Version.01 FORMATO INSPECCION PREOPERACIONAL FOSGSST- DE VEHICULOS FECRR COIN tf 23-08-2021 PLACA ann GLY 626 VEHICULO Mo%0 LICENCIA DE CONDUCCION Tarjeta de propiedad o Licencia de Transito Seguro Obligatorio (soat) 1B |o06 |23 Revision Tecnomecénica y Certifcacion de Gases lag | of | 24 cencia de Conduccién del conductor 30 |e6 |23 FECHA (DD/MM/AAAA) (03-10-12 |oy- 10-22 05-10-2206 f012 |“ 10-eL| KILOMETRAJE 30. 432 Err |120 ben |425- een 1:1 [Aseo lntemno PS a Dx 12 [Asso Externe Pa 13 |Lstas 1.4 |Pintura 2.1 _[Silleteria (Ancieje, estado) 2.2 |Luz Interior 0 de techo 3.1 _ [Nivel de Aceite de motor 5.2 _|Nivel de liquido de frenos 3.3 [Nivel de agua del radiador 3.4 [Nivel de agua de la bateria 3.6 _|Fugas de gasolina 3.7 _|Fugas de Agua 3.8 [Fuga aceite de caja 3.9 _|Fugas de liquidos de frenos 41 _linstrumentos. 42 |Luces de Tablero 4.3 [Nivel de Combustible 4.4 [Po 45 |Tacémetr 46 _|Velocimetro 4-7 _[Indicador de Acai 4.8 |Indicador de Temperatura 5.1__|Cinturones de Seguridad Pe Se ee[Chasis y carroceria =}Vidrios yacaberas [Estado Espejos [Espejo Lateral Derecho [Espejo Lateral Izquierdo [Espejo Retrovisor Estado de la Direccion [Estado Suspension Delantera [Amortiguadores [Estado suspenei6n Trasera [Amortiguadores [Estado Parabrisas |Video Frontal Limpiabrisas Derecho Limpiabrsas laquierdo Lavaparabrisas [Luces Medias [Luces Altas [Luces Bajas [Direccional izquie. Delant. [Direccional Derec. Delant. [Direccional izquie. Trasera [Direccional Derec. Trasera [Luces de Parqueo [Luz Freno [Luz Reverso [Delantera Derocha [Delantera Izquierda [Trasera Dereche [Trasera izquierda Rey [Presion aire lanta de repuesto IRines [Estado de los Frenos [Freno de Mano Pasillas Insialaciones elécticas (Clutch Bxosto [Alara Sonora de Reverea [Transicion de Cambios. (Guaya del acelerador [Sistema de embrague [Estado de los ojos [Encendido [Sincronizacion [Sujecion de las Placas, F gato con capacidad para elevar el Ivehiculo 1 chaleco reflective [2 tacos para bloquear el vehiculo 12 sefiales de carretera tiangulares\35 “|1 parde guantes de trabajo en ona) 56 Teucsia 1 extinguidor de fuego( capacidad min, 23 [101 Mo Asc pefenbiemete Gh |mutiproposito [2 conos o triangulos plasticos 8 leper 8 549 |" litera auto recargable con ladaptador al encendedor de cigarril } caja de herramientas (alicates, 3.11 |destorilladores de pala y estrelia, tave| Ide expansion y fjas 5.1 [Cuello Ortopedico 02 _[Bisturt 2.3 _[Toalla Higienica 2.4 [Agua Mineral 3.5 _[Tapabocas 2.6 [Gasa 2.7__[Vanditas, 2.8 [Baja lenguas 2.8 |Pito 9.10 [Gel antibacterial 2.11_[Preservativo 3.12 _[Thimerosal 3.13 [Algodén_ 2.14 _[Guantes 2.15 _[Venda Ef 2.16 _[Aplicador_ 3.17 [Analgési 3.18_[Jerin Fecha seguimiento Nombre quien realiza inspeccién “irmaquien realiza inspeocion Firma del Conductor