­
re la compensación. El soplo de Graham Steell de la PR, un soplo diastólico
decreciente de tipo soplante y tono alto en el borde esternal izquierdo, es
consecuencia de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y se perci­
be en individuos con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave;
dicho soplo puede ser idéntico al más común producido por la insuficien­
cia aórtica (AR), aunque puede aumentar de intensidad con la inspiración
y se acompaña de P 2 intenso y a menudo palpable.
■ ESTUDIOS DE LABORATORIO
ECG Con MS y ritmo sinusal, la onda P suele sugerir aumento de tama­
ño de la aurícula izquierda (fig. 235-8). La onda mencionada puede ser al­
ta y picuda en la derivación 11 y erecta en la derivación V 1 en casos en que
la hipertensión pulmonar intensa o la TS compliquen la MS y se produzca
un aumento de tamaño de la aurícula derecha. El complejo QRS suele ser
normal. Sin embargo, en caso de hipertensión pulmonar intensa a menu­
do se detectan desviación del eje a la derecha e hipertrofia del RV.
Ecocardiograma {véase el cap. 236) La ecocardiografía transtoráci­
ca (TTE, transthoracic echocardiography) con Doppler color y espectral pro­
porciona información fundamental, como mediciones de la velocidad de
entrada del flujo mitral durante las fases temprana (onda E) y tardía (onda
A en personas con ritmo sinusal) del llenado diastólico, permite estimar
los gradientes transvasvulares máximo y medio y el área de orificio mitral,
la presencia y la intensidad de cualquier MR acompañante, la magnitud
de la calcificación y restricción de las valvas, el grado de distorsión del
aparato subvalvular, y la idoneidad anatómica para la valvulotomía mitral
percutánea con globo (valvuloplastia mitral percutánea con globo [PMBV,
percutaneous mitral balloon valvotomy], véase adelante). Además, la TTE per­
mite valorar la función de LV y RV y el tamaño de las cavidades, calcular
la presión sistólica de la PA con base en la velocidad del chorro de reflujo
tricuspídeo y obtener alguna indicación de la presencia e intensidad de
cualquier lesión vascular acompañante, como estenosis aórtica (AS, aortic
stenosis), insuficiencia aórtica o ambas. Con ecocardiografía transesofági-
• • •• •• • •• •••• •• •• ••• •• ••• •• • •• •
ca (TEE, transesophageal echocardiography) se obtienen mejores imágenes y 1815
debe utilizarse cuando la TTE es inadecuada para la toma de decisiones
terapéuticas. La TEE está indicada especialmente para descartar la presen­
cia de un trombo en la LA antes de la PMDV. Es muy útil realizar la TEE
con el ejercicio para valorar el gradiente diastólico mitral medio y las PAP
en pacientes con MS si se advierten diferencias entre los signos clínicos y
los datos hemodinámicos en reposo.
Radiografía de tórax Los primeros cambios son enderezamiento del
borde superior izquierdo de la silueta cardiaca, prominencia de las arterias
pulmonares principales, dilatación de las venas pulmonares del lóbulo su­
perior y desplazamiento del esófago hacia atrás por una aurícula izquierda tr.l
aumentada de tamaño. Las líneas B de Kerley son unas líneas horizontales ,..
en
finas, densas, opacas, más notables en los campos pulmonares inferiores y =so
CD
medios y son consecuencia de la distensión de los tabiques y los linfáticos ....
en
en
interlobulillares por edema cuando la presión media de la LA en reposo es
es >20 mm Hg, aproximadamente. ....
,..
■ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Como la MS, la MR notable puede acompañarse de un soplo diastólico in­
tenso en el vértice del corazón que proviene del aumento del flujo trans­
mitral anterógrado, pero en personas con MR aislada, este soplo diastóli­
co comienza un poco después que en la MS y a menudo hay signos netos
de aumento de tamaño del ventrículo izquierdo. No existen chasquido de
abertura ni intensificación de P 2, y S1 es débil o ausente. Un soplo pansis­
tólico apical de intensidad 111/VI, como mínimo, y un S3, sugieren una MR
importante. De forma similar, el soplo mesodiastólico apical de la AR gra­
ve (soplo de Austin Flint) puede ser confundido con MS, pero se le diferen­
cia porque no se intensifica en la presístole y disminuye su intensidad con
la administración de nitrito de amilo y otros vasodilatadores arteriales. La
TS, que muy pocas veces aparece en caso de no haber MS, puede encubrir
muchas de las manifestaciones clínicas de la MS o ser clínicamente asinto­
mática; en caso de aparecer, el soplo diastólico de la TS se intensifica con
la inspiración y el descenso y del pulso venoso yugular se retrasa.
La comunicación interauricular (cap. 264) puede confundirse con MS; en
ambas entidades, existen con frecuencia signos clínicos, ECG y en la ra­
diografía de tórax, de aumento de tamaño del ventrículo derecho y acen­
tuación de la trama vascular pulmonar. Sin embargo, el hecho de que la
aurícula izquierda no esté aumentada de tamaño, la ausencia de líneas B
de Kerley y la demostración de un desdoblamiento fijo de S2 con un soplo
mesosistólico de grado 11 o 111 en la parte media o superior del borde ester­
nal izquierdo, apoyan la comunicación interauricular y no la MS. Las co­
municaciones interauriculares con grandes cortocircuitos de izquierda a
derecha pueden causar TS funcional por aumento del flujo diastólico.
El mixoma auricular izquierdo (cap. 266) puede obstruir el vaciamiento
de la LA, causando disnea, un soplo diastólico y cambios hemodinámicos
que recuerdan los de la MS. Sin embargo, las personas con un mixoma de
la LA presentan a menudo signos que sugieren una enfermedad sistémica,
como pérdida de peso, fiebre, anemia, émbolos sistémicos y concentracio­
nes séricas elevadas de lgG e interleucina 6 (IL-6). Los hallazgos de la aus­
cultación pueden cambiar considerablemente con la postura. El diagnósti­
co se confirma por la demostración de la masa ecógena característica en la
LA, con TTE.
■ CATETERISMO CARDIACO
El cateterismo de las cavidades izquierdas y derechas del corazón puede ser
útil si hay discrepancia entre los hallazgos clínicos y los de pruebas no pe­
netrantes, como TEE y ecocardiografía de esfuerzo, si proceden. El catete­
rismo es útil para la evaluación de lesiones acompañantes, como AS y AR.
El cateterismo y la angiografía coronaria no suelen ser necesarias en la to­
ma de decisiones sobre cirugía en personas menores de 65 años con sig­
nos típicos de obstrucción mitral grave en la exploración física y en la TTE.
En varones mayores de 40 años, mujeres mayores de 45 años y personas
más jóvenes con factores de riesgo coronario, en particular cuando las prue­
bas de esfuerzo no penetrantes para identificar isquemia del miocardio
son positivas, es recomendable practicar una angiografía coronaria en el
preoperatorio para identificar a los pacientes con obstrucciones coronarias
críticas en las cuales es necesario hacer una derivación en el momento de
la operación. En la actualidad se utiliza a menudo la angiografía coronaria
por tomografía computarizada (CTCA) para identificar en el preoperatorio
la presencia de arteriopatía coronaria (CAD, coronary artery disease) en in­
dividuos con valvulopatía cardiaca y baja probabilidad de CAD antes de la
prueba. El cateterismo y la ventriculografía izquierda pueden ser útiles en
personas a quienes se les practicó PMBV o cirugía de válvula mitral por MS
y que presentaron de nuevo síntomas limitantes, en particular si hay dudas
sobre la gravedad de las lesiones valvulares tras estudios no penetrantes.
1816
TRATAMIENTO
Estenosis mitral (fig. 258-1)
Es importante que las personas con riesgo de MS reumática reciban
profilaxis con penicilina contra infecciones por estreptococos hemo­
líticos B del grupo A (cap. 352) para la prevención secundaria de la
fiebre reumática. Las recomendaciones para la profilaxis de la endo­
carditis infecciosa son similares a las de otras lesiones valvulares y se
circunscriben a pacientes con alto riesgo de complicaciones por la in­
fección, como individuos con antecedentes de endocarditis. En sujetos
sintomáticos por lo regular se logra moderada mejoría con la restricción
de la ingesta de sodio y con dosis pequeñas de diuréticos VO. Para re­
ducir la frecuencia ventricular en sujetos con AF son útiles los B anta­
gonistas, los antagonistas no dihidropiridínicos de los canales de cal­
cio (como verapamilo o diltiazem) y los glucósidos digitálicos. Se debe
administrar warfarina de forma indefinida con el objetivo de lograr un
índice internacional normalizado (INR) de 2-3 a los pacientes con MS
que tienen AF o antecedentes tromboembólicos. Más controvertido es
el uso rutinario de warfarina en personas con ritmo sinusal y aumento
de tamaño de la aurícula izquierda (dimensión máxima >5 .5 cm) con
contraste ecográfico espontáneo o sin él. En el momento de escribir es­
te texto, no está autorizado el uso de anticoagulantes orales directos (p.
ej., apixabán, rivaroxabán) en pacientes con MS reumática.
Si el inicio de la AF en una persona cuya MS no es suficientemente
grave como para justificar PMBV o intervención quirúrgica es relativa­
mente reciente, está indicada la reversión al ritmo sinusal por medios
farmacológicos o eléctricos. Por lo regular habrá que emprender la car­
dioversión después de que el paciente haya recibido anticoagulantes co-
mo mínimo tres semanas consecutivas hasta llegar a una INR terapéu­
tica. Si está indicado realizar la cardioversión con mayor urgencia, habrá
que administrar heparina intravenosa y realizar TEE para descartar la
presencia de un trombo en la LA, antes del procedimiento. Rara vez se
logra o se mantiene la conversión a ritmo sinusal en personas con MS
grave, en especial en aquellas en quienes la aurícula izquierda está es­
pecialmente aumentada o en quienes la AF ha estado presente >1 año.
VALVULOTOMÍA MITRAL
Salvo que exista alguna contraindicación, está indicada la valvuloto­
mía mitral en pacientes sintomáticos (clase funcional II-IV de la New
York Heart Association [NYHA]) con MS grave y aislada, cuyo orificio
eficaz (área de la válvula) es <1 cm2/m2 de superficie corporal (aproxi­
madamente) o <1.5 cm2 en adultos de tamaño normal. La valvuloto­
mía mitral se realiza por vía percutánea o quirúrgica. En la PMBV (figs.
258-2 y 258-3), el catéter se dirige al interior de la LA después de una
punción transeptal y un globo se dirige a través de la válvula y se infla
en el orificio valvular. Los pacientes óptimos deben tener valvas rela­
tivamente flexibles con calcio comisura! escaso o ausente. Además, no
debe haber cicatrización o engrosamiento importante de las estructu­
ras subvalvulares ni trombos en la LA. Los resultados a corto y largo
plazos de esta técnica en pacientes apropiados son similares a los obte­
nidos con la valvulotomía quirúrgica, pero con menor morbilidad y una
baja mortalidad alrededor del procedimiento. Es excelente la supervi­
vencia sin problemas en pacientes <45 años con válvulas flexibles y en
ellos se logran cifras de hasta 80-90% en un lapso de tres a siete años.
Por esas razones, la PMBV se ha convertido en el método de elección
para dichos pacientes cuando lo puede realizar un experto en un cen­
tro especializado que atienda un gran volumen de pacientes.

1 Clase 1

1
MS reumática
Clase lla �

1 Clase llb �

1'

MS muy grave MS grave MS progresiva

2 2
MVA <1 cm MVA <1.5 cm MVA >1.5 cm2
T½ >220 ms T½ >150 ms T½ <150 ms

'' '' 1' 1' 1'

Asintomática Sintomática Asintomática Sintomática sin

(estadio C) (estadio D) (estadio C) otra causa

'' ,'
Morfología Morfología AF de comienzo
valvular favorable valvular favorable reciente
1'

No hay coágulo en LA No hay coágulo en LA PCWP >25 mm Hg

No hay MR o es leve No hay MR o es leve No,____ con el esfuerzo
Sí
,
- -
-(No)-L( Sí) Síntomas de clase Morfología
111-IV de la NYHA valvular favorable - -

con alto riesgo No hay coágulo en LA -( Sí i---t No)-

quirúrgico 23 No hay MR o es leve

r(No J-A--1 Sí)- -( Sí � No)-

,' ' . ,' ,' ' . ,'

Vigilancia PBMC PBMC MVR PBMC Vigilancia PBMC Vigilancia
periódica (lla) (1) (1) (llb) periódica (llb) periódica

FIGURA 258-1 Tratamiento de la estenosis mitral reumática. Véanse en las leyendas de la figura 256-4 la explicación de las recomendadones terapéuticas (clase 1, IIA y 11B}
y de los estadios de la enfermedad (C, D). Es importante practicar sistemáticamente la angiografía coronaria en el preoperatorio según lo indiquen factores como edad, sínto­
mas y factores de riesgo coronario. El cateterismo y la angiografía cardiaca también son útiles cuando hay discrepancia entre los hallazgos clínicos y los de técnicas no penetran­
tes. AF, fibrilación auricular; LA, aurícula izquierda; MR, insuficiencia mitral; MS, estenosis mitral; MVA, área de la válvula mitral; MVR, cirugía de válvula mitral (reparación o re­
emplazo}; NYHA, New York Heart Association; PCWP, presión capilar pulmonar de enclavamiento; PBMC, comisurotomía mitral percutánea con globo; T½, semivida tensional.
(Adaptada con autorización de RA Nishimura et al.: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Col/ Cardiol 63:e57-185, 2014.)

• • •• •• • •• •••• •• •• ••• •• ••• •• • •• •

 1817
... -
, ,
MORTALIDAD QUIRURGICA
OPERACION NUMERO NO AJUSTADA (%)
MVR (aislada) 3 448 4.6
Cánula MVR + CAB 1 321 10.0
rígida MVRp 4 284 1.2
MVRp + CAB 2 051 4.8

ª Son datos de los dos primeros trimestres de 2015, cuando 1 013 centros notificaron la
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realización de 141 225 procedimientos. Los datos se pueden obtener de la Society of Tho­
racic Surgeons en http://www.sts.org/sites/default/files/ documents/2015Harvest3_Executi­ ,..
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veSummary.pdf =­o
A
CAB, derivación de arteria coronaria; MVR, sustitución de válvula mitral; MVRp, reparación ....
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de válvula mitral.
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En sujetos en quienes la PMBV es imposible o no tuvo éxito, y en

muchos pacientes con reestenosis después de una operación anterior,
se necesita una valvulotomía quirúrgica "abierta", con derivación car­
diopulmonar. Además de abrir las comisuras de las valvas es importan­
te "aflojar" toda fusión subvalvular de los músculos papilares y las cuer­
das tendinosas; extraer grandes depósitos de calcio, mejorando así la
función valvular, y eliminar trombos auriculares. La mortalidad peri­
\. operatoria se acerca a 2%.
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El éxito de la valvulotomía se define como la disminución del 50%
del gradiente medio de la válvula mitral y la duplicación del área valvu­
11 'Í
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lar mitral. La valvulotomía con éxito, con globo o quirúrgica, suele pro­

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ducir una llamativa mejoría sintomática y hemodinámica y prolonga la

supervivencia. Sin embargo, no hay datos de que mejore el pronóstico
de pacientes con escasa o nula alteración funcional. En consecuencia,
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salvo que se hayan producido embolias sistémicas recurrentes o una
FIGURA 258-2 Técnica de valvulotomía mitral percutánea con globo de lnoue. hipertensión pulmonar grave (tensiones sistólicas de la PA>50 mm Hg
A. Después de la punción transeptal se hace avanzar el catéter con el globo desinfla­ en reposo o >60 mm Hg con el ejercicio), no se recomienda la valvu­
do a través del tabique interauricular y, luego, a través de la válvula mitral hasta el lotomia en pacientes totalmente asintomáticos o con estenosis leve o
ventrículo izquierdo. 8-D. El balón se infla gradualmente dentro del orificio mitral. moderada (área mitral>1.5 cm2). Si se obtiene poca mejoría sintomáti­
ca después de la valvulotomia, es posible que el procedimiento haya
sido ineficaz, que haya producido una MR o que existiera alguna val­
La TTE es útil para identificar pacientes para el procedimiento per­ vulopatía o miocardiopatía acompañante. Aproximadamente, la mitad
cutáneo; la TEE se realiza sistemáticamente para descartar la presencia de los pacientes a quienes se practica una valvulotomia mitral quirúr­
de trombos en la LA y valorar la magnitud de la MR en el momento del gica necesitan una nueva operación en 10 años. En embarazadas con
procedimiento programado. Se ha creado una "puntuación eco" para MS se debe realizar la valvulotomia si se produce congestión pulmonar
orientar en la toma de decisiones. La cifra obtenida refleja el grado de a pesar del tratamiento médico intensivo. En ese caso, la estrategia pre­
engrosamiento, calcificación y movilidad de las valvas y la extensión ferida es la PMBV y se realiza con TEE y con nula o mínima exposición
del engrosamiento subvalvular. Una puntuación baja anticipa una ma­ a rayos X.
yor probabilidad de éxito con la PMBV. La sustitución de la válvula mitral (MVR, mitral valve replacement) es
necesaria en personas con MS y MR notable coexistente; aquellas con
válvulas muy distorsionadas por alguna manipulación previa, trans­
PREDI LATACIÓN POSDILATACIÓN catéter o quirúrgica, o en aquellas en quienes el cirujano no ve posible
ECG ECG mejorar significativamente la función valvular con la valvulotomía. En
la actualidad, la MVR se practica rutinariamente con conservación de
los puntos de inserción de las cuerdas tendinosas para optimizar la re­
cuperación funcional del LV. La mortalidad perioperatoria de la MVR
varía con la edad, la función de LV, la presencia de CAD y las enferme­
.k'LV .k'LV
40---------- 40---+---------- dades concomitantes. En promedio es del 5%, en conjunto, pero es
menor en personas jóvenes y puede ser el doble en pacientes>65 años
que tienen también importantes enfermedades concomitantes (cuadro
,--.. 258-2). La MVR se acompaña de complicaciones a largo plazo; por esa
razón, cuando la valoración preoperatoria indica la posible necesidad de
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.k'LA una MVR, sólo se intervendrá a los pacientes que tengan una MS grave,
� 20 .-l------.::::11.----- es decir un orificio con un área <1.5 cm2' y que pertenezcan a la clase III
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de la NYHA, es decir, que muestren síntomas con actividades corrien­
tes a pesar del tratamiento médico óptimo. La supervivencia global a
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10 años de quienes superan la cirugía se acerca al 7 0%. El pronóstico a

CL

largo plazo es peor en individuos >65 años y en quienes tienen disca­

pacidad notable y disminución extraordinaria del gasto cardiaco desde
o o el preoperatorio. La hipertensión pulmonar y la disfunción del RV son
Gradiente mitral medio, 15 mm Hg Gradiente mitral medio, 3 mm Hg otros factores que aumentan el riesgo de resultados insatisfactorios.
Gasto cardiaco, 3 L/min Gasto cardiaco, 3.8 L/min
Área de la válvula mitral, 0.6 cm2 Área de la válvula mitral, 1.8 cm2
■ LECTURAS ADICIONALES
FIGURA 258-3 Presión simultánea de aurícula izquierda (LA) y ventrículo izquier­ N1sHIMURA RA et al.: 2014 AHA/ACC guidelines for management of pa­
do (LV) antes y después de la valvuloplastia mitral percutánea con globo (PMBV) en tients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 63:357, 2014.
un paciente con estenosis mitral grave. ECG, electrocardiograma. (Por cortesía de N1sHIMURA RA et al.: Mitral valve disease-Current management and future
Raymond C. MaKay, MD; con autorización.) challenges. Lancet 387:1324, 2016.

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